Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quan niệm y học hiện đại về vết thương phần mềm 1. Vết thương phần mềm Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể gồm thượng bì, trung bì và hạ bì, có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại các tác động từ môi trường, đồng thời giúp ngăn ngừa tình trạng mất nước[ CITATION Cla07 \l 1033 ]7,[ CITATION Amr18 \l 1033 ]8. Các thành phần khác của da bao gồm: tuyến mồ hôi, tuyến bã, lông, tóc móng, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh [10].
Dưới da là các tổ chức cân, cơ, xương khớp và các tạng. Cấu trúc của da[ CITATION Geo02 \l 1033 ]9. Vết thương được định nghĩa là sự phá vỡ tính liên tục của các mô bao phủ cơ thể, thường liên quan đến sự mất toàn vẹn của tổ chức. Tùy nguyên nhân và đặc tính, vết thương được phân ra bao gồm vết thương cơ học; vết bỏng (tổn thương do nhiệt và do hóa chất) và các vết loét[ CITATION Sha14 \l 1033 ]10.
Vết thương cơ học là các vết thương do lực cơ học gây ra bởi các vật sắc, vật tù., bao gồm cả các vết mổ do phẫu thuật có chuẩn bị. luan an 4 Hình 1.2: Các dạng vết thương nguyên nhân cơ học[ CITATION Sha14 \l 1033 ] 10. Vết thương do nhiệt và hóa chất là các tổn thương do tác động của nhiệt nóng và nhiệt lạnh, các tia gây tổn hại mô, axit hoặc kiềm. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương phụ thuộc vào thời gian, cường độ và mức độ tác động.3: Vết thương do nhiệt và hóa chất[ CITATION Sha14 \l 1033 ]10.
Vết bỏng nhiệt (1-2); Bỏng lạnh (3); Bỏng hóa chất (4). luan an 5 1: Loét tỳ đè gót chân 2: Loét tỳ đè vùng cùng cụt 3: Loét do bệnh lý mạch máu 4: Loét do ung thư biểu mô 5: Loét bàn chân do đái tháo đường 6: Loét do tia xạ Hình 1.4: Các vết loét mạn tính[ CITATION Sha14 \l 1033 ]10. Cách phân loại trên đây đã đề cập đến tất cả các dạng vết thương phần mềm bao gồm cả vết thương cấp tính và vết thương mạn tính. Ngoài ra, hiện cũng có rất nhiều cách phân loại vết thương khác, có thể căn cứ vào nguyên nhân, vị trí, độ sâu, mức độ nhiễm khuẩn, thời gian, tính chất của tổn thương., tùy theo từng hoàn cảnh cụ thể mà các bác sỹ sẽ áp dụng phương pháp phân loại phù hợp để có biện pháp điều trị thỏa đáng.
Sinh lý quá trình liền vết thương Diễn biến bình thường của quá trình liền vết thương diễn ra theo một trình tự gồm 3 giai đoạn riêng biệt kế tiếp nhau nhưng giữa các giai đoạn có sự đan xen lẫn nhau, đó là các giai đoạn: cầm máu/viêm, tăng sinh và tái tạo[ CITATION Amr18 \l 1033 ]8 [CITATION Wan18 \l 1033 ]11[ CITATION Mar17 \l 1033 ]12, các yếu tố được hình thành ở giai đoạn trước có ảnh hưởng đến giai đoạn tiếp theo. Các giai đoạn này được kiểm soát bởi nhiều yếu tố tăng trưởng và các tín hiệu ngoại bào, bao gồm yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố hoại tử khối u (TNFα), yếu tố tăng luan an 6 trưởng β và yếu tố tăng trưởng giống insulin[ CITATION Lau12 \l 1033 ]13. Trong cách phân chia này một giai đoạn diễn ra rất nhanh, ngay sau khi xuất hiện vết thương là giai đoạn đông máu đã được gộp vào giai đoạn viêm.1: Quá trình liền vết thương[ CITATION Ann17 \l 1033 ]14. Giai đoạn viêm Ngay sau khi bị tổn thương, tiểu cầu được huy động, kích hoạt và tập trung về vùng vết thương[ CITATION JoA03 \l 1033 ]15.
Chúng bám vào các mạch máu bị tổn thương và kích hoạt quá trình đông máu để ngăn ngừa chảy máu và bảo vệ tạm thời vùng bị thương[ CITATION Tat12 \l 1033 ]16. Quá trình này được đặc trưng bởi sự kích hoạt và tập hợp tiểu cầu vào vùng tổn thương, tiếp theo là sự lắng đọng của fibronectin và fibrin từ huyết tương[ CITATION Kat17 \l 1033 ]17. Các fibrin hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương, làm cho cục máu đông ổn định [CITATION Hea11 \l 1033 ]18. Các tiểu cầu cùng với các đại thực bào cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF β), yếu tố tăng trưởng insulin (IGF-1), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF-2)[ CITATION Mic15 \l 1033 ]19.
Các yếu tố tăng trưởng này là một trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của quá trình liền vết thương. Giai đoạn viêm cần thiết cho quá trình liền vết thương[ CITATION Don15 luan an 7 \l 1033 ]20. Khi tổ chức bị tổn thương sẽ xuất hiện phản ứng viêm cấp tính, phản ứng này sẽ đạt đỉnh sau 48-72h, kéo dài tới 4 ngày, sau đó giảm dần[CITATION Hea11 \l 1033 ]18[ CITATION Hua17 \l 1033 ]21. Các tế bào miễn dịch đến được vị trí tổn thương chủ yếu là các bạch cầu trung tính và đại thực bào, chúng có khả năng thực bào và giải phóng các protease nhằm loại trừ hoặc bất hoạt các vật chất gây hại cho vết thương, đồng thời tạo điều kiện cho quá trình liền vết thương được thuận lợi[ CITATION Mar17 \l 1033 ]12.
Đáp ứng miễn dịch trong giai đoạn viêm Đáp ứng miễn dịch là nhân tố chủ chốt trong suốt quá trình liền vết thương, tham gia tái thiết lập cân bằng nội môi sau chấn thương[ CITATION Jac17 \l 1033 ]22. Các keratinocytes, tế bào nội mô, nguyên bào sợi, bạch cầu, đại thực bào tạo ra một lượng lớn cytokine để bắt đầu và điều chỉnh tình trạng viêm [ CITATION Ama16 \l 1033 ]23. Ở giai đoạn viêm cấp tính, mạch máu quanh vết thương giãn ra dưới tác dụng của nitric oxide, histamin, bradykinin… [ CITATION Mar17 \l 1033 ]12, làm tăng tưới máu, thúc đẩy trao đổi chất và hỗ trợ quá trình loại bỏ các yếu tố có hại. Các đầu mút dây thần kinh bị lộ cộng với việc giải phóng một lượng lớn các chất trung gian gây viêm gây ra cảm giác đau tại vết thương, huyết tương thoát vào vùng gian bào gây phù nề cũng làm tăng cảm giác đau vết thương[ CITATION JoA03 \l 1033 ]15.
Dưới ảnh hưởng của Cytokine viêm như TNF-α, IL -1 và IL-6, các enzym phân hủy protein đệm (Matrix metalloproteinase: MMPs) sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào, đóng vai trò loại bỏ các mô bị tổn thương, phục hồi các mô đã mất hoặc bị hư tổn. Hoạt động của MMPs bị ức chế và điều tiết bởi TIMPs (Tissue inhibitors of metalloproteinases) được các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra[CITATION Hea11 \l 1033 ]18[ CITATION Mar17 \l 1033 ]12. Nếu mất cân bằng MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng. Chính vì điều này nên gần đây hầu hết các nghiên cứu về phản ứng viêm đều lựa chọn các cytokin như IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α làm chỉ tiêu đánh giá.
Phương Thần và cộng sự (2008) trong nghiên cứu về vết bỏng thực nghiệm luan an 8 trên chuột thấy rằng ngay từ giai đoạn sớm của quá trình hồi phục tự nhiên của vết bỏng, nồng độ TNF-α đã liên tục tăng lên, sau một tuần mới bắt đầu từ từ hạ xuống, sau 21 ngày thì vết thương mới liền hoàn toàn [ CITATION 方晨郭 08 \l 1033 ]24. Thay đổi tính thấm thành mạch trong giai đoạn viêm Tăng tính thấm thành mạch là một trong những biểu hiện sớm nhất của quá trình viêm dẫn đến sự thoát mạch của huyết tương vào mô bị tổn thương[ CITATION Alo14 \l 1033 ]25. Tăng tính thấm thành mạch xảy ra thông qua hai con đường chủ yếu là: con đường đi qua tế bào (transcellular pathway) và con đường cạnh tế bào (paracellular pathway) [CITATION 臧 婵 媛 10 \l 1033 ]26. Trong đó con đường chủ yếu để nước và các chất hòa tan trong nước thẩm thấu qua thành mạch là con đường cạnh tế bào, các chất này đi qua các khe hở tại các điểm tiếp giáp giữa các tế bào lớp nội mô, các khe này rộng khoảng 22nm và ít thay đổi[ CITATION Fit13 \l 1033 ]27.
Ngược lại, khi thẩm thấu vật chất có dạng nang túi qua thành mạch thì con đường qua tế bào lại chiếm ưu thế hơn[ CITATION Sac17 \l 1033 ]28. Ngoài ra hiện tượng thẩm thấu còn chịu ảnh hưởng của lớp glycocalyx phủ trên bề mặt các tế bào nội mô vốn có vai trò như một hàng rào điện tích trong việc vận chuyển các phân tử qua thành mạch[ CITATION Sac17 \l 1033 ]28. Các tế bào viêm giải phóng lượng lớn các chất trung gian viêm và các chất oxy hóa ảnh hưởng đến các tế bào nội mạc mạch làm tăng độ thẩm thấu của mạch máu khi bị viêm[ CITATION Sac17 \l 1033 ]28. Tăng tính thấm thành mạch gây phù viêm là yếu tố cần thiết cho vết thương mau lành.
Tuy nhiên, phù viêm quá mức, huyết tương và các protein thoát ra ngoài thành mạch quá nhiều lại cản trở quá trình liền vết thương. Viêm quá mức được nhìn nhận với sự tồn tại mô hoại tử, nhiễm khuẩn, hoặc các yếu tố tiền viêm ở vết thương gây cản trở quá trình liền vết thương[CITATION Roo06 \l 1033 ]29. Các proteases và các độc tố được giải phóng từ hoạt động quá mức của các bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch rỉ trên bề mặt vết thương sẽ làm tổn thương mô lành, đặc biệt là các tế bào mới. luan an 9 Chúng hủy hoại các yếu tố tăng trưởng và các thụ thể, ngăn chặn sự giãn nở mao mạch, đây là một trong những biểu hiện đặc trưng của vết thương mạn tính[ CITATION Bri12 \l 1033 ]30.
Bên cạnh đó phản ứng viêm kéo dài cũng là một đặc điểm chung của các vết thương mạn tính, viêm kéo dài gây tăng hoạt động của MMPs, từ đó làm suy giảm ECM (extracellular matrix- chất nền ngoại bào)[ CITATION Ngu18 \l 1033 ]31. Như vậy có thể thấy phản ứng viêm vừa có lợi vừa có hại cho quá trình liền vết thương. Việc kiểm soát mức độ viêm trong các vết thương mạn tính là cần thiết để ngăn chặn sự phá hủy mô tiếp theo[ CITATION Sar13 \l 1033 ]32. Khi viêm giảm đi, giai đoạn tăng sinh của quá trình sửa chữa bắt đầu[ CITATION Tat12 \l 1033 ]16.
Cho đến khi vết thương được làm sạch, giai đoạn tăng sinh sẽ diễn ra mạnh mẽ [ CITATION Ama16 \l 1033 ]23.