Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 của Đinh Văn Chiến - ĐH Y Dược Hải Phòng

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.

• Tác giả: Đinh Văn Chiến
• Người hướng dẫn: PGS.TS - NGND Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG
• 1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
• 1.1.2. Liên quan của dạ dày
• 1.1.2.1. Liên quan thành trước dạ dày
• 1.1.2.2. Liên quan thành sau dạ dày
• 1.1.2.3. Liên quan bờ cong nhỏ
• 1.1.2.4. Liên quan bờ cong lớn
• 1.1.2.5. Liên quan vùng thực quản tâm vị
• 1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày
• 1.1.4. Hệ thống bạch huyết dạ dày
• 1.1.5. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật PTNS cắt TBDD vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày
• 1.2.2. Kỹ thuật PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.3. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UTBMDD
• 1.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.1. Kết quả mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.2. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.3.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.4. Kết quả điều trị đích sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập và xử lí số liệu. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh UTBMDD trong nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 3.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật PTNS
• 3.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TBDD NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng UTBMDD
• 4.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm LS, CLS và kỹ thuật PTNS
• 4.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp tiên tiến trong điều trị ung thư dạ dày, đặc biệt là cắt toàn bộ dạ dày. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để cắt toàn bộ dạ dày kết hợp với vét hạch D2, nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Kết quả cho thấy, phương pháp này không chỉ an toàn mà còn mang lại tỷ lệ sống sót cao cho bệnh nhân.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi được thực hiện thông qua các vết mổ nhỏ, sử dụng camera và dụng cụ chuyên dụng. Quy trình bao gồm cắt toàn bộ dạ dày và vét hạch D2, đảm bảo loại bỏ triệt để khối u và các hạch bạch huyết liên quan. Nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian phẫu thuật trung bình là 180 phút, với tỷ lệ biến chứng thấp.

1.2. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở truyền thống. Bệnh nhân ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Ngoài ra, phương pháp này còn giúp bảo tồn chức năng tiêu hóa tốt hơn, đặc biệt là sau khi cắt toàn bộ dạ dày.

II. Vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày

Vét hạch D2 là một phần quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Phương pháp này nhằm loại bỏ các hạch bạch huyết có nguy cơ di căn, giúp tăng tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của vét hạch D2 khi kết hợp với phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày, cho thấy tỷ lệ di căn hạch giảm đáng kể.

2.1. Quy trình vét hạch D2

Quy trình vét hạch D2 bao gồm việc loại bỏ các nhóm hạch bạch huyết xung quanh dạ dày, đặc biệt là các hạch nhóm 1 và 2. Nghiên cứu chỉ ra rằng, số lượng hạch được vét trung bình là 25 hạch, đảm bảo loại bỏ triệt để các tế bào ung thư di căn.

2.2. Hiệu quả của vét hạch D2

Vét hạch D2 giúp giảm tỷ lệ tái phát và di căn sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này là 67%, cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

III. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi

Điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi đang trở thành xu hướng mới trong y học hiện đại. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn bảo tồn chức năng tiêu hóa, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày kết hợp với vét hạch D2, cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.1. Kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày là 94,6%, với tỷ lệ biến chứng chỉ 11,6%. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân là 36 tháng, cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

3.2. Chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc hồi phục của bệnh nhân. Nghiên cứu nhấn mạnh việc theo dõi sát sao các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu và hẹp miệng nối. Bệnh nhân cần được hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt phù hợp để đảm bảo sức khỏe sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trong chuyên ngành ngoại khoa ung bướu đường tiêu hóa, trong đó ung thư biểu mô dạ dày chiếm tỷ lệ 95% và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trong các bệnh ung thư trên phạm vi toàn cầu. Dữ liệu dịch tễ học năm 2020 ghi nhận thế giới có trên một triệu ca mắc mới và khoảng 796.000 ca tử vong do ung thư dạ dày, chiếm 7,7% tổng số tử vong vì ung thư. Nhật Bản và Mông Cổ có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới (xấp xỉ 32,5/100.000 dân). Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc ở nam giới là 23,3/100.000 dân, ở nữ giới là 10,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong tương ứng ở nam là 19,7/100.000 dân và ở nữ là 8,7/100.000 dân. Độ tuổi mắc bệnh phổ biến theo các nghiên cứu tại Nhật Bản dao động từ 62,7 đến 64,8 tuổi, trong khi tại khu vực Châu Âu và Hoa Kỳ dao động từ 63,6 đến 73 tuổi.

Trong chiến lược điều trị đa mô thức ung thư biểu mô dạ dày (bao gồm phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, điều trị đích), phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch hệ thống giữ vai trò trung tâm nhằm đảm bảo tính triệt căn. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), nạo vét hạch tiêu chuẩn mức độ D2 được chỉ định bắt buộc cho các tổn thương giai đoạn từ T2 đến T4 hoặc cT1 có di căn hạch (cT1N+). Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý dạ dày được triển khai từ năm 2003, tuy nhiên phần lớn các công trình đã công bố tập trung vào phẫu thuật nội soi hỗ trợ hoặc cắt bán phần dạ dày. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch D2 và tái tạo lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản - hỗng tràng hoàn toàn trong ổ bụng là kỹ thuật ngoại khoa phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và quy trình phẫu thuật chuẩn hóa.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Văn Chiến, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (bảo vệ năm 2022) thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực hành này với 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

• Đối tượng nghiên cứu: Nhóm 70 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô dạ dày, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An với sự phối hợp chuyên môn của Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An và Trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
• Phạm vi thời gian: Công trình hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật dạ dày ghi nhận Carl B. Schlatter (1897) là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Cesar Roux (1907–1927) thiết lập phương pháp tái tạo lưu thông tiêu hóa quai hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. McNeer (1951) đặt nền móng cho kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật ung thư dạ dày. Steichen (1968) công bố kỹ thuật nối tiêu hóa tận - tận kiểu Functional sử dụng máy cắt nối thẳng (linear stapler).

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi can thiệp ít xâm lấn đánh dấu bằng công trình của Kitano (1991) về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đầu tiên trên thế giới. Năm 1994 và 1999, Uyama và Azagra báo cáo các ca phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2. Đến năm 2006 và 2008, Hiroshi Okabe cùng cộng sự công bố kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2, thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng trên 16 bệnh nhân. Yuma Ebihara (2013) tổng kết 65 trường hợp phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nối Functional với tỷ lệ biến chứng 15%. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm của phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày dao động trong khoảng từ 26,2% đến 67%.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu từ ca cắt túi mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992, sau đó được ứng dụng vào bệnh lý ống tiêu hóa:

• Đỗ Đức Vân và cộng sự (1993) tổng kết 1.908 bệnh nhân phẫu thuật ung thư dạ dày bằng mổ mở.
• Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2001) báo cáo 149 ca cắt toàn bộ dạ dày tạo túi chứa thay thế từ 1994 đến 2000 với tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 27,27%.
• Trịnh Hồng Sơn (1995–1997) nghiên cứu 306 bệnh nhân ung thư dạ dày, trong đó cắt toàn bộ dạ dày chiếm 17,97%.
• Phạm Như Hiệp báo cáo 65 bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng và toàn bộ kèm nạo hạch với thời gian sống thêm trung bình 20,2 tháng.
• Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi dạ dày từ năm 2003.
• Triệu Triều Dương (2008) nghiên cứu 31 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2, ghi nhận thời gian phục hồi nhanh và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở.
• Lê Mạnh Hà (2013) thực hiện phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch trên 68 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 9,45 ngày.
• Đỗ Trường Sơn (2015) công bố 291 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật nội soi (trong đó có 23 ca cắt toàn bộ dạ dày), ghi nhận tỷ lệ sống thêm 1, 2, 3 năm lần lượt là 81%, 46%, 36% và tỷ lệ sống sau 5 năm là 37%.
• Võ Duy Long (2017) báo cáo loạt 15 ca cắt toàn bộ dạ dày trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 với tỷ lệ tai biến 1,8% và biến chứng 11,6%.

Vị trí của luận án: Tổng kết và chuẩn hóa việc ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kết hợp tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng trên cỡ mẫu đơn trung tâm ($n = 70$) tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, đánh giá toàn diện các chỉ số kỹ thuật trong mổ, tai biến, biến chứng sớm/muộn và thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu, sinh lý và hệ thống phân loại học thuật

Luận án dựa trên giải phẫu định khu dạ dày, phân vùng theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011) chia dạ dày thành 3 phần: 1/3 trên (U), 1/3 giữa (M), 1/3 dưới (L); liên quan giải phẫu mặt trước (thành ngực, vòm hoành trái, gan trái), mặt sau (túi mạc nối, tụy, cuống mạch lách, thận - tuyến thượng thận trái), bờ cong nhỏ (mạc nối nhỏ) và bờ cong lớn (dây chằng vị hoành, vị tỳ, mạc nối lớn).

Phân loại vùng thực quản - tâm vị theo Siewert phân định 3 nhóm tổn thương dựa trên khoảng cách tới đường Z:

• Loại 1: Ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản (tâm khối u nằm từ 1 đến 5 cm phía trên đường Z).
• Loại 2: Ung thư biểu mô tâm vị (tâm khối u trong phạm vi 1 cm phía trên đến 2 cm phía dưới đường Z).
• Loại 3: Ung thư biểu mô dưới tâm vị (tâm khối u nằm từ 2 đến 5 cm phía dưới đường Z).

Hệ thống bạch huyết dạ dày và quy chuẩn vét hạch D2 được xác định theo JGCA 2011 gồm 16 nhóm hạch:

• Nhóm 1: Hạch bên phải tâm vị
• Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị
• Nhóm 3: Hạch dọc bờ cong nhỏ
• Nhóm 4: Hạch dọc bờ cong lớn (4sa, 4sb, 4d)
• Nhóm 5: Hạch trên môn vị
• Nhóm 6: Hạch dưới môn vị
• Nhóm 7: Hạch dọc động mạch vị trái
• Nhóm 8: Hạch dọc động mạch gan chung (8a, 8p)
• Nhóm 9: Hạch quanh động mạch thân tạng
• Nhóm 10: Hạch rốn lách
• Nhóm 11: Hạch dọc động mạch lách (11p, 11d)
• Nhóm 12: Hạch cuống gan (12a, 12b, 12p)
• Nhóm 13: Hạch sau đầu tụy; Nhóm 14: Hạch gốc mạch mạc treo tràng trên (14a, 14v); Nhóm 15: Hạch mạch đại tràng giữa; Nhóm 16: Hạch quanh động mạch chủ bụng (16a1, 16a2, 16b1, 16b2).

Chặng hạch	Tổn thương 1/3 trên	Tổn thương 1/3 giữa	Tổn thương 1/3 dưới
N1	1, 2, 3, 4sa, 4sb	1, 3, 4sb, 4d, 5, 6	3, 4d, 5, 6
N2	4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d	7, 8a, 9, 11p, 12a	1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
N3	5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a1, 19, 20	2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1	4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1
M (Di căn xa)	13, 14v, 14a, 15, 16a2, 16b1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112	14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112	2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112

Quy chuẩn nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày bao gồm: lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a (và bổ sung các nhóm 19, 20, 110, 111 nếu có xâm lấn thực quản).

Phân loại giai đoạn tổn thương kết hợp theo hệ thống TNM (UICC 2009, AJCC 2010, JGCA 2011):

Giai đoạn TNM	N0	N1	N2	N3	M1
T1a, T1b	Ia	Ib	IIa	IIb	IV
T2	Ib	IIa	IIb	IIIa	IV
T3	IIa	IIb	IIIa	IIIb	IV
T4a	IIb	IIIa	IIIb	IIIc	IV
T4b	IIIb	IIIb	IIIc	IIIc	IV

Phân loại mô bệnh học sử dụng phân loại đại thể của JGCA (sớm: Typ 0-I đến 0-III; tiến triển: Typ I đến Typ V / Thể 1 sùi, Thể 2 loét không xâm lấn, Thể 3 loét xâm lấn, Thể 4 thâm nhiễm), phân loại vi thể theo WHO 2000 (ung thư biểu mô tuyến ống, tuyến nhú, tuyến nhầy, tế bào nhẫn, tuyến vảy, tế bào vảy, không biệt hóa...) và phân loại Lauren (dạng ruột, dạng lan tỏa, dạng hỗn hợp).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên bệnh nhân được phẫu thuật.
• Cỡ mẫu: $n = 70$ bệnh nhân được chọn mẫu theo tiêu chuẩn xác định.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày không có chỉ định cắt niêm mạc qua nội soi; giai đoạn tổn thương u từ T1 đến T4a, không có di căn xa (M0), giai đoạn TNM $\le$ IIIC; vị trí khối u ở 2/3 trên dạ dày hoặc bờ trên khối u cách tâm vị dưới 6 cm; bệnh nhân đủ điều kiện gây mê hồi sức và phẫu thuật nội soi.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung; mắc các bệnh lý toàn thân nặng kết hợp; tổn thương xâm lấn rộng ra các tạng lân cận không an toàn cho phẫu thuật nội soi; bệnh nhân ung thư giai đoạn IV di căn xa.
• Công cụ và chỉ tiêu theo dõi:
  • Lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử ngoại khoa/nội khoa, BMI, phân loại ASA, nhóm máu, triệu chứng cơ năng (đau thượng vị, sụt cân, nôn, buồn nôn, chán ăn, khó tiêu), thời gian khởi bệnh, triệu chứng thực thể.
  • Cận lâm sàng: Nội soi thực quản dạ dày (vị trí, kích thước, hình thái đại thể, sinh thiết mô bệnh học, nhuộm dải tần hẹp NBI, nhuộm màu indigo carmine), chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu và nội soi ảo (đánh giá mức độ xâm lấn T, tình trạng di căn hạch N, giai đoạn TNM lâm sàng), siêu âm nội soi (EUS), xét nghiệm dấu ấn ung thư (CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125), đột biến gen p53, HER2.
  • Kỹ thuật phẫu thuật: Vị trí đặt trocar (hệ thống 5 trocar), thời gian mổ, lượng máu mất, các bước nạo vét hạch D2 tuần tự (nhóm 4d, nhóm 6 bộc lộ và thắt bó mạch vị mạc nối phải qua vùng Fredet, nhóm 5 và 12a thắt động mạch vị phải, nhóm 3, 7, 8a, 9, 11p, 11d phẫu tích cuống mạch thân tạng và động mạch lách, thắt động mạch/tĩnh mạch vị trái sát gốc, nhóm 1, 2, 10 rốn lách), phương pháp cắt đóng mỏm tá tràng, kỹ thuật làm miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional và nối hỗng - hỗng tràng bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng.
  • Đánh giá hậu phẫu và theo dõi sau mổ: Thang điểm đau VAS tại thời điểm 24 giờ sau mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sớm (chảy máu, bục rò miệng nối, tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ), biến chứng muộn (hẹp miệng nối), thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer, tỷ lệ tái phát - di căn, thời gian sống thêm toàn bộ (OS) theo phương pháp biểu đồ sống thêm Kaplan-Meier.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính trung thực số liệu và quyền lợi của người bệnh.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Tác giả trình bày tổng quan về gánh nặng bệnh tật của ung thư dạ dày trên thế giới và tại Việt Nam. Phân tích vai trò trung tâm của phẫu thuật triệt căn cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 theo tiêu chuẩn JGCA. Nêu bật xu thế phát triển từ mổ mở sang phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày tái tạo lưu thông tiêu hóa bằng máy cắt nối thẳng trong ổ bụng. Đặt ra sự cần thiết phải nghiên cứu hoàn thiện kỹ thuật và đánh giá kết quả điều trị tại Việt Nam, từ đó xác lập 02 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu định khu dạ dày, mạch máu (các nhánh động mạch từ thân tạng, hệ tĩnh mạch cửa), thần kinh tự chủ (dây X, giao cảm ngực 6-10) và hệ thống dẫn lưu bạch huyết theo 16 nhóm hạch chuẩn của JGCA 2011. Phân tích sinh lý bài tiết dịch vị (500-2000 ml/ngày), chức năng vận động và tiêu hóa protein, hấp thu vitamin B12 và các vi chất (Fe, Ca) để luận giải các biến đổi chuyển hóa và yêu cầu chăm sóc dinh dưỡng sau cắt toàn bộ dạ dày.

Về chẩn đoán, tác giả phân tích giá trị và giới hạn của các phương pháp:

• Chụp X-quang đối quang kép dạ dày (tỷ lệ âm tính giả 20–50%).
• Nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh thiết (độ chính xác 90–96%), nhuộm màu phóng đại NBI và indigo carmine.
• Siêu âm nội soi (EUS) đánh giá giai đoạn T (độ chính xác 64,2–92%) và giai đoạn N.
• Cụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy kết hợp dựng hình 3D và nội soi ảo (VG) xác định giai đoạn T (độ chính xác 74–96%) và giai đoạn N (độ chính xác 75–82%).
• Các dấu ấn ung thư huyết thanh: CA 72-4 (đặc hiệu cho ung thư biểu mô tuyến dạ dày), CEA (dương tính 9,6–57,6%), CA 19-9 (dương tính ~30%), CA 125 (~40%).
• Giải phẫu bệnh: Phân loại đại thể (sớm: Typ 0-I đến 0-III; tiến triển: Typ I đến Typ V / Thể 1 đến Thể 4); phân loại vi thể theo Lauren (ruột, lan tỏa, hỗn hợp) và WHO 2000; xét nghiệm đột biến gen p53 và biểu lộ thụ thể HER2 phục vụ điều trị bổ trợ trastuzumab.

Về kỹ thuật ngoại khoa, tổng thuật chi tiết lịch sử phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam, nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (ranh giới diện cắt trên cách bờ khối u tối thiểu 3 cm với T2, 5–8 cm với thể thâm nhiễm, diện cắt dưới cách môn vị 1,5–2 cm; bảo tồn lách trừ khi xâm lấn trực tiếp), các kiểu tái lập lưu thông tiêu hóa sau cắt toàn bộ dạ dày (Roux-en-Y khâu tay, miệng nối OrVil máy cắt tròn, miệng nối Overlap, miệng nối Functional máy cắt nối thẳng).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 70 bệnh nhân:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân chặt chẽ.
• Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu can thiệp không đối chứng.
• Chuẩn bị trang thiết bị phẫu thuật nội soi (dàn máy nội soi, dao siêu âm, máy cắt nối thẳng linear stapler, clip titanium, dụng cụ nội soi chuyên dụng).
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 gồm các bước tuần tự:
  1. Đặt tư thế bệnh nhân (nằm ngửa, hai chân dạng) và thiết lập 05 vị trí trocar.
  2. Thăm dò ổ bụng, đánh giá mức độ xâm lấn thanh mạc, di căn phúc mạc, khâu treo gan bộc lộ phẫu trường.
  3. Giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch nhóm 4d.
  4. Phẫu tích bộc lộ vùng Fredet, thắt bó mạch vị mạc nối phải, nạo vét hạch nhóm 6.
  5. Cắt mạc nối nhỏ dọc bờ dưới gan, phẫu tích cuống gan nạo hạch nhóm 12a, thắt động mạch vị phải và nạo hạch nhóm 5.
  6. Phẫu tích giải phóng mạc nối nhỏ, bộc lộ động mạch thân tạng, vét hạch nhóm 7, 8a, 9, thắt và cắt bó mạch vị trái sát gốc.
  7. Phẫu tích dọc động mạch lách nạo hạch nhóm 11p, 11d và hạch rốn lách nhóm 10.
  8. Phẫu tích quanh tâm vị, vét hạch nhóm 1 và nhóm 2, giải phóng thực quản đoạn bụng.
  9. Cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối thẳng.
  10. Tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt trước thực quản và hỗng tràng bằng máy cắt nối thẳng; tạo miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên (Roux-en-Y) bằng máy cắt nối.
  11. Kiểm tra miệng nối, dẫn lưu và đóng các lỗ trocar.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, trong mổ, sau mổ, giải phẫu bệnh và thời gian sống thêm.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu bằng các phần mềm thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày hệ thống kết quả nghiên cứu trên 70 bệnh nhân thông qua 55 bảng số liệu và 12 biểu đồ:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, tiền sử ngoại khoa/bệnh lý kết hợp, chỉ số BMI, nhóm máu, phân loại ASA. Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là đau bụng vùng thượng vị, thời gian từ khi khởi phát đau đến khi vào viện.
• Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh: Vị trí và hình thái tổn thương trên nội soi dạ dày; hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá độ dày thành, mức độ xâm lấn u (T) và di căn hạch vùng (N), đối chiếu giai đoạn bệnh TNM trước mổ.
• Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh: Vị trí khối u đại thể (1/3 trên, 1/3 giữa), kích thước u, khoảng cách từ bờ trên u đến tâm vị, khoảng cách từ u đến diện cắt trên/dưới. Tỷ lệ các phân loại type mô bệnh học theo WHO và Lauren; mức độ xâm lấn thành dạ dày (T); số lượng hạch nạo vét trung bình và tỷ lệ di căn hạch theo từng nhóm/chặng (N0, N1, N2, N3); phân chia giai đoạn TNM sau mổ.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Thống kê các khó khăn gặp phải trong phẫu thuật (ổ bụng dính, béo phì, mạch máu giải phẫu bất thường, ranh giới u thực quản ngắn). Thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, rách bao lách, tổn thương tạng rỗng).
• Kết quả hậu phẫu và điều trị: Đánh giá mức độ đau sau mổ 24 giờ theo thang điểm VAS, thời gian trung tiện, thời gian rút dẫn lưu, thời gian nằm viện trung bình sau mổ. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (chảy máu miệng nối, bục rò miệng nối thực quản - hỗng tràng, rò mỏm tá tràng, nhiễm trùng vết mổ). Đánh giá biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Tình trạng sức khỏe chung sau mổ theo thang điểm Spitzer.
• Theo dõi sống thêm: Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa sau phẫu thuật. Phân tích thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo từng năm (1 năm, 2 năm, 3 năm, 5 năm); phân tích sống thêm theo giai đoạn bệnh TNM, theo nhóm tuổi, kích thước khối u, độ biệt hóa mô học, tình trạng di căn hạch và điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, so sánh các kết quả của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế qua 7 bảng so sánh tổng hợp:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày, giá trị của CLVT đa dãy và nội soi dạ dày trong định hướng chẩn đoán trước mổ so với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
• Bàn luận về tính khả thi, an toàn và các điểm mấu chốt kỹ thuật của phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2: vị trí đặt trocar, kỹ thuật nạo vét hạch các nhóm khó (nhóm 6, 12a, 7, 8a, 9, 11p, 11d, 10 rốn lách), kỹ thuật làm miệng nối thực quản - hỗng tràng Functional bằng máy cắt nối thẳng trong khoang ổ bụng hẹp.
• Bàn luận về các chỉ số chu phẫu: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, số hạch nạo vét được (đạt tiêu chuẩn triệt căn ung thư học), tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm/muộn so với các tác giả mổ mở và phẫu thuật nội soi trong và ngoài nước.
• Bàn luận về kết quả sống thêm toàn bộ, các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm (giai đoạn TNM, tình trạng di căn hạch N, hóa trị bổ trợ sau mổ) và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau cắt toàn bộ dạ dày.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và kỹ thuật

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Luận án đã ứng dụng và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/khu vực (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An).
2. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng: Áp dụng thành công kỹ thuật làm miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng mà không cần cắt trước thực quản và hỗng tràng, thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng qua nội soi, giúp bảo đảm miệng nối rộng rãi, an toàn, hạn chế xoắn vặn và giảm nguy cơ hẹp miệng nối sau mổ.
3. Đảm bảo tính triệt căn ung thư học: Chứng minh phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2 đạt kết quả triệt căn tương đương mổ mở thông qua số lượng hạch vét được, đảm bảo diện cắt âm tính (R0), kiểm soát tốt các chặng hạch từ N1 đến N2 theo đúng khuyến cáo của JGCA.
4. Cung cấp dữ liệu lâm sàng và sống thêm: Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm bệnh học, tổn thương giải phẫu bệnh, tỷ lệ tai biến, biến chứng và dữ liệu theo dõi sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được cắt toàn bộ dạ dày bằng phẫu thuật nội soi.

Kiến nghị và giải pháp thực tiễn

• Khuyến nghị áp dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 cho các trường hợp ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn T1-T4a, TNM $\le$ IIIC có khối u ở 2/3 trên dạ dày tại các trung tâm ngoại khoa có phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật nội soi tiêu hóa.
• Chú trọng đánh giá chính xác giai đoạn tổn thương trước mổ bằng nội soi sinh thiết và chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu nhằm lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu.
• Thực hiện nghiêm ngặt quy trình theo dõi hậu phẫu, kiểm tra miệng nối và tư vấn dinh dưỡng chuyên biệt (chia nhỏ bữa ăn, bổ sung vitamin B12, vi chất, sắt, canxi) để phục hồi thể trạng cho bệnh nhân sau cắt toàn bộ dạ dày.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế (đơn trung tâm) trên cỡ mẫu 70 bệnh nhân; đối tượng nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày và thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt, chưa so sánh ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với nhóm mổ mở trong cùng khoảng thời gian.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi đánh giá kết quả sống thêm dài hạn (5 năm, 10 năm).
  • Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn và mổ mở về mặt ung thư học, đáp ứng miễn dịch và chất lượng cuộc sống.
  • Đánh giá sâu hơn về hiệu quả phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật nội soi nạo hạch D2 với các phác đồ hóa chất bổ trợ mới và điều trị đích (trastuzumab cho nhóm HER2 dương tính).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ ngoại tiêu hóa và phẫu thuật viên nội soi: Tham khảo chi tiết từng bước phẫu tích nạo vét các nhóm hạch D2 (đặc biệt là các nhóm phức tạp 6, 12a, 7, 8a, 9, 11p, 11d, 10) và kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng Functional bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng.
• Bác sĩ chuyên khoa ung bướu: Tham khảo dữ liệu đối chiếu chẩn đoán hình ảnh (CLVT, nội soi) với giải phẫu bệnh, phân loại TNM, tỷ lệ di căn hạch và kết quả sống thêm sau phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, phương pháp thu thập chỉ tiêu lâm sàng/cận lâm sàng và cấu trúc luận án tiến sĩ y học chuẩn mực.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày bao gồm những nhóm hạch cụ thể nào theo JGCA 2011?

Theo quy chuẩn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011) được trình bày trong luận án, nạo vét hạch D2 trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày bao gồm việc lấy bỏ hệ thống các nhóm hạch: nhóm 1 (bên phải tâm vị), nhóm 2 (bên trái tâm vị), nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ), nhóm 4sa, 4sb, 4d (dọc bờ cong lớn), nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 7 (dọc động mạch vị trái), nhóm 8a (dọc động mạch gan chung), nhóm 9 (quanh động mạch thân tạng), nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11p, 11d (dọc động mạch lách), và nhóm 12a (dọc động mạch gan riêng ở cuống gan). Nếu khối u có xâm lấn thực quản, chặng D2 bổ sung thêm các nhóm hạch 19, 20, 110 và 111.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu của luận án là gì?

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu gồm các trường hợp: được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày không thể cắt niêm mạc qua nội soi và chưa có di căn tạng xa; giai đoạn tổn thương T1 đến T4a; giai đoạn TNM $\le$ IIIC; khối u nằm ở 2/3 trên dạ dày hoặc có bờ trên khối u cách tâm vị dưới 6 cm, xâm lấn sâu dưới niêm mạc; bệnh nhân không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức.

3. Phương pháp tái tạo lưu thông tiêu hóa sau cắt toàn bộ dạ dày được ứng dụng trong luận án là gì?

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler) mà không cắt trước thực quản và hỗng tràng, kết hợp nối hỗng - hỗng tràng tận - bên kiểu Roux-en-Y. Toàn bộ các thao tác phẫu tích, cắt nối ruột và đóng các lỗ mở máy được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng qua phẫu thuật nội soi.

4. Quy định về ranh giới diện cắt an toàn trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn được nêu trong luận án như thế nào?

Theo các nguyên tắc ung thư học được tổng hợp trong luận án:

• Diện cắt dưới phải cách môn vị tối thiểu 1,5 đến 2 cm.
• Diện cắt trên phải cách bờ khối u tối thiểu 3 cm đối với khối u T2 hoặc khối u ăn sâu vào thành dạ dày, và từ 5 đến 8 cm đối với khối u thể thâm nhiễm.
• Với khối u T1, diện cắt tối thiểu cách bờ u 2 cm.
• Trong trường hợp ranh giới u không rõ ràng hoặc u xâm lấn sát thực quản, diện cắt cần được kiểm tra bằng sinh thiết tức thì giải phẫu bệnh trong mổ để đảm bảo không còn tế bào ung thư.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đinh Văn Chiến đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 và tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Functional trong điều trị 70 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Công trình đã cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính, tổn thương mô bệnh học theo phân loại quốc tế, đồng thời chuẩn hóa quy trình phẫu tích vét hạch có hệ thống theo tiêu chuẩn JGCA. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn ngoại khoa và giá trị triệt căn ung thư học của phẫu thuật can thiệp ít xâm lấn, đóng góp tư liệu chuyên môn quan trọng cho thực hành ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG 1. Hình thể ngoài của dạ dày Hình thể ngoài điển hình của dạ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần dưới uốn cong xuống dưới và sang phải, thể tích trung bình ở người lớn là khoảng 1500ml. Dạ dày gồm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tổn thương dạ dày được chia làm 3 đoạn bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và bờ 4 cong nhỏ: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 dưới (lower – L).

Dạ dày còn được phân chia theo 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), mục đích là để xác định vị trí tổn thương theo thiết diện chu vi. Tùy theo vị trí thương tổn để xác định tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh của ung thư dạ dày và khả năng nhóm hạch bị di căn [27].2: Phân đoạn dạ dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) 1. Liên quan của dạ dày 1. Liên quan thành trước dạ dày Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 5 Phần trên của dạ dày nằm sau thành ngực trái, ở sau các xương sườn VI, VII, VIII, IX, ngay dưới vòm hoành trái.

Qua cơ hoành có liên quan với màng phổi và phổi trái, tim và màng ngoài tim. Về phía bên phải có thùy gan trái xen giữa cơ hoành và dạ dày, dó đó phần trên dạ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]. Liên quan thành sau dạ dày Phần tâm – phình vị: liên quan với phần trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di động [24]. Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch nhóm 1 và 2, cần phải kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, cắt bỏ dây chằng vị hoành để dễ dàng thao tác.

Mặt sau dạ dày liên quan với túi mạc nối. Túi mạc nối gồm 3 phần chính: lỗ mạc nối, tiền đình túi mạc nối và túi mạc nối chính (hậu cung mạc nối). Hậu cung mạc nối là một khoang ảo hay túi dẹt theo chiều trước sau, gồm có 2 thành, 2 bờ và 1 lỗ thông với tiền đình mạc nối ở trên và bên phải [28]. Qua túi mạc nối, dạ dày liên quan với: cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên mặt trước thận trái, động mạch (ĐM) lách, mặt trước của tụy, mặt trên mạc treo đại tràng ngang.

Ở bên trái, mặt sau dạ dày còn liên quan đến lách và góc trái đại tràng ngang [24],[26]. Khi cần can thiệp phẫu thuật vào mặt sau dạ dày, cắt dạ dày cần phải tìm đường vào túi mạc nối thuận tiện và rộng rãi nhất. Có 5 đường vào túi mạc nối, tuy nhiên trên lâm sàng, các phẫu thuật viên (PTV) thường sử dụng đường vào túi mạc nối qua mạc nối lớn với ưu điểm rộng rãi, ít gây chảy máu và có thể thao tác dễ dàng tại hậu cung mạc nối. Liên quan bờ cong nhỏ Dọc theo bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám.

Mạc nối nhỏ là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và vào tá tràng đoạn đầu. 6 Mạc nối nhỏ hướng từ gan theo rãnh ngang liên quan đến cuống gan và đi lên dính vào bờ phải của thực quản đoạn bụng, tiếp đó chạy dọc xuống bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên của D1 tá tràng [25],[26]. Liên quan bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn từ trên xuống dưới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thận tỳ, mạc nối lớn và vị đại tràng (thuộc mạc nối lớn) bám. Giữa 2 lá của các dây chằng này có các mạch vị ngắn (ở trên) và mạch vị mạc nối trái và phải nối tiếp với nhau tạo vòng mạch bờ cong lớn (ở dưới) [24],[25],[29].

Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ một phần hay toàn bộ, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy [26],[30],[31]. Liên quan vùng thực quản tâm vị Vùng thực quản – tâm vị là vùng giới hạn 5 cm về phía dạ dày và thực quản quanh tâm vị, trong phân loại ung thư đoạn này dựa mốc là đường Z và đặc trưng ung thư biểu mô tuyến của thực quản và dạ dày. Để lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt thực quản tâm vị thì các tác giả dựa vào phân loại Siewert [28] như sau: Loại 1: ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng từ 1 - 5cm cách đường giới hạn cơ của dạ dày và thực quản về phía thực quản.

Loại 2: ung thư biểu mô tâm vị với vị trí trung tâm khối u nằm trong giới hạn 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày. Loại 3: ung thư biểu mô dạ dày với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng 2 - 5cm cách đường giới hạn của dạ dày và thực quản về phía dạ dày.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày 1. Động mạch của dạ dày Các động mạch (ĐM) cấp máu cho dạ dày khá dồi dào và đều là các nhánh của động mạch thân tạng.

Các nguồn cấp máu cho dạ dày gồm: ĐM vị trái (từ ĐM thân tạng), ĐM vị phải (từ ĐM gan chung), ĐM vị mạc nối trái và các ĐM vị ngắn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị mạc nối phải (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các mạch này tạo với nhau thành 2 vòng nối chạy dọc bờ cong lớn và bờ cong nhỏ của dạ dày [25],[26],[32]. Tĩnh mạch của dạ dày Các tĩnh mạch lớn (TM) của dạ dày phần lớn đổ vào tĩnh mạch cửa. Hệ thống TM dưới niêm mạc và bên ngoài dạ dày thường đi kèm với ĐM cùng tên, đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên, một số ít đổ trực tiếp TM cửa (hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) 1.

Thần kinh chi phối dạ dày Thần kinh chi phối cho dạ dày gồm 2 nguồn chính thuộc hệ thần kinh tự chủ [24],[34]: Thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gồm 2 thân chính là nhánh thân X trước và X sau tạo với nhau thành đám rối thực quản, sau đó chui qua lỗ thực quản xuống bụng. Khi qua lỗ thực quản ở cơ hoành xuống bụng thì không còn tên gọi dây X phải và dây X trái, đôi khi có thể xuất hiện 1-3 nhánh phụ (hình 1.

- Thần kinh giao cảm: Chi phối dạ dày xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh tạng hay đám rối tạng (hay còn gọi đám rối bụng). Từ đây đám rối tạng tách ra các đám rối phụ đi theo nhánh của ĐM thân tạng đến dạ dày. Trên đường đi có hòa lẫn và nối tiếp với các sợi phó giao cảm của dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cảm tách ra các sợi để vận 9 mạch cho các mạch máu dạ dày và đây là đường dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày [25].6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 1.

Hệ thống bạch huyết dạ dày Phân chia hệ bạch huyết dạ dày được đề xuất vào những năm 1960 bởi Liên minh Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), sau đó được thống nhất vào năm 1987. Tuy nhiên, mô tả về hệ thống bạch huyết của nhóm tác giả Nhật Bản có ứng dụng phẫu thuật nhiều hơn [35]. Năm 1981, Hiệp hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản (JGCA) đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng hạch. Đến năm 2011, sự phân chia này được chỉnh sửa và bổ sung cụ thể và rõ ràng hơn (hình 1.

Qua đó phân thành các chặng hạch (N) tùy theo vị trí của khối u [27],[32].7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) Phân chia các nhóm hạch theo JGCA [27] như sau: Nhóm 1: Hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 9: Hạch dọc ĐM thân tạng Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị Nhóm 10: Hạch tại rốn lách Nhóm 3: Hạch dọc theo BCN Nhóm 11: Hạch dọc ĐM lách Nhóm 4: Hạch dọc theo BCL Nhóm 12: Hạch ở dây chằng gan tá tràng Nhóm 5: Hạch trên môn vị Nhóm 13: Hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 6: Hạch dưới môn vị Nhóm 14: Hạch gốc ĐMMTTT Nhóm 7: Hạch dọc ĐM vị trái Nhóm 15: Hạch ở các ĐM đại tràng giữa Nhóm 8: Hạch ở ĐM gan chung Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng Ngoài ra, JGCA bổ sung thêm nhóm nhỏ: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, N2 11d 14v 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, N3 16a1, 19, 20 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 2, 4sa, 10, 11d, 14a, (di căn 16b1,16b2, 17, 18, 17, 18, 19, 20, 110, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, xa) 110, 111, 112 111, 112 19, 20, 110, 111, 112 Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, việc vét hạch bạch huyết đóng vai trò rất quan trọng và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [20],[27]. Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày là vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD Dạ dày là cơ quan vừa có chức năng cơ học vừa có chức năng hóa học để chứa đựng, vận động và tiêu hóa thức ăn.