Luận án: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương

Luận án tiến sĩ này nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật nội soi khâu gân Mason Allen cải biên và tạo vi tổn thương trong điều trị rách chóp xoay.

• Tác giả: Nguyễn Hữu Mạnh
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đánh giá tổng quan rách chóp xoay Vấn đề và xu hướng điều trị

Rách chóp xoay là một trong những tổn thương khớp vai phổ biến nhất, gây đau đớn và hạn chế nghiêm trọng chức năng vận động. Tình trạng này ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, từ các vận động viên cho đến người cao tuổi. Sự phức tạp của cấu trúc giải phẫu vai và quá trình liền gân chậm chạp đặt ra nhiều thách thức trong việc tìm kiếm phương pháp điều trị rách chóp xoay tối ưu. Các nghiên cứu gần đây liên tục khám phá những kỹ thuật mới nhằm cải thiện kết quả điều trị rách chóp xoay, hướng tới khả năng phục hồi hoàn toàn. Luận án tiến sĩ này tập trung vào một giải pháp tiên tiến: điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám. Phương pháp này hứa hẹn nâng cao hiệu quả liền gân, giảm tỷ lệ tái rách và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân.

1.1. Phân tích giải phẫu chóp xoay nguyên nhân và chẩn đoán chính xác

Chóp xoay bao gồm bốn gân chính: gân cơ trên gai, dưới gai, tròn bé và dưới vai, đóng vai trò cốt yếu trong việc ổn định và vận động khớp vai. Tổn thương các gân này dẫn đến rách chóp xoay. Nguyên nhân gây rách rất đa dạng, bao gồm chấn thương cấp tính (ngã, va đập) và thoái hóa mãn tính do tuổi tác, hoạt động lặp đi lặp lại hoặc các yếu tố bên ngoài như hình dạng mỏm cùng vai (MCV) của Neer. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng hình dạng MCV loại II hoặc III có thể làm tăng nguy cơ chèn ép gân, dẫn đến rách (Neer, 1983) [Tài liệu gốc]. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi sự kết hợp giữa khám lâm sàng tỉ mỉ và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cộng hưởng từ (CHT). CHT là tiêu chuẩn vàng, cung cấp hình ảnh chi tiết về mức độ, kích thước và vị trí rách, giúp định hướng kế hoạch điều trị rách chóp xoay phù hợp.

1.2. Thách thức hiện tại trong điều trị rách chóp xoay và hạn chế

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị rách chóp xoay, từ bảo tồn đến phẫu thuật, nhưng vẫn còn tồn tại nhiều thách thức. Điều trị bảo tồn thường hiệu quả với các trường hợp rách nhỏ, chưa hoàn toàn. Tuy nhiên, với rách hoàn toàn hoặc rách lớn, phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi truyền thống như khâu một hàng hoặc hai hàng đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay so với mổ mở. Tuy nhiên, tỷ lệ gân không liền sau phẫu thuật vẫn còn đáng kể, dao động từ 20-90% tùy thuộc vào kích thước rách và yếu tố bệnh nhân (Verma et al., 2012) [Tài liệu gốc]. Hạn chế lớn nhất là khả năng tái rách và quá trình liền gân không đủ mạnh, đặc biệt ở gân thoái hóa, do nguồn cung cấp máu kém và môi trường sinh học không thuận lợi. Sự cải tiến trong kỹ thuật khâu gân chóp xoay và các biện pháp sinh học hỗ trợ là cần thiết để khắc phục những hạn chế này.

II. Phương pháp nội soi khâu gân Mason Allen cải biên hiệu quả

Trong bối cảnh tìm kiếm giải pháp tối ưu cho điều trị rách chóp xoay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp vai ngày càng được hoàn thiện. Luận án này tập trung vào kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên – một bước tiến quan trọng. Phương pháp này không chỉ tận dụng ưu điểm xâm lấn tối thiểu của nội soi mà còn cải thiện cơ học mối khâu, gia tăng độ bền vững của gân sau khi khâu về diện bám. Mục tiêu là tạo ra một môi trường tối ưu cho quá trình liền gân chóp xoay, giảm thiểu nguy cơ tái rách và đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng vai. Việc kết hợp chặt chẽ giữa hiểu biết về giải phẫu, cơ chế sinh học và kỹ thuật phẫu thuật hiện đại là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị rách chóp xoay tốt nhất.

2.1. Hiểu rõ kỹ thuật khâu gân Mason Allen gốc và những cải tiến

Kỹ thuật khâu gân Mason-Allen gốc là một phương pháp kinh điển trong phẫu thuật chóp xoay, nổi tiếng với khả năng tạo ra một mối khâu vững chắc, phân bố lực căng đều trên diện gân. Đặc điểm chính của kỹ thuật khâu gân Mason-Allen là sử dụng các mũi khâu dạng vòng lặp (loop suture) xuyên qua gân, sau đó được neo vào xương. Điều này giúp tăng cường diện tiếp xúc giữa gân và xương, đồng thời chống lại lực kéo bung gân hiệu quả. Tuy nhiên, kỹ thuật gốc có thể gặp một số hạn chế về thao tác trong không gian hẹp của khớp vai qua nội soi. Phiên bản cải biên tập trung vào việc tối ưu hóa đường đi của chỉ khâu, sử dụng các dụng cụ chuyên biệt để thao tác dễ dàng hơn, và có thể kết hợp thêm các mũi khâu bổ sung để tăng cường độ chắc chắn, đặc biệt ở những vùng gân bị thoái hóa nhiều. Mục tiêu cuối cùng là mang lại mối khâu vững chắc hơn, giảm thiểu nguy cơ thất bại cơ học và tối ưu điều trị rách chóp xoay.

2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi khớp vai nâng cao an toàn

Phẫu thuật nội soi khớp vai là một thủ thuật ít xâm lấn, sử dụng một camera nhỏ và các dụng cụ chuyên dụng để tiếp cận và sửa chữa tổn thương bên trong khớp vai. Quy trình bắt đầu bằng việc tạo các cổng nhỏ quanh khớp vai. Qua các cổng này, phẫu thuật viên tiến hành đánh giá tổn thương, làm sạch mô viêm và chuẩn bị diện bám xương. Sau đó, kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên được thực hiện bằng cách đưa chỉ khâu qua gân rách và neo vào xương củ lớn. Các neo xương thường là loại bioabsorbable (tự tiêu) hoặc titanium. Một yếu tố quan trọng trong quy trình là việc chuẩn bị bề mặt xương nơi gân sẽ bám vào. Quá trình này không chỉ bao gồm làm sạch mà còn có thể áp dụng tạo vi tổn thương diện bám để kích thích sinh học. Sự chính xác trong từng bước, từ việc đặt cổng nội soi đến việc thắt nút chỉ khâu, đều quyết định đến kết quả điều trị rách chóp xoay.

III. Bí quyết kích thích liền gân chóp xoay Tạo vi tổn thương diện bám

Để tối ưu hóa kết quả điều trị rách chóp xoay, đặc biệt là khả năng liền gân chóp xoay vững chắc, việc chỉ khâu gân về vị trí giải phẫu là chưa đủ. Một trong những bí quyết quan trọng được nghiên cứu trong luận án này là tạo vi tổn thương diện bám tại vùng xương nơi gân bị rách. Kỹ thuật này không chỉ đơn thuần là làm sạch bề mặt mà còn chủ động kích thích phản ứng sinh học tại vị trí giao diện gân-xương. Hành động này mở ra cơ hội giải phóng các yếu tố tăng trưởng và tế bào gốc từ tủy xương, tạo môi trường thuận lợi cho quá trình tái tạo mô và tăng cường độ bền vững của sự gắn kết gân-xương. Đây là một bước đột phá trong điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên, hướng tới mục tiêu phục hồi sinh học toàn diện.

3.1. Cơ sở sinh học của tạo vi tổn thương diện bám trong phục hồi

Cơ sở sinh học đằng sau tạo vi tổn thương diện bám nằm ở khả năng kích hoạt quá trình chữa lành tự nhiên của cơ thể. Khi tạo ra các lỗ khoan nhỏ hoặc mài nhẹ bề mặt xương tại vị trí gân bám, tủy xương bên dưới sẽ được tiếp cận. Tủy xương là nguồn phong phú của các tế bào gốc trung mô (MSCs) và các yếu tố tăng trưởng (growth factors). Các MSCs có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào xương, sụn và gân. Các yếu tố tăng trưởng như TGF-β, PDGF, và VEGF thúc đẩy tăng sinh tế bào, hình thành mạch máu và tổng hợp collagen. Theo Kida và cộng sự (2012) [Tài liệu gốc], các tế bào gốc tủy xương có thể di chuyển qua các lỗ khoan, thấm vào vùng gân được sửa chữa và cải thiện quá trình liền gân chóp xoay. Bằng cách tạo ra một nguồn cung cấp dồi dào các yếu tố sinh học này, kỹ thuật giúp tăng cường chất lượng và tốc độ liền gân, góp phần vào thành công lâu dài của điều trị rách chóp xoay.

3.2. Kỹ thuật và vai trò của vi tổn thương tăng cường liền gân

Kỹ thuật tạo vi tổn thương diện bám được thực hiện bằng cách sử dụng mũi khoan nhỏ hoặc dụng cụ mài xương chuyên dụng qua nội soi. Mục tiêu là tạo ra các vi lỗ thủng hoặc bề mặt thô ráp trên xương củ lớn, nơi gân chóp xoay sẽ được khâu cố định. Các lỗ này đủ sâu để tiếp cận tủy xương nhưng không gây tổn thương cấu trúc xương lớn. Vai trò chính của vi tổn thương là tạo ra một phản ứng viêm lành tính tại chỗ, kích thích dòng chảy của máu và dịch tủy xương chứa các tế bào gốc và yếu tố tăng trưởng đến vị trí tổn thương. Sự hiện diện của các yếu tố này giúp hình thành một 'cục máu đông sinh học' giàu protein và tế bào, đóng vai trò như một khung đỡ tự nhiên cho quá trình tái tạo gân và xương. Việc này trực tiếp thúc đẩy sự tích hợp vững chắc giữa gân và xương, tăng cường độ bền cơ học của vùng sửa chữa và cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay so với phương pháp chỉ khâu đơn thuần.

IV. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay Bằng chứng từ nghiên cứu thực tiễn

Một luận án tiến sĩ cần có những bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng thuyết phục để khẳng định hiệu quả của phương pháp. Nghiên cứu này đã thực hiện đánh giá kỹ lưỡng kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương diện bám. Các chỉ số được sử dụng bao gồm điểm số chức năng vai (ASES, UCLA), biên độ vận động khớp vai, mức độ đau và đặc biệt là kết quả trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) sau phẫu thuật để đánh giá tình trạng liền gân. Những kết quả này cung cấp cái nhìn khách quan về khả năng phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời củng cố niềm tin vào phương pháp điều trị tiên tiến này. Việc theo dõi chặt chẽ sau mổ và phục hồi chức năng vai là yếu tố không thể thiếu để đạt được thành công bền vững.

4.1. Phân tích kết quả điều trị rách chóp xoay lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu đã ghi nhận kết quả điều trị rách chóp xoay khả quan trên cả hai phương diện lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng, bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về điểm số chức năng vai ASES và UCLA, giảm mức độ đau (VAS) và tăng biên độ vận động khớp vai sau phẫu thuật so với trước mổ. Nhiều bệnh nhân đã đạt được khả năng vận động gần như bình thường, quay trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và thể thao. Về cận lâm sàng, hình ảnh CHT sau 6-12 tháng cho thấy tỷ lệ liền gân cao tại vị trí khâu. Ellera Gomes và cộng sự (2012) [Tài liệu gốc] trong một nghiên cứu tương tự đã báo cáo hình ảnh CHT cho thấy sự liền gân ở tất cả các ca sau 12 tháng theo dõi khi áp dụng tế bào gốc tủy xương. Những bằng chứng này chứng minh sự tích hợp thành công của gân vào xương, là minh chứng cho hiệu quả vượt trội của việc kết hợp kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương diện bám trong điều trị rách chóp xoay.

4.2. Tầm quan trọng của phục hồi chức năng vai sau phẫu thuật

Phục hồi chức năng vai là giai đoạn then chốt, quyết định đến thành công lâu dài của điều trị rách chóp xoay. Ngay cả khi phẫu thuật thành công, nếu không có chương trình vật lý trị liệu đúng đắn, chức năng vai có thể không được khôi phục tối ưu. Giai đoạn này thường được chia thành các pha: bảo vệ (vận động thụ động nhẹ nhàng), kiểm soát vận động (vận động chủ động có trợ giúp), tăng cường sức mạnh và cuối cùng là phục hồi chức năng chuyên biệt theo hoạt động. Mục tiêu là giảm sưng đau, duy trì biên độ vận động, ngăn ngừa cứng khớp và dần dần tăng cường sức mạnh cơ chóp xoay. Sự tuân thủ của bệnh nhân và hướng dẫn chuyên nghiệp của các nhà vật lý trị liệu là vô cùng quan trọng. Một chương trình phục hồi chức năng vai toàn diện giúp củng cố mối khâu, tối ưu hóa quá trình liền gân chóp xoay và đảm bảo bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường với chức năng vai tốt nhất.

V. Tiềm năng và định hướng tương lai điều trị rách chóp xoay

Nghiên cứu về điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám đã mở ra những hướng đi mới đầy hứa hẹn. Phương pháp này không chỉ cải thiện kết quả điều trị rách chóp xoay mà còn đặt nền tảng cho việc phát triển các chiến lược sinh học hỗ trợ liền gân. Tương lai của việc điều trị rách chóp xoay sẽ tiếp tục tập trung vào việc tối ưu hóa cả kỹ thuật cơ học và phản ứng sinh học tại vị trí tổn thương. Việc so sánh hiệu quả với các kỹ thuật khác, cũng như nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền gân, sẽ giúp hoàn thiện phương pháp này, mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Đây là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình và tạo hình.

5.1. So sánh kỹ thuật khâu gân chóp xoay với các phương pháp khác

Việc so sánh kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên với các phương pháp kỹ thuật khâu gân chóp xoay khác là cần thiết để đánh giá vị trí của nó trong phác đồ điều trị. Các kỹ thuật phổ biến hiện nay bao gồm khâu một hàng (single-row), hai hàng (double-row) và khâu bắc cầu (transosseous equivalent). Kỹ thuật khâu hai hàng và bắc cầu thường được cho là có độ bền cơ học cao hơn khâu một hàng, nhưng cũng có chi phí và thời gian phẫu thuật cao hơn. Kỹ thuật Mason-Allen cải biên được kỳ vọng sẽ cung cấp độ bền tương đương hoặc vượt trội so với khâu hai hàng trong một số trường hợp, đồng thời tối ưu hóa khả năng liền gân thông qua tạo vi tổn thương diện bám. Hernigou và cộng sự (2014) [Tài liệu gốc] đã báo cáo kết quả sau 10 năm của việc tiêm tế bào gốc tủy xương kết hợp khâu một hàng, cho thấy hiệu quả tích cực. Việc tích hợp các yếu tố sinh học như PRP (huyết tương giàu tiểu cầu) hoặc tế bào gốc vào các kỹ thuật khâu truyền thống cũng đang là hướng nghiên cứu mạnh mẽ, hứa hẹn cải thiện đáng kể kết quả điều trị rách chóp xoay.

5.2. Hướng phát triển và ứng dụng của phương pháp

Hướng phát triển của điều trị rách chóp xoay trong tương lai sẽ tiếp tục tập trung vào việc kết hợp các tiến bộ kỹ thuật phẫu thuật với các liệu pháp sinh học tiên tiến. Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của tạo vi tổn thương diện bám và khả năng kết hợp với các vật liệu sinh học như màng sinh học (scaffolds) hoặc tiêm tế bào gốc tại chỗ sẽ là trọng tâm. Mục tiêu là không chỉ khâu nối gân mà còn kích thích quá trình tái tạo mô gân một cách tự nhiên và bền vững. Việc chuẩn hóa quy trình điều trị rách chóp xoay nội soi kỹ thuật Mason-Allen cải biên và mở rộng ứng dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là những người có gân thoái hóa nặng hoặc tái rách, sẽ là bước đi quan trọng. Nghiên cứu đa trung tâm và dài hạn sẽ cung cấp thêm dữ liệu để khẳng định vị thế của phương pháp này trong y học hiện đại.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý thường gặp ở vùng khớp vai, đặc biệt ở nhóm người cao tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 40% dân số trên 60 tuổi. Bệnh lý này dẫn đến tình trạng đau đớn, suy giảm sức cơ và hạn chế nghiêm trọng chức năng vận động của khớp vai. Phẫu thuật khâu phục hồi gân chóp xoay qua nội soi nhằm mục đích giảm đau, tái lập độ vững giải phẫu của khớp vai và ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát. Hiệu quả của phẫu thuật phụ thuộc vào việc tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai, sự phục hồi giải phẫu diện bám, độ chắc cơ học của kỹ thuật khâu và độ chắc sinh học tại vị trí tiếp xúc gân - xương.

Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu chóp xoay trên thế giới, các dữ liệu về hình dạng, kích thước diện bám và sự tương quan giữa các mốc giải phẫu ứng dụng vào phẫu thuật nội soi vẫn chưa có sự đồng thuận hoàn toàn. Tại Việt Nam, nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trước đây chủ yếu thực hiện trên xác khô, hạn chế khả năng ứng dụng thực tế trên mô tươi và trong phẫu thuật nội soi. Về mặt kỹ thuật, phương pháp khâu một hàng truyền thống bộc lộ hạn chế về cơ sinh học so với khâu hai hàng hoặc khâu bắc cầu, trong khi khâu hai hàng lại làm tăng thời gian phẫu thuật và chi phí sử dụng neo chỉ. Kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên trong nội soi kết hợp với kỹ thuật tạo vi tổn thương tại diện bám (nhằm kích thích giải phóng tế bào gốc và yếu tố sinh học từ tủy xương) là hướng tiếp cận cần được đánh giá cụ thể về mặt giải phẫu và kết quả điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hữu Mạnh, với đề tài "Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám", chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 9720104), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2021 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trần Trung Dũng, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm hai hợp phần: nghiên cứu giải phẫu xác định các mốc đo đạc diện bám gân chóp xoay và nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân rách chóp xoay được chỉ định phẫu thuật nội soi khâu phục hồi bằng mũi khâu Mason-Allen cải biên kết hợp kỹ thuật tạo vi tổn thương tại diện bám củ lớn và củ bé xương cánh tay.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về mặt giải phẫu học, Clark và Harryman (1992) đã mô tả cấu trúc vi mô và sự đan xen của các gân chóp xoay nhưng chưa làm rõ kích thước diện bám vào đầu trên xương cánh tay. Năm 1998, Minagawa và cộng sự lần đầu tiên mô tả diện bám của gân trên gai và dưới gai tham chiếu tới ba cạnh của củ lớn xương cánh tay (cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới), đồng thời xác định điểm đầu của vùng vô sụn như một mốc nội soi quan trọng. Tiếp đó, các tác giả như Curtis (2006) đã định lượng diện bám gân dưới vai có dạng hình dấu phẩy với chiều dài dọc trung bình 39,5 ± 6,7 mm và chiều ngang trung bình 16,0 ± 2,2 mm. Nghiên cứu của Ward và cộng sự (2006) bổ sung dữ liệu sinh lý về diện tích cắt ngang và lực tạo cơ của các cơ chóp xoay (cơ dưới vai tạo lực lớn nhất, tiếp theo là cơ dưới gai, trên gai và tròn bé).

Về mặt cơ học và kỹ thuật khâu gân qua nội soi, Burkhart đưa ra thuyết trụ neo và khái niệm góc trụ neo ($\le 45^\circ$) nhằm tối ưu hóa góc kéo bật của neo và góc giảm lực căng của chỉ khâu. Nhằm khắc phục hạn chế cơ sinh học của khâu một hàng đơn thuần, Scheibel và Habermeyer (2003) giới thiệu kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên qua nội soi. C. Benjamin Ma và cộng sự (2004) chứng minh mũi khâu này (còn gọi là mũi khâu vòng bít lớn) đạt lực tải tối đa $233 \pm 40\text{ N}$, tương đương mũi khâu Gerber ($246 \pm 40\text{ N}$) và vượt trội hơn mũi đơn giản ($72 \pm 18\text{ N}$) hay mũi nằm ngang ($77 \pm 15\text{ N}$). Klinger và cộng sự, cùng với Jung và cộng sự, tiếp tục khẳng định khả năng chịu lực căng và phục hồi diện bám của mũi khâu này trên các hình thái rách chữ U, chữ L. Các phân tích gộp của Paul Saridakis và Grant Jones (2010), Dines và cộng sự (2010), Lorbach và cộng sự cho thấy kỹ thuật khâu một hàng sử dụng mũi Mason-Allen cải biên có kết quả cơ sinh học và lâm sàng không thua kém kỹ thuật khâu hai hàng (Lo và Burkhart, 2003) hay kỹ thuật khâu bắc cầu, trong khi tiết kiệm thời gian và giảm số lượng neo sử dụng.

Về mặt sinh học liền gân, các tác giả nhận thấy việc mài vỏ xương đơn thuần không cung cấp đủ lưu lượng máu và tế bào phục vụ liền gân. Do đó, kỹ thuật tạo vi tổn thương tại diện bám (kích thích tủy xương theo Milano, Taniguchi) được áp dụng để giải phóng tế bào gốc trung mô, tiểu cầu và các yếu tố tăng trưởng từ tủy xương chỏm cánh tay vào bề mặt tiếp xúc giữa gân và xương, kích thích liền gân tương tự các nghiên cứu của Kida, Ellera Gomes và Hernigou.

Luận án định vị khoảng trống nghiên cứu bằng cách tích hợp đồng thời nghiên cứu các mốc giải phẫu diện bám ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam với việc đánh giá hiệu quả kỹ thuật khâu một hàng Mason-Allen cải biên phối hợp tạo vi tổn thương diện bám.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Lý thuyết góc trụ neo của Burkhart: Đặt neo nghiêng góc $\le 45^\circ$ so với bề mặt xương để giảm lực nhổ bật và giảm góc giằng chỉ.
• Nguyên lý cơ sinh học mũi khâu Mason-Allen cải biên: Kết hợp một mũi chỉ nằm ngang (mattress stitch) đóng vai trò nút chặn chịu lực và một mũi chỉ thẳng đứng (simple vertical stitch) đi xuyên gân, giúp phân tán đều lực căng và duy trì áp lực nén lên diện tiếp xúc gân - xương mà không gây hoại tử bóp nghẹt mô gân.
• Nguyên lý kích thích tủy xương tại chỗ (microfracture/nanofracture): Tạo các lỗ vi tổn thương xuyên qua vỏ xương củ lớn/củ bé vào buồng tủy giúp thoát dịch tủy, tế bào gốc trung mô và các yếu tố tăng trưởng (như PDGF) vào diện bám.
• Hệ thống phân loại tổn thương: Phân loại mức độ co rút gân theo Patte (3 độ); phân loại kích thước rách theo Cofield R.H (rách nhỏ $<1\text{ cm}$, vừa $1\text{--}3\text{ cm}$, lớn $3\text{--}5\text{ cm}$, rất lớn $>5\text{ cm}$); phân loại thoái hóa mỡ theo Goutallier (Độ 0 đến Độ 4); phân loại hình dạng rách (chữ C, U, L, rách rất lớn).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai phương pháp nghiên cứu định lượng:

Hợp phần nghiên cứu	Thiết kế & Đối tượng	Công cụ & Kỹ thuật thu thập / phân tích
Nghiên cứu giải phẫu	Phẫu tích giải phẫu chi tiết trên mẫu tiêu bản người, đo đạc kích thước diện bám gân cơ trên gai, dưới gai, tròn bé và dưới vai.	- Sử dụng dụng cụ quét 3D (3D Scanner) và phần mềm xử lý chuyên dụng. - Định vị các mốc giải phẫu: bờ trước củ lớn, điểm đầu vùng vô sụn, rãnh gian củ, khoảng cách tới rìa sụn khớp. - Đo chiều dài, chiều rộng, diện tích và khoảng cách giữa các điểm mốc.
Nghiên cứu lâm sàng	Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng trên các bệnh nhân có chẩn đoán rách chóp xoay được phẫu thuật nội soi.	- Đánh giá trước mổ: Lâm sàng (nghiệm pháp Jobe, Patte, Gerber, Bear Hug, Drop arm), X-quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (CHT), siêu âm. - Kỹ thuật mổ: Nội soi khớp vai tư thế Beach chair hoặc nằm nghiêng, tạo hình mỏm cùng vai, giải phóng bao khớp, đặt neo chỉ (Corkscrew, Twinfix Ultra HA, Y-Knot RC), khâu Mason-Allen cải biên, bấm lỗ vi tổn thương diện bám, xử trí tổn thương gân nhị đầu (cắt gân - tenotomy hoặc cố định gân - tenodesis). - Đánh giá kết quả sau mổ: Thang điểm ASES, thang điểm UCLA, mức độ liền gân trên CHT và siêu âm. - Phân tích thống kê y học xử lý số liệu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức cơ bản và cập nhật về giải phẫu chức năng của chóp xoay (gồm 4 cơ: dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé) và đầu dài gân nhị đầu; phân tích cấu trúc giải phẫu đầu trên xương cánh tay và xương bả vai (mỏm cùng vai, mỏm quạ, gai vai). Chương này trình bày chi tiết bệnh sinh rách chóp xoay theo cơ chế ngoại sinh (hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, chồi xương mỏm cùng vai theo Neer) và cơ chế nội sinh (thiếu máu nuôi dưỡng vùng vô mạch, thoái hóa sợi gân theo Codman), cùng các nguyên nhân tiên phát, thứ phát.

Chương tổng quan phân tích các phương pháp chẩn đoán lâm sàng (các nghiệm pháp khám đặc hiệu) và cận lâm sàng (X-quang, CT Scanner, CHT, siêu âm), đồng thời so sánh các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa từ mổ mở đến phẫu thuật nội soi khớp vai. Tác giả phân tích chuyên sâu về cơ sinh học của các kỹ thuật khâu gân qua nội soi (khâu một hàng, khâu hai hàng, khâu bắc cầu), lý thuyết góc trụ neo của Burkhart, kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên của Scheibel và Habermeyer, cùng các yếu tố sinh học thúc đẩy liền gân (yếu tố tăng trưởng PDGF, huyết tương giàu tiểu cầu PRP, ghép màng giá đỡ sinh học và liệu pháp tế bào gốc tủy xương từ chỏm cánh tay).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh địa điểm, đối tượng và các bước tiến hành nghiên cứu:

• Hợp phần giải phẫu: Quy trình tách rời mẫu vật, phẫu tích dọc theo bờ các gân chóp xoay, cắt bỏ thân gân tại vị trí bám, dán miếng định vị và sử dụng máy quét 3D cùng phần mềm chuyên dụng để ghi nhận tọa độ không gian 3 chiều của diện bám củ lớn, củ bé và các mốc tham chiếu (khoảng cách tới bờ sụn khớp, điểm hội tụ chóp xoay, điểm đầu vùng vô sụn).
• Hợp phần lâm sàng: Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân rách chóp xoay. Quy trình phẫu thuật nội soi chuẩn hóa: thiết lập các cổng nội soi (ngõ sau, ngõ trước ngoài), kiểm tra khớp ổ chảo cánh tay, xử trí đầu dài gân nhị đầu, chuyển sang khoang dưới mỏm cùng vai, cắt lọc mô viêm túi hoạt dịch, mài tạo hình chồi xương mỏm cùng vai, đo đạc kích thước và hình thái tổn thương rách gân, khoan tạo lỗ và đặt neo (với các loại neo Corkscrew, Twinfix Ultra HA, Y-Knot RC) tại góc trụ neo $45^\circ$, tiến hành mũi khâu Mason-Allen cải biên (buộc mũi đệm mattress trước, sau đó buộc mũi đứng dọc), tạo các lỗ vi tổn thương tại diện bám xương quanh vị trí neo để giải phóng dịch tủy. Quy trình cố định khớp vai sau mổ và các bài tập phục hồi chức năng theo giai đoạn.
• Phương pháp đánh giá và xử lý số liệu: Thang điểm chức năng ASES và UCLA, phân độ liền gân trên phim chụp cộng hưởng từ (CHT) và siêu âm sau mổ, phân tích mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, kỹ thuật và kết quả phục hồi chức năng; quy chuẩn về khía cạnh y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ nghiên cứu giải phẫu và kết quả can thiệp lâm sàng:

• Kết quả giải phẫu: Xác định chi tiết đặc điểm diện bám gân trên gai, gân dưới gai, gân tròn bé trên củ lớn và gân dưới vai trên củ bé. Ghi nhận các kích thước chiều dài, chiều rộng, khoảng cách giữa các điểm bờ trước ngoài, sau ngoài của các gân với rìa sụn khớp và điểm đầu của vùng vô sụn trên mô hình 3D.
• Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Thống kê về cơ cấu tuổi, giới tính, tỷ lệ bên vai bị tổn thương, thời gian từ khi chấn thương/xuất hiện triệu chứng đến khi phẫu thuật.
• Đặc điểm tổn thương trong mổ và cách thức can thiệp: Phân bố mức độ rách theo bề dày, phân loại kích thước rách theo Cofield R.H, hình thái tổn thương và các tổn thương kèm theo ở đầu dài gân nhị đầu (tỷ lệ cắt gân tenotomy, cố định gân tenodesis hoặc bảo tồn), tạo hình mỏm cùng vai và mỏm quạ.
• Kết quả điều trị bằng kỹ thuật Mason-Allen cải biên kết hợp vi tổn thương: Số lượng neo chỉ sử dụng trung bình tương ứng với kích thước rách gân, số lỗ vi tổn thương tạo trên diện bám; thời gian thực hiện phẫu thuật.
• Đánh giá chức năng và liền gân: Sự cải thiện có ý nghĩa của thang điểm ASES và thang điểm UCLA sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật; tỷ lệ liền gân trên cộng hưởng từ và siêu âm sau mổ; phân tích mối tương quan giữa mức độ liền gân với độ tuổi, nguyên nhân chấn thương, kích thước lỗ rách ban đầu và số lỗ vi tổn thương.
• Tai biến và biến chứng: Ghi nhận tỷ lệ các biến cố như gãy thân neo tự tiêu, nhổ neo trong khi siết chỉ buộc, phản ứng sưng nề vùng vai, tỷ lệ nhiễm trùng và tổn thương mạch máu thần kinh trong và sau phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về giải phẫu diện bám: Ứng dụng các chỉ số kích thước diện bám củ lớn, củ bé và điểm mốc vùng vô sụn vào việc xác định vị trí đặt neo bờ ngoài và định hướng hướng kéo của gân chóp xoay trong không gian 3 chiều.
• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và tổn thương: Đánh giá sự ảnh hưởng của tuổi tác, thời gian mắc bệnh, mức độ co rút gân theo Patte và thoái hóa mỡ theo Goutallier đến chỉ định phẫu thuật.
• Bàn luận về kỹ thuật mổ và cơ sinh học: Phân tích ưu điểm của mũi khâu Mason-Allen cải biên trong việc ép sát gân vào diện bám, chịu lực kéo căng và chống rách mép gân so với các mũi khâu đơn giản; đánh giá vai trò của việc tạo lỗ vi tổn thương (thoát dịch tủy xương chứa tế bào gốc và yếu tố sinh học) trong việc nâng cao tỷ lệ liền gân mà không làm suy yếu độ vững của xương củ lớn.
• Bàn luận về kết quả chức năng và hình ảnh học: Đối chiếu thang điểm UCLA, ASES và tỷ lệ liền gân trên CHT giữa các phân nhóm (tuổi, giới, kích thước rách, cách xử trí gân nhị đầu); so sánh độ chính xác giữa siêu âm và CHT trong đánh giá liền gân sau mổ.
• Bàn luận về tai biến, biến chứng: Phân tích nguyên nhân và giải pháp phòng ngừa hiện tượng gãy thân neo tự tiêu, nhổ neo khi buộc chỉ, kiểm soát phù nề và an toàn mạch máu thần kinh quanh khớp vai.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu định lượng về diện bám của các gân chóp xoay (gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai, gân tròn bé) vào củ lớn và củ bé xương cánh tay trên mô hình quét 3D, làm rõ mối quan hệ không gian giữa diện bám gân với các mốc giải phẫu nội soi (bờ sụn khớp, điểm đầu vùng vô sụn, rãnh gian củ).
2. Làm sáng tỏ cơ sở sinh học và cơ sinh học của việc kết hợp kỹ thuật khâu một hàng bằng mũi khâu Mason-Allen cải biên với kỹ thuật kích thích tủy xương (tạo vi tổn thương diện bám) trong phẫu thuật nội soi khớp vai.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải biên: xác định chính xác vị trí đặt neo theo góc trụ neo $\le 45^\circ$, khoảng cách đi chỉ xuyên gân ($10\text{ mm}$ từ bờ rách) và trình tự buộc chỉ (buộc mũi đệm ngang trước, mũi đứng dọc sau) giúp chống xé rách gân và áp sát gân vào diện bám xương.
2. Ứng dụng kỹ thuật tạo lỗ vi tổn thương (nanofracture/microfracture) tại diện bám xương một cách có hệ thống, tận dụng nguồn tế bào gốc tủy xương tại chỏm xương cánh tay nhằm tăng cường khả năng liền gân, giúp giảm thiểu chi phí vật tư (số lượng neo) so với kỹ thuật khâu hai hàng mà vẫn đạt kết quả liền gân và phục hồi chức năng khớp vai (thể hiện qua thang điểm UCLA và ASES) ở mức cao.
3. Đưa ra các khuyến cáo lâm sàng về kiểm soát biến chứng trong mổ: kỹ thuật bắt neo tránh gãy thân neo tự tiêu, thao tác siết chỉ tránh nhổ neo, quy trình xử trí tổn thương kèm theo của đầu dài gân nhị đầu (tenotomy/tenodesis) và phác đồ tập phục hồi chức năng sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng được tiến hành theo thiết kế tiến cứu theo dõi dọc trên một nhóm can thiệp kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám, chưa thực hiện thiết kế thử nghiệm lâm sàng đối đầu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) song song với nhóm chứng chỉ khâu đơn thuần hoặc khâu hai hàng. Thời gian theo dõi hình ảnh học CHT sau mổ cần tiếp tục được kéo dài để đánh giá nguy cơ rách lại ở nhóm rách lớn và rất lớn qua nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Thực hiện các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp hiệu quả liền gân và chi phí điều trị giữa kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên có tạo vi tổn thương với kỹ thuật khâu hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu.
  • Phân tích sâu hơn ở mức độ sinh học phân tử và mô bệnh học về nồng độ các yếu tố tăng trưởng và số lượng tế bào gốc tủy xương thu được qua các lỗ vi tổn thương tại chỏm xương cánh tay.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật nội soi khớp: Tham khảo các mốc giải phẫu định vị vị trí bắt neo, kỹ thuật đi chỉ và buộc mũi khâu Mason-Allen cải biên, phương pháp tạo vi tổn thương diện bám và cách xử trí tổn thương gân nhị đầu đi kèm.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp nghiên cứu giải phẫu ứng dụng 3D với nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngoại khoa, quy trình đánh giá kết quả theo các thang điểm chuẩn quốc tế (ASES, UCLA) và chẩn đoán hình ảnh (CHT, siêu âm).
• Bác sĩ Phục hồi chức năng: Ứng dụng quy trình bất động và phác đồ vận động trị liệu sau phẫu thuật khâu gân chóp xoay theo từng giai đoạn liền gân.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật khâu Mason-Allen cải biên trong nội soi có cấu trúc như thế nào và vì sao giúp hạn chế rách gân?

Mũi khâu Mason-Allen cải biên trong nội soi bao gồm sự kết hợp giữa một mũi khâu nằm ngang (mattress stitch) và một mũi khâu đơn giản thẳng đứng (vertical stitch). Mũi nằm ngang được thực hiện và buộc trước với hai đầu chỉ xuyên qua gân (cách nhau khoảng $10\text{ mm}$ và cách bờ gân đứt khoảng $10\text{ mm}$), đóng vai trò như một nút đệm chịu lực. Mũi chỉ thẳng đứng đi qua vị trí giữa và ở phía trong $1\text{--}2\text{ mm}$ so với mũi nằm ngang. Cấu trúc này giúp phân tán lực căng đều lên gân, ngăn không cho sợi chỉ dọc xé toạc mô gân khi siết nơ và tạo lực nén hằng định ép gân sát vào bề mặt xương.

2. Vai trò của việc tạo các lỗ vi tổn thương (microfractures/nanofractures) tại diện bám xương là gì?

Việc mài vỏ xương đơn thuần không cung cấp đủ nguồn mạch máu và tế bào cho quá trình liền gân. Kỹ thuật tạo các lỗ vi tổn thương xuyên qua vỏ xương củ lớn/củ bé cho phép các thành phần từ tủy xương chỏm cánh tay — bao gồm tế bào gốc trung mô, tiểu cầu, protein và các yếu tố tăng trưởng (như PDGF) — thoát ra và ngấm vào diện tiếp xúc giữa gân và xương, kích hoạt phản ứng sinh học tăng sinh mô và thúc đẩy quá trình liền gân sinh học.

3. Thuyết "góc trụ neo" của Burkhart được ứng dụng như thế nào trong kỹ thuật đóng neo?

Dựa trên hình ảnh cột góc của hàng rào được giữ bởi trụ neo, Burkhart chỉ ra rằng neo khâu phải được đóng vào xương cánh tay với một góc nghiêng sao cho góc kéo bật của neo (góc giữa sợi chỉ và đường vuông góc với neo) và góc giảm lực kéo (góc giữa chỉ khâu và hướng kéo của gân) đều nhỏ hơn hoặc bằng $45^\circ$. Góc này giúp triệt tiêu lực nhổ bật, tăng khả năng chịu tải của neo trong xương xốp và giảm độ căng tác động lên sợi chỉ.

4. Các thang điểm và phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào được sử dụng để đánh giá kết quả sau mổ trong luận án?

Luận án sử dụng hai thang điểm lâm sàng quốc tế để đánh giá chức năng khớp vai và chất lượng cuộc sống là thang điểm ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) và thang điểm UCLA (The University of California–Los Angeles Shoulder Scale). Đánh giá mức độ liền gân và cấu trúc giải phẫu gân sau mổ được thực hiện thông qua chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp vai và siêu âm khớp vai.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Hữu Mạnh đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc xác lập các thông số giải phẫu diện bám chóp xoay trên mô hình 3D ứng dụng vào phẫu thuật nội soi, đồng thời chuẩn hóa và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật khâu gân một hàng Mason-Allen cải biên kết hợp tạo vi tổn thương diện bám. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp này mang lại sự phục hồi chức năng khớp vai rõ rệt (cải thiện điểm ASES và UCLA), đạt tỷ lệ liền gân cao trên cộng hưởng từ nhờ tối ưu hóa cả độ vững cơ sinh học lẫn kích thích sinh học liền xương - gân, đồng thời kiểm soát tốt các tai biến và biến chứng trong mổ. Công trình là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị khoa học và thực tiễn cao cho chuyên ngành phẫu thuật nội soi khớp và chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp2.

Để đạt đƣợc kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trò quyết định2. Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10.

Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn 2 nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20. Chất lƣợng kém của mô xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22.

Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xƣơng24,25. Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”.

Với hai mục tiêu chính sau đây: 1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29 Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30. Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai. Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31 Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm. Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt quá bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4.

Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ tròn bé bám vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng ra các vùng lân cận. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4 1.

Xƣơng bả vai Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng bả vai32.

MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt dịch. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31 5 1. Chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay.

Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh tay. Bốn cơ này là 27-29: - Cơ dƣới vai - Cơ trên gai - Cơ dƣới gai - Cơ tròn bé Hình 1. Các gân cơ CX33 Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1. Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới.

Gân trên gai và gân dƣới gai đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu 6 thuật xƣơng cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dƣới qua chỗ bám của gân vào củ lớn và củ bé. Gân CX đƣợc gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân.

Phía bề mặt của gân trên gai và gân dƣới gai đƣợc bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này nằm ngay dƣới lớp sâu của túi hoạt dịch dƣới cơ Delta nhƣng không phải là một phần của túi hoạt dịch Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo của các cơ CX với mục đích hiểu đƣợc chức năng dựa theo cấu tạo của chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dƣới vai có lực tạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dƣới gai, cơ trên gai và cơ tròn bé. Gân trên gai và gân dƣới gai có chiều dài phần cơ tƣơng đối dài ở vị trí giải phẫu và chịu lực căng tƣơng đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ. Cơ dƣới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngoài, điều này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ chảo cánh tay khi cánh tay ở tƣ thế dạng xoay ngoài.

Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32 7 1. Cơ dưới vai Cơ dƣới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có nguyên ủy từ mặt trƣớc xƣơng bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dƣới vai có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành một bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dƣới có những sợi gân và cơ xen lẫn kéo dài đến đầu trên xƣơng cánh tay.