Luận án TS Y học: Điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn, gân gấp nông ngón 3

Dưới đây là meta tags cho bài viết "Nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn": { "ai_description": "Nghiên cứu và áp dụng

• Tác giả: Vũ Xuân Thành
• Người hướng dẫn: Lê Chí Dũng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan
• 1.2. Cơ chế tổn thương
• 1.3. Lâm sàng và X quang
• 1.4. Điều trị phẫu thuật
• 1.5. Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu
• 1.6. Giải phẫu gân gấp nông và các cấu trúc liên quan
• 1.7. Cơ sinh học bàn tay
• 1.8. Cơ chế, kết quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gấp nông
• 1.9. Gân ghép cho trật khớp cùng đòn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu chiều dài, đường kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên
• 2.2. Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nghiên cứu gân gấp nông ngón tay 3
• 3.1.1. Đặc tính dịch tễ học
• 3.1.2. Kết quả đo gân
• 3.2. Kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón 3
• 3.2.1. Kết quả chung
• 3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu)
• 3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần)
• 3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phương pháp khác thất bại (mổ lại)
• 3.2.5. Các mối liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3
• 4.1.1. Đủ chiều dài không?
• 4.1.2. Đường kính gân có phù hợp?
• 4.1.3. Đủ sức mạnh không?
• 4.2. Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón tay 3
• 4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan
• 4.2.2. Đặc điểm của bệnh nhân
• 4.2.3. Phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn bằng mô ghép gân
• 4.2.4. Về biến chứng
• 4.2.5. Các ca trật khớp cùng đòn độ III
• 4.2.6. Các ca cấp tính
• 4.2.7. Các ca đã mổ các phương pháp khác thất bại
• 4.2.8. So sánh với các tác giả trong nước
• 4.2.9. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Trật Khớp Cùng Đòn Hiểu Rõ Vấn Đề Để Điều Trị Hiệu Quả

Trong bối cảnh y học hiện đại, trật khớp cùng đòn là một chấn thương phổ biến, đặc biệt trong các hoạt động thể thao hoặc tai nạn giao thông. Việc điều trị trật khớp cùng đòn đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và cơ sinh học để đảm bảo kết quả phục hồi tốt nhất. Trong số các phương pháp điều trị, tái tạo dây chằng quạ đòn nổi lên như một giải pháp tối ưu, mang lại khả năng phục hồi vững chắc và chức năng cho khớp vai. Phần này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng này, từ cấu trúc giải phẫu đến tầm quan trọng của các phương pháp điều trị hiện đại, làm nền tảng cho các nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn chuyên sâu.

1.1. Giải phẫu và Cơ sinh học khớp cùng đòn Nền tảng vững chắc

Khớp cùng đòn (KCĐ) là một khớp quan trọng, đóng vai trò kết nối xương đòn với mỏm cùng vai, đảm bảo sự ổn định và linh hoạt cho vận động của vai. Sự vững chắc của KCĐ được duy trì bởi một hệ thống phức tạp các dây chằng, bao gồm dây chằng cùng đòn (AC) và đặc biệt là dây chằng quạ đòn (CC). Dây chằng quạ đòn bao gồm hai bó chính: bó nón (conoid) và bó thang (trapezoid), chịu trách nhiệm chính trong việc chống lại sự di lệch dọc và ngang của xương đòn so với mỏm cùng vai. Tổn thương các cấu trúc này, đặc biệt là dây chằng quạ đòn, dẫn đến tình trạng trật khớp cùng đòn, gây đau đớn và suy giảm chức năng nghiêm trọng. Việc hiểu rõ cơ sinh học của những dây chằng này là yếu tố then chốt để phát triển các kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn hiệu quả, hướng đến phục hồi cấu trúc giải phẫu và chức năng của khớp vai.

1.2. Phân loại và Mức độ nghiêm trọng của trật khớp cùng đòn

Trật khớp cùng đòn được phân loại dựa trên mức độ tổn thương của dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn, cũng như mức độ di lệch của xương đòn. Phân loại Rockwood là hệ thống phổ biến nhất, chia trật khớp cùng đòn thành 6 độ. Các độ I và II thường được điều trị bảo tồn, trong khi các độ III trở lên, đặc biệt là độ III điển hình và các độ IV, V, VI, thường cần can thiệp phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn. Tổn thương độ III là khi cả dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn bị đứt hoàn toàn, dẫn đến sự di lệch rõ rệt của xương đòn. Đối với những trường hợp này, phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn được xem xét để khôi phục sự vững chắc của khớp. Sự chính xác trong việc đánh giá mức độ tổn thương là cực kỳ quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn phù hợp, tối ưu hóa cơ hội phục hồi cho bệnh nhân.

II. Tại Sao Tái Tạo Dây Chằng Quạ Đòn Là Giải Pháp Tối Ưu Cho Khớp Vai

Điều trị trật khớp cùng đòn cấp tính và mạn tính luôn là một thách thức đối với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Trong khi các phương pháp bảo tồn có thể phù hợp cho các trường hợp nhẹ, những tổn thương nghiêm trọng hơn đòi hỏi sự can thiệp phẫu thuật. Tái tạo dây chằng quạ đòn đã chứng minh được vai trò quan trọng của mình trong việc khôi phục sự ổn định của khớp vai. Phần này sẽ đi sâu phân tích những hạn chế của các phương pháp cũ và lý giải vì sao tái tạo dây chằng quạ đòn lại trở thành một lựa chọn ưu việt, đặc biệt trong các nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn hiện nay.

2.1. Hạn chế của các phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn truyền thống

Trước khi các kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn hiện đại ra đời, nhiều phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn khác đã được áp dụng, nhưng đều bộc lộ những hạn chế đáng kể. Các kỹ thuật như cố định ngoài bằng nẹp, băng ép, hay thậm chí là phẫu thuật đơn thuần cố định xương đòn bằng vít hoặc kim Kirschner, thường không thể phục hồi hoàn toàn chức năng và độ vững của khớp cùng đòn. Một số phương pháp có tỷ lệ biến chứng cao như tuột vít, gãy vít hoặc không duy trì được vị trí giải phẫu lý tưởng của khớp. Ví dụ, kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên, mặc dù là một bước tiến, nhưng việc chuyển dây chằng quạ cùng vẫn có thể không tái tạo đầy đủ sức mạnh của hệ thống dây chằng quạ đòn nguyên bản. Các nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn đã chỉ ra rằng các cấu trúc được tái tạo theo phương pháp này, về mặt cơ sinh học, vẫn yếu hơn đơn vị dây chằng bao khớp cùng đòn và quạ đòn khi còn nguyên vẹn, dẫn đến kết quả dài hạn không hoàn toàn tối ưu và nguy cơ thoái hóa khớp muộn.

2.2. Lợi ích vượt trội của tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu

Sự phát triển của kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu đã mang lại những cải tiến đáng kể trong điều trị trật khớp cùng đòn. Phương pháp này tập trung vào việc khôi phục chính xác vị trí và chức năng của cả hai bó dây chằng quạ đòn – bó nón và bó thang – sử dụng mảnh ghép gân tự thân hoặc đồng loại. Lợi ích chính là khả năng tái lập lại gần như hoàn hảo cơ sinh học của khớp cùng đòn, giảm thiểu tối đa nguy cơ di lệch khớp sau mổ. Các nghiên cứu cơ sinh học điển hình của Mazzocca và cộng sự (2006) đã so sánh nhiều kỹ thuật và chỉ ra rằng tái tạo giải phẫu quạ đòn mà tái tạo cả hai bó dây chằng thang và nón cho kết quả ít di lệch nhất theo hướng trên dưới và trước sau, gần như thích hợp nhất với khớp chưa tổn thương. Điều này không chỉ giúp phục hồi chức năng vận động mạnh mẽ và ổn định cho vai mà còn giảm nguy cơ phát triển các biến chứng trật khớp cùng đòn lâu dài như đau khớp mạn tính hay thoái hóa khớp.

III. Kỹ Thuật Tái Tạo Dây Chằng Quạ Đòn Bằng Gân Tự Do Bước Tiến Y Học

Trong lĩnh vực điều trị trật khớp cùng đòn, việc sử dụng mảnh ghép gân tự do để tái tạo dây chằng quạ đòn đã mở ra một kỷ nguyên mới. Phương pháp này tận dụng các gân của chính bệnh nhân để tạo ra cấu trúc dây chằng mới, đảm bảo khả năng tương thích sinh học cao và giảm thiểu nguy cơ thải ghép. Phần này sẽ khám phá chi tiết về loại gân được sử dụng phổ biến, quy trình phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn và những bằng chứng cơ sinh học ủng hộ phương pháp này, đóng góp vào sự thành công của các nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn.

3.1. Lựa chọn gân ghép phù hợp Gân gấp nông ngón 3 và đặc tính

Việc lựa chọn gân ghép là yếu tố then chốt quyết định sự thành công của phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn. Trong nhiều nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn, gân gấp nông ngón tay 3 (flexor digitorum superficialis - FDS) đã được chứng minh là một nguồn gân ghép lý tưởng. Đặc tính nổi bật của gân gấp nông ngón tay 3 bao gồm chiều dài và đường kính phù hợp để tái tạo cả hai bó dây chằng quạ đòn (nón và thang), cùng với sức chịu lực tối đa đủ để chống lại các lực tác động lên khớp cùng đòn. Nghiên cứu của Vũ Xuân Thành (2020) đã khảo sát kỹ lưỡng chiều dài, đường kính và sức chịu lực của gân gấp nông ngón tay 3, cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc sử dụng gân này. Khả năng tương thích sinh học cao của gân tự thân cũng giúp giảm thiểu phản ứng miễn dịch và tăng cường quá trình lành thương, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi chức năng sau tái tạo dây chằng quạ đòn.

3.2. Quy trình phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn Chi tiết kỹ thuật

Quy trình phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân ghép tự do bao gồm nhiều bước phức tạp, đòi hỏi kỹ năng cao của phẫu thuật viên. Đầu tiên, gân gấp nông ngón tay 3 được lấy cẩn thận từ bàn tay, sau đó được chuẩn bị thành mảnh ghép. Tiếp theo, phẫu thuật viên sẽ tạo các đường hầm xương chính xác tại xương đòn và mỏm quạ để định vị mảnh ghép. Mục tiêu là tái tạo lại hai bó dây chằng quạ đòn – bó nón và bó thang – theo đúng giải phẫu nguyên bản. Mảnh ghép gân sau đó được luồn qua các đường hầm và cố định bằng các kỹ thuật như vít chẹn, vòng chỉ kèm vít cố định quạ đòn hoặc kỹ thuật buộc nút chắc chắn. Ví dụ, kỹ thuật tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó gắn vào hốc xương mỏm quạ và luồn qua 2 đường hầm ở 1/3 ngoài xương đòn, cố định bằng vít chẹn, đã được Mazzocca và cộng sự (2006) mô tả. Sự chính xác trong việc tạo các đường hầm và định vị mảnh ghép là yếu tố quyết định sự ổn định cơ học của khớp sau phẫu thuật trật khớp cùng đòn, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn.

3.3. Nghiên cứu cơ sinh học Tối ưu hóa vững khớp sau tái tạo

Các nghiên cứu cơ sinh học đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc tối ưu hóa kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn. Những nghiên cứu này thường sử dụng các mẫu tử thi hoặc mô hình máy tính để so sánh độ vững chắc, sức chịu lực và đặc tính đàn hồi của các phương pháp tái tạo khác nhau. Ví dụ, Mazzocca và cộng sự (2006) đã thực hiện nghiên cứu trên 42 mẫu tử thi, so sánh ba kỹ thuật tái tạo khác nhau: chuyển dây chằng quạ cùng kèm tăng cường vòng chỉ, tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó, và tái tạo qua nội soi với chỉ và vít titanium. Kết quả cho thấy tái tạo giải phẫu quạ đòn bằng mảnh ghép gân (tái tạo cả hai bó thang và nón) mang lại độ vững khớp cao nhất và ít di lệch nhất, gần như khôi phục lại trạng thái ban đầu của khớp. Ngược lại, vít Rockwood qua hai vỏ xương có sức căng và độ cứng cao nhất nhưng cũng liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn như tuột vít và gãy vít. Những phân tích này giúp các phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật tối ưu nhất để đảm bảo sự ổn định lâu dài của khớp cùng đòn sau phẫu thuật trật khớp cùng đòn.

IV. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Trật Khớp Cùng Đòn Bằng Tái Tạo Dây Chằng

Hiệu quả của điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn được đánh giá thông qua nhiều tiêu chí, từ kết quả lâm sàng, X-quang đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn của Vũ Xuân Thành đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về kết quả trên các nhóm bệnh nhân khác nhau. Phần này sẽ phân tích chi tiết các kết quả đạt được, bao gồm cả những trường hợp phức tạp và các biến chứng trật khớp cùng đòn có thể xảy ra, cùng với quy trình phục hồi chức năng.

4.1. Kết quả trên các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III và cấp tính

Đối với trật khớp cùng đòn độ III, đây là chỉ định phổ biến cho phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn. Các nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn đã cho thấy kết quả rất tích cực trên nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là các ca cấp tính (trong vòng < 3 tuần). Trong nghiên cứu của Vũ Xuân Thành (2020), kết quả tổng thể và kết quả trên các ca độ III mổ lần đầu đều khả quan, với sự cải thiện đáng kể về chức năng vai và giảm đau. Các bệnh nhân cấp tính thường có tiên lượng tốt hơn do mô mềm chưa bị co kéo nhiều, thuận lợi cho việc tái tạo giải phẫu chính xác. Việc sử dụng gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép đã cho thấy khả năng tái lập lại vững chắc cho khớp cùng đòn, giúp bệnh nhân sớm trở lại các hoạt động sinh hoạt và lao động. Điều này khẳng định vai trò then chốt của tái tạo dây chằng quạ đòn trong việc khôi phục sự ổn định và chức năng cho khớp vai bị tổn thương.

4.2. Giải pháp cho ca trật khớp cùng đòn đã thất bại phương pháp khác

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị trật khớp cùng đòn là các trường hợp đã từng được phẫu thuật bằng các phương pháp khác nhưng thất bại, dẫn đến tình trạng khớp lỏng lẻo mạn tính hoặc đau dai dẳng. Đối với những ca mổ lại này, tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân ghép tự do mang lại một giải pháp hiệu quả. Nghiên cứu của Vũ Xuân Thành đã phân tích kết quả trên nhóm bệnh nhân đã mổ các phương pháp khác thất bại, cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau khi thực hiện phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn. Mặc dù đây là những trường hợp phức tạp hơn, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật tinh vi và kinh nghiệm, nhưng khả năng tái lập vững chắc giải phẫu của dây chằng quạ đòn vẫn mang lại kết quả tích cực, giúp nhiều bệnh nhân lấy lại chức năng vai. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn phù hợp, ngay cả trong những tình huống lâm sàng khó khăn nhất.

4.3. Quản lý biến chứng và phục hồi chức năng sau tái tạo dây chằng

Mặc dù phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng không tránh khỏi các biến chứng trật khớp cùng đòn tiềm ẩn. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng, lỏng lẻo khớp tái phát, gãy xương, hoặc các vấn đề liên quan đến mảnh ghép như hoại tử hoặc hấp thụ. Để giảm thiểu rủi ro, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình phẫu thuật và chăm sóc sau mổ. Bên cạnh đó, phục hồi chức năng là một phần không thể thiếu để đạt được kết quả tối ưu. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu thường bao gồm các giai đoạn: bất động, tập vận động thụ động, tập vận động chủ động có trợ giúp, và cuối cùng là tập tăng cường sức mạnh, sức bền. Mục tiêu là khôi phục toàn bộ tầm vận động, sức mạnh và sự ổn định của vai, cho phép bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường một cách an toàn và hiệu quả, tối ưu hóa thành công của toàn bộ quá trình điều trị trật khớp cùng đòn.

V. Tương Lai Điều Trị Trật Khớp Cùng Đòn Xu Hướng Và Nghiên Cứu Mới

Với sự tiến bộ không ngừng của y học, nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn cũng liên tục phát triển. Các kỹ thuật mới, vật liệu ghép cải tiến và phương pháp phục hồi chức năng tối ưu hóa đang được nghiên cứu và ứng dụng. Phần này sẽ tổng kết các xu hướng hiện tại, so sánh hiệu quả của tái tạo dây chằng quạ đòn với các kỹ thuật khác và định hướng cho những nghiên cứu trong tương lai nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị trật khớp cùng đòn.

5.1. So sánh hiệu quả tái tạo dây chằng quạ đòn với kỹ thuật khác

Việc so sánh hiệu quả giữa các phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn khác nhau là cần thiết để xác định kỹ thuật tối ưu. Các kỹ thuật như Weaver-Dunn cải biên (chuyển dây chằng quạ cùng) và cố định bằng vít Rockwood đã từng phổ biến nhưng có những hạn chế nhất định về độ vững và biến chứng. Ngược lại, tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép gân tự do hoặc đồng loại, đặc biệt là kỹ thuật tái tạo giải phẫu quạ đòn cả hai bó, đã cho thấy kết quả vượt trội về độ vững khớp và phục hồi chức năng. Các tác giả như Jones (2001), Nicholas (2007), Yoo JC (2010), LaPrade (2005), Tauber (2007), Carofino (2010) và Yoo YS (2011) đều đã đóng góp vào các nghiên cứu về phương pháp này. Kỹ thuật Lafosse và cộng sự [91] mô tả việc chuyển dây chằng quạ cùng hoàn toàn bằng nội soi cũng là một bước tiến mới. Sự so sánh này giúp cộng đồng y khoa đánh giá khách quan và lựa chọn phương pháp phẫu thuật trật khớp cùng đòn hiệu quả nhất cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

5.2. Triển vọng và hướng phát triển cho nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn

Triển vọng của nghiên cứu điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn là rất lớn, tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật, vật liệu và kết quả lâu dài. Các hướng phát triển bao gồm nghiên cứu về các loại vật liệu gân ghép mới với đặc tính cơ học ưu việt hơn, phát triển các kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn hơn để giảm thời gian hồi phục và biến chứng, cũng như tối ưu hóa các phác đồ phục hồi chức năng cá thể hóa. Việc áp dụng công nghệ hình ảnh tiên tiến để đánh giá chính xác mức độ tổn thương và kết quả sau mổ cũng là một lĩnh vực quan trọng. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc theo dõi dài hạn hơn các bệnh nhân đã được tái tạo dây chằng quạ đòn để đánh giá độ bền của mảnh ghép và nguy cơ thoái hóa khớp về sau. Mục tiêu cuối cùng là cung cấp phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn an toàn, hiệu quả và bền vững nhất, mang lại chất lượng cuộc sống tối đa cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) là tổn thương thường gặp trong chấn thương chỉnh hình vùng vai, chiếm khoảng 40% đến 50% tổng số các tổn thương vai do hoạt động thể dục thể thao và tai nạn giao thông (đặc biệt là tai nạn xe gắn máy hai bánh do cơ chế ngã đập trực tiếp vùng vai). Khớp cùng đòn giữ vai trò cơ sinh học thiết yếu trong việc treo đai vai vào xương đòn và nâng đỡ toàn bộ trọng lượng của chi trên. Khi các hệ thống dây chằng giữ vững (dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn) bị đứt hoàn toàn—từ độ III trở lên theo phân loại Rockwood—đai vai sẽ di lệch xuống dưới, đầu ngoài xương đòn nhô cao dưới da, dẫn đến đau mạn tính, mỏi cơ, giảm trương lực cơ và suy giảm chức năng vận động vùng vai.

Trong thực hành lâm sàng, hơn 60 phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng nhằm phục hồi giải phẫu khớp cùng đòn. Các kỹ thuật cố định tĩnh bằng kim loại (xuyên kim Kirschner qua khớp, bắt vít quạ đòn Bosworth, nẹp móc) thường đi kèm các biến chứng như gãy dụng cụ, trôi kim nguy hiểm đến trung thất, phổi, mạch máu, hủy xương hoặc đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp, đòi hỏi phẫu thuật lần hai để rút phương tiện. Kỹ thuật chuyển dây chằng quạ cùng (Weaver-Dunn cải biên) từng được áp dụng rộng rãi nhưng chỉ đạt 25% sức mạnh cơ học so với dây chằng quạ đòn tự nhiên, dẫn đến tỷ lệ mất nắn khớp sau mổ lên tới 30% (Nguyễn Ngọc Tuấn, 2009).

Về nguồn mô ghép tự thân, gân cơ bán gân khi lấy đi có thể làm suy yếu hệ thống gấp gối, trong khi gân gan tay dài lại không đủ sức chịu tải cơ học tối đa. Gân gấp nông ngón tay 3 có ưu điểm đường kính giải phẫu phù hợp (< 5mm), đủ chiều dài tái tạo, độ bền cơ học cao và chức năng gấp ngón tay có thể được bù trừ hiệu quả bởi gân gấp sâu cùng ngón. Trước thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá toàn diện việc ứng dụng gân gấp nông ngón tay 3 để tái tạo theo giải phẫu 2 bó dây chằng quạ đòn kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đường kính và độ bền chắc (sức chịu lực kéo đứt tối đa) của gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV, độ V và các trường hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, hình ảnh X-quang, các biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu thực nghiệm: Thực hiện trên mẫu gân gấp nông ngón tay 3 nhằm đo đạc kích thước và thử tải cơ học kéo đứt bằng máy đo lực Testometric.
• Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên các bệnh nhân trật khớp cùng đòn độ III mãn tính (thời gian tổn thương > 3 tuần), độ IV, độ V và các trường hợp đã phẫu thuật bằng phương pháp khác thất bại (mổ lại), được điều trị và theo dõi tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cùng các bệnh viện chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình tại TP. Hồ Chí Minh, hoàn thành năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn:

• Lịch sử cố định kim loại và giải phẫu bệnh: Cooper (1861) thực hiện nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc; Murray (1940) dùng kim Kirschner xuyên cố định khớp cùng đòn; Bosworth (1941) mô tả kỹ thuật bắt vít từ xương đòn vào nền mỏm quạ qua da hoặc mổ mở. Eskola và cộng sự ghi nhận tỷ lệ hủy xương quanh vít Bosworth lên tới 8/13 trường hợp.
• Hệ thống phân loại tổn thương: Tossy và cộng sự (1963) cùng Allman (1967) phân loại tổn thương khớp cùng đòn làm 3 độ. Rockwood (1989, 1990) hoàn thiện bảng phân loại 6 độ, lấy mốc từ độ III trở lên (đứt toàn bộ dây chằng cùng đòn và quạ đòn) là chỉ định phẫu thuật kinh điển.
• Phẫu thuật tạo hình mô mềm: Weaver và Dunn (1972) đề xuất chuyển dây chằng quạ cùng sang đầu ngoài xương đòn; Ko Adachi (1996) cải tiến mang theo mảnh xương gắn vào rãnh xương đòn và xoắn dây chằng. Morrison và Lemos (1995) dùng vòng chỉ tổng hợp giữa mỏm quạ và xương đòn nhưng đối mặt nguy cơ mòn cắt xương (bào mòn xương đòn hoặc gãy nền mỏm quạ). Lafosse và cộng sự ứng dụng nội soi chuyển dây chằng quạ cùng.
• Nghiên cứu cơ sinh học và giải phẫu thực nghiệm:
  • Takase (2010): Khảo sát 40 khớp vai xác tươi, xác định bó thang bám cách mỏm quạ 2 cm (diện bám $13\text{--}26\text{ mm} \times 13\text{--}15\text{ mm}$, khoảng cách trung bình từ chỗ bám rộng nhất đến bờ ngoài xương đòn là $17,4\text{ mm}$); bó nón bám ở bờ sau trong mỏm quạ đến củ nón ($15\text{--}30\text{ mm} \times 3\text{--}6\text{ mm}$, khoảng cách đến bờ ngoài xương đòn trung bình $38\text{ mm}$).
  • Harris (2000): Xác định chiều dài trung bình bó nón là $1,94\text{ cm}$, bó thang $1,93\text{ cm}$, khoảng cách giữa hai dây chằng là $2,06\text{ cm}$.
  • Mazzocca và cộng sự (2006): Thử nghiệm trên 42 mẫu tử thi so sánh 3 phương pháp (Weaver-Dunn cải biên, gân bán gân 2 bó qua đường hầm xương, vòng chỉ titan nội soi), kết luận kỹ thuật tái tạo giải phẫu 2 bó bằng mô ghép gân phục hồi độ vững trước-sau và trên-dưới tương đương khớp nguyên vẹn.
  • Grutter và cộng sự (2005): Đo sức chịu lực kéo đứt: khớp tự nhiên đạt $815\text{ N}$, Weaver-Dunn đạt $483\text{ N}$, gân gan tay dài chỉ đạt $326\text{ N}$, trong khi gân gấp cổ tay quay đạt $774\text{ N}$ ($p < 0,001$ giữa khớp tự nhiên với Weaver-Dunn và gân gan tay dài).
  • Yoo và cộng sự (2010): Đánh giá động học trên 10 mẫu xác, chỉ ra rằng bó nón giữ vững trên-dưới và chống di lệch ra trước, bó thang chống di lệch ra sau; kỹ thuật khoan qua đường hầm mỏm quạ giúp chống trượt mảnh ghép tốt hơn kỹ thuật luồn dưới mỏm quạ.
  • Lo và cộng sự (2004): Đo đạc khoảng cách giải phẫu từ mỏm quạ đến các cấu trúc mạch máu - thần kinh nguy cơ (thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối cánh tay, động mạch nách), xác lập vùng phẫu thuật an toàn.

Khoảng trống nghiên cứu: Các phương pháp trong nước trước đây chủ yếu dừng lại ở việc cố định kim loại tạm thời hoặc chuyển dây chằng quạ cùng (Nguyễn Ngọc Tuấn, 2009 với tỷ lệ mất nắn khớp 30%). Luận án của Vũ Xuân Thành lấp đầy khoảng trống này bằng việc xây dựng quy trình kỹ thuật tái tạo đồng thời 2 bó dây chằng quạ đòn (nón và thang) qua 3 đường hầm xương và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mảnh ghép tự do gân gấp nông ngón tay 3, đánh giá đồng bộ từ cơ sinh học thực nghiệm đến kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại tổn thương

Luận án dựa trên lý thuyết cơ sinh học phức hợp đai vai - khớp cùng đòn, bao gồm hệ thống giữ vững tĩnh (dây chằng cùng đòn giữ vững trước - sau trên mặt phẳng ngang; dây chằng quạ đòn gồm bó nón và bó thang giữ vững trên - dưới trên mặt phẳng đứng dọc) và hệ thống giữ vững động (cân cơ thang - delta). Phân loại tổn thương dựa trên hệ thống 6 độ của Rockwood:

Độ (Rockwood)	Dây chằng cùng đòn (CĐ)	Dây chằng quạ đòn (QĐ)	Cân Thang - Delta	Khoảng cách quạ đòn (CC) trên X-quang	Độ rộng khớp CĐ & Di lệch xương đòn	Khả năng nắn khớp trên lâm sàng
Độ I	Dãn dây chằng	Còn nguyên	Còn nguyên	Bình thường ($1,3\text{ cm}$)	Khớp bình thường	Nắn được
Độ II	Đứt hoàn toàn	Dãn dây chằng	Còn nguyên	Tăng $< 25%$	Khớp cùng đòn rộng	Nắn được
Độ III	Đứt hoàn toàn	Đứt hoàn toàn	Đứt	Tăng $25%\text{--}100%$	Rộng khớp, đai vai sa xuống	Nắn được (nâng khuỷu)
Độ IV	Đứt hoàn toàn	Đứt hoàn toàn	Đứt	Tăng	Đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau/xuyên cơ thang	Không nắn được
Độ V	Đứt hoàn toàn	Đứt hoàn toàn	Đứt	Tăng $100%\text{--}300%$	Đầu ngoài xương đòn đội dưới da	Không nắn được
Độ VI	Đứt hoàn toàn	Đứt (hoặc còn)	Đứt	Giảm	Đầu ngoài xương đòn trật xuống dưới mỏm quạ	Không nắn được

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai phương pháp nghiên cứu:

1. Nghiên cứu thực nghiệm cơ sinh học:
   • Mẫu nghiên cứu: Gân gấp nông ngón tay 3 được lấy từ vùng III trở lên bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng.
   • Các biến số đo đạc: Chiều dài hữu dụng ($\text{cm}$), đường kính gân ($\text{mm}$), sức chịu tải kéo đứt tối đa ($\text{Newton}$ - $\text{N}$).
   • Thiết bị: Máy kéo nén vạn năng Testometric với giá kẹp chuyên biệt, ghi nhận đồ thị biến dạng - tải trọng và điểm đứt gãy.
2. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng:
   • Đối tượng: Bệnh nhân TKCĐ độ III mạn tính, độ IV, độ V và các ca mổ lại sau thất bại của các phương pháp khác.
   • Kỹ thuật phẫu thuật:
     • Lấy gân gấp nông ngón tay 3 cùng bên tổn thương từ vùng III qua đường rạch nhỏ ở cổ tay bằng dụng cụ lấy gân (stripper). Hai đầu gân được may bện kiểu xương cá (whipstitch) kết hợp gia cố 2 hoặc 3 sợi chỉ bện không tan Fiberwire số 2.
     • Đường mổ dọc theo nếp lằn da (đường Langer) bắt đầu từ bờ sau xương đòn, cách khớp cùng đòn khoảng $3,5\text{ cm}$ vào trong.
     • Bộc lộ mỏm quạ và 1/3 ngoài xương đòn; khoan 3 đường hầm xương giải phẫu: 2 đường hầm tại xương đòn (tương ứng vị trí bám bó nón cách đầu ngoài khoảng $38\text{ mm}$ và bó thang cách khoảng $17\text{ mm}$) và 1 đường hầm tại nền mỏm quạ (đường kính mũi khoan từ $2,5\text{ mm}$ đến $3,5\text{ mm}$).
     • Luồn mảnh ghép gân và các sợi chỉ Fiberwire qua 3 đường hầm xương theo hình số 8 hoặc vòng giải phẫu, nắn chỉnh diện khớp, cố định tạm thời bằng kim Kirschner, siết cột chỉ Fiberwire và khâu cố định mảnh ghép gân vào chính nó trên mặt trên xương đòn. Tận dụng đầu tự do của gân để vắt qua tái tạo dây chằng cùng đòn.
     • Khâu phục hồi vững chắc cân mạc thang - delta.
     • Bất động đai vai sau mổ, tập phục hồi chức năng tăng dần theo bài tập chuỗi động đóng (closed-kinetic chain) và chuỗi động mở (open-kinetic chain).

Thang đo và kỹ thuật đánh giá

• Đánh giá chức năng vai: Thang điểm Constant (CS), thang điểm DASH, QuickDASH, ASES, UCLA, SANE, SST, NCS, OSS, thang điểm chất lượng sống SF-12 PCS, thang điểm đau trực quan VAS.
• Đánh giá chức năng bàn tay hiến gân: Bảng câu hỏi Michigan Hand Questionnaire (MHQ), tổng biên độ vận động khớp ngón III (Total Active Motion - TAM), đo sức cầm nắm (SCN) bằng lực kế Jamar đối chiếu hai tay.
• Đánh giá hình ảnh học: Chụp X-quang khớp cùng đòn 2 bên tư thế thẳng trước sau (đo khoảng cách quạ đòn CC), phim Zanca (đầu đèn chếch $10\text{--}15^\circ$ về phía đầu), phim nghiêng nách (đo khoảng cách cùng đòn AC để phát hiện di lệch trước sau), phim khe Stryker (đánh giá gãy mỏm quạ), Stress X-ray có xách tạ $5\text{ kg}$ mỗi tay tại thời điểm sau 6 tháng nhằm kiểm tra độ vững cơ học và hiện tượng mất nắn khớp (Loss of Reduction - LOR).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu học, cơ sinh học và phân loại bệnh học khớp cùng đòn.

1. Giải phẫu và cơ sinh học: Khớp cùng đòn có góc nghiêng lên đến $50^\circ$. Xương đòn xoay thực sự khoảng $5^\circ\text{--}8^\circ$ so với mỏm cùng trong vận động đai vai. Dây chằng cùng đòn giữ vững chuyển động trước - sau (bó trên đóng góp 56%, bó sau đóng góp 25% độ vững). Dây chằng quạ đòn giữ vững trên - dưới (bó nón đảm nhận 60% lực cản chuyển động lên trên của xương đòn, bó thang cản chuyển động ra sau).
2. Mạch máu và thần kinh liên quan mỏm quạ: Trích dẫn số liệu giải phẫu học của Lo và cộng sự (2004) xác định khoảng cách an toàn từ đỉnh và nền mỏm quạ tới thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối cánh tay và động mạch nách (khoảng cách dao động từ $28,5\text{ mm}$ đến $42,7\text{ mm}$), xác nhận phẫu thuật quanh nền mỏm quạ là an toàn nếu bộc lộ sát xương.
3. Phân tích các phương pháp phẫu thuật: Phân tích ưu nhược điểm của hơn 60 kỹ thuật điều trị. Các phương pháp kim loại gây biến chứng di chuyển và thoái hóa; Weaver-Dunn yếu về mặt cơ sinh học; vòng chỉ tổng hợp gây cắt mòn xương. Tái tạo dây chằng 2 bó theo giải phẫu bằng gân tự do là hướng đi đạt độ vững tối ưu nhất.
4. Cơ sở lựa chọn gân gấp nông ngón 3: Phân tích cơ sinh học bàn tay, hệ thống ròng rọc (A1-A5), mạc treo mạch máu nuôi gân (vincular artery). Chứng minh việc lấy gân gấp nông ngón 3 từ vùng III bảo tồn được chức năng gấp ngón nhờ hoạt động bù trừ của gân gấp sâu ngón 3, không gây biến dạng cổ thiên nga hay suy giảm đáng kể lực cầm nắm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và quy trình can thiệp lâm sàng:

• Thiết kế thực nghiệm: Quy chuẩn hóa kỹ thuật bộc lộ gân gấp nông ngón 3, cắt gân tại vùng III, đo đạc kích thước hình thái (chiều dài, đường kính) và gắn vào ngàm kẹp của máy Testometric đo lực kéo đứt tối đa.
• Quy trình phẫu thuật lâm sàng: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (TKCĐ Rockwood độ III mạn tính, độ IV, V, các ca thất bại do mổ nẹp móc, vít Bosworth, kim K trước đó). Mô tả chi tiết kỹ thuật khoan 3 đường hầm xương: 2 đường hầm ở xương đòn (bó nón và bó thang) và 1 đường hầm ở mỏm quạ. Phương pháp luồn gân, may bện phối hợp chỉ Fiberwire số 2, nắn trật và khâu cân thang - delta.
• Tiêu chuẩn đánh giá và theo dõi: Định nghĩa các tiêu chí thành công, tiêu chuẩn mất nắn khớp trên X-quang (LOR), các thang điểm chức năng vai (Constant, DASH, QuickDASH) và thang điểm bàn tay (TAM, MHQ, SCN bằng thước Jamar).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ thực nghiệm và theo dõi lâm sàng:

Nhóm chỉ số	Thông số / Biến số nghiên cứu	Kết quả ghi nhận trong luận án
Đặc tính cơ sinh học gân gấp nông ngón 3	Chiều dài hữu dụng gân	Đủ chiều dài để tái tạo 2 bó QĐ và dây chằng CĐ
	Đường kính gân	Phù hợp đường hầm xương ($< 5\text{ mm}$)
	Sức chịu tải kéo đứt tối đa	Đáp ứng vượt mức lực căng sinh lý của dây chằng quạ đòn
Đặc điểm dịch tễ lâm sàng	Tuổi trung vị bệnh nhân	Độ tuổi lao động trẻ, hoạt động thể lực cao
	Giới tính & Nghề nghiệp	Tỷ lệ nam giới chiếm đa số; chủ yếu công nhân, lao động thủ công, nhân viên văn phòng
	Nguyên nhân chấn thương	Tai nạn giao thông (TNGT) chiếm chủ đạo, tiếp đến là tai nạn thể thao (TNTDTT) và sinh hoạt (TNSH)
	Phân loại bệnh học	Gồm các ca cấp tính ($< 3$ tuần), mạn tính ($> 3$ tuần), độ III, độ IV, độ V và các ca mổ lại
Kết quả phục hồi chức năng vai	Điểm Constant Score (CS)	Tỷ lệ đạt loại Rất tốt và Tốt chiếm ưu thế tuyệt đối
	Điểm DASH / QuickDASH	Giảm rõ rệt mức độ tàn phế đai vai - cánh tay
	Mức độ hài lòng của bệnh nhân	Đa số bệnh nhân rất hài lòng và hài lòng với kết quả phẫu thuật
Kết quả X-quang	Duy trì nắn chỉnh khớp	Khoảng cách quạ đòn (CC) và cùng đòn (AC) được phục hồi vững chắc
	Tỷ lệ mất nắn khớp (LOR)	Thấp, kiểm soát tốt trên phim Stress X-ray xách tạ $5\text{ kg}$
	Hiện tượng sau mổ	Ghi nhận một số trường hợp vôi hóa dây chằng, thoái hóa nhẹ khớp cùng đòn
Kết quả chức năng bàn tay hiến gân	Biên độ vận động ngón 3 (TAM)	Không ảnh hưởng đến tầm vận động bình thường
	Điểm chức năng bàn tay (MHQ)	Bảo tồn tốt chức năng cầm nắm tinh vi, cầm chìa khóa, cầm móc
	Sức cầm nắm (SCN qua Jamar)	Tương đương giữa tay hiến gân và tay lành đối bên
Biến chứng ghi nhận	Biến chứng xương	Ghi nhận ca gãy xương đòn tại vị trí đường hầm bó thang / bó nón (xử trí mổ nắn kết hợp xương lành tốt)
	Biến chứng ngón tay	Tỷ lệ nhỏ khớp liên đốt gần ngón III bị gấp nhẹ, không ảnh hưởng sinh hoạt

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận và so sánh kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đánh giá mảnh ghép gân gấp nông ngón 3: Bàn luận về 3 tiêu chí: đủ chiều dài (tái tạo trọn vẹn bó thang, bó nón và vắt qua mỏm cùng), đường kính tương thích (tránh khoan đường hầm xương đòn quá lớn làm yếu xương) và đủ sức mạnh cơ học (vượt trội so với gân gan tay dài, tương đương gân cơ bán gân nhưng không gây tổn hại vùng khớp gối).
• Phân tích kỹ thuật 3 đường hầm xương: Kỹ thuật tạo 2 đường hầm tại 1/3 ngoài xương đòn và 1 đường hầm tại mỏm quạ giúp khôi phục chính xác véc-tơ lực của bó nón và bó thang. Luận án phân tích việc luồn qua đường hầm mỏm quạ vượt trội hơn kỹ thuật luồn dưới mỏm quạ nhờ loại bỏ hiện tượng trượt dây chằng và bào mòn cơ học.
• Biện luận về tỷ lệ mất nắn khớp (LOR): So sánh với các tác giả quốc tế (Carofino, Tauber, Yoo JC, Nicholas) và tác giả trong nước (Nguyễn Ngọc Tuấn). Kỹ thuật của luận án giảm thiểu rõ rệt tỷ lệ thất bại và mất nắn khớp nhờ sự kết hợp giữa mô ghép sinh học và chỉ bện không tan Fiberwire.
• Phân tích nguyên nhân biến chứng gãy xương đòn: Biến chứng gãy xương đòn tại vị trí đường hầm xương được phân tích sâu sắc dưới góc độ cơ sinh học. Khoảng cách giữa hai lỗ khoan trên xương đòn tối thiểu phải đạt $1\text{ cm}$ đến $1,5\text{ cm}$, đường kính lỗ khoan không vượt quá kích thước gân ghép và tránh tạo khuyết xương tập trung ứng suất lực.
• Tác động lên ngón tay hiến gân: Bàn luận cơ chế bù trừ của gân gấp sâu ngón 3, hệ thống ròng rọc A2, A4 được bảo tồn nguyên vẹn giúp hạn chế tối đa hiện tượng co rút gập ngón hoặc biến dạng ngón tay.
• Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu: Nêu rõ tính đồng bộ từ thực nghiệm đến lâm sàng, đồng thời chỉ ra hạn chế về cỡ mẫu và thời gian theo dõi dài hạn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác về giải phẫu học hình thái và đặc tính cơ sinh học (chiều dài, đường kính, sức chịu lực kéo đứt tối đa) của gân gấp nông ngón tay 3 lấy từ vùng III trở lên tại Việt Nam, chứng minh đây là nguồn mô ghép tự thân lý tưởng cho phẫu thuật tái tạo phức hợp dây chằng quạ đòn.
2. Xác lập cơ sở cơ sinh học chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật tái tạo giải phẫu 2 bó (bó nón và bó thang) qua 3 đường hầm xương kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn so với các kỹ thuật chuyển gân không theo giải phẫu (như Weaver-Dunn) hoặc kỹ thuật chỉ tái tạo 1 bó đơn thuần.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật: Lấy gân gấp nông ngón 3 ít xâm lấn bằng dụng cụ chuyên dụng qua cổ tay; xác định vị trí khoan 3 đường hầm giải phẫu trên xương đòn và mỏm quạ an toàn, chính xác; kỹ thuật luồn gân gia cố chỉ Fiberwire số 2 và khâu phục hồi cân thang - delta.
2. Đem lại kết quả lâm sàng vượt trội: Khôi phục chức năng khớp vai toàn diện (tỷ lệ Constant Score cao, cải thiện rõ rệt điểm DASH), tỷ lệ mất nắn khớp thấp trên phim X-quang thường quy và Stress X-ray xách tạ $5\text{ kg}$.
3. Giải quyết hiệu quả các ca trật khớp cùng đòn phức tạp: Áp dụng thành công cho các trường hợp trật khớp mạn tính (độ III $> 3$ tuần), tổn thương nặng (độ IV, V) và đặc biệt là các ca phẫu thuật thất bại phải mổ lại.
4. Bảo tồn an toàn chức năng bàn tay hiến gân: Chứng minh việc lấy gân gấp nông ngón 3 vùng III không làm suy giảm sức cầm nắm (SCN) và biên độ vận động (TAM) của bàn tay.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Về mặt kỹ thuật: Cần tuân thủ khoảng cách tối thiểu giữa 2 đường hầm trên xương đòn ($\ge 1\text{ cm}$), chọn kích thước mũi khoan phù hợp với đường kính gân ghép ($2,5\text{--}3,5\text{ mm}$) nhằm triệt tiêu nguy cơ gãy xương đòn sau mổ.
• Cần khâu phục hồi kỹ lưỡng lớp cân thang - delta để tăng cường yếu tố giữ vững động.
• Áp dụng phác đồ tập phục hồi chức năng sớm có kiểm soát theo chuỗi động đóng, tránh các động tác nâng vật nặng hoặc giơ tay quá đầu trong 6 tuần đầu sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên các nội dung được trình bày trong luận án:

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện mổ mở; chưa ứng dụng hoàn toàn kỹ thuật nội soi khớp (Assistant of Arthroscopy - A-A) để giảm thiểu xâm lấn mô mềm quanh khớp.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu ở các phân nhóm trật khớp độ hiếm gặp hoặc ca mổ lại còn hạn chế.
  • Thời gian theo dõi một số bệnh nhân chưa đủ dài để đánh giá toàn diện tỷ lệ thoái hóa khớp cùng đòn thứ phát sau 10-15 năm.
  • Vẫn ghi nhận tỷ lệ nhỏ biến chứng cơ học như gãy xương đòn tại đường hầm khoan và gấp nhẹ khớp liên đốt gần ngón hiến gân.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Phát triển kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó giải phẫu bằng gân gấp nông ngón 3 dưới sự hỗ trợ của nội soi khớp vai (Arthroscopy-assisted technique) nhằm giảm thiểu sẹo mổ và tổn thương phần mềm.
  • Nghiên cứu tối ưu hóa kích thước và hướng của đường hầm xương bằng mô hình phần tử hữu hạn hoặc định vị 3D để giảm thiểu tối đa nguy cơ gãy xương đòn.
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hạn trên 10 năm.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị thực tiễn và học thuật ứng dụng cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Chi trên: Cung cấp cẩm nang kỹ thuật chi tiết về chỉ định, các bước phẫu thuật bộc lộ mỏm quạ an toàn (tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và thần kinh nách), kỹ thuật lấy gân gấp nông ngón 3 qua dụng cụ lấy gân, và quy trình khoan 3 đường hầm xương chuẩn xác.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Tham khảo phác đồ tập luyện chuỗi động đóng/mở, bài tập đung đưa kiểu quả lắc (pendulum exercise), trượt bàn nghiêng và bài tập chèo thuyền đẳng trường, giúp bệnh nhân hồi phục vận động vai an toàn mà không làm lỏng mảnh ghép.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa cơ sinh học thực nghiệm và nghiên cứu can thiệp lâm sàng; tổng quan hệ thống về phân loại Rockwood và các kỹ thuật phẫu thuật khớp cùng đòn trên thế giới.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tác giả chọn gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép thay vì gân cơ bán gân hay gân gan tay dài?

Theo phân tích cơ sinh học trong luận án, gân gan tay dài có sức chịu tải tối đa quá thấp ($326\text{ N}$ so với $815\text{ N}$ của khớp tự nhiên theo Grutter, 2005) nên không đủ độ bền cơ học; gân cơ bán gân đủ sức chịu tải nhưng khi lấy đi sẽ làm suy yếu cơ chế gấp khớp gối. Gân gấp nông ngón 3 đáp ứng toàn diện các tiêu chí: đủ chiều dài, đường kính phù hợp ($< 5\text{ mm}$), sức chịu lực kéo đứt cao và chức năng gấp ngón tay được bù trừ hoàn hảo bởi gân gấp sâu cùng ngón mà không để lại di chứng đáng kể tại bàn tay.

2. Kỹ thuật tái tạo dây chằng trong luận án sử dụng bao nhiêu đường hầm xương và vị trí cụ thể ở đâu?

Kỹ thuật sử dụng 3 đường hầm xương:

• 2 đường hầm tại 1/3 ngoài xương đòn: 1 đường hầm cho bó nón (cách đầu ngoài xương đòn trung bình $38\text{ mm}$) và 1 đường hầm cho bó thang (cách đầu ngoài xương đòn trung bình $17\text{ mm}$).
• 1 đường hầm tại nền mỏm quạ (được khoan chính xác từ bờ trong ra trung tâm đáy mỏm quạ).

3. Vùng an toàn để tránh tổn thương mạch máu - thần kinh khi phẫu thuật tại mỏm quạ là gì?

Dẫn chứng từ nghiên cứu của Lo và cộng sự (2004), cấu trúc có nguy cơ tổn thương cao nhất là thần kinh nách và bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (cách mặt trước trong đỉnh mỏm quạ lần lượt $30,3\text{ mm}$ và $28,5\text{ mm}$; cách nền mỏm quạ $29,3\text{ mm}$ và $36,6\text{ mm}$). Do đó, phẫu thuật viên phải phẫu tích bám sát xương ở mặt trên và nền mỏm quạ, tránh bóc tách sâu hoặc đặt van kéo thô bạo về phía trước trong.

4. Biến chứng cơ học nào được ghi nhận trên xương đòn và giải pháp phòng ngừa là gì?

Luận án ghi nhận biến chứng gãy xương đòn tại vị trí đường hầm khoan bó thang hoặc bó nón sau chấn thương hoặc do tập trung ứng suất lực. Giải pháp phòng ngừa được đề xuất: đường kính mũi khoan hầm xương không quá lớn ($2,5\text{--}3,5\text{ mm}$), giữ khoảng cách giữa 2 đường hầm trên xương đòn tối thiểu từ $1\text{ cm}$ đến $1,5\text{ cm}$, mép lỗ khoan vát nhẵn và hạn chế vận động mang vác nặng sớm.

5. Phương pháp chụp X-quang nào được dùng để kiểm tra độ vững cơ học sau mổ từ 6 tháng trở đi?

Luận án sử dụng kỹ thuật Stress X-ray (chụp X-quang thẳng khớp cùng đòn hai bên có mang vật nặng): bệnh nhân đứng thẳng, hai tay xách tạ $5\text{ kg}$ mỗi bên để so sánh khoảng cách quạ đòn (CC) giữa bên phẫu thuật và bên lành, từ đó đánh giá chính xác khả năng duy trì nắn chỉnh khớp và phát hiện hiện tượng mất nắn khớp (LOR).

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Vũ Xuân Thành đã giải quyết thành công bài toán điều trị trật khớp cùng đòn độ III mạn tính, độ IV, độ V và các trường hợp mổ thất bại bằng kỹ thuật tái tạo 2 bó dây chằng quạ đòn theo giải phẫu kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3. Nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của mảnh ghép gân gấp nông ngón 3 về độ bền cơ sinh học, kích thước giải phẫu và độ an toàn tuyệt đối đối với chức năng bàn tay hiến gân. Kết quả phục hồi chức năng vai sau mổ đạt tỷ lệ cao, duy trì độ vững giải phẫu ổn định trên X-quang và Stress X-ray, khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn của quy trình phẫu thuật trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thƣơng thƣờng gặp, đặc biệt ở ngƣời trẻ do va chạm trong thể thao [32],[75],[156]. Tổn thƣơng khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn bộ tổn thƣơng vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra nhiều tổn thƣơng khớp cùng đòn. Một thời gian dài trƣớc đây tổn thƣơng khớp cùng đòn đƣợc phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman [12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) đƣợc xem nhƣ đúng nghĩa là TKCĐ.

TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xƣơng đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp cùng đòn là treo vai lên xƣơng đòn và nâng đỡ trọng lƣợng của chi trên, vì vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ đƣợc duy trì bởi cơ [17],[86]. Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thƣờng. Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thƣờng mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thƣờng của vai.

Điều trị bảo tồn cũng đƣợc ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả kém, thƣờng dẫn tới mất vững mãn tính. Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn đƣợc báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60 phƣơng pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phƣơng pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại.

Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phƣơng 2 pháp bắt vít quạ đòn qua da [22]. Thật không may là những kỹ thuật này thƣờng có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật mô mềm đƣợc báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt.

Những phƣơng pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167], chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí của một dây chằng phổ biến là phƣơng pháp Weaver-Dunn và những cải biên, chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xƣơng đòn. Sự khó khăn của các phƣơng pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây chằng đƣợc chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình thƣờng nhƣ dây chằng quạ đòn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của phƣơng pháp tái tạo dây chằng quạ đòn nhƣ giải phẫu với mục đích tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25].

Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thƣờng là xuyên kim và néo chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chƣa có báo cáo nào về kết quả của các phƣơng pháp này. Tuy nhiên trong thực tế tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm 2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phƣơng pháp Weaver-Dunn cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%.

Chƣa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này đƣợc thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân. 3 Các tác giả thƣờng lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài. Mỗi gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết điểm.

Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp gối [9]. Đối với những trƣờng hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng đƣợc (không đáp ứng về kích thƣớc hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những trƣờng hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trƣớc đó bị hỏng thì đòi hỏi thêm nguồn lấy ghép [9]. Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm mảnh ghép [69]. Mảnh ghép lý tƣởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn cần đáp ứng các yêu cầu nhƣ phải đủ chiều dài, đƣờng kính không quá to (<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thƣơng tổn tại vị trí lấy ghép không đáng kể.

Gân gấp nông ngón tay 3,4 thƣờng đƣợc lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23]. Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc chọn làm nguồn mảnh ghép trong nghiên cứu. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép là gân gấp nông ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đƣờng kính và độ bền chắc của gân gấp nông ngón tay 3.

Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV, V và các trƣờng hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng. GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐÕN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN Khớp cùng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xƣơng đòn và đầu trong của mỏm cùng vai. Trong mặt phẳng trán, trục của khớp cùng đòn gần nhƣ thẳng đứng hoặc nghiêng theo hƣớng xuống dƣới, vào trong; với góc nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° (hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn. Khớp cùng đòn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và thần kinh trên vai.

Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xƣơng đòn xoay khoảng 400-450 khi vai dạng hoặc đƣa ra trƣớc hoàn toàn [83]. Tuy nhiên xƣơng đòn thực sự chỉ xoay 50-80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của xƣơng bả vai và xƣơng đòn [58]. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn 1. Dây chằng cùng đòn (bó trƣớc, sau, trên và dƣới) và bao khớp Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang (chuyển động trƣớc sau).

Klimkiewicz và cộng sự khi thực nghiệm trên xác chứng tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau [87]. Sự mất vững trƣớc sau có thể gây ra sự va chạm giữa xƣơng đòn và gai vai phía sau. Dây chằng quạ đòn (hình 1.2) Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang “Nguồn: Simovitch, 2009” [137] Katsumi Takase nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên 40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hình 1.5): Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hƣớng thẳng bám vào mặt dƣới xƣơng đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc x chiều ngang). Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hƣớng bám vào củ nón xƣơng đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang).

Harris cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lƣợt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm [80]. 6 Sau Trƣớc Hình 1.3: Mặt dƣới xƣơng đòn bên trái. (mũi tên đen: đầu ngoài xƣơng đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón) “Nguồn: Takase, 2010” [149] Diện bám bó nón Diện bám bó thang Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dƣới xƣơng đòn trái “Nguồn: Takase, 2010” [149]. A,B: chiều dọc và chiều ngang của bó thang C,D: chiều dọc và chiều ngang của bó nón i: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngoài xương đòn, 25-43mm, trung bình 38mm g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngoài xương đòn, 12-21mm, trung bình 17,4mm 7 Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải) “Nguồn: Takase, 2010” [149] (a) Mặt trên mỏm quạ: mũi tên trắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ, mũi tên đen: dây chằng quạ cùng, mũi tên trắng rời: bó nón, mũi tên đen rời: bó thang.

(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: diện bám của dây chằng quạ cùng; 2: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó thang; 3: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó nón; 4,5: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó thang; 6,7: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó nón. Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững trên dƣới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dƣới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xƣơng đòn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này [37]. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trƣớc sau.

Debski và công sự chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thƣơng, dây chằng quạ đòn tăng lực giữ trên xƣơng khi đáp ứng với lực tác động trƣớc sau [42].