Xác định sơ đồ lưới người Việt bằng phân tích tỉ lệ hệ thống sọ-mặt-răng - Luận án TS Y học

Luận án khoa học trình bày phương pháp xác định sơ đồ lưới người Việt dựa trên phân tích tỉ lệ hệ thống sọ mặt răng. Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Lữ Minh Lộc
• Người hướng dẫn: PGS. Ngô Thị Quỳnh Lan
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Xác định sơ đồ lưới của người Việt bằng phương pháp phân tích tỉ lệ hệ thống sọ-mặt-răng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về sơ đồ lưới phân tích sọ mặt răng

Phân tích sơ đồ lưới là phương pháp đánh giá tỉ lệ hệ thống sọ-mặt-răng dựa trên phim sọ nghiêng. Phương pháp này sử dụng lưới tọa độ với các trục định hướng theo vị trí đầu tự nhiên. Sơ đồ lưới cung cấp hình ảnh trực quan về mối quan hệ giữa các cấu trúc xương và mô mềm mặt. Điểm mốc trên phim sọ nghiêng được đánh dấu và so sánh với giá trị chuẩn. Phương pháp này được phát triển bởi Moorrees và đã được ứng dụng rộng rãi trong chỉnh nha và phẫu thuật hàm mặt. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lữ Minh Lộc (2021) đã thiết lập sơ đồ lưới chuẩn cho người Việt trưởng thành. Sơ đồ lưới đánh giá được cả mô cứng và mô mềm, giúp bác sĩ đưa ra kế hoạch điều trị chính xác. Phương pháp này có ưu điểm vượt trội so với các phân tích dựa trên giá trị trung bình.

1.1. Lịch sử phát triển phân tích sơ đồ lưới

Phân tích sơ đồ lưới được Moorrees giới thiệu như một công cụ đánh giá tỉ lệ sọ mặt. Năm 1996, Ferrario nghiên cứu trên 100 người Châu Âu để thiết lập sơ đồ lưới đánh giá kết quả điều trị. Năm 1997, Faustini xây dựng sơ đồ lưới cho người Mỹ gốc Phi và phát hiện sự khác biệt về chủng tộc. Các nghiên cứu cho thấy sơ đồ lưới cần được xây dựng riêng cho từng nhóm dân tộc. Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2021 đã bổ sung dữ liệu chuẩn cho người Việt.

1.2. Ưu điểm của sơ đồ lưới trong đánh giá sọ mặt

Sơ đồ lưới là phân tích tỉ lệ nên đánh giá được các đầu có kích thước khác nhau. Hình ảnh dạng sơ đồ giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá kết quả nhanh chóng bằng trực quan. Hệ trục tọa độ định hướng theo vị trí đầu tự nhiên, phù hợp với đánh giá thẩm mỹ. Sơ đồ lưới cung cấp chẩn đoán riêng cho từng cá thể. Phương pháp này giúp xác định khoảng cách và vị trí các điểm mốc trên từng cá nhân.

II. Vấn đề xác định mặt phẳng tham chiếu trong phân tích sọ mặt

Mặt phẳng tham chiếu là yếu tố quan trọng trong phân tích phim sọ nghiêng. Mặt phẳng Frankfort được sử dụng phổ biến nhưng có nhiều hạn chế. Sự thay đổi độ nghiêng nền sọ giữa các cá thể ảnh hưởng đến kết quả phân tích. Bjork (1951) phát hiện hai cá thể có nét mặt giống nhau nhưng góc SNA khác biệt lớn. Nguyên nhân do vị trí điểm S và độ nghiêng mặt phẳng SN không đồng nhất. Mặt phẳng SN không phản ánh chính xác tư thế đầu tự nhiên. Yen nghiên cứu trên trẻ em Trung Quốc cho thấy thiếu nhất quán khi dùng đầu tự nhiên. Do đó, cần xác định mặt phẳng tham chiếu phù hợp với người Việt. Nghiên cứu tại Việt Nam đã thiết lập phương trình chuyển đổi từ mặt phẳng Frankfort sang đầu tự nhiên.

2.1. Hạn chế của mặt phẳng Frankfort trong đánh giá sọ mặt

Mặt phẳng Frankfort dựa trên các điểm cố định trên sọ nhưng không phản ánh tư thế đầu tự nhiên. Độ nghiêng của mặt phẳng này thay đổi giữa các cá thể do biến đổi giải phẫu. Góc SNA tính theo mặt phẳng Frankfort có thể sai lệch so với đánh giá lâm sàng. Hai người có nét mặt nhìn nghiêng giống nhau nhưng góc SNA khác biệt rõ rệt. Điều này gây khó khăn trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.

2.2. Sự khác biệt về chủng tộc trong cấu trúc sọ mặt

Nghiên cứu của Faustini (1997) so sánh sơ đồ lưới người Mỹ gốc Phi và người Châu Âu. Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ sọ mặt giữa các chủng tộc. Người Châu Phi có đặc điểm mô mềm và xương hàm khác biệt so với người Châu Á. Nghiên cứu tại Việt Nam xác nhận người Việt có đặc điểm riêng biệt. Do đó, không thể áp dụng sơ đồ lưới của dân tộc khác cho người Việt.

III. Phương pháp xác định sơ đồ lưới chuẩn cho người Việt

Nghiên cứu của Lữ Minh Lộc (2021) sử dụng mẫu người Việt trưởng thành. Phương pháp bao gồm hai giai đoạn chính: xác lập phương trình mặt phẳng tham chiếu và xây dựng sơ đồ lưới. Mặt phẳng đầu tự nhiên được xác định từ mặt phẳng Frankfort bằng phương trình hồi quy. Điểm mốc trên mô xương và mô mềm được đánh dấu trên phim sọ nghiêng. Tỉ lệ giữa các khoảng cách được tính toán để xây dựng lưới tọa độ. Sơ đồ lưới bao gồm cả đánh giá mô cứng và mô mềm. Độ tin cậy và chính xác của phương pháp được kiểm chứng bằng thống kê. Kết quả cho ra sơ đồ lưới chuẩn riêng cho người Việt trưởng thành.

3.1. Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu phim sọ nghiêng

Phim sọ nghiêng được chụp theo tiêu chuẩn chuẩn hóa. Các điểm mốc giải phẫu được xác định trên phim bao gồm điểm Sella, Nasion, A, B. Điểm trên mô mềm như điểm mũi, môi, cằm cũng được đánh dấu. Khoảng cách giữa các điểm được đo bằng phần mềm chuyên dụng. Dữ liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê để xây dựng sơ đồ lưới chuẩn.

3.2. Thiết lập phương trình xác định mặt phẳng đầu tự nhiên

Phương trình hồi quy được xây dựng dựa trên mối tương quan giữa mặt phẳng Frankfort và đầu tự nhiên. Các biến số bao gồm góc nghiêng và vị trí tương đối của các điểm mốc. Phương trình cho phép chuyển đổi chính xác từ Frankfort sang đầu tự nhiên. Độ tin cậy của phương trình được kiểm chứng trên mẫu kiểm định. Kết quả giúp chuẩn hóa mặt phẳng tham chiếu cho phân tích sơ đồ lưới.

IV. Kết quả và ứng dụng sơ đồ lưới trong lâm sàng răng hàm mặt

Nghiên cứu đã xây dựng thành công sơ đồ lưới chuẩn cho người Việt. Sơ đồ bao gồm đặc điểm chuẩn mô cứng và mô mềm mặt. Các tỉ lệ chuẩn được thiết lập theo trục tọa độ xy. Mối liên hệ giữa mô mềm mũi-môi-cằm được phân tích chi tiết. Kết quả cho thấy người Việt có tỉ lệ sọ mặt đặc trưng riêng. Sơ đồ lưới này được ứng dụng trong chẩn đoán chỉnh nha và phẫu thuật hàm mặt. Bác sĩ có thể đánh giá nhanh kết quả điều trị bằng cách so sánh với sơ đồ chuẩn. Phương pháp này giúp cá nhân hóa kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân. Nghiên cứu mở ra hướng phát triển mới cho ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.

4.1. Đặc điểm chuẩn mô mềm mặt người Việt

Sơ đồ lưới xác định tỉ lệ chuẩn của mô mềm mặt người Việt. Các điểm mốc bao gồm đỉnh mũi, điểm dưới mũi, rãnh nhân trung, điểm môi. Khoảng cách và vị trí tương đối giữa các điểm được tính toán. Kết quả cho thấy người Việt có đặc điểm khác biệt so với các dân tộc khác. Dữ liệu này giúp đánh giá thẩm mỹ và lập kế hoạch phẫu thuật.

4.2. Ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị chỉnh nha

Sơ đồ lưới giúp bác sĩ đánh giá nhanh tình trạng hô, móm, lệch mặt. Kết quả phân tích phù hợp với đánh giá thẩm mỹ trên lâm sàng. Phương pháp này được áp dụng cho cả người lớn và trẻ em. Sơ đồ lưới hỗ trợ lập kế hoạch nhổ răng, phẫu thuật chỉnh hình. Nghiên cứu tiếp tục được mở rộng để hoàn thiện dữ liệu chuẩn cho người Việt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHIM SỌ NGHIÊNG 1. Lịch sử phát triển Những nhà khảo cổ và giải phẫu học là những người đầu tiên nghiên cứu sọ mặt bằng cách ghi nhận sự thay đổi các kích thước của khối sọ khô cổ đại. Công việc đo đạc các điểm mốc trên các khối sọ khô được định nghĩa là phép đo sọ.

Kỹ thuật đo đạc đầu của người sống từ những điểm mốc trên xương bằng cách sờ nắn hay ấn xuyên nhẹ qua lớp mô mềm bên trên được gọi là phép đo đầu. Tuy nhiên phương pháp này không chính xác trừ khi có thể đo đạc xuyên qua da và mô mềm phủ bên trên. Năm 1895, Roentgen [15] đã làm một cuộc cách mạng trong nha khoa khi phát hiện ra tia X. Hình ảnh đầu bao gồm cả mô cứng và mô mềm qua phim tia X có thể được đo hai chiều trong không gian.

Năm 1922, Pacini [15] giới thiệu phương pháp chuẩn hóa phim X-quang sọ đầu. Phương pháp này đòi hỏi một khoảng cách cố định từ máy chụp đến phim là 2,1 mét, nhằm giảm độ phóng đại của hình ảnh, nhưng vẫn còn một vài biến dạng hình ảnh đầu trên phim do chuyển động của đầu trong suốt thời gian chụp. Năm 1931, Broadbent [21] ở Đức phát minh bộ phận định vị đầu, khoảng cách từ tiêu điểm đến bệnh nhân khi chụp phim được thiết lập là 1,524 mét. Sự phát triển này giúp các bác sĩ chỉnh hình có thể tham gia vào lĩnh vực đo sọ mà vốn dĩ là lĩnh vực nghiên cứu độc quyền của các nhà giải phẫu và khảo cổ học.

Năm 1968, Bjork [20] đã thiết kế thiết bị giữ tai với một đơn vị khuếch đại hình ảnh để có thể giám sát vị trí đầu bệnh nhân qua màn hình. Năm 1988, Solow và Kreiborg [94] đã giới thiệu đầu kế với nhiều hạng mục nhằm cải tiến kiểm soát vị trí đầu. 4 Sự phát triển gần đây của kỹ thuật chụp phim kỹ thuật số ngoài miệng, máy chụp phim thông thường đang dần bị thay thế bởi những máy chụp phim có sự hỗ trợ của phầm mềm máy tính. Công dụng của phim sọ nghiêng Phim sọ nghiêng ghi nhận được hình ảnh hai chiều (trước-sau) của khối sọ mặt khi nhìn từ phía bên, giúp đánh giá mối tương quan của răng, xương và mô mềm theo chiều trước-sau và chiều đứng.

Do đó, phim sọ nghiêng ảnh hưởng đến chỉnh hình răng mặt ở ba lĩnh vực chính: - Trong phân tích hình thái: đánh giá mối tương quan của răng, xương và mô mềm nhìn nghiêng theo chiều trước-sau và đứng dọc. - Trong phân tích tăng trưởng: xếp chồng hai hay nhiều phim sọ nghiêng ở những thời điểm tăng trưởng khác nhau và so sánh những thay đổi có liên quan như kích thước xương, hướng tăng trưởng của khối sọ mặt. - Trong phân tích điều trị: đánh giá những thay đổi trong quá trình điều trị, sau khi điều trị bằng cách so sánh các số đo góc và kích thước từ các phim được chụp trong quá trình điều trị. Ngoài ra, phim sọ nghiêng còn được sử dụng trong việc đánh giá tuổi xương dựa trên sự trưởng thành của đốt sống cổ thông qua sự cốt hóa của xương, hay giúp định vị các răng không mọc được, hỗ trợ trong việc xác định vị trí ngoài-trong của răng ngầm.

MẶT PHẲNG THAM CHIẾU Một phân tích đo sọ được thực hiện trên phim sọ nghiêng nhằm đánh giá mối tương quan giữa các thành phần xương, răng, mô mềm của cấu trúc sọ mặt. Bên cạnh đó, phân tích còn giúp đưa ra sự so sánh về vị trí, kích thước của các cấu trúc này với các chỉ số bình thường các thành sọ mặt của một dân tộc. Để có thể lặp lại các số đo kích thước hay góc độ một cách chính xác trên phim, các vị trí tham chiếu được cho là ổn định, không thay đổi trong quá trình tăng trưởng hay phát triển trong 5 khối sọ mặt phải được xác định một cách cụ thể. Hiệu quả phân tích phim đo sọ phụ thuộc rất nhiều vào việc xác định chính xác các điểm mốc cũng như mặt phẳng tham chiếu.

Các điểm mốc trên phim sọ nghiêng Bao gồm các điểm mốc trên mô mềm và các điểm mốc trên mô xương 1. Các điểm mốc trên mô mềm (hình 1.1) ▪ Glabella (Gla’): điểm trước nhất vùng trán. ▪ Nasion (Na’, N’): điểm lõm nhất vùng khớp trán-mũi theo mặt phẳng dọc giữa. ▪ Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi.

▪ Subnasale (Sn): điểm giao nhau ngay dưới chân mũi và môi trên trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Labrale superius (Ls): điểm nhô trước nhất của đường viền môi trên trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Stomion (Sto): vị trí tiếp xúc giữa môi trên và môi dưới. ▪ Labrale inferius (Li): điểm nhô trước nhất của đường viền môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa.

▪ Supramentale (B’): rãnh môi cằm. ▪ Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng dọc giữa. 6 Gla’ Pn Sto Supm Hình 1.1: Các điểm mốc trên mô mềm “Nguồn: Jacobson A, 2006” [50] 1. Các điểm mốc trên mô xương (theo Moorrees) (hình 1.2) ❖ Các điểm mốc trên nền sọ ▪ Glabella (Gla): điểm trước nhất của xương trán trên mặt phẳng dọc giữa.

▪ Nasion (Na, N): điểm trước nhất trên đường khớp trán mũi theo mặt phẳng dọc giữa. ▪ Sella (S): điểm giữa hố yên, nằm trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.

❖ Các điểm mốc trên xương và răng hàm trên ▪ Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Subspinale (A): điểm sau nhất của vùng lõm giữa gai mũi trước và điểm dưới nhất của xương ổ răng hàm trên (Prosthion) trên mặt phẳng dọc giữa. 7 ▪ Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau, là điểm giao nhau giữa bờ trước hố chân bướm khẩu cái và sàn mũi. PNS là giới hạn phía sau của mảnh khẩu cái xương hàm trên.

▪ Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước mỏm chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm là Ptm. ▪ Giới hạn trước và sau của mặt phẳng nhai: Pm1: giao điểm giữa đường thẳng vuông góc với mặt gần răng cối lớn trên và mặt phẳng khớp cắn. Pm2’: giao điểm giữa đường thẳng vuông góc với mặt xa răng cối lớn trên và mặt phẳng khớp cắn.

▪ Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt. ❖ Các điểm mốc trên xương và răng hàm dưới ▪ Supramentale (B): điểm sau nhất của vùng lõm xương hàm dưới, nằm giữa điểm trên nhất của xương ổ răng hàm dưới và Pogonion, trên mặt phẳng dọc giữa. ▪ Symphysis superior (Si): điểm ở mặt lưỡi của vùng xương cằm đối xứng với điểm B qua trục chân răng cửa dưới. ▪ Pogonion (Pog): điểm trước nhất của cằm, là tiếp điểm giữa mặt phẳng mặt với xương cằm.

▪ Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm. ▪ Symphysis inferior (Sm): điểm ở mặt lưỡi, sau nhất ở vùng cằm, Sm-Pog: nơi vùng xương cằm có độ dày lớn nhất theo chiều trước-sau. 8 ▪ Go (Gonion): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới. Cách xác định Go: vẽ đường tiếp tuyến với bờ dưới xương hàm dưới và đường kia tiếp tuyến với bờ sau của xương hàm dưới, xác định điểm Gonion trên đường cong của góc hàm dưới giao với đường phân giác của góc tạo bởi hai đường thẳng trên.

▪ Ramus anterior (Ra): giao điểm giữa mặt phẳng khớp cắn và bờ trước cành đứng xương hàm dưới. ▪ Ramus posterior (Rp): đối xứng với điểm Ra, vị trí trên bờ sau cành đứng xương hàm dưới. ▪ Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ sau. ▪ Condyle anterior (Ca): giao điểm giữa bờ trước nhánh đứng của xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ sau.

▪ Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm, là giao điểm giữa mặt phẳng mặt và mặt phẳng hàm dưới theo Down. Tùy theo quan điểm, mỗi tác giả chọn các điểm mốc không giống nhau trong phân tích phim sọ nghiêng của mình. Do đó, trong các trường hợp phức tạp, khi cần thực hiện nhiều phân tích khác nhau trên một phim sọ nghiêng của một cá thể, chúng ta nên thực hiện các phân tích trên những bản sao riêng biệt từ bản vẽ nét chính. Các điểm mốc được xác định trên bản vẽ nét gốc, sau đó in ra thành nhiều bản vẽ.

Không nên vẽ nhiều đường thẳng hay ghi chú trên bản vẽ nét gốc tránh sự nhầm lẫn và sai sót. 9 PNS ANS Rp Ra Si Sm Hình 1.2: Các điểm mốc thường dùng trên mô xương. “Nguồn: Bishara SE, 2001” [17] 1. Mặt phẳng tham chiếu Trong phân tích đo sọ, để có thể lặp lại được và so sánh với các cá thể khác, các góc, kích thước của các thành phần xương hàm cần được đo đạc theo những vị trí tham chiếu ổn định trong khối sọ.

Do đó, mặt phẳng tham chiếu hay mặt phẳng đi qua ít nhất hai điểm mốc được cho là ít thay đổi vị trí trong khối sọ mặt trên phim sọ nghiêng là yếu tố đầu tiên cần phải xác định. Dựa vào mặt phẳng tham chiếu, các bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá các dạng mặt, độ nhô của xương hàm, cũng như sự thay đổi của răng-mặt trong quá trình tăng trưởng hay điều trị. Mặt phẳng tham chiếu có thể là các mặt phẳng theo chiều đứng (mặt phẳng thẩm mỹ E, mặt phẳng Izard, mặt phẳng Simmon…) nhằm đánh giá sự thay đổi theo chiều trước sau của các cấu trúc sọ mặt, hay các mặt phẳng ngang (mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng hàm dưới…) để so sánh sự thay đổi sọ mặt theo chiều đứng. 10 Mặt phẳng tham chiếu được lựa chọn trong các phân tích phim sọ nghiêng sẽ tùy thuộc vào mục đích so sánh, đánh giá hay quan điểm riêng về vị trí vững ổn của các điểm mốc tại các vùng giải phẫu đầu mặt của từng tác giả.

Mặt phẳng SN Mặt phẳng Frankfort Po Or ANS PNS Hình 1.3: Một số mặt phẳng tham chiếu Để so sánh hộp sọ của các nhóm chủng tộc khác nhau, chúng ta cần định vị các khối sọ ở cùng một vị trí xác định. Các nhà sọ học đã quyết định chọn một mặt phẳng mà vị trí có thể tái lập một cách chính xác, nhằm định hướng khối sọ trong không gian ba chiều. Mặt phẳng giúp chuẩn hóa vị trí khối sọ được gọi là mặt phẳng tham chiếu định hướng. Mặt phẳng này có thể là mặt phẳng nằm trong sọ hay ngoài khối sọ mặt.