Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị bằng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân, ứng dụng tiềm năng trong y học.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Dũng
• Người hướng dẫn: Quản Hoàng Lâm
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại bỏng
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Vết Thương Mạn Tính Và Hiệu Quả Ghép Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ Tự Thân
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Quá trình liền vết thương
• 1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính
• 1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương
• 1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thương
• 1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Số bệnh nhân nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính
• 2.7. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 2.8. Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng
• 2.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính
• 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính
• 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0
• 3.2.1. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính
• 3.3. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1
• 3.3.1. Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.2. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.3. Hình thái cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.4. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua
• 3.4. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính
• 3.5. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính
• 4.3. Một số đặc điểm chung
• 4.4. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính
• 4.5. Đặc điểm nền vết thương mạn tính
• 4.6. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính
• 4.7. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính
• 4.8. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết thương mạn tính
• 4.9. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.10. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.11. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.12. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.13. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.14. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.15. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm vết thương mạn tính

Vết thương mạn tính là một vấn đề y tế phức tạp, thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh lý tim mạch và béo phì. Đặc điểm của vết thương mạn tính bao gồm sự kéo dài thời gian liền vết thương, tình trạng viêm kéo dài và sự hiện diện của các yếu tố gây cản trở quá trình liền vết thương. Theo nghiên cứu, đặc điểm vết thương có thể được phân loại dựa trên nguyên nhân, vị trí và tình trạng lâm sàng. Các yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, lưu thông máu và mức độ nhiễm trùng cũng ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương. Một nghiên cứu cho thấy rằng 87,67% bệnh nhân vào khoa Liền vết thương có vết thương mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp chăm sóc và điều trị phù hợp để cải thiện tình trạng của bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của vết thương mạn tính thường bao gồm sự hiện diện của dịch tiết, tình trạng viêm và các dấu hiệu nhiễm trùng. Các bệnh nhân thường có triệu chứng như sưng, nóng, đỏ và đau tại vị trí vết thương. Việc đánh giá lâm sàng là rất quan trọng để xác định mức độ nghiêm trọng của vết thương và lập kế hoạch điều trị phù hợp. Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát và các bệnh lý nền có thể ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương. Việc theo dõi các chỉ số sinh hóa và huyết học cũng giúp đánh giá tình trạng viêm và khả năng hồi phục của bệnh nhân.

II. Hiệu quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân đã trở thành một phương pháp điều trị tiềm năng cho vết thương mạn tính. Tế bào gốc từ mô mỡ có khả năng biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau và có thể kích thích quá trình liền vết thương thông qua việc sản xuất các yếu tố tăng trưởng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân không chỉ giúp cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân mà còn giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác. Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

2.1. Cơ chế tác động

Cơ chế tác động của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân liên quan đến khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất collagen. Tế bào gốc từ mô mỡ có thể tiết ra các cytokine và yếu tố tăng trưởng như PDGF, TGF-β, và EGF, giúp cải thiện quá trình liền vết thương. Nghiên cứu cho thấy rằng việc ghép tế bào gốc từ mô mỡ có thể làm giảm thời gian điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng công nghệ ghép tế bào có thể là một giải pháp hiệu quả cho các trường hợp vết thương mạn tính khó điều trị.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được sử dụng để đánh giá sự cải thiện của vết thương mạn tính sau khi điều trị. Kết quả cho thấy rằng có sự giảm đáng kể về kích thước và tình trạng viêm của vết thương sau khi ghép tế bào gốc. Ngoài ra, việc theo dõi các chỉ số sinh hóa và huyết học cũng cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Điều này chứng tỏ rằng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân không chỉ mang lại hiệu quả trong việc điều trị vết thương mạn tính mà còn có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

3.1. Kết quả lâm sàng

Kết quả lâm sàng từ nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân đạt trên 80%. Các bệnh nhân cho thấy sự cải thiện rõ rệt về tình trạng vết thương, với nhiều trường hợp hoàn toàn liền vết thương sau một thời gian ngắn điều trị. Điều này cho thấy rằng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là một phương pháp điều trị hiệu quả cho vết thương mạn tính. Hơn nữa, việc giảm thiểu các tác dụng phụ và nguy cơ nhiễm trùng cũng là một lợi thế lớn của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Vết thương mạn tính là những tổn thương da và mô mềm kéo dài không theo tiến trình sinh lý bình thường của quá trình liền vết thương. Trong hệ thống y tế hiện đại, sự gia tăng của các bệnh lý nền mạn tính như đái tháo đường, bệnh tim mạch và béo phì đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mắc vết thương mạn tính. Tình trạng này tạo ra gánh nặng lớn về chi phí y tế và nguồn lực chăm sóc; đơn cử trong giai đoạn 2005–2006, chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do đái tháo đường và loét do tỳ đè tại Vương quốc Anh đã tiêu tốn từ 2,3 đến 3,1 tỷ bảng Anh. Tại Việt Nam, thống kê năm 2014 tại Khoa Liền vết thương thuộc Viện Bỏng Quốc gia cho thấy có tới 87,67% trong tổng số 430 bệnh nhân điều trị nội trú mắc các vết thương mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tại vi môi trường vết thương mạn tính, sự hiện diện dai dẳng của các cytokine tiền viêm, nồng độ cao các enzyme phân hủy protein (matrix metalloproteinases - MMPs), sự tích tụ của các tế bào lão hóa, nhiễm khuẩn mạn tính và sự thiếu hụt các tế bào gốc chức năng khiến tổn thương không thể tự biểu mô hóa hay tái tạo tổ chức hạt hiệu quả. Để giải quyết khoảng trống này, xu hướng chăm sóc vết thương chuyển mạnh sang hướng tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ và áp dụng liệu pháp tế bào. Tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là tế bào gốc trung mô có khả năng tăng sinh, biệt hóa đa dòng và tiết các yếu tố tăng trưởng parcrine, mang lại tiềm năng lớn trong việc tái tạo mô hạt, kích thích tân tạo mạch máu và thúc đẩy biểu mô hóa mà không gây phản ứng thải ghép miễn dịch.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Tiến Dũng, chuyên ngành Ngoại bỏng (mã số: 62 72 01 28), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Quản Hoàng Lâm, tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính.
2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân có vết thương mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Liền vết thương, Viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác trong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có vết thương tồn tại trên 6 tuần và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp vết thương do ung thư, vết thương sau xạ trị và bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, viêm gan B hoặc viêm gan C. Toàn bộ nghiên cứu gồm 56 bệnh nhân được khảo sát toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và hình thái mô học, trong đó có 30 bệnh nhân được chỉ định can thiệp điều trị bằng kỹ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các cơ sở lý luận kinh điển và cập nhật về sinh học liền vết thương, bệnh sinh vết thương mạn tính và liệu pháp tế bào gốc:

• Sinh lý học quá trình liền vết thương: Tiến trình liền vết thương sinh lý trải qua ba giai đoạn liên tiếp và gối tiếp nhau: giai đoạn viêm (kéo dài đến ngày thứ 4), giai đoạn tăng sinh (từ ngày thứ 3 đến khoảng 2 tuần) và giai đoạn liền sẹo hay tái tạo (từ ngày thứ 8 kéo dài đến 1–2 năm). Quá trình này được điều phối bởi sự tham gia của tiểu cầu, bạch cầu trung tính, đại thực bào, nguyên bào sợi và tế bào sừng, cùng mạng lưới các yếu tố tăng trưởng như PDGF, TGF-α, TGF-β, EGF, FGF-2, VEGF và KGF.
• Định nghĩa và phân loại vết thương mạn tính: Tác giả điểm lại các khái niệm của Gerald S. Lazarus và cộng sự (1994), Markova Alina và cộng sự (2012) và Robert NUman và cộng sự (2014), xác định vết thương mạn tính là những tổn thương mất chất kéo dài trên 6 tuần hoặc trên 3 tháng, không hồi phục theo trật tự giải phẫu và chức năng bình thường.
• Bệnh học vi môi trường vết thương mạn tính: Beidler SK và cộng sự (2008) chỉ ra sự gia tăng mất kiểm soát của các enzyme MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-8, MMP-9, MMP-12 và MMP-13 tại ổ loét gây thoái biến chất nền ngoại bào. Schneider L.A và cộng sự (2007) phân tích động học pH, chứng minh vết thương mạn tính và nhiễm khuẩn có môi trường kiềm (pH > 7,3), tạo điều kiện cho các protease phá hủy mô hoạt động mạnh (như Elastase, MMP-2 hoạt động tối ưu ở pH 8,0–8,3). Sibbald R. và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn lâm sàng "NERDS" (đánh giá nhiễm khuẩn bề mặt) và "STONES" (đánh giá nhiễm khuẩn sâu). Về vi sinh vật, Gjødsbøl K và cộng sự (2006) cùng Đinh Văn Hân và cộng sự (2013) ghi nhận các chủng vi khuẩn phổ biến tại vết thương mạn tính gồm Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis và vi khuẩn kỵ khí.
• Hình thái tế bào và siêu cấu trúc: Wall và cộng sự (2008) cùng Manuel V. Mendez (1998) chứng minh nguyên bào sợi tại vết thương mạn tính bị lão hóa, gia tăng phân tử β-galactosidase và kéo dài telomere, suy giảm khả năng đáp ứng tín hiệu hóa ứng động. Tế bào sừng ở bờ mép tổn thương bị ức chế di cư do sự biểu hiện quá mức của phân tử c-Myc dưới kích hoạt của β-catenin, dẫn đến hiện tượng tế bào sừng không biệt hóa hoàn toàn và vẫn còn nhân. Đại thực bào bị kẹt ở kiểu hình tiền viêm M1, trong khi tế bào lympho T biểu bì suy giảm chế tiết yếu tố IGF-1; mạch máu tân tạo suy giảm do ức chế gen Hox D3 và tăng sinh quá mức angiopoietin-2.
• Trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ (ADSCs): Zuk P.A và cộng sự (2001, 2002) lần đầu phân lập và chứng minh đặc tính tế bào gốc trung mô của tế bào gốc từ mô mỡ. Meliga E và cộng sự (2007) xác định cứ 100 ml mô mỡ người có thể phân lập được khoảng $10^6$ tế bào gốc. Các nghiên cứu của Maxson S và cộng sự (2012), Sarasúa J.G và cộng sự (2011), Debin Lu và cộng sự (2010), Julio J. Mendez và cộng sự (2014) và Ebrahimian T và cộng sự (2009) khẳng định tế bào gốc mô mỡ thúc đẩy quá trình liền vết thương thông qua cơ chế cận tiết (paracrine), tiết các cytokine kháng viêm (IL-10, IL-4), chuyển đổi đại thực bào M1 sang M2, tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào nội mô tạo mạch.
• Nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam: Kế thừa kết quả từ đề tài tiềm năng cấp Nhà nước KC-10 (2012) và đề tài cấp Bộ Y tế (2017) do Viện Bỏng Quốc gia chủ trì về quy trình tách chiết tế bào gốc mô mỡ (đạt mật độ $2,46 \pm 1,4 \times 10^6$ tế bào/gam mô mỡ, tạo khuẩn lạc CFU-F) và chế tạo tấm tế bào gốc trung mô đạt 12 tiêu chuẩn cơ sở.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn là tiến hành đánh giá toàn diện, đồng bộ các biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, mô bệnh học quang học và siêu cấu trúc hiển vi điện tử truyền qua (TEM) của vết thương mạn tính ở bệnh nhân Việt Nam, đồng thời kiểm chứng hiệu quả và tính an toàn của phương pháp ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trên lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên khung lý thuyết sinh học liền vết thương hiện đại: can thiệp tế bào gốc trung mô nhằm tái lập cân bằng nội môi tại chỗ, chuyển hóa vết thương từ trạng thái viêm mạn tính sang giai đoạn tăng sinh mô hạt và tái tạo biểu mô. Khung phân tích theo dõi sự chuyển dịch của các chỉ số: tình trạng xơ chai - phù nề vùng cận tổn thương, dịch tiết, pH bề mặt, mật độ vi khuẩn, cấu trúc vi thể H&E (mật độ nguyên bào sợi, mao mạch tân tạo, tế bào viêm) và siêu cấu trúc tế bào dưới kính hiển vi điện tử truyền qua.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án kết hợp hai thiết kế nghiên cứu:

• Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 56 bệnh nhân nhằm xác định các đặc điểm bệnh lý, lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính tại thời điểm nhập viện ($T_0$).
• Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh trước và sau can thiệp trên 30 bệnh nhân được ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân, theo dõi tại thời điểm ghép ($T_1$) và các mốc thời gian sau ghép (ngày thứ 7, 15, 20 và đến khi liền hoàn toàn).

Hạng mục	Thông số và Trang thiết bị sử dụng
Thiết kế nghiên cứu	Mô tả cắt ngang ($n=56$) kết hợp can thiệp tiến cứu so sánh trước - sau ($n=30$)
Địa điểm & Thời gian	Khoa Liền vết thương, Viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác (10/2014 – 06/2016)
Trang thiết bị huyết học & sinh hóa	Máy đếm tế bào KX-SYSMEX (Nhật Bản); Máy xét nghiệm sinh hóa tự động A25 (Tây Ban Nha)
Định danh vi sinh vật	Hệ thống máy tự động Vitek 32 (Hoa Kỳ)
Đo nhiệt độ & Đo diện tích	Nhiệt kế điện tử Microlife FR1DZ1 (Thụy Sỹ); Phần mềm Image Pro Plus 4.0
Hình thái vi thể & Siêu cấu trúc	Kính hiển vi Carl Zeiss (Đức); Kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 JEOL (Nhật Bản)
Chế phẩm can thiệp	Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân nuôi cấy trên màng bán thấm polycarbonat ($3,\mu\text{m}$), tráng collagen I, mật độ ban đầu 50 tế bào/$\text{cm}^2$, đạt 12 tiêu chuẩn cơ sở

56 Bệnh nhân có vết thương mạn tính (Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng, vi thể, siêu cấu trúc tại T0)
      Chăm sóc vết thương, điều trị bệnh kết hợp, chuẩn bị nền tổn thương
30 Bệnh nhân đủ điều kiện can thiệp ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân (T1)
Theo dõi dọc sau ghép (Ngày 7, 15, 20...): Lâm sàng, diện tích, pH, vi sinh, H&E, siêu cấu trúc TEM
      Đánh giá hiệu quả tái tạo mô hạt, biểu mô hóa, thời gian liền vết thương và độ an toàn

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết sinh lý học quá trình liền vết thương qua ba giai đoạn: viêm, tăng sinh và liền sẹo. Tác giả phân tích sâu cơ chế phân tử của vết thương mạn tính, bao gồm sự phá hủy chất nền ngoại bào do mất cân bằng giữa các enzyme phân hủy protein MMPs và chất ức chế mô TIMPs, vai trò của các gốc oxy hóa tự do và tình trạng thiếu oxy mô. Chương này làm rõ đặc điểm giải phẫu bệnh của các loại mô thường gặp (mô hoại tử khô, hoại tử ướt liên quan đến enzyme PARP-1, mô hạt, mô hạt phì đại, mô biểu mô, mô nhiễm khuẩn), hiện tượng tế bào sừng bờ mép dày sừng nhưng trơ không di cư do dư thừa c-Myc, và cơ chế chuyển dịch pH bề mặt tổn thương từ acid sang kiềm.

Chương 1 cũng tổng quan các biện pháp điều trị hỗ trợ hiện nay như thay băng tiên tiến (theo tiêu chuẩn của Vanessa Jones, 2006), cắt lọc hoại tử (dao cơ học, dao mổ sức nước, kỹ thuật wet-to-dry theo Ovington, liệu pháp ấu trùng Lucilia sericata, enzyme tiêu protein ngoại sinh), hút áp lực âm (NPWT), oxy cao áp (HBOT), siêu âm và laser năng lượng thấp. Phần cuối chương tập trung vào trị liệu tế bào (tế bào sừng, nguyên bào sợi tươi/trữ lạnh, huyết tương giàu tiểu cầu PRP) và tế bào gốc mô mỡ (ADSCs), cơ chế cận tiết các yếu tố tăng trưởng (EGF, FGF-β, IGF, PDGF, TGF-β, VEGF), vai trò điều hòa miễn dịch chuyển đại thực bào M1 sang M2, cũng như quy trình công nghệ chế tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ trên màng polycarbonat tại Viện Bỏng Quốc gia.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tuổi > 16, vết thương mạn tính > 6 tuần điều trị tại Viện Bỏng Quốc gia từ 10/2014 đến 06/2016), tiêu chuẩn loại trừ và quy trình đạo đức nghiên cứu y sinh. Tác giả trình bày danh mục vật tư (kim sinh thiết biopsy punch của Ý, giấy quỳ đo pH, dung dịch cố định glutaraldehyde 4% và formol 10%) và hệ thống thiết bị đo lường chuẩn xác gồm máy xét nghiệm KX-SYSMEX, máy sinh hóa A25, máy định danh Vitek 32, kính hiển vi Carl Zeiss, kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 JEOL và phần mềm Image Pro Plus 4.0.

Phương pháp nghiên cứu được thiết kế thành hai nhánh rõ rệt:

1. Phương pháp mô tả cắt ngang trên 56 bệnh nhân để đánh giá lâm sàng tại chỗ (tình trạng viêm cấp, xơ chai, tăng sản, độ ẩm, biểu mô hóa, nhiệt độ cận tổn thương, diện tích, độ sâu, loại mô nền, tính chất dịch tiết, pH) và cận lâm sàng (huyết học, men gan GOT/GPT, mật độ và chủng vi khuẩn, mô học H&E, siêu cấu trúc TEM).
2. Phương pháp can thiệp có so sánh trước - sau trên 30 bệnh nhân ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: quy trình lấy mô mỡ dưới da, xử lý phân lập và nuôi cấy tế bào gốc đạt 12 tiêu chuẩn cơ sở, kỹ thuật chuẩn bị nền vết thương, thủ thuật áp tấm tế bào cố định trên tổn thương và quy trình thay băng, theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, vi thể, siêu cấu trúc định kỳ sau 7, 15, 20 ngày.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu được từ 56 bệnh nhân khảo sát ban đầu ($T_0$) và 30 bệnh nhân can thiệp ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ($T_1$):

• Đặc điểm vết thương mạn tính tại thời điểm $T_0$ ($n=56$):

  • Nguyên nhân trực tiếp và phân bố vị trí vết thương mạn tính phong phú (gặp nhiều ở chi dưới, các vùng tỳ đè).
  • Lâm sàng tại chỗ ghi nhận tình trạng xơ chai, tăng sản sừng vùng bờ mép, độ ẩm mất cân bằng, tổn thương chậm biểu mô hóa, nhiệt độ vùng cận tổn thương có sự chênh lệch so với da lành.
  • Nền vết thương chứa nhiều mô hoại tử, mô hạt kém phát triển hoặc mô hạt phì đại; dịch tiết tăng với màu sắc đục/vàng và pH bề mặt tổn thương kiềm hóa (pH > 7,3).
  • Vi sinh vật: Phân lập nhiều chủng vi khuẩn phối hợp trên bề mặt ổ loét, mật độ vi khuẩn cao (> $10^5$ vi khuẩn/$\text{cm}^2$).
  • Vi thể và siêu cấu trúc tại $T_0$: Tiêu bản nhuộm H&E cho thấy thâm nhiễm dày đặc tế bào viêm mạn tính, xơ hóa chất nền, thoái hóa tế bào nội mô và giảm sinh mao mạch. Trên kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM), tế bào sừng và nguyên bào sợi bộc lộ rõ các dấu hiệu lão hóa, tổn thương màng tế bào, thoái hóa ti thể và bào quan.

• Kết quả can thiệp ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ($n=30$):

  • Biến đổi lâm sàng sau ghép: Vùng bờ mép giảm xơ chai và tăng sản sừng; độ ẩm mô được duy trì tối ưu; tổ chức biểu mô hóa bắt đầu xuất hiện từ bờ mép và tiến triển nhanh vào trung tâm vết thương.
  • Biến đổi nền vết thương và pH: Nền tổn thương sạch, mô hoại tử biến mất, mô hạt đỏ tươi phát triển mạnh; lượng dịch tiết giảm rõ rệt và chuyển sang dạng thanh dịch; pH bề mặt vết thương chuyển dịch dần từ môi trường kiềm về môi trường acid sinh lý thuận lợi cho liền vết thương.
  • Động học thu nhỏ diện tích vết thương: Diện tích tổn thương giảm dần đều có ý nghĩa thống kê theo thời gian theo dõi (ngày 7, ngày 15 và ngày 20 sau ghép).
  • Vi sinh vật học: Số lượng vi khuẩn trên $1,\text{cm}^2$ bề mặt vết thương giảm rõ rệt sau khi ghép tấm tế bào gốc.
  • Biến đổi vi thể H&E và siêu cấu trúc TEM sau ghép: Mật độ tế bào viêm thâm nhiễm giảm rõ rệt, tăng sinh mạnh mẽ các cụm nguyên bào sợi hoạt tính và mạng lưới mao mạch tân tạo sau 7, 15 và 20 ngày. Dưới kính hiển vi điện tử truyền qua, quan sát thấy các nguyên bào sợi hồi phục cấu trúc lưới nội chất hạt phát triển, ti thể nguyên vẹn, các sợi collagen sắp xếp trật tự và màng đáy biểu mô được tái lập vững chắc.
  • Đánh giá toàn thân và tính an toàn: Các chỉ số huyết học máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu) và men gan (GOT, GPT) trước và sau ghép không ghi nhận biến đổi bất thường có hại; không xuất hiện các biến chứng nhiễm trùng lan rộng hay phản ứng bất lợi nghiêm trọng tại vị trí can thiệp.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân, cơ chế bệnh sinh tại chỗ vết thương mạn tính, khẳng định tình trạng kiềm hóa bề mặt, sự ức chế biểu mô hóa do c-Myc và sự lão hóa cấu trúc tế bào dưới kính hiển vi điện tử truyền qua là những rào cản cốt lõi khiến vết thương không thể tự liền.
• Bàn luận sâu về cơ chế tác động của tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân: Tấm tế bào giúp lưu giữ mật độ tế bào gốc cao tại nền tổn thương, giải phóng liên tục các yếu tố tăng trưởng cận tiết (paracrine), lập lại cân bằng độ ẩm và pH, kích thích phân bào của tế bào nội mô để tạo mạng vi mạch tân tạo, đồng thời chuyển hóa phản ứng viêm sang giai đoạn tăng sinh mô hạt và tái tạo lớp biểu bì.
• Phân tích thời gian điều trị và các can thiệp hỗ trợ cần thiết (như cắt lọc hoại tử trước ghép, kiểm soát bệnh lý nền), khẳng định ghép tấm tế bào gốc tự thân từ mô mỡ là giải pháp điều trị an toàn, có tính tương thích sinh học cao và đạt hiệu quả lâm sàng vượt trội so với các biện pháp chăm sóc kinh điển.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Luận án đã mô tả một cách toàn diện và có hệ thống các đặc điểm bệnh học của vết thương mạn tính tại Việt Nam trên cả bốn bình diện: lâm sàng, hóa sinh tại chỗ (pH, dịch tiết), vi sinh vật học và hình thái học cấu trúc (từ vi thể quang học đến siêu cấu trúc dưới kính hiển vi điện tử truyền qua TEM).
• Cung cấp bằng chứng siêu cấu trúc trực quan về tình trạng tổn thương, thoái hóa của nguyên bào sợi, tế bào sừng và vi mạch máu ở vết thương mạn tính giai đoạn chưa điều trị, cũng như quá trình phục hồi cấu trúc tế bào, tái tạo collagen và tân tạo mạch máu sau khi được can thiệp bằng tế bào gốc mô mỡ tự thân.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Luận án chứng minh tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của quy trình ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân nuôi cấy trên giá thể màng bán thấm trong điều trị vết thương mạn tính trên người.
• Xác lập các tiêu chí theo dõi đáp ứng điều trị thực tiễn: sự thay đổi pH bề mặt về môi trường acid sinh lý, sự cải thiện độ ẩm và bờ mép xơ chai, tốc độ co nhỏ diện tích vết thương và sự xuất hiện sớm của mô hạt đỏ tươi cùng viền biểu mô hóa.

Kiến nghị và đề xuất

• Kiến nghị áp dụng quy trình chuẩn bị nền tổn thương kết hợp kỹ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân tại các đơn vị chuyên khoa liền vết thương và ngoại khoa tạo hình.
• Đề xuất phối hợp chặt chẽ giữa điều trị tại chỗ bằng liệu pháp tế bào với việc kiểm soát triệt để các bệnh lý nền kết hợp (đái tháo đường, suy van tĩnh mạch, tỳ đè) nhằm tối ưu hóa kết quả liền vết thương lâu dài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu can thiệp được thực hiện trên quy mô cỡ mẫu 30 bệnh nhân tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Viện Bỏng Quốc gia); đối tượng nghiên cứu đã loại trừ nhóm bệnh nhân có vết thương do xạ trị, tổn thương ác tính (ung thư) và các bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm (HIV, viêm gan B, C).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm; nghiên cứu tối ưu hóa thời gian bảo quản và quy trình chuyển giao tấm tế bào; đánh giá hiệu quả trên các nhóm vết thương mạn tính phức tạp có kèm khuyết hổng gân xương hoặc vết thương sau điều trị tia xạ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại bỏng, Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo và Liền vết thương: Tham khảo quy trình chuẩn bị nền vết thương, kỹ thuật ghép tấm tế bào gốc mô mỡ và các tiêu chí đánh giá lâm sàng - cận lâm sàng (pH, vi sinh, dịch tiết, diện tích).
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y học Tái tạo và Công nghệ Sinh học Y học: Tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp trước - sau, quy trình nuôi cấy tế bào gốc trên màng polycarbonat và kỹ thuật đánh giá hình thái siêu cấu trúc qua kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM).
• Cán bộ y tế và điều dưỡng chuyên trách chăm sóc vết thương: Ứng dụng hệ thống tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn "NERDS" và "STONES", theo dõi động học pH và kiểm soát độ ẩm tổn thương trong thực hành chăm sóc hàng ngày.

Câu hỏi thường gặp

1. Vết thương mạn tính được định nghĩa và phân loại theo tiêu chuẩn nào trong luận án?
Luận án áp dụng định nghĩa của Markova Alina và cộng sự (2012), xác định vết thương mạn tính là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần và có đặc tính hay tái phát. Các dạng vết thương mạn tính phổ biến trong nghiên cứu bao gồm loét do bệnh lý mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch), loét bàn chân do đái tháo đường và loét do tỳ đè.

2. Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn tại chỗ "NERDS" và "STONES" gồm những dấu hiệu lâm sàng nào?
Theo Sibbald R. được luận án trích dẫn:

• Nhiễm khuẩn bề mặt (NERDS): Nonhealing wounds (vết thương không liền), Exudative wounds (tăng tiết dịch), Red and bleeding granulation tissue (mô hạt đỏ, dễ chảy máu), Debris on surface (hoại tử bề mặt vàng/đen), Smell (có mùi khó chịu).
• Nhiễm khuẩn sâu (STONES): Size is bigger (kích thước vết thương to ra), Temperature is increased (nhiệt độ tăng lên), Os probe to/exposed bone (rò hoặc lộ xương), New areas of breakdown (phá hủy vùng mô mới/lân cận), Exudate/Erythema/Edema (dịch tiết, xung huyết, phù nề lan rộng), Smell (có mùi hôi).

3. Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong nghiên cứu được chế tạo theo quy trình kỹ thuật nào?
Tế bào gốc từ mô mỡ sau khi phân lập được tinh lọc và nhân rộng đến thế hệ thứ 3 đến thứ 5 (p3–p5), sau đó được cấy lên màng bán thấm polycarbonat có kích thước lỗ $3,\mu\text{m}$ đã được tráng collagen typ I với mật độ gieo cấy ban đầu là 50 tế bào/$\text{cm}^2$. Tế bào được nuôi cấy trong môi trường DMEM bổ sung 10% FBS, kháng sinh penicillin/streptomycin trong tủ ấm $37^\circ\text{C}$, $5%,\text{CO}_2$; khi đạt độ che phủ 90% và thỏa mãn 12 tiêu chuẩn cơ sở (bao gồm kiểm soát bộ nhiễm sắc thể và enzyme telomerase bình thường), tấm tế bào được sử dụng để ghép cho bệnh nhân.

4. Cơ chế sinh học nào giúp tế bào gốc từ mô mỡ thúc đẩy quá trình liền vết thương mạn tính?
Tế bào gốc từ mô mỡ tác động đa cơ chế: (1) Tiết các yếu tố tăng trưởng hòa tan (EGF, FGF-β, IGF, PDGF, TGF-β, VEGF) qua cơ chế cận tiết (paracrine); (2) Điều hòa miễn dịch, thúc đẩy chuyển đổi đại thực bào từ kiểu hình tiền viêm M1 sang kiểu hình kháng viêm và sửa chữa mô M2; (3) Kích thích nguyên bào sợi tăng sinh, di cư và tổng hợp chất nền ngoại bào (collagen I, III); (4) Kích thích tế bào nội mô hình thành mao mạch tân tạo; (5) Thúc đẩy biểu mô hóa từ bờ mép tổn thương và hỗ trợ cân bằng pH bề mặt vết thương.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Tiến Dũng đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và hình thái siêu cấu trúc của vết thương mạn tính. Công trình chứng minh kỹ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là phương pháp điều trị an toàn, có khả năng kích thích mạnh mẽ sự hình thành mô hạt, tân tạo mạch máu, thúc đẩy biểu mô hóa và rút ngắn thời gian liền thương. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng công nghệ tế bào gốc trong lĩnh vực ngoại khoa liền vết thương tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quá trình liền vết thương Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn là giai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giai đoạn liền sẹo (Remodelling) [10].1 Giai đoạn viêm (Inflammation) Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có các dấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [11]. Khởi đầu giai đoạn viêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làm ngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vào quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra các amin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức co lại để làm giảm chảy máu.

Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate (ADP) được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích hoạt và tập trung về vùng có vết thương. Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết ra Glycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau. Bên cạnh đó tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sản xuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen. Các fibrin hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương, làm cho cục máu đông ổn định [11].

Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growth factor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforming growth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12]. Các yếu tố tăng trưởng này là một trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của quá trình LVT. 4 Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thì tiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tác động của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra từ các tế bào đã bị tổn thương. Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạo khoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gian bào của mô xung quanh vết thương.

Huyết tương thoát ra vùng gian bào gây triệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứng viêm [12]. Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạch thoát ra ngoài khoảng gian bào. Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính đạt đỉnh trong vòng 48h sau tổn thương. Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá trình dọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chống nhiễm trùng.

Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổi thành các đại thực bào. Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein (proteases). Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzyme matrix metalloproteases (MMPs). Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêm như yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin- 1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào, đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn.

Hoạt động của MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) được các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra. Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPs thì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11]. Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và các yếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor - TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinh mạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10]. Giai đoạn tăng sinh (Proliferation) Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2 tuần sau đó.

Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặc trưng của giai đoạn này [10]. Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện là các tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ở phía dưới. Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương. Quá trình biểu mô hóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông, tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương.

Từ 24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thương bắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT. * Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4. Sau khi tổn thương, nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vào những vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra các protein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen và proteoglycan [13]. Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồm PDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF) và fibronectin.

Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vai trò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12]. * Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi. Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trong quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đi vào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầu hoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổn thương.

Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tại chỗ vết thương. Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và III tham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13]. 6 * Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong suốt quá trình LVT. Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tác giữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGF TGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào.

Các mầm mạch máu sẽ xâm nhập vào các cục máu đông giàu fibrin/fibronectin tại chỗ vết thương và hình thành một mạng lưới vi mạch trong mô hạt trong một vài ngày. Khi collagen trong mô hạt được huy động để hình thành tổ chức sẹo thì mật độ các mạch máu giảm [14]. * Hình thành mô hạt: Tại chỗ vết thương, mô dạng hạt màu hồng xuất hiện, chứa nhiều mao mạch xâm nhập vào vết thương, mô đó được gọi là mô hạt [13]. Hình thành mô hạt diễn ra khá sớm, ngay 48h sau khi vết thương xuất hiện.

Mô hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấn thương. Mô hạt được tạo thành chủ yếu nhờ sự tăng sinh của nguyên bào sợi, mao mạch và đại thực bào trong một cấu trúc gồm collagen, glycosamino- glycan (GAG), fibronectin và tenascin. * Biểu mô hóa: Một lớp tế bào biểu mô di cư từ mép vết thương để hình thành một lớp che phủ toàn bộ bề mặt vết thương bị mất lớp thượng bì, quá trình này được gọi là quá trình biểu mô hóa. 12 giờ sau khi vết thương xuất hiện, quá trình phân bào được tăng cường ở lớp màng đáy của da từ mép vết thương hoặc các thành phần phụ của da.

Những tế bào này được nới lỏng hơn bình thường, bám và trượt trên lớp màng đáy để di cư. Trong quá trình di cư, các tế bào biểu mô có thể phải dừng lại để chờ cho lớp nền mới được hình thành. Tốc độ biểu mô hóa che phủ vết thương tăng lên nếu quá trình biểu mô không bị ngăn cản bởi tổ chức hoại tử, lớp nền không bị tổn thương và duy trì được độ ẩm tại chỗ vết thương. Nhiều yếu tố tăng trưởng tham gia thúc đẩy quá trình biểu mô hóa như: EGF có vai trò kích thích nguyên phân và hóa hướng các tế bào biểu mô.

bFGF và yếu tố tăng trưởng tế bào sừng (Keratinocyte growth factor- KGF) cũng tham gia kích thích quá trình tăng sinh tế bào biểu mô [13]. Giai đoạn liền sẹo (Remodelling) Bình thường, giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 8 sau tổn thương và có thể kéo dài đến 1 năm. Trong giai đoạn này các collagen sẽ được sắp xếp lại một cách có tổ chức. Quá trình tăng sinh và sắp xếp các collagen phụ thuộc vào chế độ ăn và bệnh kết hợp.

Nếu quá trình tổng hợp collagen diễn ra quá mức thì sẽ dẫn tới tình trạng sẹo lồi hoặc sẹo phì đại [15]. So với collagen ở vùng da không tổn thương, collagen được tổng hợp trong quá trình LVT mỏng hơn và được định hướng song song với bề mặt da. Theo thời gian, những collagen ban đầu được tái hấp thu, lắng đọng dày và xếp dọc thành từng bó. Những thay đổi này đi liền với tình trạng tăng co kéo tại chỗ vết thương.

Collagen được tìm thấy trong mô hạt có cấu trúc sinh- hóa học khác so với collagen ở vùng da không tổn thương. Collagen ở mô hạt có lượng hydroxyl và glycosyl dư lysine lớn hơn so với vùng da không bị tổn thương. Sự tăng glycosyl liên quan với kích thước mỏng hơn của bó sợi. Collagen trong sẹo (ngay cả khi sau 1 năm vết thương liền) sẽ không bao giờ sắp xếp được như ở vùng da không bị tổn thương.

Việc co kéo vết thương cũng không bao giờ giúp vết thương có thể liền hoàn toàn. Tại thời điểm 1 tuần sau tổn thương, vết thương chỉ co kéo được khoảng 3%. Tại thời điểm 3 tuần sau khi có vết thương, vết thương co kéo được 30% và 3 tháng co kéo được khoảng 80% [12]. Một số đặc điểm vết thương mạn tính 1.

Đặc điểm chung Hiện nay có nhiều khái niệm về VTMT, theo Gerald S.