Luận án tiến sĩ: Sự phù hợp khuôn mặt hài hòa người Việt ở bệnh nhân chỉnh hình xương hàm - Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu chi tiết về sự phù hợp khuôn mặt hài hòa người Việt sau chỉnh hình xương. Phân tích các phương pháp và kết quả thẩm mỹ từ phòng khám nha khoa chuyên

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thu Phương
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên cứu sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về khuôn mặt hài hoà và phẫu thuật chỉnh hình xương

Khuôn mặt hài hoà là mục tiêu trung tâm trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Minh tại Đại học Y Hà Nội năm 2021 tập trung xác định các tiêu chuẩn thẩm mỹ đặc trưng cho người Việt Nam. Đây là công trình tiên phong trong lĩnh vực này tại Việt Nam.

Phẫu thuật chỉnh hình xương (orthognathic surgery) điều chỉnh vị trí xương hàm trên và xương hàm dưới. Mục tiêu không chỉ là chức năng khớp cắn mà còn là thẩm mỹ khuôn mặt sau phẫu thuật. Hai yếu tố này phải được cân bằng đồng thời.

Người Việt Nam có đặc điểm nhân trắc học khuôn mặt khác biệt so với người châu Âu hay người Đông Á khác. Các tiêu chuẩn quốc tế không thể áp dụng trực tiếp. Cần có chuẩn tham chiếu riêng cho quần thể người Việt. Luận án này xây dựng cơ sở dữ liệu đó dựa trên phân tích phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số và đo đạc mô mềm trên ảnh chuẩn hoá.

1.1. Khái niệm khuôn mặt hài hoà trong răng hàm mặt

Khuôn mặt hài hoà được định nghĩa qua sự cân bằng tỷ lệ giữa ba tầng mặt: tầng trên (trán), tầng giữa (mũi) và tầng dưới (miệng-cằm). Các góc và khoảng cách giữa các điểm mốc giải phẫu xác định mức độ hài hoà. Trong lĩnh vực răng hàm mặt, đánh giá này thực hiện qua phân tích phim sọ mặt (cephalometric analysis) và ảnh chụp chuẩn hoá. Sự hài hoà mô mềm và mô cứng phải tương thích nhau, đặc biệt quan trọng sau phẫu thuật chỉnh hình xương khi vị trí xương thay đổi kéo theo thay đổi mô mềm.

1.2. Đặc điểm nhân trắc học khuôn mặt người Việt Nam

Người Việt Nam thuộc nhóm chủng tộc Đông Nam Á với đặc điểm mặt phẳng hơn, tầng mặt giữa kém nhô hơn so với người da trắng. Góc mũi-môi, độ nhô của môi và vị trí cằm có giá trị trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê so với chuẩn Caucasian. Nghiên cứu trên quần thể người Việt khoẻ mạnh, khớp cắn bình thường giúp xây dựng bảng giá trị tham chiếu chuẩn. Đây là nền tảng để lập kế hoạch phẫu thuật phù hợp thẩm mỹ của từng bệnh nhân người Việt.

II. Phân tích tiêu chí đánh giá khuôn mặt hài hoà người Việt Nam

Đánh giá khuôn mặt trong nghiên cứu này sử dụng ba phương pháp chính: đo trực tiếp trên lâm sàng, phân tích ảnh chụp chuẩn hoá và phân tích phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số. Mỗi phương pháp có ưu điểm và giới hạn riêng.

Phân tích phim sọ mặt cung cấp dữ liệu về mô cứng gồm các góc xương hàm trên-hàm dưới, vị trí răng cửa và nền sọ. Các điểm mốc quan trọng gồm: Nasion (N), điểm A (Subspinal), điểm B (Submental), Pogonion (Pg), Gnathion (Gn), Gonion (Go) và các điểm răng cửa hàm trên-dưới.

Phân tích mô mềm xác định vị trí Glabella, Pronasale, Subnasale, điểm môi trên-dưới và Pogonion mô mềm. Tỷ lệ giữa các điểm này phản ánh thẩm mỹ khuôn mặt mà bệnh nhân và phẫu thuật viên đều có thể quan sát trực quan. Sự tương quan giữa thay đổi mô cứng và mô mềm là thông tin thiết yếu để dự đoán kết quả phẫu thuật.

2.1. Các điểm mốc giải phẫu trong phân tích sọ mặt

Hệ thống điểm mốc sọ mặt gồm hai nhóm: điểm mô cứng và điểm mô mềm. Nhóm mô cứng bao gồm Sella (S) là tâm hố yên, Nasion (N) tại khớp trán-mũi, điểm ANS (gai mũi trước), PNS (gai mũi sau), điểm A và điểm B xác định vị trí xương ổ răng. Nhóm mô mềm có Glabella (Gl'), Nasion mô mềm (Ns), Pronasale (Pn), Subnasale (Sn) và các điểm môi. Xác định chính xác các điểm này là điều kiện tiên quyết để kết quả phân tích có giá trị lâm sàng.

2.2. Phân loại khớp cắn và bất thường xương hàm

Khớp cắn loại III do xương là bất thường phổ biến nhất trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình tại Việt Nam. Đặc trưng gồm: xương hàm dưới nhô ra trước, có thể kết hợp xương hàm trên kém phát triển. Răng cửa hàm trên thường ngả ra ngoài và răng cửa hàm dưới ngả vào trong như cơ chế bù trừ. Phẫu thuật chỉnh hình sẽ loại bỏ sự bù trừ này và đưa xương về vị trí giải phẫu đúng, đòi hỏi lập kế hoạch phối hợp chỉnh nha trước và sau phẫu thuật.

III. Phương pháp nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương

Nghiên cứu thực hiện tại ba cơ sở lớn: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hồng Ngọc. Thiết kế nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc, thu thập dữ liệu trước phẫu thuật và sau phẫu thuật tại các mốc thời gian xác định.

Mẫu nghiên cứu được chọn theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt: bệnh nhân người Việt Nam trưởng thành, có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương, không có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Mỗi bệnh nhân được chụp phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số, ảnh chụp thẳng và nghiêng theo tư thế tự nhiên của đầu.

Phần mềm phân tích chuyên dụng xử lý toàn bộ dữ liệu. Các chỉ số đo được so sánh với giá trị chuẩn của quần thể người Việt khoẻ mạnh đã được xây dựng trong giai đoạn đầu nghiên cứu. Phân tích thống kê sử dụng kiểm định phù hợp để đánh giá sự thay đổi trước-sau và mức độ đạt được khuôn mặt hài hoà.

3.1. Quy trình lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình

Lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình xương là quá trình đa bước. Đầu tiên phân tích toàn diện phim sọ mặt và ảnh lâm sàng. Tiếp theo xác định mục tiêu dịch chuyển xương dựa trên tiêu chuẩn khuôn mặt hài hoà người Việt. Mô phỏng phẫu thuật trên phần mềm cho phép dự đoán thay đổi mô mềm. Phối hợp chỉnh nha trước phẫu thuật để loại bỏ bù trừ răng là bước bắt buộc. Kế hoạch cuối cùng được thống nhất giữa phẫu thuật viên, bác sĩ chỉnh nha và bệnh nhân trước khi tiến hành.

3.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật

Chất lượng cuộc sống (CLCS) là chỉ tiêu quan trọng bên cạnh các thông số khách quan. Bộ câu hỏi chuẩn hoá đánh giá sự hài lòng về thẩm mỹ, chức năng nhai, phát âm và tâm lý xã hội. Kết hợp xương (KHX) sau phẫu thuật cần đủ vững chắc để xương lành ở vị trí mới. Theo dõi sự ổn định kết quả phẫu thuật theo thời gian cho phép đánh giá độ bền của thay đổi phẫu thuật và phát hiện tái phát sớm nếu có.

IV. Kết quả và ứng dụng lâm sàng trong điều trị bệnh nhân Việt Nam

Luận án xác lập được bộ giá trị chuẩn nhân trắc học khuôn mặt cho người Việt Nam trưởng thành có khớp cắn bình thường. Đây là cơ sở khoa học để đánh giá mức độ lệch lạc và lập kế hoạch điều trị cá thể hoá cho từng bệnh nhân.

Kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương cải thiện đáng kể các chỉ số khuôn mặt về phía giá trị hài hoà. Góc ANB, góc SNA, SNB và các chỉ số mô mềm tương ứng đều thay đổi có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật. Bệnh nhân báo cáo cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống.

Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu này là hướng dẫn lâm sàng cho phẫu thuật viên hàm mặt và bác sĩ chỉnh nha tại Việt Nam. Thay vì áp dụng chuẩn nước ngoài, các bác sĩ có thể tham chiếu bộ số liệu trong nước, phù hợp với đặc điểm di truyền và thẩm mỹ của người Việt. Đây là bước tiến quan trọng trong y học cá thể hoá chuyên ngành răng hàm mặt.

4.1. Giá trị chuẩn khuôn mặt hài hoà người Việt Nam trưởng thành

Bộ giá trị chuẩn bao gồm các góc và tỷ lệ quan trọng: góc SNA phản ánh vị trí xương hàm trên, góc SNB phản ánh vị trí xương hàm dưới, góc ANB phản ánh mối quan hệ hai hàm. Ngoài ra có góc trục mặt, góc mặt, tỷ lệ tầng mặt và các thông số mô mềm. Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng bình thường được tính toán riêng theo giới tính do có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ người Việt.

4.2. Định hướng phát triển nghiên cứu và đào tạo chuyên ngành

Kết quả luận án mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo về phân tích ba chiều (3D) khuôn mặt người Việt Nam, vượt qua giới hạn của phân tích hai chiều truyền thống. Ứng dụng công nghệ lập kế hoạch phẫu thuật ảo (virtual surgical planning) dựa trên chuẩn người Việt sẽ nâng cao độ chính xác. Trong đào tạo, bộ số liệu chuẩn này trở thành tài liệu tham khảo cho giảng dạy tại các trường y khoa và cơ sở đào tạo chuyên ngành răng hàm mặt trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch lạc khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một cung hàm hoặc giữa hai hàm. Angle đã phân lệch lạc khớp cắn thành ba loại chính là I, II và III. Trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn chiếm tỷ lệ cao, trên 50%. Tại các nước châu Mỹ, châu Á tỷ lệ này có thể lên đến hơn 70% [1],[2],[3],[4].

Theo nghiên cứu của Hoàng Việt Hải và cộng sự năm 2011, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam lứa tuổi 18 – 25 là 89,6%, trong đó nguyên nhân do lệch lạc xương hàm chiếm phần lớn [5]. Trong các loại lệch lạc khớp cắn trên, lệch lạc khớp cắn loại III ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống như sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạo điều kiện các bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởng thẩm mỹ khuôn mặt và gây ra các vấn đề về tâm lý. Lệch lạc khớp cắn loại III thường kèm theo bất thường về xương hàm, răng, xương ổ răng, khớp thái dương hàm [6],[7],[8]. Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III răng và xương hàm là rất cần thiết, giúp cải thiện về thẩm mỹ và tăng chức năng ăn nhai, nâng cao sức khỏe răng miệng, hệ thống khớp thái dương hàm, nâng cao chất lượng cuộc sống [9],[10],[11].

Tuy nhiên, điều trị lệch lạc khớp cắn và xương hàm vẫn là một thử thách đối với các bác sĩ chỉnh nha và phẫu thuật viên. Tuỳ thời điểm can thiệp, nguyên nhân của lệch lạc khớp cắn mà có phương pháp điều trị khác nhau. Những bệnh nhân trẻ được chẩn đoán sớm lệch lạc khớp cắn có thể được điều trị chỉnh nha để điều chỉnh sự bất thường của xương hàm [12],[13]. Nhưng ở hầu hết bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc khớp cắn và xương hàm, đặc biệt lệch lạc loại III, cần điều trị bằng chỉnh nha kết hợp phẫu thuật để đạt được kết quả tốt về chức năng, thẩm mỹ [14],[15],[16].

Lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là rất quan trọng, cần kết hợp chặt chẽ với chỉnh nha. Để có một kết quả toàn diện về thẩm mỹ và chức năng, phẫu 2 thuật chỉnh hình xương hàm cần chỉnh sửa những sai lệch theo ba chiều không gian [17],[18],[19]. Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm cho lệch lạc khớp cắn loại III ngày càng được cải tiến để đạt kết quả tối ưu theo cả ba chiều không gian. Phương pháp phẫu thuật mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Lefort I và phương pháp chẻ dọc cành cao xương hàm dưới 2 bên đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và cho kết quả tốt về thẩm mỹ và chức năng theo 3 chiều không gian, ổn định sau phẫu thuật [20],[21],[22],[23].

Bên cạnh đó, những cải tiến trong mở xương hàm trên toàn bộ theo đường Lefort I giúp bộc lộ động mạch khẩu cái xuống, hay đường mở xương cải tiến của Puricelli trong chẻ dọc cành cao xương hàm dưới giúp giảm nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật, tăng hiệu quả thẩm mỹ và chức năng [24],[25],[26]. Phẫu thuật chỉnh hình xương để đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu cần dựa vào chỉ số khuôn mặt hài hòa. Chỉ số khuôn mặt hài hòa là chỉ số đặc trưng cho khuôn mặt của từng dân tộc, phù hợp với quan điểm thẩm mỹ của mỗi dân tộc. Trước đây, khi chưa có các chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, các bác sỹ phẫu thuật thường sử dụng các chỉ số khuôn mặt của dân tộc khác, hoặc qua kinh nghiệm để lên kế hoạch phẫu thuật, điều này làm cho kết quả phẫu thuật chưa thực sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam.

Hiện nay, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và nghiên cứu đưa ra chỉ số khuôn mặt hài hòa của người Việt Nam. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đồng thời cả hai vấn đề trên, các nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân lệch lạc khớp cắn trước đây thời gian theo dõi sự ổn định sau phẫu thuật còn ngắn, chưa đánh giá sự phù hợp kết quả phẫu thuật với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh 3 hình xương hàm. Do vậy, nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III là cần thiết, đặc biệt nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm toàn diện dựa trên sự thay đổi mô xương, răng, mô mềm, khớp cắn, sự ổn định xương, và sự phù hợp của kết quả phẫu thuật với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam, mối liên quan với mức độ hài lòng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Qua đó, ứng dụng chỉ số khuôn mặt hài hòa người Việt Nam trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự phù hợp với khuôn mặt hài hòa người Việt Nam ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xương hàm lệch lạc khớp cắn loại III” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm tại Hà Nội. Đánh giá sự phù hợp của kết quả điều trị với khuôn mặt hài hòa người Kinh Việt Nam và sự hài lòng của nhóm bệnh nhân trên. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Giải phẫu xƣơng hàm trên - xƣơng hàm dƣới, các cấu trúc liên quan Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi và vòm họng [27].1: Hình sọ thẳng [28] 1. Xương hàm trên Hình 1.2: Xương hàm trên bên phải mặt trong [28] 5 Xương hàm trên là một xương cố định, xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ [27].

Thân xương hàm trên gồm bốn mặt [27] - Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh dưới ổ mắt đi qua. Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ xương hàm trên, có 4 - 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng. Các mỏm [27] - Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán.

- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng. - Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái lớn và thần kinh mũi khẩu cái đi qua. - Mỏm gò má: Hình tháp, phía trên khớp với xương gò má.

Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. Xoang hàm Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình là 10 - 12 cm3 [27]. Mạch máu và thần kinh chi phối: - Mạch máu: xương hàm trên được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm trong [27]. - Thần kinh: xương hàm trên được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh của dây thần kinh V [27].

Xương hàm dưới Hình 1.3: Xương hàm dưới [28] 1. Giải phẫu hình thể Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương [27]. Thân xương hàm dưới hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: Mặt ngoài và mặt trong; bờ dưới và bờ trên. Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, mỗi bên có một ống răng dưới chạy từ lỗ gai Spix đến lỗ cằm [27].

Các cơ vận động xương hàm dưới Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên [27]. - Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân bướm trong đưa hàm sang bên. Phần trước cơ thái dương tác dụng nâng hàm, phần sau cơ thái dương có tác động lùi hàm.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác. - Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ: gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một cơ lui sau. - Động tác đưa hàm sang hai bên: thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa ra trước của bên không làm việc. Mạch máu và thần kinh của xương hàm dưới - Động mạch: xương hàm dưới được cấp máu bởi các nhánh của động mạch huyệt răng dưới, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng, động mạch cằm [27]. - Thần kinh: Xương hàm dưới được chi phối chủ yếu bởi các nhánh của dây thần kinh V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi [27].

Khớp thái dương hàm Khớp thái dương hàm là khớp giữa lồi cầu xương hàm dưới với hố hàm dưới của xương thái dương và là khớp lưỡng lồi cầu [27]. 8 Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt, giữ vai trò chính trong các hoạt động: ăn, nhai, nói [27].