Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG 1. Hình thể ngoài của dạ dày Hình thể ngoài điển hình của dạ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần dưới uốn cong xuống dưới và sang phải, thể tích trung bình ở người lớn là khoảng 1500ml. Dạ dày gồm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tổn thương dạ dày được chia làm 3 đoạn bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và bờ 4 cong nhỏ: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 dưới (lower – L).
Dạ dày còn được phân chia theo 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), mục đích là để xác định vị trí tổn thương theo thiết diện chu vi. Tùy theo vị trí thương tổn để xác định tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh của ung thư dạ dày và khả năng nhóm hạch bị di căn [27].2: Phân đoạn dạ dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) 1. Liên quan của dạ dày 1. Liên quan thành trước dạ dày Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 5 Phần trên của dạ dày nằm sau thành ngực trái, ở sau các xương sườn VI, VII, VIII, IX, ngay dưới vòm hoành trái.
Qua cơ hoành có liên quan với màng phổi và phổi trái, tim và màng ngoài tim. Về phía bên phải có thùy gan trái xen giữa cơ hoành và dạ dày, dó đó phần trên dạ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]. Liên quan thành sau dạ dày Phần tâm – phình vị: liên quan với phần trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di động [24]. Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch nhóm 1 và 2, cần phải kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, cắt bỏ dây chằng vị hoành để dễ dàng thao tác.
Mặt sau dạ dày liên quan với túi mạc nối. Túi mạc nối gồm 3 phần chính: lỗ mạc nối, tiền đình túi mạc nối và túi mạc nối chính (hậu cung mạc nối). Hậu cung mạc nối là một khoang ảo hay túi dẹt theo chiều trước sau, gồm có 2 thành, 2 bờ và 1 lỗ thông với tiền đình mạc nối ở trên và bên phải [28]. Qua túi mạc nối, dạ dày liên quan với: cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên mặt trước thận trái, động mạch (ĐM) lách, mặt trước của tụy, mặt trên mạc treo đại tràng ngang.
Ở bên trái, mặt sau dạ dày còn liên quan đến lách và góc trái đại tràng ngang [24],[26]. Khi cần can thiệp phẫu thuật vào mặt sau dạ dày, cắt dạ dày cần phải tìm đường vào túi mạc nối thuận tiện và rộng rãi nhất. Có 5 đường vào túi mạc nối, tuy nhiên trên lâm sàng, các phẫu thuật viên (PTV) thường sử dụng đường vào túi mạc nối qua mạc nối lớn với ưu điểm rộng rãi, ít gây chảy máu và có thể thao tác dễ dàng tại hậu cung mạc nối. Liên quan bờ cong nhỏ Dọc theo bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám.
Mạc nối nhỏ là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và vào tá tràng đoạn đầu. 6 Mạc nối nhỏ hướng từ gan theo rãnh ngang liên quan đến cuống gan và đi lên dính vào bờ phải của thực quản đoạn bụng, tiếp đó chạy dọc xuống bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên của D1 tá tràng [25],[26]. Liên quan bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn từ trên xuống dưới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thận tỳ, mạc nối lớn và vị đại tràng (thuộc mạc nối lớn) bám. Giữa 2 lá của các dây chằng này có các mạch vị ngắn (ở trên) và mạch vị mạc nối trái và phải nối tiếp với nhau tạo vòng mạch bờ cong lớn (ở dưới) [24],[25],[29].
Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ một phần hay toàn bộ, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy [26],[30],[31]. Liên quan vùng thực quản tâm vị Vùng thực quản – tâm vị là vùng giới hạn 5 cm về phía dạ dày và thực quản quanh tâm vị, trong phân loại ung thư đoạn này dựa mốc là đường Z và đặc trưng ung thư biểu mô tuyến của thực quản và dạ dày. Để lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt thực quản tâm vị thì các tác giả dựa vào phân loại Siewert [28] như sau: Loại 1: ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng từ 1 - 5cm cách đường giới hạn cơ của dạ dày và thực quản về phía thực quản.
Loại 2: ung thư biểu mô tâm vị với vị trí trung tâm khối u nằm trong giới hạn 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày. Loại 3: ung thư biểu mô dạ dày với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng 2 - 5cm cách đường giới hạn của dạ dày và thực quản về phía dạ dày.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày 1. Động mạch của dạ dày Các động mạch (ĐM) cấp máu cho dạ dày khá dồi dào và đều là các nhánh của động mạch thân tạng.
Các nguồn cấp máu cho dạ dày gồm: ĐM vị trái (từ ĐM thân tạng), ĐM vị phải (từ ĐM gan chung), ĐM vị mạc nối trái và các ĐM vị ngắn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị mạc nối phải (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các mạch này tạo với nhau thành 2 vòng nối chạy dọc bờ cong lớn và bờ cong nhỏ của dạ dày [25],[26],[32]. Tĩnh mạch của dạ dày Các tĩnh mạch lớn (TM) của dạ dày phần lớn đổ vào tĩnh mạch cửa. Hệ thống TM dưới niêm mạc và bên ngoài dạ dày thường đi kèm với ĐM cùng tên, đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên, một số ít đổ trực tiếp TM cửa (hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) 1.
Thần kinh chi phối dạ dày Thần kinh chi phối cho dạ dày gồm 2 nguồn chính thuộc hệ thần kinh tự chủ [24],[34]: Thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gồm 2 thân chính là nhánh thân X trước và X sau tạo với nhau thành đám rối thực quản, sau đó chui qua lỗ thực quản xuống bụng. Khi qua lỗ thực quản ở cơ hoành xuống bụng thì không còn tên gọi dây X phải và dây X trái, đôi khi có thể xuất hiện 1-3 nhánh phụ (hình 1.
- Thần kinh giao cảm: Chi phối dạ dày xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh tạng hay đám rối tạng (hay còn gọi đám rối bụng). Từ đây đám rối tạng tách ra các đám rối phụ đi theo nhánh của ĐM thân tạng đến dạ dày. Trên đường đi có hòa lẫn và nối tiếp với các sợi phó giao cảm của dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cảm tách ra các sợi để vận 9 mạch cho các mạch máu dạ dày và đây là đường dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày [25].6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 1.
Hệ thống bạch huyết dạ dày Phân chia hệ bạch huyết dạ dày được đề xuất vào những năm 1960 bởi Liên minh Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), sau đó được thống nhất vào năm 1987. Tuy nhiên, mô tả về hệ thống bạch huyết của nhóm tác giả Nhật Bản có ứng dụng phẫu thuật nhiều hơn [35]. Năm 1981, Hiệp hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản (JGCA) đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng hạch. Đến năm 2011, sự phân chia này được chỉnh sửa và bổ sung cụ thể và rõ ràng hơn (hình 1.
Qua đó phân thành các chặng hạch (N) tùy theo vị trí của khối u [27],[32].7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) Phân chia các nhóm hạch theo JGCA [27] như sau: Nhóm 1: Hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 9: Hạch dọc ĐM thân tạng Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị Nhóm 10: Hạch tại rốn lách Nhóm 3: Hạch dọc theo BCN Nhóm 11: Hạch dọc ĐM lách Nhóm 4: Hạch dọc theo BCL Nhóm 12: Hạch ở dây chằng gan tá tràng Nhóm 5: Hạch trên môn vị Nhóm 13: Hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 6: Hạch dưới môn vị Nhóm 14: Hạch gốc ĐMMTTT Nhóm 7: Hạch dọc ĐM vị trái Nhóm 15: Hạch ở các ĐM đại tràng giữa Nhóm 8: Hạch ở ĐM gan chung Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng Ngoài ra, JGCA bổ sung thêm nhóm nhỏ: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, N2 11d 14v 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, N3 16a1, 19, 20 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 2, 4sa, 10, 11d, 14a, (di căn 16b1,16b2, 17, 18, 17, 18, 19, 20, 110, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, xa) 110, 111, 112 111, 112 19, 20, 110, 111, 112 Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, việc vét hạch bạch huyết đóng vai trò rất quan trọng và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [20],[27]. Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày là vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD Dạ dày là cơ quan vừa có chức năng cơ học vừa có chức năng hóa học để chứa đựng, vận động và tiêu hóa thức ăn.