Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị bệnh lơxêmi bằng ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại viện huyết họctruyền máu trung ương

Tài liệu điều trị bệnh lơxêmi bằng ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn tại tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Nguyễn Bá Khanh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Anh Trí
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Huyết học và Truyền máu
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU
• 1.1.1. Khái niệm tế bào gốc tạo máu
• 1.1.2. Các nguồn tế bào gốc tạo máu
• 1.1.3. Tạo nguồn tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
• 1.1.4. Đặc điểm của tế bào gốc trong máu dây rốn
• 1.1.5. Tìm kiếm máu dây rốn cho bệnh nhân có chỉ định ghép
• 1.2. ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN
• 1.2.1. Lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn
• 1.2.2. Hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn điều trị lơ xê mi
• 1.2.3. Biến chứng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn
• 1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC
• 1.3.1. Mức độ hòa hợp kháng nguyên bạch cầu
• 1.3.2. Liều tế bào có nhân và liều tế bào CD34
• 1.3.3. Phác đồ điều kiện hóa
• 1.3.4. Bất đồng nhóm máu
• 1.3.5. Bệnh ghép chống chủ
• 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN TẠI VIỆT NAM
• 1.4.1. Kết quả tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn tại Việt Nam
• 1.4.2. Kết quả ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.3. Các thông số nghiên cứu
• 2.2.4. Vật liệu nghiên cứu
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng
• 2.3. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.4. SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc
• 3.1.2. Đặc điểm của các đơn vị máu dây rốn sử dụng trong nghiên cứu
• 3.1.3. Phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ
• 3.2. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LƠ XÊ MI
• 3.2.1. Kết quả mọc mảnh ghép
• 3.2.2. Xác suất sống sau ghép
• 3.2.3. Biến chứng do điều kiện hóa và truyền tế bào gốc
• 3.2.4. Đặc điểm biến chứng sau ghép
• 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG
• 3.3.1. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA với kết quả ghép
• 3.3.2. Mối liên quan giữa liều tế bào và kết quả ghép
• 3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng lui bệnh trước ghép và kết quả ghép
• 3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng mang đột biến và kết quả ghép
• 3.3.5. Mối liên quan giữa bệnh ghép chống chủ và kết quả ghép
• 3.3.6. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp nhóm máu và kết quả ghép
• 3.3.7. Mối liên quan giữa giới tính và kết quả ghép
• 3.3.8. Mối liên quan giữa phác đồ điều kiện hóa với kết quả ghép
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm đơn vị máu dây rốn lựa chọn để ghép
• 4.1.3. Phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ
• 4.2. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TỪ MÁU DÂY RỐN ĐIỀU TRỊ BỆNH LƠ XÊ MI
• 4.2.1. Kết quả hồi phục tế bào máu sau ghép
• 4.2.2. Kết quả chuyển đổi tế bào người cho và người nhận sau ghép
• 4.2.3. Xác suất sống toàn bộ và xác suất sống không biến cố sau ghép
• 4.2.4. Biến chứng do phác đồ điều kiện hóa và truyền tế bào gốc
• 4.2.5. Đặc điểm biến chứng sau ghép
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TỪ MÁU DÂY RỐN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
• 4.3.1. Mức độ hòa hợp HLA và kết quả ghép
• 4.3.2. Liều tế bào gốc và kết quả ghép
• 4.3.3. Thời điểm lui bệnh và kết quả ghép
• 4.3.4. Tình trạng mang đột biến gen đặc hiệu và kết quả ghép
• 4.3.5. Bệnh ghép chống chủ và kết quả ghép
• 4.3.6. Hòa hợp nhóm máu ABO và kết quả ghép
• 4.3.7. Giới tính và kết quả ghép
• 4.3.8. Phác đồ điều kiện hóa và kết quả ghép
• 4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh lơ xê mi

Bệnh lơ xê mi là một trong những bệnh lý huyết học ác tính, có tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê, mỗi năm có hàng chục ngàn ca mắc mới tại Mỹ. Việc điều trị bệnh này thường gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc tìm kiếm nguồn tế bào gốc phù hợp. Ghép tế bào gốc tạo máu từ ngân hàng máu dây rốn đã trở thành một giải pháp tiềm năng. Nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn không chỉ dễ dàng thu thập mà còn có nhiều ưu điểm như ít biến chứng và khả năng hòa hợp kháng nguyên bạch cầu không cao. Điều này giúp tăng cơ hội điều trị cho những bệnh nhân không có người hiến tế bào gốc trong gia đình.

1.1. Đặc điểm của bệnh lơ xê mi

Lơ xê mi được chia thành nhiều loại, trong đó lơ xê mi cấp dòng lympho và lơ xê mi cấp dòng tủy là phổ biến nhất. Các triệu chứng của bệnh thường bao gồm mệt mỏi, sốt, và dễ bầm tím. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Ghép tế bào gốc tạo máu là phương pháp điều trị chính, giúp phục hồi hệ thống tạo máu và tăng cường khả năng miễn dịch cho bệnh nhân.

II. Ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn

Ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lơ xê mi. Ngân hàng máu dây rốn cung cấp nguồn tế bào gốc dồi dào, giúp giảm thiểu thời gian chờ đợi cho bệnh nhân. Việc sử dụng tế bào gốc từ máu dây rốn không chỉ an toàn mà còn có khả năng giảm thiểu biến chứng ghép chống chủ. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cao hơn so với các nguồn tế bào gốc khác.

2.1. Lợi ích của ghép tế bào gốc từ máu dây rốn

Một trong những lợi ích lớn nhất của việc sử dụng tế bào gốc từ máu dây rốn là khả năng thu thập dễ dàng và không gây ảnh hưởng đến sức khỏe của người hiến. Hơn nữa, tế bào gốc từ máu dây rốn có khả năng giảm thiểu nguy cơ biến chứng ghép chống chủ, một trong những vấn đề nghiêm trọng trong quá trình ghép tế bào gốc. Việc phát triển ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Việt Nam đã mở ra nhiều cơ hội mới cho bệnh nhân lơ xê mi, giúp họ có thêm lựa chọn trong điều trị.

III. Kết quả nghiên cứu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho thấy kết quả khả quan trong việc điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ ngân hàng máu dây rốn. Tỷ lệ hồi phục tế bào máu sau ghép đạt mức cao, cho thấy hiệu quả của phương pháp này. Các yếu tố như mức độ hòa hợp HLA, liều tế bào có nhân và phác đồ điều kiện hóa đều có ảnh hưởng đến kết quả ghép. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc lựa chọn nguồn tế bào gốc phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mức độ hòa hợp HLA giữa bệnh nhân và nguồn tế bào gốc có ảnh hưởng lớn đến kết quả ghép. Ngoài ra, liều lượng tế bào gốc cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hồi phục tế bào máu. Các yếu tố khác như tình trạng bệnh lý trước khi ghép và phác đồ điều kiện hóa cũng cần được xem xét kỹ lưỡng để tối ưu hóa kết quả điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn trong quá trình điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lơ xê mi là nhóm bệnh lý ác tính của cơ quan tạo máu, có diễn biến phức tạp, tỷ lệ biến chứng và nguy cơ tử vong cao. Thống kê tại Mỹ năm 2020 ghi nhận mỗi năm có hơn 60.000 ca mắc mới và khoảng 23.000 trường hợp tử vong do nhóm bệnh này. Mặc dù các phác đồ đa hóa trị liệu liên tục được cải tiến, phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài vẫn được xác định là biện pháp duy nhất mang lại cơ hội điều trị triệt để thông qua cơ chế tiêu diệt tế bào ác tính của phác đồ điều kiện hóa kết hợp với hiệu ứng mảnh ghép chống lơ xê mi (GvL).

Tại Việt Nam, nguồn người hiến tế bào gốc tạo máu đồng loài chủ yếu dựa vào người hiến cùng huyết thống (anh, chị, em ruột). Tuy nhiên, khả năng tìm được người hiến phù hợp hoàn toàn về hệ kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trong gia đình chỉ đạt khoảng 30%. Đối với những bệnh nhân không có người hiến cùng huyết thống phù hợp, việc tìm kiếm nguồn tế bào gốc thay thế từ người hiến không cùng huyết thống trưởng thành gặp nhiều rào cản do chi phí xây dựng cơ sở dữ liệu đăng ký lớn (cần hàng trăm nghìn mẫu), thủ tục thu thập tế bào phức tạp và thời gian tìm kiếm kéo dài (từ 3 đến 6 tháng). Trong bối cảnh đó, máu dây rốn cộng đồng là nguồn tế bào gốc thay thế phù hợp với các đặc điểm: tận dụng sản phẩm sau sinh, thu thập không xâm lấn người hiến, lưu trữ sẵn sàng, yêu cầu hòa hợp HLA không quá nghiêm ngặt và tỷ lệ mắc bệnh ghép chống chủ nặng thấp.

Từ năm 2014, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã thiết lập Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng và tiến hành ứng dụng ghép tế bào gốc cho các bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính. Tuy nhiên, trước thời điểm năm 2021, chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu và toàn diện nào đánh giá tổng thể kết quả lâm sàng cũng như các yếu tố ảnh hưởng của phương pháp này tại Việt Nam. Do đó, luận án "Nghiên cứu điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Nghiên cứu kết quả sớm điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học – Truyền máu TW giai đoạn 2015-2020.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân mắc bệnh lơ xê mi (bao gồm lơ xê mi cấp dòng tủy, lơ xê mi cấp dòng lympho, lơ xê mi kinh dòng hạt) được chỉ định và tiến hành điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loài từ nguồn máu dây rốn lưu trữ tại Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (Khoa Ghép Tế bào gốc và Ngân hàng Tế bào gốc). Đề tài nằm trong khuôn khổ nhiệm vụ khoa học và công nghệ thuộc Chương trình trọng điểm cấp Nhà nước KC.10.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn từ năm 2015 đến năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế về cấu trúc sinh học, công nghệ xử lý - lưu trữ và ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc máu dây rốn:

• Lịch sử và dịch tễ học ghép máu dây rốn: Ca ghép tế bào gốc máu dây rốn đầu tiên được Eliane Gluckman và cộng sự thực hiện vào năm 1988 tại Pháp để điều trị bệnh thiếu máu Fanconi. Nền tảng kỹ thuật thu thập và lưu trữ ban đầu do Boyse và Judith Bard thử nghiệm tại Mỹ. Đến nay, toàn cầu đã lưu trữ trên 600.000 đơn vị và thực hiện hơn 30.000 - 40.000 ca ghép từ nguồn này.
• Đặc tính sinh học tế bào gốc máu dây rốn: Kopec và cs (2001), Gao và cs (2006), Smogorzewska và cs (1997) chỉ ra tế bào máu dây rốn có kiểu hình CD34+CD38- ở pha G0 đáp ứng mạnh với cytokin và ít phụ thuộc mô đệm. Stojko và cs (2005) ghi nhận tế bào tạo cụm có tiềm năng tăng sinh cao (HPP-CFC) trong máu dây rốn cao gấp 8 lần so với tủy xương. Khả năng tạo cụm in vitro trong methylcellulose ghi nhận 1 ml máu dây rốn chứa khoảng 8.000 cụm BFU-E (gấp 3 lần tủy xương), 13.000 - 24.000 cụm CFU-GM (gấp 15 lần tủy xương) và 1.000 - 10.000 cụm CFU-GEMM (Nissen-Druey, 2005). Bogunia và cs (2001) chứng minh tế bào lympho T, NK từ máu dây rốn tiết ít cytokin gây viêm hơn so với người trưởng thành.
• Hiệu quả điều trị lơ xê mi:
  • Lơ xê mi cấp: Báo cáo của Hội Ghép tủy Châu Âu (EBMT, 2013) trên 1.268 ca ghép máu dây rốn ghi nhận tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm đạt 47%, sống không bệnh đạt 43%. Satoshi Takahashi và cs (2004) tại Nhật Bản chứng minh ghép máu dây rốn có nguy cơ tử vong thấp hơn (HR: 0,32, p=0,02) và sống không bệnh sau 5 năm cao hơn so với ghép tủy xương không cùng huyết thống (74% so với 44%). Laughlin và cs (2004) tại New York, Warlick và cs (2015) tại Pháp (151 ca AML, OS 6 năm 36%), Ustun và cs (2017) trên AML có đột biến FLT3 (OS 43%), và Eurocord (2016 trên 894 ca AML) đều khẳng định hiệu quả tương đương giữa máu dây rốn và các nguồn tế bào gốc khác. Marks và cs (2014) trên 802 ca ALL, Jose Pinana và cs (2014) trên 45 ca ALL có nhiễm sắc thể Philadelphia (mọc ghép 96%, OS 5 năm 44%), Ruggeri và cs (2015, 2017), Kato và cs (2011 trên 270 ca ALL, OS 5 năm 50,3%) và Brunstein và cs (2011) khẳng định giá trị điều trị của máu dây rốn ở nhóm bệnh nguy cơ cao.
  • Các bệnh lý huyết học khác: Zheng và cs (2013), Wang và cs (2014) báo cáo hiệu quả trên lơ xê mi kinh dòng hạt (kể cả trường hợp mang đột biến T315I); Thompson và cs (2016), Yao và cs (2015) ứng dụng trên u lympho; Sandhu và cs (2016), Arai và cs (2015) ứng dụng trên rối loạn sinh tủy; Yoshimi và cs (2008), Lu và cs (2015) ứng dụng trên suy tủy xương; Ruggeri và cs (2011), Jaing và cs (2012) áp dụng điều trị Thalassemia và hồng cầu hình liềm.
• Các biến chứng và yếu tố ảnh hưởng: Vấn đề chậm mọc mảnh ghép được phân tích bởi José (2014), Zheng (2013), Annalisa (2014). Tỷ lệ bệnh ghép chống chủ (GVHD) thấp hơn người trưởng thành được kiểm chứng qua công trình của Marks (2014), Laughlin (2004), Kanda (2004). Các yếu tố hòa hợp HLA (Eapen 2014), liều tế bào TNC và CD34 (Laughlin 2001), phác đồ điều kiện hóa (Lee 2014, Kato 2011), bất đồng nhóm máu ABO và biến chứng CMV (Mikulska 2012) được phân tích chi tiết.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Sau các ca ghép đầu tiên tại Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh (1995, 2001), các tác giả Huỳnh Nghĩa (2007), Đỗ Trung Phấn (2008), Nguyễn Quang Tùng (2011), Trần Ngọc Quế (2014) đã xây dựng quy trình điều chế và lưu trữ tế bào gốc.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá có hệ thống trên lâm sàng kết quả hồi phục tế bào máu, chuyển đổi mảnh ghép, tỷ lệ sống thêm 1 năm và các yếu tố tiên lượng của nguồn máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Khái niệm tế bào gốc tạo máu (HSC) và tế bào đầu dòng tạo máu (HPC), khả năng tự đổi mới và biệt hóa thành 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
• Sinh lý vi môi trường tạo máu và tương tác cytokin (G-CSF, GM-CSF, SCF, IL-3, IL-6, SDF-1).
• Cơ chế tạo cụm tế bào bán rắn (BFU-E, CFU-E, CFU-GM, CFU-G, CFU-M, CFU-GEMM).
• Cơ chế dung nạp miễn dịch của tế bào gốc máu dây rốn đối với bất đồng HLA và nguyên lý hiệu ứng mảnh ghép chống lơ xê mi (GvL).
• Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bất đồng nhóm máu ABO, tiêu chuẩn phân độ bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) và mạn (cGVHD) theo EBMT (2019) và NIH; tiêu chuẩn tổn thương niêm mạc của WHO.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu lâm sàng.
• Quy trình thu thập và chuẩn bị mảnh ghép:
  • Đơn vị máu dây rốn được chọn lọc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị máu dây rốn: Tổng số tế bào có nhân (TNC) tối thiểu $\ge 2,0 \times 10^7$ tế bào/kg cân nặng bệnh nhân; số lượng tế bào CD34+ tối thiểu $\ge 0,8 \times 10^5$ tế bào/kg; hòa hợp HLA tối thiểu 4/6 locus (HLA-A, -B ở độ phân giải thấp và HLA-DRB1 ở độ phân giải cao); kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HLA âm tính; sàng lọc an toàn âm tính với HIV, HBV, HCV, CMV và không mang gen bệnh huyết sắc tố.
• Quy trình lâm sàng và điều trị:
  • Áp dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy hoặc giảm liều, có sử dụng hoặc không sử dụng Globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG).
  • Dự phòng bệnh ghép chống chủ bằng phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (Cyclosporin A phối hợp Mycophenolate mofetil và/hoặc Methotrexate; hoặc Tacrolimus phối hợp MMF).
  • Quy trình truyền máu hỗ trợ và xử lý bất đồng nhóm máu hệ ABO theo hướng dẫn chuẩn của EBMT 2019.
• Tiêu chí đánh giá kết quả:
  • Mọc mảnh ghép bạch cầu hạt: Số lượng bạch cầu hạt trung tính $\ge 0,5 \times 10^9$/L trong 3 ngày liên tiếp.
  • Mọc mảnh ghép tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu $\ge 20 \times 10^9$/L trong 3 ngày liên tiếp không cần truyền khối tiểu cầu.
  • Đánh giá chimerism: Tỷ lệ chuyển đổi tế bào người cho và người nhận qua phân tích kỹ thuật di truyền (STR-PCR / FISH).
  • Biến cố và sống thêm: Xác suất sống toàn bộ (OS) và xác suất sống không biến cố (EFS) sau 1 năm theo dõi.
  • Biến chứng: Phân độ aGVHD, cGVHD, mức độ tổn thương niêm mạc miệng, phân lập tác nhân nhiễm khuẩn, vi nấm và virus CMV.
• Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán tỷ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn; phân tích sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier và kiểm định mối liên quan bằng các thuật toán thống kê thích hợp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở sinh học và thực tiễn lâm sàng của tế bào gốc máu dây rốn. Tác giả phân tích cấu trúc tế bào học, chỉ ra ưu thế của tế bào máu dây rốn với tỷ lệ lớn các tế bào non ở pha G0, biểu hiện kiểu hình CD34+HLA-DR- và CD34+CD38-, cùng khả năng sinh cụm CFU-GEMM và BFU-E vượt trội so với tủy xương và máu ngoại vi.

Về công nghệ ngân hàng máu dây rốn, chương 1 trình bày quy trình thu thập trước sổ rau với thể tích tối thiểu $\ge 40$ ml, kỹ thuật xử lý giảm thể tích tự động trên máy Sepax (Biosafe) so với xử lý thủ công bằng HES/Hetastarch, quy trình bảo quản đông lạnh với nồng độ DMSO 10% trong nitơ lỏng ($-150^\circ\text{C}$ đến $-196^\circ\text{C}$) thông qua máy hạ nhiệt theo chương trình của Thermo theo tiêu chuẩn AABB.

Chương này cũng tổng hợp kinh nghiệm quốc tế về phác đồ điều kiện hóa (kết hợp xạ trị toàn thân TBI hoặc các phác đồ hóa chất Busulfan, Fludarabine, Cyclophosphamide, Thiotepa, Etoposide, ATG) và tổng kết lịch sử phát triển ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ năm 2014 với quy mô gần 4.000 đơn vị lưu trữ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân lơ xê mi, tiêu chuẩn chọn đơn vị máu dây rốn cộng đồng và quy trình thực hiện kỹ thuật. Tác giả thiết lập hệ thống các tiêu chuẩn và phân độ áp dụng trong nghiên cứu:

Tiêu chuẩn / Quy trình	Nguồn / Căn cứ áp dụng	Nội dung chi tiết
Lựa chọn đơn vị máu dây rốn	Chuẩn quốc tế (Mỹ, Nhật, Châu Âu)	Liều TNC $\ge 2,0 \times 10^7$/kg; CD34+ $\ge 0,8 \times 10^5$/kg; HLA hòa hợp $\ge 4/6$ (A, B, DRB1).
Đánh giá bệnh ghép chống chủ	Tiêu chuẩn EBMT (2019) & NIH	Phân biệt aGVHD (trước 100 ngày) và cGVHD; phân độ tổn thương da, gan, đường tiêu hóa (Độ I - IV).
Đánh giá bất đồng nhóm máu	Phân loại EBMT (2019)	Phân định bất đồng nhóm máu hệ ABO chủ yếu, thứ yếu và hai chiều; quy tắc truyền khối hồng cầu và tiểu cầu.
Tổn thương niêm mạc miệng	Tiêu chuẩn WHO	Phân loại mức độ viêm loét niêm mạc do phác đồ điều kiện hóa.
Xác định mọc mảnh ghép	Hướng dẫn ghép tủy quốc tế	Bạch cầu trung tính $\ge 0,5 \times 10^9$/L; Tiểu cầu $\ge 20 \times 10^9$/L trong 3 ngày liên tiếp.

Chương này cũng trình bày chi tiết sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu từ khâu tiếp nhận thông tin người bệnh, tìm kiếm đơn vị máu dây rốn hòa hợp trên phần mềm quản lý ngân hàng, rã đông, điều hòa miễn dịch, kiểm soát nhiễm trùng đến theo dõi chimerism và xử lý các vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu được trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2015-2020:

• Đặc điểm nhóm bệnh nhân và đơn vị máu dây rốn:
  • Nhóm bệnh nhân gồm các thể lơ xê mi cấp dòng tủy (AML), lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) và lơ xê mi kinh dòng hạt (CML) ở các mức độ lui bệnh khác nhau (lui bệnh hoàn toàn lần 1 - CR1, lần 2 - CR2 hoặc giai đoạn tiến triển); các đặc điểm về tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian điều trị trước ghép và tình trạng mang các đột biến gen đặc hiệu.
  • Các đơn vị máu dây rốn được lựa chọn đảm bảo ngưỡng liều tế bào TNC và CD34+ theo cân nặng người nhận; mức độ hòa hợp HLA phân bố ở các mức 4/6, 5/6 và 6/6; ghi nhận các tổ hợp hòa hợp và bất đồng nhóm máu ABO giữa người hiến và bệnh nhân.
  • Áp dụng các phác đồ điều kiện hóa (nhóm có sử dụng ATG và nhóm không sử dụng ATG) cùng phác đồ dự phòng GVHD.
• Kết quả mọc mảnh ghép và sống thêm:
  • Ghi nhận tỷ lệ và thời gian hồi phục bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu sau ghép; xác lập thời gian phụ thuộc truyền khối hồng cầu và khối tiểu cầu.
  • Phân tích tình trạng chuyển đổi mảnh ghép (chimerism) ở các thời điểm sau ghép, phân định rõ diễn biến thành phần tế bào ở nhóm hồi phục và không hồi phục tế bào máu.
  • Xác suất sống toàn bộ (OS) và xác suất sống không biến cố (EFS) của nhóm bệnh nhân sau 1 năm theo dõi.
• Đặc điểm biến chứng:
  • Biến chứng sớm liên quan đến phác đồ điều kiện hóa và truyền tế bào gốc, bao gồm mức độ tổn thương niêm mạc miệng.
  • Biến chứng nhiễm trùng: Các nhóm tác nhân vi khuẩn, vi nấm, virus CMV; số lượng và tổ hợp các tác nhân phân lập được từ các loại bệnh phẩm khác nhau trên từng bệnh nhân.
  • Biến chứng ghép chống chủ: Tỷ lệ xuất hiện, phân độ aGVHD và cGVHD, mối liên quan giữa aGVHD và cGVHD.
• Mối liên quan giữa các yếu tố và kết quả ghép:
  • Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA (4/6, 5/6, 6/6) với tỷ lệ mọc ghép và xác suất sống toàn bộ.
  • Vai trò của liều tế bào (TNC, CD34+) đối với khả năng hồi phục tế bào máu và xác suất sống thêm.
  • Ảnh hưởng của tình trạng bệnh trước ghép (giai đoạn lui bệnh CR1, CR2 so với bệnh tiến triển; tình trạng mang đột biến gen đặc hiệu) đối với kết quả ghép.
  • Tác động của bệnh ghép chống chủ cấp tính đến xác suất sống toàn bộ.
  • Mối liên quan của yếu tố bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố giới tính (giới tính bệnh nhân, giới tính trẻ hiến, bất đồng giới giữa bệnh nhân và trẻ hiến) và phác đồ điều kiện hóa (có/không ATG) đối với diễn biến lâm sàng sau ghép.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, đối chiếu toàn diện các phát hiện của luận án với y văn thế giới:

• Về khả năng mọc mảnh ghép và chimerism: Luận án bàn luận về thời gian phục hồi bạch cầu hạt và tiểu cầu của nguồn máu dây rốn, đối chiếu với các công trình của José (2014) và Zheng (2013). Tác giả làm rõ cơ chế khiến dòng tiểu cầu và hồng cầu hồi phục chậm hơn dòng bạch cầu, cũng như nguyên nhân dẫn đến thất bại mọc ghép ở một tỷ lệ bệnh nhân.
• Về tỷ lệ sống thêm và kiểm soát bệnh ác tính: So sánh xác suất sống toàn bộ 1 năm với số liệu từ các trung tâm ghép lớn tại Nhật Bản (Satoshi 2004, Kato 2011), Mỹ (Laughlin 2004, Marks 2014) và Châu Âu (EBMT 2013, Eurocord 2016). Phân tích hiệu ứng mảnh ghép chống lơ xê mi (GvL) trong việc duy trì lui bệnh lâu dài.
• Về các yếu tố ảnh hưởng:
  • Mức độ hòa hợp HLA và liều tế bào: Phân tích cơ chế dung nạp miễn dịch của tế bào gốc máu dây rốn non trẻ, lý giải vì sao mức hòa hợp 4/6 và 5/6 vẫn đem lại kết quả điều trị khả quan; vai trò bù đắp của liều tế bào cao đối với các trường hợp kém hòa hợp HLA.
  • Thời điểm ghép: Nhấn mạnh ưu thế vượt trội khi ghép ở giai đoạn bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn (CR1, CR2) so với giai đoạn bệnh tiến triển.
  • Phác đồ điều kiện hóa và ATG: Phân tích sự cân bằng giữa hiệu quả diệt tủy, dự phòng thải ghép, ngăn ngừa GVHD và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi bổ sung ATG.
  • Bất đồng nhóm máu ABO và bất đồng giới: Bàn luận về sự tồn tại kéo dài của kháng thể tự nhiên hệ ABO làm chậm chuyển đổi dòng hồng cầu, và tác động của bất đồng giới tính giữa người nhận và người hiến.
  • Biến chứng GVHD và nhiễm trùng: Phân tích lý do tỷ lệ GVHD nặng ở nhóm ghép máu dây rốn thấp hơn ghép từ người trưởng thành, cùng các thách thức trong kiểm soát nhiễm trùng vi khuẩn, nấm và CMV trong giai đoạn suy tủy kéo dài.
• Hạn chế nghiên cứu: Luận án thẳng thắn chỉ ra các hạn chế về cỡ mẫu và thời gian theo dõi cần được kéo dài trong các giai đoạn tiếp theo.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các đóng góp khoa học và thực tiễn cụ thể:

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học hệ thống đầu tiên tại Việt Nam chứng minh tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của phương pháp ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng để điều trị các bệnh lơ xê mi ác tính.
• Xác định các đặc trưng về động học phục hồi các dòng tế bào máu (bạch cầu hạt, tiểu cầu, hồng cầu) và quá trình chuyển đổi tế bào (chimerism) sau ghép máu dây rốn trên bệnh nhân Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa các yếu tố sinh học (mức độ hòa hợp HLA, liều tế bào TNC và CD34+, tình trạng lui bệnh trước ghép, đột biến gen, bất đồng nhóm máu ABO, bất đồng giới, phác đồ điều kiện hóa có/không ATG) với kết quả mọc mảnh ghép và xác suất sống thêm.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng

• Khẳng định giá trị thực tiễn của mô hình Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, mở ra cơ hội điều trị triệt để cho những bệnh nhân lơ xê mi không có người hiến tế bào gốc hòa hợp trong gia đình.
• Hoàn thiện và chuẩn hóa quy trình tiếp nhận, tìm kiếm, lựa chọn đơn vị máu dây rốn phù hợp từ ngân hàng; quy trình phối hợp phác đồ điều kiện hóa và dự phòng biến chứng ghép chống chủ áp dụng tại cơ sở điều trị.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tiếp tục duy trì và mở rộng quy mô lưu trữ của Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng nhằm nâng cao xác suất tìm kiếm được các mẫu hòa hợp HLA mức độ cao ($\ge 5/6, 6/6$) và đạt liều tế bào tối ưu cho các bệnh nhân có trọng lượng cơ thể lớn.
• Tối ưu hóa các phác đồ điều kiện hóa và phác đồ dự phòng, kiểm soát nhiễm trùng sớm sau ghép nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong do biến chứng trong giai đoạn suy tủy.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Do nguồn máu dây rốn cộng đồng là kỹ thuật mới được triển khai tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân lơ xê mi được ghép và đưa vào nghiên cứu trong giai đoạn 2015-2020 còn ở mức độ nhất định.
• Thời gian theo dõi đánh giá kết quả sống thêm trong nghiên cứu mới dừng lại ở kết quả sớm (sau 1 năm theo dõi), chưa đánh giá được đầy đủ xác suất sống toàn bộ và sống không bệnh tích lũy sau 3 năm và 5 năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân đã ghép để đánh giá kết quả sống thêm lâu dài (3 năm, 5 năm), tỷ lệ tái phát muộn và các biểu hiện của bệnh ghép chống chủ mạn tính.
• Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghép đồng thời 2 đơn vị máu dây rốn hoặc kỹ thuật nuôi cấy tăng sinh tế bào gốc ngoài cơ thể nhằm giải quyết rào cản thiếu hụt liều tế bào ở nhóm bệnh nhân người lớn có cân nặng cao.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Huyết học - Truyền máu và Ghép tủy: Tham khảo các tiêu chuẩn lựa chọn đơn vị máu dây rốn, phác đồ điều kiện hóa, phác đồ dự phòng GVHD và phác đồ xử trí bất đồng nhóm máu ABO trong thực hành lâm sàng.
• Cán bộ quản lý và kỹ thuật viên Ngân hàng tế bào gốc: Tham khảo quy chuẩn về tiêu chí chất lượng đơn vị tế bào gốc (TNC, CD34+, thể tích, nồng độ DMSO, bảo quản nitơ lỏng), quy trình định danh HLA và phương thức tìm kiếm mẫu tương thích cho bệnh nhân.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Huyết học - Truyền máu, Ung thư và Miễn dịch học: Sử dụng làm tài liệu học tập, tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc trong ghép tế bào gốc đồng loài, phương pháp phân tích sống thêm Kaplan-Meier và phân tích các yếu tố tiên lượng sinh học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn tối thiểu để lựa chọn một đơn vị máu dây rốn cộng đồng cho bệnh nhân ghép trong nghiên cứu là gì?
Đơn vị máu dây rốn được lựa chọn cần đạt liều tế bào có nhân (TNC) tối thiểu $\ge 2,0 \times 10^7$ tế bào/kg cân nặng bệnh nhân; liều tế bào CD34+ tối thiểu $\ge 0,8 \times 10^5$ tế bào/kg; hòa hợp HLA tối thiểu 4/6 locus (HLA-A, -B độ phân giải thấp và HLA-DRB1 độ phân giải cao); kết quả kháng thể kháng HLA âm tính và đạt các tiêu chuẩn sàng lọc an toàn vi sinh vật (HIV, HBV, HCV, CMV) cũng như bệnh lý huyết sắc tố.

2. Tại sao máu dây rốn chỉ cần hòa hợp tối thiểu 4/6 locus HLA trong khi nguồn tế bào gốc người trưởng thành đòi hỏi 8/10 locus?
Tế bào gốc và tế bào miễn dịch trong máu dây rốn có nguồn gốc từ trẻ sơ sinh, ở trạng thái miễn dịch non trẻ, chưa trải qua phơi nhiễm kháng nguyên ngoại lai nên khả năng dung nạp miễn dịch tốt hơn và ít gây ra phản ứng ghép chống chủ nặng. Do đó, yêu cầu hòa hợp HLA đối với máu dây rốn được nới lỏng hơn so với nguồn từ người hiến trưởng thành.

3. Phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ trong nghiên cứu gồm những nhóm thuốc nào?
Nghiên cứu áp dụng các phác đồ điều kiện hóa dựa trên hóa trị liệu diệt tủy hoặc giảm liều (như Busulfan, Fludarabine, Cyclophosphamide...), phân nhóm có hoặc không phối hợp với ATG. Dự phòng bệnh ghép chống chủ sử dụng phác đồ phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch (như Cyclosporin A kết hợp MMF và/hoặc MTX; hoặc Tacrolimus kết hợp MMF).

4. Khác biệt cơ bản giữa Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng và Ngân hàng máu dây rốn lưu trữ cá nhân là gì?
Ngân hàng máu dây rốn cá nhân lưu trữ theo yêu cầu dịch vụ có trả phí cho riêng cá nhân hoặc gia đình, chất lượng mẫu không đồng đều và tỷ lệ sử dụng rất thấp. Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tiếp nhận hiến tặng tự nguyện từ sản phụ, áp dụng quy trình sàng lọc và chọn lựa nghiêm ngặt các mẫu có chất lượng cao (thể tích lớn, số lượng TNC và CD34+ cao, an toàn vi sinh), sẵn sàng cung cấp điều trị cho bất kỳ bệnh nhân nào trong cộng đồng có chỉ định ghép phù hợp.

5. Các yếu tố chính nào ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả ghép tế bào gốc máu dây rốn trong nghiên cứu?
Các yếu tố chính gồm: mức độ hòa hợp HLA (hòa hợp càng cao kết quả càng thuận lợi), liều tế bào TNC và CD34+ theo cân nặng bệnh nhân, tình trạng bệnh trước khi ghép (bệnh nhân ghép ở giai đoạn lui bệnh hoàn toàn CR1/CR2 có tiên lượng tốt hơn giai đoạn tiến triển), sự xuất hiện của biến chứng GVHD, mức độ bất đồng nhóm máu hệ ABO và loại phác đồ điều kiện hóa được sử dụng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Bá Khanh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đánh giá toàn diện kết quả điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2015-2020. Tác giả đã chứng minh tính khả thi, hiệu quả phục hồi tế bào máu và tỷ lệ sống thêm sau ghép, đồng thời xác lập rõ vai trò của các yếu tố tiên lượng then chốt như mức độ hòa hợp HLA, liều tế bào gốc, giai đoạn bệnh trước ghép và phác đồ điều kiện hóa. Kết quả luận án khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn của nguồn tế bào gốc máu dây rốn cộng đồng, mở ra giải pháp điều trị triệt để cho người bệnh mắc bệnh máu ác tính tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU 1. Khái niệm tế bào gốc tạo máu Tế bào gốc là những tế bào có khả năng tự tăng sinh và biệt hóa thành các dòng tế bào khác nhau. Tế bào gốc có tiềm năng cao nhất là tế bào gốc phôi thai với khả năng tăng sinh mạnh mẽ và biệt hóa thành tất cả các dòng tế bào của cơ thể.

Tại mỗi cơ quan bộ phận lại có những tế bào gốc đầu dòng tương ứng như da, hệ thần kinh, cơ… và một trong số đó là tế bào gốc tạo máu. Tế bào gốc tạo máu có tác dụng tăng sinh và biệt hóa thành các dòng tế bào của hệ thống tạo máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Ngoài ra, một số tác giả còn nhận thấy vai trò của tế bào gốc tạo máu trong việc hỗ trợ tái tạo cho các mô khác như cơ, nguyên bào xương, tế bào gan, tế bào thần kinh…[10],[11]. Sơ đồ sinh máu (Hoffbrand 2010) Chú thích: BFU-E: đơn vị tạo cụm hồng cầu lớn, CFU-E: đơn vị tạo cụm hồng cầu nhỏ, CFU-S: đơn vị tạo cụm lách, CMP: tế bào đầu dòng tủy chung, CLP: tế bào đầu dòng lympho,GM-CFC: tế bào tạo cụm dòng hạt-mono, G-CFC: tế bào tạo cụm dòng hạt, GMP: tế bào đầu dòng hạt-mono, MPP: tế bào gốc đa năng, MEP: tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu -hồng cầu, Meg-CFC: tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu, Pre-B: tế bào tiền lympho B, Pre-T: tế bào tiền lympho T.

Các nguồn tế bào gốc tạo máu Tế bào gốc tạo máu có mặt tại nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể như tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn, bánh rau… Trong giai đoạn phôi thai, tế bào gốc tạo máu được sinh ra chủ yếu ở gan và lách còn ở giai đoạn trưởng thành thì tủy xương là cơ quan tạo máu chủ yếu [10]. Dịch tủy xương Tủy xương được coi là cơ quan tạo máu chủ yếu trong cơ thể người từ khi sinh ra. Các thành phần tủy xương được sử dụng phổ biến nhất trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh lý của hệ thống tạo máu, gồm có dịch tủy xương, mô tủy xương…[5],[10]. Khi bắt đầu nghiên cứu và ứng dụng tế bào gốc tạo máu trong điều trị, dịch chọc hút tủy xương cũng được sử dụng sớm nhất và hiện nay vẫn đang là nguồn tế bào gốc được sử dụng mạnh mẽ nhất.

Trong tủy xương có đủ các thành phần của tế bào tạo máu với tất các lứa tuổi biệt hóa khác nhau và số lượng khá dồi dào. Người hiến tế bào gốc được tiến hành chọc hút tủy xương ở gai chậu nhằm thu được số lượng tế bào đơn nhân tối thiểu 2 x 108 tế bào/kg cân nặng bệnh nhân [5]. Khối dịch tủy xương sẽ tiếp tục được trải qua quá trình tinh lọc, xử lý để loại bỏ các thành phần thừa như mảnh xương, vụn lẫn kèm để có được khối tế bào gốc tinh sạch. Khối tế bào gốc có thể được truyền tươi sau khi bảo quản ở nhiệt độ 2-8°C hoặc được bảo quản đông lạnh dài hạn để sử dụng theo kế hoạch như các khối tế bào khác [12].

Tuy nhiên, nhược điểm chính của việc lấy tế bào gốc từ tủy xương là có thể ảnh hưởng một phần đến người hiến do trải qua quá trình chọc hút nhiều lần dưới hỗ trợ của kỹ thuật gây mê. Vì vậy, đây là một trong những trở ngại không nhỏ đối khi tuyển chọn người hiến tế bào gốc từ nguồn này [5],[12]. Máu ngoại vi huy động Từ những năm 1960, người ta đã nhận thấy trong máu ngoại vi có một tỷ lệ nhỏ tế bào gốc tạo máu lưu hành và cho đến năm 1986, nguồn tế bào gốc này lần đầu tiên được sử dụng để thay thế cho dịch tủy xương [13]. Để có thể 5 thu được tế bào gốc tạo máu từ nguồn này đủ liều dành cho ứng dụng, nhiều cơ sở đã thực hiện một số kỹ thuật để tăng cường tỷ lệ tế bào gốc.

Phương pháp phổ biến nhất là sử dụng các loại thuốc huy động tế bào gốc như G-CSF (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt), GM-CSF (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt-đại thực bào). Theo Anguita-Compagnon (2010), phác đồ huy động thường áp dụng hiệu quả trên thế giới ngày nay là sử dụng liều G- CSF 10 µg/kg/ngày trong vòng 5 ngày và thu hoạch ở ngày thứ 5 [14]. Việc thu thập tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi thường tiến hành trên các hệ thống máy gạn tách tự động theo nguyên lý ly tâm tỷ trọng để tách các thành phần hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, qua đó thu được lớp buffy coat giàu tế bào gốc và trả các thành phần còn lại cho cơ thể. Nhờ tính an toàn, đơn giản khi tiến hành thủ thuật gạn tách nên đây cũng là ưu thế của nguồn tế bào gốc này so với dịch tủy xương.

Theo Richard và cộng sự (2000), nhược điểm chính khi tiến hành thu thập tế bào gốc từ máu ngoại vi huy động là những lo ngại về tác dụng lâu dài của các loại thuốc huy động cũng như việc tạp nhiễm nhiều tế bào đã biệt hóa, trưởng thành như tế bào lympho T là căn nguyên của bệnh ghép chống chủ khi tiến hành ghép [12]. Tuy nhiên, nghiên cứu trên 2408 trường hợp người hiến máu ngoại vi huy động của Pulsipher và cs (2009) đã nhận thấy các ảnh hưởng đối với người hiến tế bào gốc từ máu ngoại vi huy động thường có từ trước hoặc chỉ là ngẫu nhiên và không có mối liên quan có ý nghĩa đối với quá trình huy động [15]. Bên cạnh đó, tế bào lympho T tạp lẫn cũng có thể được giải quyết bằng cách lọc bỏ trên hệ thống chọn lọc từ tính. Vì vậy, đây là nguồn tế bào gốc đang được ứng dụng ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới.

Máu dây rốn So với các nguồn tế bào gốc kể trên, máu dây rốn được ứng dụng trong ghép muộn hơn. Năm 1988, ca ghép tế bào gốc đầu tiên được tiến hành để điều trị cho một trường hợp mắc bệnh thiếu máu Fanconi và chỉ sau 25 năm, 6 nguồn tế bào gốc này đã được ứng dụng ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới, trong đó có những nước phát triển rất mạnh về loại hình này như Nhật Bản [16],[17]. So với các nguồn tế bào gốc từ người trưởng thành, máu dây rốn có một số ưu điểm như: yêu cầu hòa hợp HLA thấp hơn (chỉ cần hòa hợp 4/6 locus HLA-A,-B,-DR), quá trình thu thập không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến, đồng thời được lưu giữ sẵn sàng trong ngân hàng nên thời gian cung cấp được rút ngắn, các biến chứng liên quan đến ghép chống chủ cũng giảm hơn so với tế bào gốc từ người hiến trưởng thành [18]. Chính vì vậy, nguồn tế bào gốc này đã ngày càng được lựa chọn nhiều hơn và cho đến nay, đã có hơn 600.000 đơn vị máu dây rốn được lưu trữ trên toàn thế giới và hơn 30.000 ca ghép tế bào gốc bằng nguồn này đã được thực hiện thành công [19].

Nhược điểm chính của nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn chính là thể tích thu thập nhỏ và số lượng tế bào thấp, vì vậy cách tính liều tế bào cho máu dây rốn cũng khác biệt so với các nguồn tế bào gốc khác, tối thiểu 2,0 x 107 tế bào có nhân/kg và 0,8 x 105 tế bào CD34/kg cân nặng bệnh nhân. Đối với các trường hợp bệnh nhân có cân nặng lớn, việc tìm được một đơn vị máu dây rốn đạt tiêu chuẩn liều tối thiểu thường khó khăn hơn so với các bệnh nhân trẻ em và phương pháp giải quyết thông thường là sử dụng 2 đơn vị máu dây rốn trong một lần ghép để tăng liều [20],[21]. Vì liều tế bào thấp nên trở ngại chủ yếu của nguồn tế bào gốc này là vấn đề thải ghép với tỷ lệ gặp cao hơn các nguồn tế bào gốc khác. Tuy vậy, với các tiến bộ ngày nay, việc vận dụng linh hoạt các yếu tố liên quan như phác đồ điều kiện hóa, ghép lần 2… hiệu quả ghép tế bào gốc từ máu dây rốn ngày càng nâng cao [22].

Các nguồn tế bào gốc khác Ngoài các nguồn tế bào gốc phổ biến nói trên, tế bào gốc nói chung và tế bào gốc tạo máu nói riêng còn được phân lập từ một số nguồn khác [23]. Nhiều tác giả trên thế giới đã phân lập được tế bào gốc từ mô mỡ, là nơi có nhiều tế bào gốc trung mô. Các tế bào ở đây sau khi phân lập có thể được 7 nuôi cấy, tăng sinh và sử dụng để sửa chữa nhiều tổn thương ở các cơ quan khác nhau. Đối với các sản phẩm từ quá trình sinh sản, bên cạnh máu dây rốn được sử dụng phổ biến, các tế bào từ bánh rau, màng dây rốn cũng là nguồn tế bào gốc khá tiềm năng đã được nhiều tác giả quan tâm và phát triển [23],[24].

Tạo nguồn tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn 1. Các ngân hàng máu dây rốn Khác với các nguồn tế bào gốc từ người hiến trưởng thành, máu dây rốn phải được thu thập ngay sau khi quá trình sinh của sản phụ diễn ra. Do đó, tất cả các đơn vị máu dây rốn sẽ được lưu giữ đông lạnh với số lượng lớn trong các ngân hàng máu dây rốn để sẵn sàng được sử dụng. Trên thế giới hiện nay có 2 loại ngân hàng máu dây rốn chính: ngân hàng máu dây rốn dành cho lưu trữ cá nhân và ngân hàng máu dây rốn cộng đồng [25].

Ngân hàng máu dây rốn dành cho cá nhân thường tiến hành thu thập, xử lý, bảo quản và ứng dụng theo yêu cầu của khách hàng có trả phí và là hình thức xuất hiện sớm nhất trên thế giới. Tuy nhiên, loại hình này có một số nhược điểm chính như: số lượng tế bào gốc không cao và không ổn định do thu thập theo yêu cầu bắt buộc, chỉ dùng cho bản thân người lưu trữ hoặc người trong gia đình của họ, tỷ lệ ứng dụng thường khá thấp gây lãng phí công sức và chi phí thu thập, lưu trữ bảo quản nếu người lưu trữ không có nhu cầu sử dụng [26]. Ngược lại, ngân hàng máu dây rốn dành cho cộng đồng lại khắc phục được các nhược điểm trên. Các ngân hàng này thường lấy máu dây rốn từ những sản phụ tình nguyện hiến tặng để sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân có nhu cầu ghép vì vậy hiệu quả sử dụng cao hơn.

Các mẫu máu dây rốn sau khi thu thập sẽ dựa theo các tiêu chuẩn để chọn lọc ra các đơn vị có chất lượng cao nhất nhằm đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.