ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thƣờng gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thƣơng bỏng thƣờng để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho ngƣời bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1]. Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh [3].
Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3]. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lƣng to. Mặc dù các vạt này đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lƣng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thƣớc của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết đƣợc những hạn chế của nhiều phƣơng pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ đƣợc sự ƣu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa đƣợc khẳng định bởi Ogawa R.
và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt đƣợc thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của 2 động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin đƣợc mô tả còn rời rạc, không thống nhất. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt đƣợc những kết quả bƣớc đầu.
Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhƣng chƣa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trƣờng hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lƣng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3].
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ * Vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng: Vùng dƣới cằm- vùng dƣới hàm hai bên đƣợc xác định bởi giới hạn trên là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bờ dƣới là giới hạn trên của vùng cổ trƣớc, giới hạn bên là phía trƣớc cơ ức đòn chũm [9]. Vùng cổ trƣớc: Giới hạn trên là xƣơng móng, ở dƣới là bờ trên xƣơng ức và xƣơng đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang. * Về cấu trúc giải phẫu: Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trƣớc [10]. Dƣới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ. Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang.
Lớp giữa gồm 4 cơ dƣới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trƣớc cột sống. Các cơ vùng dƣới hàm- dƣới cằm, gồm các cơ trên móng [11]. Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [11].
Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dƣới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dƣới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [11]. Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các 4 động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lƣu Pirôgôp. Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [12].
Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII,XI, dây cổ II. * Chức năng sinh lý vùng cằm cổ: Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [11], [13]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da. Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): Khi đầu ở tƣ thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm.
Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º. Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º. Nhƣ vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º. Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên [14].
Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Nói chung, việc dựa vào các cách phân loại để tính toán kế hoạch tạo hình đều chỉ là tƣơng đối, rất khó tính toán một cách chính xác tuyệt đối, đòi hỏi ngƣời phẫu thuật viên phải nhạy bén, có cách nhìn tổng quát cả về yếu tố toàn thân và tại chỗ để đƣa ra sự lựa chọn phƣơng pháp điều trị cho phù hợp với từng trƣờng hợp cụ thể. Phân loại hay đƣợc áp dụng trong lâm sàng nhất là phân loại của Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15]. 5 * Phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999): Tác giả phân độ nhƣ sau [15]: + Độ I: chiều ngang sẹo không vƣợt quá 5cm, góc α = 90-75º + Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º + Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º Hình 1. Sơ đồ mô phỏng góc α Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Góc α đƣợc mô tả là góc cằm cổ hay góc tạo bởi trục của xƣơng hàm dƣới và trục của cổ.
Việc xác định góc này ở các tƣ thế khác nhau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động của cổ cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế đây là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hƣởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hƣởng của nó tới chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trƣờng hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16]. Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh.
Rất nhiều trƣờng 6 hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, ngƣời thân. Nhiều ngƣời phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ *Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]. Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trƣớc tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng trong không gian ba chiều.
Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thƣớc nhỏ nhƣng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hƣớng của mép da lành xung quanh làm cho kích thƣớc của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thƣớc tổn khuyết ban đầu.
