Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MI MẮT VÀ CƠ TRÁN 1. Đặc điểm giải phẫu mi mắt Mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. Khi mở mắt, khe mi dài khoảng 30mm, rộng khoảng 15mm.
Khi nhắm mắt, hai mi khép chặt, che kín mặt trước nhãn cầu, bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố bên ngoài như ánh sáng, nhiệt độ, bụi và các dị vật khác. Nhờ động tác chớp mắt, mi mắt dàn đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc đảm bảo độ ướt cần thiết cho các mô này [22], [23], [116]. Hình thể của mi mắt Mỗi mi có hai mặt: trước – sau, hai góc: trong – ngoài và bờ tự do. - Mặt trước: Giới hạn không thật rõ rệt, có thể coi như mi trên bắt đầu từ bờ dưới của lông mày trở xuống, và mi dưới thì bắt đầu từ rãnh mi trở lên.
Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này càng rõ khi mở to mắt, đó là những rãnh hốc – mi mắt. Khoảng giữa bờ tự do của mi mắt và rãnh ổ mắt – mi mắt là phần sụn của mi mắt [22], [23], [116]. - Mặt sau: có kết mạc mi phủ kín. Khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau mi áp sát vào bán phần trước của nhãn cầu và che kín hoàn toàn mặt trước nhãn cầu [22], [23], [116].
- Góc ngoài: Góc ngoài của khe mi cách thành ngoài ổ mắt 6 -7mm về phía trong và cách khớp nối trán – gò má chừng 10mm. - Góc trong: có hai tổ chức cần chú ý là cục lệ và nếp bán nguyệt. + Cục lệ: là một khối hình bầu dục màu hồng, kích thước 3x5mm có những tuyến bã và tuyến lệ phụ. luan an 4 + Nếp bán nguyệt: là một nếp kết mạc hình liềm, nằm ở ngoài cục lệ.
Cấu tạo giải phẫu của mi mắt Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp, từ ngoài vào trong là [23], [25], [116]: - Da: mỏng, dễ di động có hệ thống mao mạch phong phú. - Mô dưới da: lỏng lẻo và không chứa mô mỡ [23], [116]. - Lớp cơ: mi mắt có 2 cơ chính (cơ nâng mi trên và cơ vòng mi) có nhiệm vụ mở và nhắm mắt. Ngoài ra, còn có ba cơ nữa là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner.
- Lớp xơ: ở giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt, sụn mi. Vách ổ mắt là một màng đàn hồi ngăn cách mi mắt với các mô trong ổ mắt, đi từ bờ xương ổ mắt, nối với sụn mi và các dây chằng mi. Nếu làm rách vách ổ mắt khi phẫu thuật (PT), mỡ trong ổ mắt sẽ thoát ra. - Lớp kết mạc: ở trong cùng của mi và là một phần mi của kết mạc mắt.
Các cơ của mi mắt Cơ vòng mi (cơ nhắm mắt): Cơ vòng mi là cơ nhắm mắt, ngoài ra còn có vai trò bơm nước mắt. Cơ có nhiều thớ vòng đồng tâm, tập trung thành từng bó. Cơ vòng mi được chia thành hai phần: phần mi mắt và phần trước ổ mắt (Hình 1. Cơ vòng mi và các cơ liên quan A.
Cơ vòng mi phần trước ổ mắt; E. Cơ vòng mi phần vách; F. Cơ vòng mi phần trước sụn; (Nguồn: Biswas Arnab, 2010 [22]) luan an 5 - Phần mi mắt: ở ngay trước sụn mi và chia ba nhóm là nhóm rìa bờ mi (hai bó trên và dưới), nhóm trước sụn (nằm ngay trước sụn mi và tạo thành một vòng gần kín đi từ góc trong đến góc ngoài của khe mi) và nhóm trước vách ngăn (có các thớ cơ vòng rộng nhất nằm ở ngoài rìa của mi mắt) [116]. - Phần trước ổ mắt: trải rộng trên xương trán, phần trước hố thái dương, phần trên xương gò má và ngành lên của xương hàm trên.
Phần ổ mắt của cơ bám vào gân góc trong mắt và màng xương xung quanh. Các cơ mở mắt: - Cơ nâng mi: bám vào mặt dưới của cánh nhỏ xương bướm ngay trên vòng Zinn. Phần cơ dài 40mm, phần cân dài 14- 20mm. Dây chằng ngang trên (dây chằng Whitnall) là phần dày đặc của các sợi chun và sợi collagen [22].
Đến bờ ổ mắt, thân cơ càng dẹt và biến thành gân bám tận xoè rộng trước tất cả chiều rộng của mi (Hình 1. - Cơ Riolan: là một cơ bé (rộng 1mm, dày 1mm) nằm trong khoảng giữa hàng chân lông mi và kết mạc. Cơ đi từ mào lệ lượn qua 2 lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa 2 phần của dây chằng mi ngoài [25]. Cơ nâng mi (Nguồn: Biswas Arnab, 2010 [22]) luan an 6 - Cơ Muller: nằm sau cân cơ nâng mi, bắt nguồn từ mặt dưới cân cơ nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng 12- 14 mm.
- Cơ Horner: là một cơ bé, nằm ở trước vách ngăn của ổ mắt và ở mặt sau dây chằng mi trong, bám vào mặt sau mào lệ sau, khi cơ co bóp đẩy nước mắt vào túi lệ [25]. Sụn mi Sụn mi trên dài khoảng 25 mm, cao 8 – 12 mm và có độ cong nhẹ ôm vào bề mặt nhãn cầu. Trong mỗi tấm sụn là các tuyến Meibomian với khoảng 25 tuyến ở mi trên và 20 tuyến ở mi dưới và được chi phối bởi thần kinh giao cảm và thần kinh cảm giác, các sợi phó giao cảm tuơng tự như với tuyến lệ. Thần kinh chi phối Thần kinh vận động: Chi phối cơ nâng mi trong động tác mở mắt do nhánh của dây III.
Chi phối cơ vòng mi do nhánh của dây VII. - Thần kinh cảm giác: cảm giác mi trên được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mắt (nhánh V1), cảm giác mi dưới được chi phối bởi nhánh dưới hốc mắt của dây thần kinh hàm trên (nhánh V2). Cấu trúc mi mắt người châu Âu và người châu Á Người châu Á không có nếp mi mắt trên hay nếp mi mắt trên rất thấp đều liên quan với tổ chức quanh ổ mắt. Giải phẫu mi mắt trên ở người châu Á có khác biệt so với người châu Âu (da trắng) [23], [53], [60].
- Xương ổ mắt của người châu Á nhỏ hơn và xương bờ trên ổ mắt ít nhô ra hơn người châu Âu. luan an 7 - Lượng mỡ ổ mắt ở người châu Á nhiều hơn người châu Âu và cân vách ổ mắt cũng bám vào cân cơ nâng mi ở vị trí thấp hơn, ngay bờ trên sụn mi. Ở người châu Âu, cân vách ổ mắt bám vào cân cơ nâng mi cao khoảng 2 - 5 mm từ bờ trên sụn mi nên đệm mỡ ổ mắt nằm cao [23], [53], [60] (Hình 1. Thiết đồ cắt dọc mi mắt của người châu Á và người châu Âu.
Nếp mi người châu Á không rõ hay thấp do đệm mỡ sa xuống dưới cân cơ nâng mi; B. Người châu Âu nếp mi cao do đệm mỡ và cân vách ổ mắt nằm phía trên so với điểm bám của cân cơ nâng mi vào sụn mi., 1999 [53]) - Ở người châu Âu, vách ngăn ổ mắt cùng với cơ nâng mi và cơ Muller hoà vào nhau và bám vào bờ trên của sụn mi, các sợi cân hòa lẫn dưới da hướng xuống dưới vùng bờ mi trên. Ở người châu Á, sự hòa lẫn của các cơ này rất thấp, gần sát với bờ mi mắt, phía trước sụn mi mắt và còn có mỡ ở phía sau vách ngăn ổ mắt và chiều cao của sụn mi trên khoảng 8-10 mm [23]. Đặc điểm giải phẫu cơ trán Cơ trán là một phần cơ chẩm – trán (occipitofrontalis muscle), bao gồm cơ chẩm (occipital muscle) ở phía sau và cơ trán (frontal muscle) ở phía trước, với cân trên sọ nối hai cơ này với nhau [32], [33], [35], [61], [67], [119].
Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải rộng, các sợi cơ dài luan an 8 và nhạt màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ (bụng chẩm và bụng trán). Chức năng của cơ trán là nâng cung mày, chủ yếu là trung tâm hơn là so với phía bên ngoài [9], [19], [107].1 Đặc điểm Cơ trán xuất phát từ cân trên sọ ở mức ngang đường khớp trán. Cân trên sọ tách đôi và bao quanh cơ trán.
Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân (lớp nông ở phía trước mỏng, lớp sâu ở phía sau dày. Cơ trán được xếp cặp, phân cách đường giữa riêng biệt, các sợi cơ trán xếp theo chiều dọc. Cơ trán là cơ bám da. Khi hướng ra ngoài phía cung mày, sợi cơ trán đan vào cơ vòng mi để bám vào da của cung mày [116].
Chiều rộng ở phần trước cơ trán là 56,14 ± 0,75 mm và 55,93 ± 0,74 mm; chiều rộng ở phần sau cơ trán là 61,09 ± 0,82 mm và 60,40 ± 0,83 mm. Độ dày ở phần giữa cơ trán là 1,43 ± 0,06 mm (bên trái) và 1,46 ± 0,06 mm (bên phải) [119]. Lê Quang Tuyền (2019) nghiên cứu trên xác bảo quản người Việt (>18 tuổi) thấy chiều cao ở phần giữa của cơ trán là 70mm và chiều rộng ở phần giữa giữa của cơ trán là 65mm; không khác biệt giữa bên phải và trái (p>0,05) [9]. Ở bờ ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương, bám vào mào thái dương và xếp chồng lên cơ thái dương [9], [30], [67].
Bờ trong của cơ trán hai bên nối nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc. luan an 9 Spiegel J. (2009) nghiên cứu 21 xác bảo quản (12 nam và 9 nữ) thấy các biến thể của bờ trong cơ trán ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới. Ở nam giới, một số trường hợp, bờ trong cơ trán có hình “bậc thang”, một số trường hợp khác lại có hình chữ “W”.
Ở nữ giới, ít có các biến thể bất thường. Khoảng cách từ nơi tách hai cơ trán đến mặt phẳng trên của trần ổ mắt ở nam là 3,5 ± 1,6 cm (1,4 ÷ 6 cm), ở nữ là 3,7 ± 1,8cm (1,3 ÷ 6,0 cm) [107]. Một nghiên cứu khác của Costin B.2 Giao thoa giữa cơ trán và cơ vòng mi Costin B. (2015) nghiên cứu 64 nửa mặt (32 xác bảo quản, 16 nam) người da trắng (78,2 tuổi: 56- 102 tuổi) thấy ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ trong và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của xương trán.
Phần ngoài của cơ trán kết thúc ở phía trong mào thái dương. Góc tạo giữa bờ ngoài cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70 (bên phải 93,50 và bên trái 83,80), (cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong và hướng đứng bên ngoài) [32] (Hình 1. Góc tạo thành giữa bờ ngoài cơ trán- cơ vòng mi.