CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về Ung thư vú 1. Định nghĩa UTV là bệnh lý với việc xuất hiện các tế bào ác tính từ các tế bào ống tuyến (ống dẫn sữa) hoặc các tế bào thùy tuyến ( tế bào tạo sữa) của vú. So với các nước phương Tây, tuổi mắc UTV trung bình ở phụ nữ Việt Nam trẻ hơn, tập trung chính ở độ tuổi từ 41-50, hiếm gặp hơn trước tuổi 30 và sau 60 tuổi.
Yếu tố nguy cơ Trong các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nổi bật là tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Một số yếu tố khác bao gồm : có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng muộn. Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rượu cũng góp phần tăng nguy cơ bị bệnh. Viêm vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố tăng nguy cơ mắc UTV.
Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng tăng [3], [7]. Phân loại ung thư vú theo giải phẫu bệnh Các khối u biểu mô (Epithelial tumours) UTBM vú xâm nhập (Invasive breast carcinoma) Các tổn thương tiền ung thư (Precursor lesions) Các tổn thương thể nhú (Papillary lesions) Các khối u vú nam (Tumours of the male breast) 1. Phân loại giai đoạn theo TNM Theo phân loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017. Sau đây là tóm lược về phân loại TNM.
- U nguyên phát (T): Tx: Không đánh giá được u nguyên phát. T0 : Không có bằng chứng u nguyên phát. Thư viện ĐH Thăng Long 4 Tis (DCIS) : Ung thư biểu mô thể ống tại chỗ (DCIS) hoặc bệnh Paget của núm vú T1: U có đường kính lớn nhất 20mm. T1mi: U có đường kính lớn nhất 1 mm.
T1a: U có đường kính lớn nhất >1 mm nhưng 5mm T1b: U có đường kính lớn nhất >5 mm nhưng 10mm T1c: U có đường kính lớn nhất > 10mm nhưng 20mm. T2: U có đường kính lớn nhất >20mm nhưng 50mm. T3: U có đường kính lớn nhất > 50mm. T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da (loét hoặc nốt trên da); xâm lấn vào lớp hạ bì đơn thuần không đủ điều kiện xếp vào T4.
T4a: U xâm lấn tới thành ngực, không tính trường hợp chỉ dính/xâm lấn cơ ngực. T4b: Loét và/hoặc có nốt vệ tinh trên da vú cùng bên và/hoặc phù da (bao gồm đỏ da cam), mà không đủ tiêu chuẩn của UTBM thể viêm. T4c: Bao gồm cả T4a và T4b. T4d: Ung thư biểu mô thể viêm - Hạch vùng (N): cNx: Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó).
cN0: Không di căn hạch vùng (xác định trên chẩn đoán hình ảnh hoặc khám lâm sàng). cN1: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên, di động. cN1mi**: Vi di căn (xấp xỉ 200 tế bào, > 0,2mm, nhưng ≤ 2,0 mm) cN2: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có bằng chứng trên lâm sàng di căn hạch nách. cN2a: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác.
cN2b: Chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách. 5 cN3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có hoặc không kèm theo di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên có kèm di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch nách hoặc hạch vú trong. cN3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên. cN3b: Di căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách.
cN3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên. pN0: Không di căn hạch vùng trên mô bệnh học. pN0(mol+): Xét nghiệm phân tử dương tính; không phát hiện di căn hạch vùng trên mô bệnh học (cả HE và IHC) pN1: Vi di căn; hoặc di căn 1-3 hạch nách; và/hoặc không di căn hạch vú trong trên lâm sàng kèm theo có di căn đại thể hoặc vi thể phát hiện bởi sinh thiết hạch cửa. pN1mi: Vi di căn (200 tế bào, > 0,2 mm, nhưng không quá 2 mm) pN1a: Di căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có di căn >2mm.
pN1b: Di căn hạch gác vú trong cùng bên không bao gồm cả các tế bào u biệt lập (ITCs) pN1c: Kết hợp cả pN1a và pN1b pN2: Di căn 4-9 hạch nách; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh mà không di căn hạch nách. pN2a: Di căn 4-9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm). pN2b: Di căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng có hoặc không khẳng định trên vi thể; với hạch nách âm tính trên mô bệnh học pN3: Di căn ≥10 hạch nách; hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch chặng III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh kèm theo ≥ 1 hạch nách chặng I, II dương tính; hoặc di căn ≥ 3 hạch nách kèm theo di Thư viện ĐH Thăng Long 6 căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên. pN3a: Di căn≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm); hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch nách chặng III).
pN3b: pN1a hoặc pN2a kèm theo cN2b (hạch vú trong dương tính trên chẩn đoán hình ảnh) hoặc pN2a kèm theo pN1b. pN3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên - Di căn xa (M) M0: Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa. cMo(i+): Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa, nhưng phát hiện qua vi thể hoặc kỹ thuật phân tử có các tế bào u hoặc cụm tế bào u (deposits) có kích thước ≤0,2 mm trong máu, trong tủy xương hay các mô khác ngoài hạch vùng ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu di căn. cM1: Di căn xa phát hiện được bằng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
pM1: Di căn tới bất kể cơ quan xa nào được chứng minh bằng mô học; hoặc trong trường hợp chưa di căn hạch vùng mà có di căn kích thước >0,2 mm. Điều trị ung thư vú 1. Các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng: Phẫu thuật: Phẫu thuật thường điều trị ở các người bệnh giai đoạn đầu, khi khối u còn khu trú và chưa di căn xa. Phẫu thuật ung thư vú chia làm hai loại chính: phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ và phẫu thuật bảo tồn vú.
Phẫu thuật bảo tồn vú – cắt bỏ khối u, một giải pháp thay thế cho phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ ở những người bệnh ung thư giai đoạn đầu. Phẫu thuật bảo tồn giúp cải thiện về mặt thẩm mỹ trong khi vẫn đảm bảo mục tiêu chữa bệnh. Phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ được chỉ định cho những người bệnh ung thư vú khi người bệnh chống chỉ định với bảo tồn vú hoặc do nhu cầu của người bệnh [9], [5]. Xạ trị: là phương pháp dùng tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư.
Xạ trị thường được sử dụng bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ hoặc phẫu thuật bảo tồn vú. Mục tiêu của xạ trị là loại bỏ các tế bào 7 ung thư còn sót lại sau phẫu thuật, làm giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tỷ lệ sống đối với người bệnh ung thư vú [16]. Các phương pháp điều trị hệ thống: Hóa trị: là việc sử dụng các chất độc tế bào với mục đích loại bỏ các tế bào ung thư đang lưu hành trong cơ thể. Hóa trị được chia làm 3 loại chính: hóa trị bổ trợ trước, hóa trị bổ trợ và hóa trị điều trị giai đoạn tái phát di căn.
Quyết định điều trị hóa trị phụ thuộc vào các yếu tố như: đặc điểm mô học của khối u, thụ thể estrogen (ER) và/hoặc progesteron (PR), giai đoạn khối u, tuổi người bệnh và mức độ xâm lấn hạch bạch huyết [6]. Điều trị đích: đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú. Các thuốc trong nhóm có tác dụng chọn lọc, trực tiếp lên tế bào ung thư, ít gây độc cho tế bào lành, ít xảy ra tác dụng phụ. Các thuốc điển hình được sử dụng trong liệu pháp tại đích bao gồm trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, … [3], [11].
Điều trị nội tiết: được chỉ định khi người bệnh có thụ thể nội tiết ER hoặc PR dương tính với mục đích làm chậm hoặc ngừng phát triển các tế bào ung thư. Các thuốc nội tiết điển hình được sử dụng trong liệu pháp nội tiết bao gồm tamoxifen, letrozol, anastrozol, exemestan, thuốc ức chế CDK4/6…. Điều trị nội tiết 1. Vai trò của thụ thể nội tiết trong Ung thư vú Estrogen và progesterone là những chất điều hòa chính của sự phát triển và biệt hóa mô vú.
Cả hai hormone steroid đều được sản xuất chủ yếu ở buồng trứng. Chúng phát huy tác dụng tế bào thông qua việc liên kết và kích hoạt các thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesterone (PR). ERα và ERβ là 2 ER chính. Phần lớn ung thư vú biểu hiện ERα (70%), trong khi ERβ ít được đặc trưng hơn [11].
Vai trò tiềm năng của estrogen trong mô vú lần đầu tiên được ghi nhận bởi George T. Beatson, người đã tìm ra cắt buồng trứng ở thỏ dẫn đến mất sữa. Dựa trên kết quả này, Beatson đã thực hiện cắt buồng trứng vào ngày 15 tháng 6 năm 1895, trên một người bệnh tiền mãn kinh với ung thư vú không thể chữa khỏi, người bệnh đã thuyên giảm hoàn toàn và sống sót thêm 4 năm nữa [21]. Công việc ban đầu của Beatson đã cung cấp nền tảng cho việc xây dựng liệu pháp nội tiết tố.
Boyd đã xác nhận tiện ích của liệu pháp này trong một loạt 46 trường hợp ung thư vú không thể cắt bỏ ở phụ nữ tiền mãn kinh được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ vòi trứng Thư viện ĐH Thăng Long 8 [23].