Luận án: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương

Luận án tiến sĩ này nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật nội soi khâu gân Mason Allen cải biên và tạo vi tổn thương trong điều trị rách chóp xoay.

• Tác giả: Nguyễn Hữu Mạnh
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đánh giá tổng quan rách chóp xoay Vấn đề và xu hướng điều trị

Rách chóp xoay là một trong những tổn thương khớp vai phổ biến nhất, gây đau đớn và hạn chế nghiêm trọng chức năng vận động. Tình trạng này ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, từ các vận động viên cho đến người cao tuổi. Sự phức tạp của cấu trúc giải phẫu vai và quá trình liền gân chậm chạp đặt ra nhiều thách thức trong việc tìm kiếm phương pháp điều trị rách chóp xoay tối ưu. Các nghiên cứu gần đây liên tục khám phá những kỹ thuật mới nhằm cải thiện kết quả điều trị rách chóp xoay, hướng tới khả năng phục hồi hoàn toàn. Luận án tiến sĩ này tập trung vào một giải pháp tiên tiến: điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám. Phương pháp này hứa hẹn nâng cao hiệu quả liền gân, giảm tỷ lệ tái rách và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân.

1.1. Phân tích giải phẫu chóp xoay nguyên nhân và chẩn đoán chính xác

Chóp xoay bao gồm bốn gân chính: gân cơ trên gai, dưới gai, tròn bé và dưới vai, đóng vai trò cốt yếu trong việc ổn định và vận động khớp vai. Tổn thương các gân này dẫn đến rách chóp xoay. Nguyên nhân gây rách rất đa dạng, bao gồm chấn thương cấp tính (ngã, va đập) và thoái hóa mãn tính do tuổi tác, hoạt động lặp đi lặp lại hoặc các yếu tố bên ngoài như hình dạng mỏm cùng vai (MCV) của Neer. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng hình dạng MCV loại II hoặc III có thể làm tăng nguy cơ chèn ép gân, dẫn đến rách (Neer, 1983) [Tài liệu gốc]. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi sự kết hợp giữa khám lâm sàng tỉ mỉ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cộng hưởng từ (CHT). CHT là tiêu chuẩn vàng, cung cấp hình ảnh chi tiết về mức độ, kích thước và vị trí rách, giúp định hướng kế hoạch điều trị rách chóp xoay phù hợp.

1.2. Thách thức hiện tại trong điều trị rách chóp xoay và hạn chế

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị rách chóp xoay, từ bảo tồn đến phẫu thuật, nhưng vẫn còn tồn tại nhiều thách thức. Điều trị bảo tồn thường hiệu quả với các trường hợp rách nhỏ, chưa hoàn toàn. Tuy nhiên, với rách hoàn toàn hoặc rách lớn, phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi truyền thống như khâu một hàng hoặc hai hàng đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay so với mổ mở. Tuy nhiên, tỷ lệ gân không liền sau phẫu thuật vẫn còn đáng kể, dao động từ 20-90% tùy thuộc vào kích thước rách và yếu tố bệnh nhân (Verma et al., 2012) [Tài liệu gốc]. Hạn chế lớn nhất là khả năng tái rách và quá trình liền gân không đủ mạnh, đặc biệt ở gân thoái hóa, do nguồn cung cấp máu kém và môi trường sinh học không thuận lợi. Sự cải tiến trong kỹ thuật khâu gân chóp xoay và các biện pháp sinh học hỗ trợ là cần thiết để khắc phục những hạn chế này.

II. Phương pháp nội soi khâu gân Mason Allen cải biên hiệu quả

Trong bối cảnh tìm kiếm giải pháp tối ưu cho điều trị rách chóp xoay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp vai ngày càng được hoàn thiện. Luận án này tập trung vào kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên – một bước tiến quan trọng. Phương pháp này không chỉ tận dụng ưu điểm xâm lấn tối thiểu của nội soi mà còn cải thiện cơ học mối khâu, gia tăng độ bền vững của gân sau khi khâu về diện bám. Mục tiêu là tạo ra một môi trường tối ưu cho quá trình liền gân chóp xoay, giảm thiểu nguy cơ tái rách và đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng vai. Việc kết hợp chặt chẽ giữa hiểu biết về giải phẫu, cơ chế sinh học và kỹ thuật phẫu thuật hiện đại là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị rách chóp xoay tốt nhất.

2.1. Hiểu rõ kỹ thuật khâu gân Mason Allen gốc và những cải tiến

Kỹ thuật khâu gân Mason-Allen gốc là một phương pháp kinh điển trong phẫu thuật chóp xoay, nổi tiếng với khả năng tạo ra một mối khâu vững chắc, phân bố lực căng đều trên diện gân. Đặc điểm chính của kỹ thuật khâu gân Mason-Allen là sử dụng các mũi khâu dạng vòng lặp (loop suture) xuyên qua gân, sau đó được neo vào xương. Điều này giúp tăng cường diện tiếp xúc giữa gân và xương, đồng thời chống lại lực kéo bung gân hiệu quả. Tuy nhiên, kỹ thuật gốc có thể gặp một số hạn chế về thao tác trong không gian hẹp của khớp vai qua nội soi. Phiên bản cải biên tập trung vào việc tối ưu hóa đường đi của chỉ khâu, sử dụng các dụng cụ chuyên biệt để thao tác dễ dàng hơn, và có thể kết hợp thêm các mũi khâu bổ sung để tăng cường độ chắc chắn, đặc biệt ở những vùng gân bị thoái hóa nhiều. Mục tiêu cuối cùng là mang lại mối khâu vững chắc hơn, giảm thiểu nguy cơ thất bại cơ học và tối ưu điều trị rách chóp xoay.

2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi khớp vai nâng cao an toàn

Phẫu thuật nội soi khớp vai là một thủ thuật ít xâm lấn, sử dụng một camera nhỏ và các dụng cụ chuyên dụng để tiếp cận và sửa chữa tổn thương bên trong khớp vai. Quy trình bắt đầu bằng việc tạo các cổng nhỏ quanh khớp vai. Qua các cổng này, phẫu thuật viên tiến hành đánh giá tổn thương, làm sạch mô viêm và chuẩn bị diện bám xương. Sau đó, kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên được thực hiện bằng cách đưa chỉ khâu qua gân rách và neo vào xương củ lớn. Các neo xương thường là loại bioabsorbable (tự tiêu) hoặc titanium. Một yếu tố quan trọng trong quy trình là việc chuẩn bị bề mặt xương nơi gân sẽ bám vào. Quá trình này không chỉ bao gồm làm sạch mà còn có thể áp dụng tạo vi tổn thương diện bám để kích thích sinh học. Sự chính xác trong từng bước, từ việc đặt cổng nội soi đến việc thắt nút chỉ khâu, đều quyết định đến kết quả điều trị rách chóp xoay.

III. Bí quyết kích thích liền gân chóp xoay Tạo vi tổn thương diện bám

Để tối ưu hóa kết quả điều trị rách chóp xoay, đặc biệt là khả năng liền gân chóp xoay vững chắc, việc chỉ khâu gân về vị trí giải phẫu là chưa đủ. Một trong những bí quyết quan trọng được nghiên cứu trong luận án này là tạo vi tổn thương diện bám tại vùng xương nơi gân bị rách. Kỹ thuật này không chỉ đơn thuần là làm sạch bề mặt mà còn chủ động kích thích phản ứng sinh học tại vị trí giao diện gân-xương. Hành động này mở ra cơ hội giải phóng các yếu tố tăng trưởng và tế bào gốc từ tủy xương, tạo môi trường thuận lợi cho quá trình tái tạo mô và tăng cường độ bền vững của sự gắn kết gân-xương. Đây là một bước đột phá trong điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên, hướng tới mục tiêu phục hồi sinh học toàn diện.

3.1. Cơ sở sinh học của tạo vi tổn thương diện bám trong phục hồi

Cơ sở sinh học đằng sau tạo vi tổn thương diện bám nằm ở khả năng kích hoạt quá trình chữa lành tự nhiên của cơ thể. Khi tạo ra các lỗ khoan nhỏ hoặc mài nhẹ bề mặt xương tại vị trí gân bám, tủy xương bên dưới sẽ được tiếp cận. Tủy xương là nguồn phong phú của các tế bào gốc trung mô (MSCs) và các yếu tố tăng trưởng (growth factors). Các MSCs có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào xương, sụn và gân. Các yếu tố tăng trưởng như TGF-β, PDGF, và VEGF thúc đẩy tăng sinh tế bào, hình thành mạch máu và tổng hợp collagen. Theo Kida và cộng sự (2012) [Tài liệu gốc], các tế bào gốc tủy xương có thể di chuyển qua các lỗ khoan, thấm vào vùng gân được sửa chữa và cải thiện quá trình liền gân chóp xoay. Bằng cách tạo ra một nguồn cung cấp dồi dào các yếu tố sinh học này, kỹ thuật giúp tăng cường chất lượng và tốc độ liền gân, góp phần vào thành công lâu dài của điều trị rách chóp xoay.

3.2. Kỹ thuật và vai trò của vi tổn thương tăng cường liền gân

Kỹ thuật tạo vi tổn thương diện bám được thực hiện bằng cách sử dụng mũi khoan nhỏ hoặc dụng cụ mài xương chuyên dụng qua nội soi. Mục tiêu là tạo ra các vi lỗ thủng hoặc bề mặt thô ráp trên xương củ lớn, nơi gân chóp xoay sẽ được khâu cố định. Các lỗ này đủ sâu để tiếp cận tủy xương nhưng không gây tổn thương cấu trúc xương lớn. Vai trò chính của vi tổn thương là tạo ra một phản ứng viêm lành tính tại chỗ, kích thích dòng chảy của máu và dịch tủy xương chứa các tế bào gốc và yếu tố tăng trưởng đến vị trí tổn thương. Sự hiện diện của các yếu tố này giúp hình thành một 'cục máu đông sinh học' giàu protein và tế bào, đóng vai trò như một khung đỡ tự nhiên cho quá trình tái tạo gân và xương. Việc này trực tiếp thúc đẩy sự tích hợp vững chắc giữa gân và xương, tăng cường độ bền cơ học của vùng sửa chữa và cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay so với phương pháp chỉ khâu đơn thuần.

IV. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay Bằng chứng từ nghiên cứu thực tiễn

Một luận án tiến sĩ cần có những bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng thuyết phục để khẳng định hiệu quả của phương pháp. Nghiên cứu này đã thực hiện đánh giá kỹ lưỡng kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương diện bám. Các chỉ số được sử dụng bao gồm điểm số chức năng vai (ASES, UCLA), biên độ vận động khớp vai, mức độ đau và đặc biệt là kết quả trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) sau phẫu thuật để đánh giá tình trạng liền gân. Những kết quả này cung cấp cái nhìn khách quan về khả năng phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời củng cố niềm tin vào phương pháp điều trị tiên tiến này. Việc theo dõi chặt chẽ sau mổ và phục hồi chức năng vai là yếu tố không thể thiếu để đạt được thành công bền vững.

4.1. Phân tích kết quả điều trị rách chóp xoay lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu đã ghi nhận kết quả điều trị rách chóp xoay khả quan trên cả hai phương diện lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng, bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về điểm số chức năng vai ASES và UCLA, giảm mức độ đau (VAS) và tăng biên độ vận động khớp vai sau phẫu thuật so với trước mổ. Nhiều bệnh nhân đã đạt được khả năng vận động gần như bình thường, quay trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và thể thao. Về cận lâm sàng, hình ảnh CHT sau 6-12 tháng cho thấy tỷ lệ liền gân cao tại vị trí khâu. Ellera Gomes và cộng sự (2012) [Tài liệu gốc] trong một nghiên cứu tương tự đã báo cáo hình ảnh CHT cho thấy sự liền gân ở tất cả các ca sau 12 tháng theo dõi khi áp dụng tế bào gốc tủy xương. Những bằng chứng này chứng minh sự tích hợp thành công của gân vào xương, là minh chứng cho hiệu quả vượt trội của việc kết hợp kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương diện bám trong điều trị rách chóp xoay.

4.2. Tầm quan trọng của phục hồi chức năng vai sau phẫu thuật

Phục hồi chức năng vai là giai đoạn then chốt, quyết định đến thành công lâu dài của điều trị rách chóp xoay. Ngay cả khi phẫu thuật thành công, nếu không có chương trình vật lý trị liệu đúng đắn, chức năng vai có thể không được khôi phục tối ưu. Giai đoạn này thường được chia thành các pha: bảo vệ (vận động thụ động nhẹ nhàng), kiểm soát vận động (vận động chủ động có trợ giúp), tăng cường sức mạnh và cuối cùng là phục hồi chức năng chuyên biệt theo hoạt động. Mục tiêu là giảm sưng đau, duy trì biên độ vận động, ngăn ngừa cứng khớp và dần dần tăng cường sức mạnh cơ chóp xoay. Sự tuân thủ của bệnh nhân và hướng dẫn chuyên nghiệp của các nhà vật lý trị liệu là vô cùng quan trọng. Một chương trình phục hồi chức năng vai toàn diện giúp củng cố mối khâu, tối ưu hóa quá trình liền gân chóp xoay và đảm bảo bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường với chức năng vai tốt nhất.

V. Tiềm năng và định hướng tương lai điều trị rách chóp xoay

Nghiên cứu về điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám đã mở ra những hướng đi mới đầy hứa hẹn. Phương pháp này không chỉ cải thiện kết quả điều trị rách chóp xoay mà còn đặt nền tảng cho việc phát triển các chiến lược sinh học hỗ trợ liền gân. Tương lai của việc điều trị rách chóp xoay sẽ tiếp tục tập trung vào việc tối ưu hóa cả kỹ thuật cơ học và phản ứng sinh học tại vị trí tổn thương. Việc so sánh hiệu quả với các kỹ thuật khác, cũng như nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền gân, sẽ giúp hoàn thiện phương pháp này, mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Đây là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình và tạo hình.

5.1. So sánh kỹ thuật khâu gân chóp xoay với các phương pháp khác

Việc so sánh kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên với các phương pháp kỹ thuật khâu gân chóp xoay khác là cần thiết để đánh giá vị trí của nó trong phác đồ điều trị. Các kỹ thuật phổ biến hiện nay bao gồm khâu một hàng (single-row), hai hàng (double-row) và khâu bắc cầu (transosseous equivalent). Kỹ thuật khâu hai hàng và bắc cầu thường được cho là có độ bền cơ học cao hơn khâu một hàng, nhưng cũng có chi phí và thời gian phẫu thuật cao hơn. Kỹ thuật Mason-Allen cải biên được kỳ vọng sẽ cung cấp độ bền tương đương hoặc vượt trội so với khâu hai hàng trong một số trường hợp, đồng thời tối ưu hóa khả năng liền gân thông qua tạo vi tổn thương diện bám. Hernigou và cộng sự (2014) [Tài liệu gốc] đã báo cáo kết quả sau 10 năm của việc tiêm tế bào gốc tủy xương kết hợp khâu một hàng, cho thấy hiệu quả tích cực. Việc tích hợp các yếu tố sinh học như PRP (huyết tương giàu tiểu cầu) hoặc tế bào gốc vào các kỹ thuật khâu truyền thống cũng đang là hướng nghiên cứu mạnh mẽ, hứa hẹn cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay.

5.2. Hướng phát triển và ứng dụng của phương pháp

Hướng phát triển của điều trị rách chóp xoay trong tương lai sẽ tiếp tục tập trung vào việc kết hợp các tiến bộ kỹ thuật phẫu thuật với các liệu pháp sinh học tiên tiến. Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của tạo vi tổn thương diện bám và khả năng kết hợp với các vật liệu sinh học như màng sinh học (scaffolds) hoặc tiêm tế bào gốc tại chỗ sẽ là trọng tâm. Mục tiêu là không chỉ khâu nối gân mà còn kích thích quá trình tái tạo mô gân một cách tự nhiên và bền vững. Việc chuẩn hóa quy trình điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên và mở rộng ứng dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là những người có gân thoái hóa nặng hoặc tái rách, sẽ là bước đi quan trọng. Nghiên cứu đa trung tâm và dài hạn sẽ cung cấp thêm dữ liệu để khẳng định vị thế của phương pháp này trong y học hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp2.

Để đạt đƣợc kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trò quyết định2. Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10.

Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn 2 nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20. Chất lƣợng kém của mô xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22.

Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xƣơng24,25. Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”.

Với hai mục tiêu chính sau đây: 1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29 Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30. Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai. Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31 Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm. Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt quá bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4.

Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ tròn bé bám vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng ra các vùng lân cận. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4 1.

Xƣơng bả vai Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng bả vai32.

MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt dịch. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31 5 1. Chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay.

Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh tay. Bốn cơ này là 27-29: - Cơ dƣới vai - Cơ trên gai - Cơ dƣới gai - Cơ tròn bé Hình 1. Các gân cơ CX33 Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1. Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới.

Gân trên gai và gân dƣới gai đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu 6 thuật xƣơng cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dƣới qua chỗ bám của gân vào củ lớn và củ bé. Gân CX đƣợc gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân.

Phía bề mặt của gân trên gai và gân dƣới gai đƣợc bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này nằm ngay dƣới lớp sâu của túi hoạt dịch dƣới cơ Delta nhƣng không phải là một phần của túi hoạt dịch Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo của các cơ CX với mục đích hiểu đƣợc chức năng dựa theo cấu tạo của chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dƣới vai có lực tạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dƣới gai, cơ trên gai và cơ tròn bé. Gân trên gai và gân dƣới gai có chiều dài phần cơ tƣơng đối dài ở vị trí giải phẫu và chịu lực căng tƣơng đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ. Cơ dƣới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngoài, điều này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ chảo cánh tay khi cánh tay ở tƣ thế dạng xoay ngoài.

Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32 7 1. Cơ dưới vai Cơ dƣới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có nguyên ủy từ mặt trƣớc xƣơng bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dƣới vai có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành một bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dƣới có những sợi gân và cơ xen lẫn kéo dài đến đầu trên xƣơng cánh tay.