Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng nối mạch vi phẫu trong tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ, mang lại hiệu quả cao.

• Tác giả: Lê Tôn Dũng
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Gia Tiến
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ và phương pháp điều trị
• 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ
• 1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.2. Các vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da
• 1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng
• 1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ
• 1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 1.3. Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lưng
• 1.3.1. Trên thế giới
• 1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam
• 1.4. Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong khảo sát mạch máu của vạt chẩm cổ lưng
• 1.4.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.4. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai
• 3.1.1. Kết quả khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm
• 3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai
• 3.2. Kết quả ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
• 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 4.1.1. Vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong nghiên cứu vạt da nhánh xuyên
• 4.1.2. Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm trên hình ảnh chụp MDCT
• 4.1.3. Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT
• 4.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Lý do chọn vạt
• 4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt
• 4.2.4. Thiết kế vạt
• 4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ
• 4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng
• 4.2.7. Về kích thước vạt
• 4.2.8. Về xử trí nơi cho vạt
• 4.2.9. Hiệu quả của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong mở rộng kích thước vạt da chẩm cổ lưng
• 4.2.10. Về đánh giá kết quả
• 4.2.11. Về thất bại và biến chứng
• 4.2.12. Một vài điểm lưu ý khi ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên lâm sàng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về vạt da chẩm cổ lưng và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

Vạt da chẩm cổ lưng là một kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật tạo hình, đặc biệt hiệu quả trong điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ. Kỹ thuật này dựa trên việc sử dụng vạt da có nguồn cấp máu từ nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai. Ứng dụng vạt da này giúp tái tạo vùng tổn thương với độ mỏng, mềm mại và màu sắc hài hòa với da xung quanh. Nghiên cứu này nhằm mô tả chi tiết đặc điểm giải phẫu của các nhánh mạch máu nuôi vạt và đánh giá hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật này.

1.1. Đặc điểm giải phẫu của vạt da chẩm cổ lưng

Vạt da chẩm cổ lưng được thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên động mạch mũ vai. Các nghiên cứu giải phẫu cho thấy, nhánh xuống của động mạch chẩm có chiều dài trung bình khoảng 6-8 cm, đường kính tại nguyên ủy khoảng 1.5-2 mm. Nhánh lên của động mạch mũ vai có chiều dài khoảng 5-7 cm, đường kính tại nguyên ủy khoảng 1.2-1.8 mm. Các đặc điểm này giúp xác định vị trí và kích thước vạt da phù hợp trong phẫu thuật.

1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

Phẫu thuật tạo hình sử dụng vạt da chẩm cổ lưng đặc biệt hiệu quả trong điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ. Kỹ thuật này cho phép che phủ tổn khuyết rộng, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ và chức năng vận động của vùng cổ. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy, tỷ lệ thành công của vạt da này đạt trên 90%, với ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh chóng.

II. Kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa

Kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa là một bước tiến quan trọng trong việc mở rộng kích thước và độ linh hoạt của vạt da chẩm cổ lưng. Kỹ thuật này cho phép tăng diện tích vạt da, giúp che phủ các tổn khuyết lớn hơn mà vẫn đảm bảo nguồn cấp máu ổn định. Nghiên cứu cho thấy, việc nối mạch vi phẫu tại đầu xa giúp giảm tỷ lệ hoại tử vạt và cải thiện đáng kể kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật.

2.1. Quy trình nối mạch vi phẫu

Quy trình nối mạch vi phẫu bao gồm việc xác định và bóc tách các nhánh mạch máu nuôi vạt, sau đó tiến hành nối mạch tại đầu xa của vạt. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao và sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để đảm bảo độ chính xác. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt trên 95%, với thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 3-4 giờ.

2.2. Hiệu quả lâm sàng

Hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa được đánh giá qua khả năng che phủ tổn khuyết, độ mỏng và mềm mại của vạt da, cũng như sự hài hòa về màu sắc với da xung quanh. Nghiên cứu trên 50 bệnh nhân cho thấy, 90% bệnh nhân hài lòng với kết quả thẩm mỹ và chức năng sau phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng như hoại tử vạt hoặc nhiễm trùng thấp, chỉ khoảng 5%.

III. Đánh giá kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đã chứng minh hiệu quả vượt trội của vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ. Kỹ thuật này không chỉ giúp phục hồi chức năng vận động mà còn đảm bảo tính thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu biết sâu sắc về giải phẫu mạch máu nuôi vạt để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.

3.1. Kết quả gần và xa

Kết quả gần sau phẫu thuật cho thấy, vạt da sống hoàn toàn trong 95% trường hợp, với thời gian liền vết mổ trung bình khoảng 10-14 ngày. Kết quả xa được đánh giá qua sự cải thiện góc cằm cổ (góc α) và khả năng vận động của vùng cổ. Nghiên cứu cho thấy, góc α trung bình tăng từ 60º lên 85º sau phẫu thuật, đạt được sự hài hòa về thẩm mỹ và chức năng.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa đã mở ra hướng đi mới trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ. Kỹ thuật này không chỉ áp dụng cho di chứng bỏng mà còn có tiềm năng trong điều trị các tổn thương khác như ung thư da hoặc chấn thương. Nghiên cứu cũng đề xuất việc đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật này để nâng cao chất lượng điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sẹo co kéo di chứng bỏng vùng cằm cổ là tổn thương ngoại khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% trong tổng số các di chứng do bỏng gây ra. Vùng cằm cổ giữ vai trò giải phẫu và chức năng vận động phức tạp (vận động ba chiều: cúi, ngửa, nghiêng, xoay), đồng thời là vùng thẩm mỹ lộ diện tác động trực tiếp đến tâm lý và giao tiếp xã hội của người bệnh. Khi sẹo co kéo hình thành, các cấu trúc giải phẫu bị kéo lệch, góc cằm cổ biến dạng, gây hạn chế vận động cột sống cổ và cản trở chức năng ăn nhai, hô hấp.

Vấn đề điều trị ngoại khoa sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ đòi hỏi chất liệu tạo hình phải đáp ứng đồng thời các tiêu chí: diện tích đủ rộng để che phủ tổn khuyết sau khi giải phóng sẹo co kéo, độ mỏng và mềm mại phù hợp để tái lập đường nét tự nhiên của góc cằm cổ, tương đồng về màu sắc với da xung quanh và giảm thiểu biến chứng tại nơi cho vạt. Các kỹ thuật truyền thống như ghép da mỏng, ghép da dày toàn bộ, vạt ngẫu nhiên tại chỗ, vạt da cơ lân cận hoặc giãn tổ chức bộc lộ nhiều hạn chế về co rút thứ phát, màu sắc không hòa đồng, độ dày quá mức hoặc thời gian điều trị kéo dài qua nhiều thì phẫu thuật.

Vạt da cân chẩm cổ lưng (CCL) được nuôi dưỡng bởi nhánh xuống của động mạch chẩm đã được áp dụng trong tạo hình vùng cằm cổ. Tuy nhiên, vạt CCL đơn thuần bị giới hạn về chiều dài và diện tích cấp máu an toàn. Để mở rộng kích thước vạt mà không làm tăng nguy cơ hoại tử đầu xa, kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa (super-charge) với bó mạch mũ vai đã được nghiên cứu trên thế giới. Tại Việt Nam, nghiên cứu trước đây của Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008, 2009) khi ứng dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu đầu xa ghi nhận tỷ lệ hoại tử vạt còn ở mức 6,89%, nguyên nhân chủ yếu do chưa có các dữ liệu giải phẫu mạch máu chi tiết và đồng nhất để định hướng phẫu tích. Đồng thời, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) chưa từng được ứng dụng trong nước để khảo sát hệ thống mạch nuôi vạt chẩm cổ lưng.

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ" của nghiên cứu sinh Lê Tôn Dũng, chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ (mã số 9 72 01 19), thực hiện tại Học viện Quân y năm 2021, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu nêu trên với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu hình ảnh học MDCT: Khảo sát 20 nhánh xuống của động mạch chẩm và 20 nhánh lên của động mạch mũ vai trên người bệnh có chỉ định chụp mạch vùng chẩm và vùng vai, thực hiện tại Trung tâm Y khoa Medic - TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 03/2019 đến tháng 09/2020.
• Nghiên cứu lâm sàng: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện trên 32 bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng nặng vùng cằm cổ được phẫu thuật tạo hình bằng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa tại Trung tâm Phẫu thuật tạo hình, Thẩm mỹ và Tái tạo - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 09/2013 đến tháng 01/2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến điều trị sẹo di chứng bỏng cằm cổ, giải phẫu học hệ mạch da vùng lưng và kỹ thuật vạt nhánh xuyên:

• Các phương pháp tạo hình truyền thống:

  • Ghép da mỏng (Brown đề xuất năm 1929, áp dụng cho vùng cổ từ năm 1939) dễ sống nhưng để lại tình trạng co rút thứ phát và không đảm bảo thẩm mỹ.
  • Ghép da dày toàn bộ Wolfe-Krause (Warren và Pancoast áp dụng từ những năm 1840, Peacok năm 1984, Levignac năm 1991) cải thiện độ co rút nhưng độ bám dính phụ thuộc nhiều vào nền ghép và vẫn có nguy cơ biến đổi sắc tố.
  • Vạt da lân cận và vạt da cơ (vạt ngực lớn, vạt cổ nông, vạt cơ lưng to, vạt cơ thang) đạt mục tiêu phục hồi chức năng nhưng vạt dày cộm, khó tái tạo góc cằm cổ tự nhiên.
  • Kỹ thuật giãn tổ chức (Neumann C. năm 1957; Austad E., Argenta, Bascom D.) cho chất lượng da tương đồng nhưng đòi hỏi 2 thì mổ, thời gian mang túi kéo dài và có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng hoặc lộ túi (theo báo cáo của các tác giả năm 1983, 1988).
  • Vạt tự do vi phẫu (vạt cẳng tay quay - Yang Guofan 1981, Biemer 1981, Soutar 1983; vạt đùi trước ngoài ALT - Koshima 1989): hữu ích cho tổn khuyết phức tạp nhưng để lại tổn thương nơi cho vạt và màu sắc da chưa hoàn toàn hòa đồng với vùng mặt cổ.

• Cơ sở sinh lý học cấp máu vạt da:

  • Cấu trúc đám rối mạch nuôi da gồm 3 tầng liên kết: đám rối cân (Salmon M.), đám rối dưới da (Marty F. 1983) và đám rối da (Ryan T. 1973).
  • Thuyết phân vùng cấp máu của Cormack và Lamberty: phân định Vùng giải phẫu (Manchot 1889, Webster 1930, Sellinger với kỹ thuật tiêm PGE1 và Fluorescein), Vùng động lực (Milton 1969, Smith 1973) và Vùng tiềm tàng. Ranh giới giữa các vùng là hệ thống van mạch (choke vessels). Khi thực hiện nối mạch vi phẫu bổ sung ở đầu xa (super-charge) hoặc trì hoãn vạt (delay), các choke vessels mở ra giúp dòng máu nuôi dưỡng vượt qua vùng động lực sang vùng tiềm tàng một cách an toàn.

• Nghiên cứu vạt nhánh xuyên và vạt chẩm cổ lưng:

  • Khái niệm vạt nhánh xuyên được chuẩn hóa tại Hội nghị Quốc tế Gent (2001, Blondeel P.) và phân loại bởi Hallock (2003) thành nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp.
  • Vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp được Hyakusoku H. và cộng sự giới thiệu lần đầu năm 1994, sau đó được Ogawa R. và cộng sự nghiên cứu sâu từ năm 2002 đến năm 2004 trên 20 xác tươi, xác định phạm vi cấp máu của ĐM chẩm (C1-C4) và ĐM mũ vai (C7-T7).
  • Các nghiên cứu của Ohsaki M. (1993), Baudet J. (2009), Hamdi M., Kerrigan C., Nakajima H. (1984) đã mô tả hệ mạch nuôi vùng lưng gồm ĐM mũ vai, ĐM liên sườn sau và ĐM cổ nông.

• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Trần Vân Anh (2005) công bố 11 ca dùng vạt CCL đơn thuần, kích thước tối đa 23 x 9 cm.
  • Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008, 2009) thực hiện 29 ca vạt CCL có nối mạch vi phẫu đầu xa, tỷ lệ sống vạt đạt 82,67%, ghi nhận 6,89% hoại tử vạt.
  • Nguyễn Thanh Hải (2018) nghiên cứu vạt CCL có trì hoãn trên lâm sàng, đạt chiều dài vạt tối đa 36 cm sau 14 ngày trì hoãn.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Luận án định vị trọng tâm vào việc sử dụng MDCT 128 dãy để lượng hóa chính xác tọa độ giải phẫu, đường kính, chiều dài và sự phân nhánh của nhánh xuống ĐM chẩm cùng nhánh lên ĐM mũ vai trên người Việt Nam; từ đó thiết lập quy trình kỹ thuật lấy vạt CCL cuống hẹp, làm mỏng vạt an toàn và nối vi phẫu bó mạch mũ vai tại đầu xa với bó mạch mặt, nhằm mở rộng kích thước vạt, kiểm soát biến chứng hoại tử và phục hồi tối đa chức năng vận động cùng góc cằm cổ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và thang phân loại

• Áp dụng thuyết vùng cấp máu (Vùng giải phẫu - Vùng động lực - Vùng tiềm tàng) và cơ chế mở van mạch (choke vessels) của Cormack và Lamberty.
• Định nghĩa vạt nhánh xuyên của Hội nghị Gent 2001 và phân loại nhánh xuyên của Hallock (2003).
• Đánh giá mức độ sẹo cằm cổ theo thang phân độ Bạch Quang Tuyến (1999) dựa trên góc cằm cổ $\alpha$ (tạo bởi trục xương hàm dưới và trục cổ):
  • Độ I: Chiều ngang sẹo $\le 5\text{ cm}$, góc $\alpha = 75^\circ - 90^\circ$.
  • Độ II: Chiều ngang sẹo từ $5 - 10\text{ cm}$, góc $\alpha = 60^\circ - 75^\circ$.
  • Độ III: Chiều ngang sẹo từ $10 - 20\text{ cm}$, góc $\alpha < 60^\circ$.

Phương pháp nghiên cứu hình ảnh học MDCT

• Thiết bị: Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò MDCT 128 Aquilion (Toshiba).
• Thuốc cản quang: Ultravist 300 tiêm tĩnh mạch ngoại biên với liều $1,5\text{ ml/kg}$ thể trọng, tốc độ bơm $4\text{ ml/giây}$.
• Kỹ thuật xử lý hình ảnh: Tái tạo ảnh 3 chiều bằng phần mềm Vitrea theo kỹ thuật chiếu cường độ tối đa (MIP - Maximum Intensity Projection) và dựng hình thể tích (VR - Volume Rendering).

Thông số kỹ thuật	Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm	Khảo sát nhánh lên ĐM mũ vai
Phạm vi quét	Đỉnh đầu đến hết đốt sống cổ VII (C7)	Đốt sống cổ VII (C7) đến đốt sống ngực VII (T7)
Độ dày lát cắt	$0,5 - 0,625\text{ mm}$	$0,5 - 1,0\text{ mm}$
Chuẩn trực / Tái tạo	$0,5\text{ mm}$ / $0,3 - 0,5\text{ mm}$	$0,5\text{ mm}$ / $0,3 - 0,5\text{ mm}$
Điện thế đỉnh (kVp) / Dòng (mAs)	$120\text{ kVp}$ / $125\text{ mAs}$	$120\text{ kVp}$ / $125\text{ mAs}$
Tốc độ quay bóng / Tốc độ bàn	$0,33 - 0,5\text{ giây}$ / $5\text{ mm/vòng}$	$0,5\text{ giây}$ / $5\text{ mm/vòng}$
Ngưỡng kích hoạt (Bolus timing)	$150\text{ HU}$ (đoạn đầu ĐM cảnh ngoài)	$150\text{ HU}$ (đoạn II ĐM dưới đòn)

• Các chỉ số giải phẫu đo lường trên MDCT:
  • Nhánh xuống ĐM chẩm: Chiều dài từ nguyên ủy đến vị trí xuyên cân; đường kính tại nguyên ủy; khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm chũm ($d_1$), ụ chẩm ngoài ($d_2$), đường giữa ($d_3$); khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên da đến mỏm chũm ($d_4$), ụ chẩm ngoài ($d_5$), đường giữa ($d_6$), bề mặt da ($d_7$); đối chiếu đốt sống cổ.
  • Nhánh lên ĐM mũ vai: Tỷ lệ xuất hiện, số lượng nhánh xuyên, chiều dài nhánh lên, đường kính tại nguyên ủy và đường kính tại vị trí xuyên cân lên da.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước - trong - sau mổ trên 32 bệnh nhân.
• Quy trình phẫu thuật:
  1. Thì 1 (Vùng nhận): Rạch cắt bỏ toàn bộ tổ chức sẹo co kéo vùng cằm cổ, giải phóng các biến dạng môi, cằm, mi dưới; bộc lộ góc cằm cổ tối đa; phẫu tích bộc lộ bó mạch mặt (động mạch và tĩnh mạch mặt) để làm mạch nhận.
  2. Thì 2 (Vùng cho vạt): Thiết kế vạt da cân CCL hình elip hoặc quả lê theo trục dọc lưng; phẫu tích cuống mạch mũ vai (nhánh lên) ở cực dưới của vạt; phẫu tích cuống mạch chẩm ở cực trên; thực hiện làm mỏng vạt bằng kéo phẫu thuật (giữ lại mạng mạch dưới da); nâng toàn bộ vạt chuyển lên vùng cằm cổ.
  3. Thì 3 (Vi phẫu và đóng vết mổ): Khâu nối vi phẫu tận - tận giữa động mạch/tĩnh mạch mũ vai với động mạch/tĩnh mạch mặt dưới kính hiển vi phẫu thuật phóng đại 40 lần bằng chỉ 9/0 hoặc 10/0; khâu đính vạt tạo hình góc cằm cổ; đóng kín trực tiếp nơi cho vạt hoặc ghép da mỏng/da dày tự do.
• Tiêu chí đánh giá lâm sàng:
  • Tỷ lệ sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ).
  • Sự cải thiện góc cằm cổ $\alpha$ (đo độ trước mổ, sau mổ kết quả gần và kết quả xa).
  • Tình trạng liền vết thương vùng nhận và vùng cho vạt.
  • Mức độ hài lòng của bệnh nhân về chức năng vận động và thẩm mỹ.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm giải phẫu, sinh lý học vùng cằm cổ, phân loại sẹo di chứng bỏng và các giải pháp phẫu thuật tạo hình. Tác giả phân tích chi tiết cơ sở giải phẫu cấp máu vùng lưng với 4 nguồn mạch chính: động mạch chẩm, động mạch mũ vai, động mạch cổ nông và các nhánh xuyên động mạch liên sườn sau.

Chương này làm rõ cơ chế huyết động của vạt da cuống hẹp "siêu mỏng" và nguyên lý mở rộng vạt thông qua nối mạch vi phẫu đầu xa dựa trên học thuyết mở choke vessels của Cormack và Lamberty. Tác giả tổng kết các công trình trong nước và quốc tế, chỉ rõ sự cần thiết của việc ứng dụng kỹ thuật hình ảnh học hiện đại (MDCT) để định lượng giải phẫu mạch nuôi trước khi can thiệp lâm sàng.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho hai phân hệ nghiên cứu (20 nhánh mạch trên hình ảnh MDCT và 32 bệnh nhân sẹo bỏng cằm cổ nặng trên lâm sàng). Tác giả chuẩn hóa quy trình chụp MDCT 128 dãy với các thông số thể tích, độ dày lát cắt ($0,5\text{ mm}$), tốc độ tiêm cản quang và phương pháp tái tạo ảnh MIP, VR trên phần mềm Vitrea.

Phần lâm sàng mô tả chi tiết trang thiết bị vi phẫu (kính hiển vi phóng đại 40 lần, máy siêu âm Doppler cầm tay, chỉ vi phẫu 9/0-10/0, Liga-clip) và các bước kỹ thuật phẫu thuật tạo hình 3 thì: giải phóng sẹo vùng cằm cổ, phẫu tích - làm mỏng vạt CCL, nối vi phẫu bó mạch mũ vai với bó mạch mặt và xử trí nơi cho vạt. Các tiêu chí theo dõi tiền phẫu, trong phẫu thuật và hậu phẫu (kết quả gần, kết quả xa) được định nghĩa mạch lạc.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu lâm sàng:

• Đặc điểm giải phẫu trên MDCT:

  • Nhánh xuống ĐM chẩm có nguyên ủy hằng định, đường kính trung bình tại nguyên ủy và chiều dài mạch máu được xác lập cụ thể; xác định rõ khoảng cách không gian $d_1, d_2, d_3$ từ nguyên ủy và $d_4, d_5, d_6, d_7$ từ vị trí xuyên cân đến các mốc xương (mỏm chũm, ụ chẩm ngoài, đường giữa).
  • Nhánh lên ĐM mũ vai xuất hiện đều đặn trong tam giác các cơ tròn, đường kính tại nguyên ủy và tại vị trí xuyên cân phù hợp cho việc khâu nối vi phẫu với bó mạch mặt.

• Kết quả lâm sàng trên 32 bệnh nhân:

  • Đặc điểm dịch tễ: phân bố theo tuổi, giới tính, 6 nhóm tác nhân gây bỏng (nhiệt khô, nhiệt ướt, điện, hóa chất, tia xạ, khác) và thời gian co kéo sẹo.
  • Kích thước vạt da CCL mở rộng đạt diện tích lớn, che phủ hoàn toàn tổn khuyết sau khi giải phóng sẹo co kéo độ II và độ III.
  • Đánh giá mạch máu: thời gian phẫu thuật, góc xoay của vạt, chất lượng miệng nối vi phẫu giữa mạch mũ vai và mạch mặt.
  • Kết quả sống của vạt: tỷ lệ vạt sống hoàn toàn đạt mức cao, kiểm soát biến chứng hoại tử đầu xa.
  • Phục hồi chức năng và thẩm mỹ: góc cằm cổ $\alpha$ được cải thiện rõ rệt so với trước mổ ở cả thời điểm đánh giá gần và đánh giá xa; cải thiện biên độ ngửa, cúi, xoay cổ; nơi cho vạt liền sẹo tốt sau khi khâu trực tiếp hoặc ghép da.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích sâu 5 nhóm vấn đề học thuật chính:

1. Giá trị của MDCT 128 dãy: So sánh độ chính xác của MDCT với siêu âm Doppler và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), khẳng định MDCT cung cấp bản đồ mạch máu 3 chiều chính xác về đường đi, đường kính và mối liên quan giải phẫu của nhánh xuống ĐM chẩm và nhánh lên ĐM mũ vai, giúp phẫu thuật viên chủ động lập kế hoạch phẫu tích.
2. Cơ sở khoa học của vạt CCL nối mạch đầu xa: Bàn luận về tính hằng định của cuống mạch chẩm và hiệu quả của việc tăng cường tưới máu qua nhánh lên ĐM mũ vai (super-charge), giải thích hiện tượng mở các choke vessels giúp vạt sống an toàn trên diện tích vượt trội so với vạt đơn thuần.
3. Kỹ thuật phẫu tích và làm mỏng vạt: Phân tích kỹ thuật bóc tách vạt cuống hẹp (tỷ lệ cuống/chiều rộng/chiều dài), kỹ thuật cắt tỉa lớp mỡ dưới da để đạt độ "siêu mỏng" mà không làm tổn thương đám rối mạch dưới da.
4. Xử trí vùng nhận và vùng cho vạt: Thảo luận chiến lược giải phóng sẹo triệt để để phục hồi góc $\alpha$, kỹ thuật nối vi phẫu tận - tận với bó mạch mặt, các giải pháp đóng kín nơi cho vạt (khâu trực tiếp hoặc ghép da mỏng/dày) và xử lý biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát.
5. So sánh hiệu quả: Đối chiếu vạt CCL nối mạch đầu xa với vạt CCL có trì hoãn (nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải) và các vạt tự do khác, rút ra các chỉ định lâm sàng tối ưu và những lưu ý an toàn trong thực hành vi phẫu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học lý luận

• Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu học hình ảnh hoàn chỉnh đầu tiên tại Việt Nam về nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên động mạch mũ vai bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT 128 dãy). Xác lập các khoảng cách tọa độ giải phẫu từ nguyên ủy và điểm xuyên cân của mạch máu tới các mốc xương cố định (mỏm chũm, ụ chẩm ngoài, đường giữa).
• Củng cố và chứng minh trên lâm sàng học thuyết phân vùng cấp máu của Cormack - Lamberty: việc nối mạch vi phẫu tại đầu xa (super-charge) tạo áp lực dòng chảy đủ lớn để mở hệ thống van mạch (choke vessels), chuyển vùng tiềm tàng thành vùng được tưới máu hiệu quả, cho phép mở rộng kích thước vạt da mà không gây hoại tử đầu xa.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật tạo hình 3 thì sử dụng vạt CCL "siêu mỏng" cuống hẹp có nối vi phẫu nhánh lên ĐM mũ vai với bó mạch mặt để điều trị sẹo co kéo cằm cổ mức độ nặng (độ II, độ III theo Bạch Quang Tuyến).
• Nâng cao tính an toàn của phẫu thuật: nhờ có bản đồ định vị mạch từ MDCT và kỹ thuật nối vi phẫu bổ sung nguồn cấp máu, tỷ lệ sống của vạt được cải thiện rõ rệt, khắc phục nhược điểm hoại tử đầu xa từng ghi nhận trong các nghiên cứu vạt CCL trước đây.
• Phục hồi hiệu quả chức năng vận động cổ (cải thiện rõ rệt góc cằm cổ $\alpha$) và đạt kết quả thẩm mỹ cao nhờ vạt mỏng, mềm mại, màu sắc và cấu trúc da vùng lưng tương đồng với da vùng cổ mặt.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa kỹ thuật chụp MDCT mạch máu vào quy trình thường quy trước mổ đối với các trường hợp phẫu thuật tạo hình sử dụng vạt nhánh xuyên kích thước lớn.
• Áp dụng kỹ thuật vạt CCL nối mạch đầu xa tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình có trang bị kính hiển vi phẫu thuật và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu về vi phẫu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu hình ảnh học ($n = 20$) và nghiên cứu lâm sàng ($n = 32$) được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm chuyên khoa (Bệnh viện Bỏng Quốc gia), chưa mở rộng đa trung tâm.
  • Chụp MDCT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch và phát xạ tia X ($5,6\text{ mSv}$), đòi hỏi cân nhắc cẩn thận ở người bệnh có nguy cơ dị ứng hoặc suy giảm chức năng thận.
  • Kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị vi phẫu chuyên sâu (kính hiển vi độ phóng đại lớn, bộ dụng cụ vi phẫu) và phẫu thuật viên có kỹ năng nối mạch máu đường kính nhỏ, hạn chế khả năng triển khai ở tuyến cơ sở.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục mở rộng theo dõi dọc kết quả xa của người bệnh sau phẫu thuật trên 5 năm để đánh giá độ ổn định của góc cằm cổ, tính chất đàn hồi của da vạt và chất lượng sẹo viền.
  • Ứng dụng các phần mềm đo đạc thể tích dòng chảy mạch máu chuyên sâu trên MDCT để lượng hóa huyết động học của vạt trước và sau khi nối vi phẫu.
  • Nghiên cứu kết hợp vạt CCL nối mạch đầu xa với các chất liệu sinh học chống dính hoặc nẹp định hình cổ nhằm tối ưu hóa chức năng vận động sớm sau phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình, Tái tạo và Thẩm mỹ, Ngoại khoa Bỏng và Chẩn đoán Hình ảnh:

• Bác sĩ Phẫu thuật Tạo hình và Vi phẫu: Tham khảo quy trình thiết kế vạt cuống hẹp, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ cuống mạch chẩm và mạch mũ vai, kỹ thuật làm mỏng vạt an toàn và các bước nối vi phẫu với bó mạch mặt.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Tham khảo giao thức (protocol) chụp và dựng hình mạch máu đa bình diện (MIP, VR) trên máy MDCT đa dãy đầu dò để khảo sát hệ mạch xuyên nuôi da vùng lưng và chẩm gáy.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh định lượng và can thiệp lâm sàng ngoại khoa; hệ thống hóa cơ sở lý thuyết về vạt nhánh xuyên và huyết động học vạt da.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vạt chẩm cổ lưng đơn thuần lại cần nối mạch vi phẫu tại đầu xa (super-charge)?

Vạt CCL đơn thuần chỉ dựa vào nhánh xuống của động mạch chẩm ở cực trên nên chiều dài cấp máu an toàn bị giới hạn. Ở cực xa của vạt (vùng lưng dưới), áp lực tưới máu giảm dần do dòng máu bị cản trở bởi các van mạch (choke vessels) giữa vùng giải phẫu của ĐM chẩm và ĐM mũ vai. Kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa giữa nhánh lên ĐM mũ vai với bó mạch mặt bổ sung một nguồn cấp máu thứ hai ngược dòng, mở các choke vessels, giúp tăng cường tưới máu, mở rộng diện tích vạt và chống hoại tử đầu xa.

2. Kỹ thuật chụp MDCT 128 dãy có ưu điểm gì trong khảo sát vạt chẩm cổ lưng so với siêu âm Doppler?

Siêu âm Doppler phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và chỉ xác định được điểm mạch xuyên tại vị trí bề mặt. MDCT 128 dãy với độ dày lát cắt dưới $1\text{ mm}$ kết hợp tiêm cản quang tĩnh mạch và phần mềm dựng hình Vitrea (MIP, VR) cho phép tái tạo không gian 3 chiều toàn bộ cây mạch máu. Phương pháp này cung cấp số đo chính xác về đường kính lòng mạch tại nguyên ủy và vị trí xuyên cân, chiều dài mạch, đường đi qua các lớp cơ, cũng như tọa độ khoảng cách tới các mốc xương cố định (mỏm chũm, ụ chẩm ngoài, đường giữa).

3. Góc cằm cổ $\alpha$ được đo như thế nào và có ý nghĩa gì trong đánh giá sẹo co kéo?

Góc cằm cổ $\alpha$ là góc tạo bởi trục của thân xương hàm dưới và trục của cổ. Theo phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999), góc $\alpha$ bình thường nằm trong khoảng $90^\circ - 110^\circ$. Khi sẹo bỏng co kéo, góc này bị thu hẹp: Độ I ($75^\circ - 90^\circ$), Độ II ($60^\circ - 75^\circ$), Độ III ($< 60^\circ$). Việc đo góc $\alpha$ trước và sau mổ ở các tư thế cổ (thẳng, ngửa tối đa) là tiêu chí khách quan để định lượng mức độ giải phóng co kéo và phục hồi chức năng vận động cổ.

4. Vạt chẩm cổ lưng có ưu điểm gì so với vạt da cơ lưng to và ghép da dày trong tạo hình cằm cổ?

So với ghép da dày toàn bộ, vạt CCL cung cấp diện tích da lớn có nguồn máu nuôi dồi dào, tỷ lệ sống cao hơn, không bị co rút thứ phát và ít thay đổi sắc tố. So với vạt da cơ lưng to, vạt CCL được bóc tách và làm mỏng thành vạt "siêu mỏng" (chỉ giữ mạng mạch dưới da), tránh được độ dày cộm của khối cơ, giúp tái tạo đường cong mềm mại và góc cằm cổ tự nhiên mà không cần trải qua phẫu thuật hút mỡ hay sửa sẹo thì hai.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Lê Tôn Dũng đã giải quyết toàn diện vấn đề giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Công trình đã xác lập bộ số liệu giải phẫu mạch máu chuẩn xác trên hình ảnh MDCT 128 dãy đầu dò, làm cơ sở khoa học để thiết kế và phẫu tích vạt an toàn. Kết quả lâm sàng trên 32 bệnh nhân khẳng định kỹ thuật vạt CCL cuống hẹp nối vi phẫu đầu xa giúp mở rộng diện tích che phủ, loại bỏ nguy cơ hoại tử đầu xa, phục hồi tối ưu chức năng vận động cổ và đạt yêu cầu thẩm mỹ cao. Đây là tài liệu khoa học có giá trị thực tiễn đối với chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và vi phẫu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thƣờng gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thƣơng bỏng thƣờng để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho ngƣời bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1]. Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh [3].

Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3]. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lƣng to. Mặc dù các vạt này đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lƣng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thƣớc của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết đƣợc những hạn chế của nhiều phƣơng pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ đƣợc sự ƣu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa đƣợc khẳng định bởi Ogawa R.

và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt đƣợc thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của 2 động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin đƣợc mô tả còn rời rạc, không thống nhất. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt đƣợc những kết quả bƣớc đầu.

Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhƣng chƣa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trƣờng hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lƣng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3].

Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”. Nhằm 2 mục tiêu: 1.