Luận án Tiến sĩ Kỹ thuật: nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật

Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân masonallen cải biên và tạo vi tổn thươ phục vụ n

• Tác giả: Nguyễn Hữu Mạnh
• Người hướng dẫn: GS. Trần Trung Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giải Phẫu và Cơ Chế Bệnh Sinh Rách Chóp Xoay

Rách chóp xoay là tổn thương phổ biến ở khớp vai, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chóp xoay bao gồm bốn cơ: gân trên gai, gân dưới gai, gân tròn bé và gân dưới vai. Các cơ này có chức năng ổn định và vận động khớp vai. Cơ chế bệnh sinh rách chóp xoay có thể do chấn thương cấp tính hoặc suy giảm mạn tính từ lão hóa mô. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, hoạt động nghề nghiệp, chấn thương trực tiếp, và tình trạng ổn định của khớp vai. Hiểu rõ giải phẫu học và cơ chế bệnh sinh giúp lập kế hoạch điều trị hiệu quả, đặc biệt là khi áp dụng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên.

1.1. Giải Phẫu Khớp Vai và Cấu Trúc Chóp Xoay

Khớp vai là khớp cầu và ổ, cho phép vận động rộng trong không gian ba chiều. Chóp xoay bao gồm bốn cơ với những xương mỏ và điểm bám cụ thể. Diện bám gân vào xương cánh tay có tính chất sinh học đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả khâu gân. Các mục xương và lỗ vi tổn thương tại diện bám cung cấp cơ chế cơ học để gân liền vào xương một cách bền vững.

1.2. Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ

Rách chóp xoay có thể do chấn thương cấp tính hoặc suy giảm mô mạn tính. Tuổi tác là yếu tố quan trọng nhất, với tỷ lệ rách tăng sau 60 tuổi. Các hoạt động lặp lại, tư thế kém, và bất ổn khớp vai tăng nguy cơ mắc bệnh. Bệnh nhân nam giới và những người lao động thể chất nặng có tỷ lệ mắc cao hơn.

II. Chẩn Đoán và Phân Loại Rách Chóp Xoay

Chẩn đoán rách chóp xoay đòi hỏi sự kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh học và các xét nghiệm chức năng. Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, kích thước và mức độ rách. Siêu âm là phương pháp sàng lọc hiệu quả với độ nhạy cao. Phân loại rách theo kích thước là quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị. Rách nhỏ (dưới 1cm) thường điều trị bảo tồn, trong khi rách trung bình (1-3cm) và rách lớn (trên 3cm) thường cần phẫu thuật. Hiểu rõ phân loại giúp dự báo kết quả điều trị và lên kế hoạch phục hồi chức năng.

2.1. Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh

Cộng hưởng từ khớp vai cung cấp hình ảnh chi tiết về gân chóp xoay, mô xương, và các tổn thương liên quan. Siêu âm động cho phép đánh giá chức năng cơ trong quá trình vận động. X-quang hữu ích để phát hiện thoái hóa xương và các biến chứng. Kết hợp các phương pháp này đảm bảo chẩn đoán chính xác trước khi thực hiện phẫu thuật nội soi.

2.2. Phân Loại Rách Theo Kích Thước

Phân loại Cofield dựa trên đường kính lớn nhất của rách. Rách hoàn toàn cần can thiệp phẫu thuật để phục hồi chức năng. Kích thước rách ảnh hưởng đến lựa chọn kỹ thuật khâu: khâu một hàng cho rách nhỏ-trung bình, khâu hai hàng hoặc khâu bắc cầu cho rách lớn-rất lớn.

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Mason Allen Cải Biên

Phẫu thuật nội soi là tiêu chuẩn vàng điều trị rách chóp xoay hoàn toàn, mang lại lợi ích giảm chấn thương, phục hồi nhanh và kết quả chức năng tốt. Kỹ thuật khâu gân Mason-Allen là phương pháp khâu gân hiệu quả, với khả năng phân tán lực căng trên diện bám cao. Cải biên của kỹ thuật này bao gồm tạo vi tổn thương tại diện bám để kích thích quá trình liền gân sinh học. Phương pháp này cải thiện tỷ lệ liền gân so với khâu thông thường. Lỗi phổ biến trong kỹ thuật khâu có thể dẫn đến tái rách, yêu cầu kỹ năng cao từ phẫu thuật viên. Hiểu rõ về cơ chế liền gân giúp tối ưu kết quả điều trị.

3.1. Nguyên Tắc và Lợi Ích Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi sử dụng các đường mổ nhỏ, giảm chấn thương mô mềm và vô khuôn. Neo tự tiêu được sử dụng để cố định gân vào xương, với ưu điểm tự hấp thụ sau liền gân. Thời gian phục hồi ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Kết quả chức năng tốt hơn với đau giảm nhanh và khả năng vận động sớm.

3.2. Kỹ Thuật Khâu Mason Allen và Vi Tổn Thương

Mũi khâu Mason-Allen tạo hai vòng lassoing quanh gân, cải thiện khả năng giữ lực. Tạo vi tổn thương tại diện bám bằng các lỗ nhỏ kích thích sinh giáp mô xương và tăng tốc độ liền gân. Kỹ thuật này đã chứng minh hiệu quả trong cải thiện tỷ lệ liền gân và kết quả lâu dài. Số lỗi vi tổn thương được tính toán dựa trên kích thước rách để đạt hiệu quả tối ưu.

IV. Kết Quả Lâm Sàng và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá bằng chức năng khớp vai, mức độ đau, chất lượng cuộc sống và độ liền gân trên cộng hưởng từ. Điểm ASES và UCLA là thang đo tiêu chuẩn để đánh giá kết quả lâm sàng. Tỷ lệ liền gân phụ thuộc vào kích thước rách, tuổi tác bệnh nhân, cơ địa xương, và chất lượng mô gân. Các biến chứng như tái rách, nhiễm trùng, hoặc phá hủy neo có thể ảnh hưởng đến kết quả. Hầu hết bệnh nhân có cải thiện triệu chứng đáng kể trong 6-12 tháng sau phẫu thuật. Tuân thủ phục hồi chức năng là yếu tố quyết định thành công lâu dài.

4.1. Đánh Giá Chức Năng và Chất Lượng Cuộc Sống

Điểm ASES đánh giá đau và chức năng trên thang 0-100, với điểm cao hơn chỉ kết quả tốt hơn. Điểm UCLA tập trung vào vận động và chức năng nhẹ nhàng. Sức mạnh cơ vai được đo bằng dynamometer, cho phép theo dõi phục hồi định lượng. Phạm vi vận động khớp vai được đo bằng các chuyển động cơ bản. Phần lớn bệnh nhân đạt cải thiện chức năng 70-90% sau 12 tháng.

4.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng đến Kết Quả

Tuổi tác là yếu tố prognostic quan trọng, bệnh nhân trẻ có tỷ lệ liền gân cao hơn. Kích thước rách ban đầu ảnh hưởng trực tiếp: rách lớn có tỷ lệ tái rách cao hơn. Chất lượng mô gân và xương sống động quyết định khả năng liền. Khoảng thời gian chấn thương từ lâu có thể dẫn đến teo cơ và kết quả kém. Tuân thủ vật lý trị liệu sau mổ là yếu tố then chốt cho thành công lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp2.

Để đạt đƣợc kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trò quyết định2. Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10.

Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn 2 nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20. Chất lƣợng kém của mô xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22.

Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xƣơng24,25. Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”.

Với hai mục tiêu chính sau đây: 1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29 Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30. Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai. Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31 Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm. Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt quá bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4.

Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ tròn bé bám vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng ra các vùng lân cận. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4 1.

Xƣơng bả vai Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng bả vai32.

MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt dịch. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31 5 1. Chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay.

Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh tay. Bốn cơ này là 27-29: - Cơ dƣới vai - Cơ trên gai - Cơ dƣới gai - Cơ tròn bé Hình 1. Các gân cơ CX33 Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1. Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới.

Gân trên gai và gân dƣới gai đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu 6 thuật xƣơng cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dƣới qua chỗ bám của gân vào củ lớn và củ bé. Gân CX đƣợc gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân.

Phía bề mặt của gân trên gai và gân dƣới gai đƣợc bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này nằm ngay dƣới lớp sâu của túi hoạt dịch dƣới cơ Delta nhƣng không phải là một phần của túi hoạt dịch Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo của các cơ CX với mục đích hiểu đƣợc chức năng dựa theo cấu tạo của chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dƣới vai có lực tạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dƣới gai, cơ trên gai và cơ tròn bé. Gân trên gai và gân dƣới gai có chiều dài phần cơ tƣơng đối dài ở vị trí giải phẫu và chịu lực căng tƣơng đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ. Cơ dƣới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngoài, điều này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ chảo cánh tay khi cánh tay ở tƣ thế dạng xoay ngoài.

Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32 7 1. Cơ dưới vai Cơ dƣới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có nguyên ủy từ mặt trƣớc xƣơng bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dƣới vai có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành một bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dƣới có những sợi gân và cơ xen lẫn kéo dài đến đầu trên xƣơng cánh tay.