Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch d2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.

• Tác giả: Đinh Văn Chiến
• Người hướng dẫn: PGS.TS - NGND Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG
• 1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
• 1.1.2. Liên quan của dạ dày
• 1.1.2.1. Liên quan thành trước dạ dày
• 1.1.2.2. Liên quan thành sau dạ dày
• 1.1.2.3. Liên quan bờ cong nhỏ
• 1.1.2.4. Liên quan bờ cong lớn
• 1.1.2.5. Liên quan vùng thực quản tâm vị
• 1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày
• 1.1.4. Hệ thống bạch huyết dạ dày
• 1.1.5. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật PTNS cắt TBDD vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô dạ dày
• 1.2.2. Kỹ thuật PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.2.3. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật UTBMDD
• 1.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.1. Kết quả mổ mở cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.2. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 1.3.3. Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 1.3.4. Kết quả điều trị đích sau mổ ung thư biểu mô dạ dày
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 điều trị UTBMDD
• 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập và xử lí số liệu. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh UTBMDD trong nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của UTBMDD
• 3.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 3.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật PTNS
• 3.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 3.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 3.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT PTNS CẮT TBDD NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của UTBMDD
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng UTBMDD
• 4.1.4. Đặc điểm tổn thương UTBMDD trong và sau mổ
• 4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh UTBMDD. Ứng dụng kỹ thuật PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.1.6. So sánh một số yếu tố với đặc điểm LS, CLS và kỹ thuật PTNS
• 4.2. KẾT QUẢ PTNS CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2
• 4.2.1. Kết quả PTNS cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2
• 4.2.2. Kết quả điều trị sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp tiên tiến trong điều trị ung thư dạ dày, đặc biệt là cắt toàn bộ dạ dày. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để cắt toàn bộ dạ dày kết hợp với vét hạch D2, nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Kết quả cho thấy, phương pháp này không chỉ an toàn mà còn mang lại tỷ lệ sống sót cao cho bệnh nhân.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi được thực hiện thông qua các vết mổ nhỏ, sử dụng camera và dụng cụ chuyên dụng. Quy trình bao gồm cắt toàn bộ dạ dày và vét hạch D2, đảm bảo loại bỏ triệt để khối u và các hạch bạch huyết liên quan. Nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian phẫu thuật trung bình là 180 phút, với tỷ lệ biến chứng thấp.

1.2. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở truyền thống. Bệnh nhân ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Ngoài ra, phương pháp này còn giúp bảo tồn chức năng tiêu hóa tốt hơn, đặc biệt là sau khi cắt toàn bộ dạ dày.

II. Vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày

Vét hạch D2 là một phần quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày. Phương pháp này nhằm loại bỏ các hạch bạch huyết có nguy cơ di căn, giúp tăng tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của vét hạch D2 khi kết hợp với phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày, cho thấy tỷ lệ di căn hạch giảm đáng kể.

2.1. Quy trình vét hạch D2

Quy trình vét hạch D2 bao gồm việc loại bỏ các nhóm hạch bạch huyết xung quanh dạ dày, đặc biệt là các hạch nhóm 1 và 2. Nghiên cứu chỉ ra rằng, số lượng hạch được vét trung bình là 25 hạch, đảm bảo loại bỏ triệt để các tế bào ung thư di căn.

2.2. Hiệu quả của vét hạch D2

Vét hạch D2 giúp giảm tỷ lệ tái phát và di căn sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này là 67%, cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

III. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi

Điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi đang trở thành xu hướng mới trong y học hiện đại. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn bảo tồn chức năng tiêu hóa, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày kết hợp với vét hạch D2, cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.1. Kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày là 94,6%, với tỷ lệ biến chứng chỉ 11,6%. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân là 36 tháng, cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

3.2. Chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc hồi phục của bệnh nhân. Nghiên cứu nhấn mạnh việc theo dõi sát sao các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu và hẹp miệng nối. Bệnh nhân cần được hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt phù hợp để đảm bảo sức khỏe sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo dữ liệu từ Tổ chức Ghi nhận Ung thư Toàn cầu (GLOBOCAN 2020), toàn thế giới ghi nhận hơn 1.000.000 ca mắc mới và xấp xỉ 796.000 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày, chiếm khoảng 7,7% tổng số ca tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 23,3/100.000 dân và ở nữ giới là 10,2/100.000 dân, đi kèm tỷ lệ tử vong lần lượt là 19,7/100.000 dân và 8,7/100.000 dân. Mặc dù các liệu pháp toàn thân như hóa trị tân bổ trợ, liệu pháp nhắm trúng đích phân tử và ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã có những bước tiến vượt bậc, phẫu thuật triệt căn R0 kết hợp nạo vét hạch lympho hệ thống vẫn giữ vai trò nền tảng quyết định thời gian sống còn lâu dài cho người bệnh.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cấp thiết xuất phát từ sự phát triển của ngoại khoa xâm lấn tối thiểu. Đối với khối u dạ dày ở 1/3 trên, 1/3 giữa hoặc tổn thương thâm nhiễm lan tỏa, phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày (TBDD) kèm vét hạch D2 theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) là chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật này qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn (Totally Laparoscopic Total Gastrectomy - TLTG) gặp phải rào cản kỹ thuật vô cùng phức tạp: phẫu trường vùng tâm vị - đáy vị và rốn lách rất hẹp, nguy cơ tổn thương các cấu trúc mạch máu lớn (ĐM thân tạng, ĐM lách, ĐM gan chung) và đặc biệt là việc tái tạo lưu thông tiêu hóa thực quản - hỗng tràng hoàn toàn trong ổ bụng đòi hỏi độ chính xác tuyệt đối để tránh biến chứng bục rò hoặc hẹp miệng nối. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu này, các báo cáo chủ yếu dừng lại ở phẫu thuật nội soi hỗ trợ (Laparoscopy-Assisted Total Gastrectomy - LATG) qua đường mở nhỏ (mini-laparotomy) 5–7 cm hoặc nạo vét hạch D1/D1+, chưa có công trình tiến sĩ nào chuẩn hóa kỹ thuật TLTG vét hạch D2 với miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong phúc mạc bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler).

Luận án tiến sĩ của NCS. Đinh Văn Chiến tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (2022) được xây dựng nhằm giải quyết các câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu cốt lõi:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (MSCT đa dãy dựng hình 3D, nội soi dạ dày sinh thiết, EUS) và giải phẫu bệnh có mối tương quan và độ chính xác ra sao trong việc định hướng chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TBDD vét hạch D2?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Quy trình chuẩn hóa PTNS hoàn toàn cắt TBDD nạo vét hạch D2 (15 nhóm hạch theo JGCA 2011) kết hợp tạo miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng có đảm bảo tính khả thi, an toàn phẫu thuật (lượng máu mất, thời gian mổ, tai biến mạch máu, biến chứng rò miệng nối) tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống?
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Kết quả ung thư học (tỷ lệ diện cắt sạch R0, số lượng hạch vét được $\ge 15$ nhóm) và kết quả điều trị dài hạn (thời gian sống thêm toàn bộ OS, sống thêm không bệnh DFS, chất lượng sống theo thang điểm Spitzer và mức độ đau VAS) đạt được ở mức độ nào?

Nghiên cứu được triển khai trên quy mô mẫu $n = 70$ bệnh nhân UTBMDD được chỉ định và thực hiện PTNS cắt TBDD nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An và Bệnh viện Ung bướu Nghệ An. Luận án mang ý nghĩa đột phá trong việc chuẩn hóa phác đồ phẫu thuật ngoại khoa ung bướu tiêu hóa xâm lấn tối thiểu tại các trung tâm y tế chuyên sâu khu vực Bắc Trung Bộ.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật ung thư dạ dày ghi nhận những dấu mốc chuyển biến kinh điển:

• Carl B. Schlatter (1897) lần đầu tiên thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày do ung thư trên thế giới.
• Cesar Roux (1907–1927) đặt nền móng cho kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y nhằm giảm thiểu hội chứng trào ngược kiềm dịch mật.
• McNeer (1951) lần đầu tiên xác lập nguyên lý nạo vét hạch bạch huyết hệ thống trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày.
• Kitano (1991) mở đầu kỷ nguyên ngoại khoa ít xâm lấn khi báo cáo ca phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đầu tiên trên thế giới.
• Uyama và Azagra (1994) công bố báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch.
• Hiroshi Okabe cùng cộng sự (2006, 2008) tạo bước ngoặt lớn khi mô tả kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng cho 16 bệnh nhân.
• Yuma Ebihara (2013) mở rộng quy trình trên 65 bệnh nhân TLTG với tỷ lệ biến chứng hậu phẫu là 15%, chứng minh tính an toàn và tiện lợi vượt trội của stapler thẳng so với stapler tròn (circular stapler).

Tranh luận học thuật quốc tế kéo dài nhiều thập kỷ giữa trường phái phương Tây và Đông Á về phạm vi nạo vét hạch. Các thử nghiệm lâm sàng ban đầu tại châu Âu như Dutch Gastric Cancer Group (Bonenkamp et al.) và MRC trial (Anh Quốc) cho rằng vét hạch D2 làm gia tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu so với nạo hạch D1, nguyên nhân chủ yếu do việc cắt lách và cắt thân đuôi tụy thường quy thời kỳ đó. Ngược lại, các nghiên cứu quy mô lớn từ Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) và Hội Ung thư Dạ dày Hàn Quốc (KGCA) chứng minh rằng khi phẫu tích bảo tồn lách và tụy, vét hạch D2 làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống thêm 5 năm và 15 năm (tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 26,2% đến 67% tùy giai đoạn).

Tại Việt Nam, các tác giả đi đầu như Triệu Triều Dương (2008, 31 BN), Đỗ Trường Sơn (2015, 291 BN với 23 ca cắt TBDD, tỷ lệ sống 1, 2, 3 năm lần lượt là 81%, 46%, 36%), và Võ Duy Long (2017, 15 ca cắt TBDD, tai biến 1,8%, biến chứng 11,6%) đã từng bước tiếp cận kỹ thuật này. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất của các nghiên cứu trước đây là hầu hết đều sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ (LATG), phải mở một đường rạch nhỏ trên bụng để đưa máy cắt nối tròn OrVil hoặc khâu nối bằng tay. Luận án của NCS. Đinh Văn Chiến định vị là công trình tiên phong tại Việt Nam áp dụng và chuẩn hóa kỹ thuật cắt TBDD vét hạch D2 hoàn toàn qua nội soi (TLTG) kết hợp tái tạo Functional esophagojejunostomy bằng máy cắt nối thẳng không cắt thực quản và hỗng tràng trước, lấp đầy khoảng trống kỹ thuật ngoại khoa trong nước và tiệm cận các chuẩn mực can thiệp của Nhật Bản và Hàn Quốc.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp sâu sắc vào sự phát triển của thuyết phẫu thuật triệt căn R0 trong kỷ nguyên ung thư học ít xâm lấn (Minimally Invasive Surgical Oncology Paradigm):

1. Mở rộng lý thuyết kiểm soát khoang giải phẫu vô mạch: Luận án chứng minh rằng trường nhìn nội soi phóng đại độ nét cao (HD/3D) cho phép phẫu thuật viên tiếp cận chính xác các lớp cân mạc phôi thai (mạc Toldt, bao trước tụy, mạc nối lớn và nhỏ), thực hiện bóc tách en-bloc các chặng hạch D2 mà không gây tổn thương các nhánh huyết quản lớn như ĐM thân tạng, ĐM lách và TM cửa.
2. Kiểm chứng và bổ sung hướng dẫn JGCA 2011/2016 về nạo vét hạch D2 bảo tồn lách: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định việc nạo vét hạch nhóm 10 (rốn lách) và 11d (ĐM lách đoạn xa) hoàn toàn có thể thực hiện an toàn qua nội soi mà không cần cắt lách dự phòng đối với các khối u không xâm lấn bờ cong lớn, qua đó bảo tồn toàn vẹn chức năng miễn dịch của lách và giảm biến chứng hậu phẫu.
3. Chuẩn hóa mô hình đánh giá giai đoạn TNM tích hợp đa phương thức: Kết hợp phân loại đại thể Siewert, phân loại mô bệnh học Lauren (thể ruột vs. thể lan tỏa) và hệ thống phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000) với hình ảnh học cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) dựng hình 3D nội soi ảo (Virtual Gastroscopy), nâng cao độ chính xác trong phân giai đoạn T và N trước mổ.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài được thiết lập dựa trên sự giao thoa của 3 hệ thống chuẩn mực quốc tế:

• Mô hình giải phẫu hạch bạch huyết 16 nhóm của JGCA 2011: Xác định nghiêm ngặt chặng nạo vét D2 cho cắt toàn bộ dạ dày bao gồm: Nhóm 1 (phải tâm vị), Nhóm 2 (trái tâm vị), Nhóm 3 (bờ cong nhỏ), Nhóm 4sa, 4sb, 4d (bờ cong lớn), Nhóm 5 (trên môn vị), Nhóm 6 (dưới môn vị), Nhóm 7 (dọc ĐM vị trái), Nhóm 8a (dọc ĐM gan chung), Nhóm 9 (dọc ĐM thân tạng), Nhóm 10 (rốn lách), Nhóm 11p, 11d (dọc ĐM lách), và Nhóm 12a (dây chằng gan tá tràng dọc ĐM gan riêng).
• Nguyên tắc diện cắt ung thư học R0: Đảm bảo khoảng cách từ bờ trên khối u đến diện cắt trên tối thiểu $\ge 3$ cm đối với khối u thể thâm nhiễm khu trú (T2-T3) và $\ge 5$ cm đối với thể thâm nhiễm lan tỏa, diện cắt dưới cách môn vị $1,5 - 2$ cm, kiểm tra tức thì bằng sinh thiết lạnh khi nghi ngờ vi thể.
• Khung tối ưu hóa hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS): Ứng dụng kỹ thuật miệng nối Functional esophagojejunostomy giúp hạn chế thiếu máu nuôi miệng nối, giảm sức căng thành ruột, giảm thời gian phẫu thuật và cho phép người bệnh vận động, nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng lâm sàng (Positivist Clinical Paradigm) kết hợp nguyên lý y học thực chứng (Evidence-Based Medicine).
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng (Prospective interventional study), theo dõi dọc từ giai đoạn chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật đến theo dõi kết quả sau mổ và sống còn dài hạn.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: $n = 70$ bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến dạ dày, có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2, được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An và Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong giai đoạn từ 2016 đến 2022.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBMDD bằng nội soi sinh thiết mô bệnh học.
  • Khối u nằm ở 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày hoặc tổn thương thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.
  • Giai đoạn lâm sàng trước mổ từ cT1b đến cT4a, cN0-N+, cM0 (theo phân loại AJCC/UICC và JGCA).
  • Thể trạng bệnh nhân theo thang điểm ASA I, II, III, đáp ứng điều kiện thông khí và bơm hơi phúc mạc phẫu thuật nội soi.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Khối u giai đoạn cT4b xâm lấn trực tiếp không thể bóc tách qua nội soi vào tụy, đại tràng ngang, gan.
  • Khối u đã có di căn xa (M1) phát hiện trước hoặc trong mổ: di căn phúc mạc, di căn gan, hạch Troisier, u Krukenberg hoặc thềm Blumer.
  • Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng trên phức tạp gây dính nặng hoặc có bệnh lý toàn thân nặng không thể gây mê hồi sức.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Chuẩn hóa vị trí phẫu thuật và cấu hình Trocar (05 trocar):

   • Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng $45^\circ$, nghiêng đầu cao $15^\circ$ - $20^\circ$. Phẫu thuật viên chính đứng giữa hai chân hoặc bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái cầm van nâng gan, phụ 2 cầm camera.
   • Trocar 1 (10 mm) tại rốn: đặt camera quan sát $30^\circ$.
   • Trocar 2 (12 mm) ở bờ ngoài cơ thẳng bụng phải ngang rốn: phẫu tích chính và đưa máy cắt nối thẳng Endostapler.
   • Trocar 3 (5 mm) ở dưới sườn phải: hỗ trợ cầm nắm, nâng kéo mô.
   • Trocar 4 (12 mm) ở dưới sườn trái: phẫu tích bờ cong lớn và đưa máy cắt nối thẳng thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng.
   • Trocar 5 (5 mm) ở mạn sườn trái ngang rốn: phối hợp banh gạt.

2. Quy trình phẫu tích và nạo vét hạch D2 qua 6 thì chuẩn hóa:

   • Thì 1: Bóc tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, vét hạch nhóm 4d dọc bờ cong lớn tiến về phía môn vị.
   • Thì 2: Phẫu tích vùng dưới môn vị (vùng Fredet), bộc lộ và cắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc tách ra từ ĐM vị tá tràng, nạo vét triệt để hạch nhóm 6. Cắt mỏm tá tràng dưới môn vị 2 cm bằng Endostapler 60mm.
   • Thì 3: Mở mạc nối nhỏ, bộc lộ cuống gan, thắt ĐM vị phải sát gốc, nạo vét hạch nhóm 5 và nhóm 12a dọc ĐM gan riêng.
   • Thì 4: Lật ngược dạ dày lên trên, phẫu tích dọc bờ trên tụy: vét hạch nhóm 8a (ĐM gan chung), bộc lộ ĐM thân tạng vét nhóm 9, thắt và cắt ĐM/TM vị trái sát gốc vét nhóm 7, phẫu tích nhóm 11p (ĐM lách đoạn gần).
   • Thì 5: Tiếp cận rốn lách, phẫu tích nhẹ nhàng dọc theo các nhánh tận của ĐM lách để vét hạch nhóm 11d và nhóm 10, bảo tồn nguyên vẹn cuống mạch lách và nhu mô lách, cắt các nhánh mạch vị ngắn (vét nhóm 4sa, 4sb).
   • Thì 6: Giải phóng thực quản đoạn bụng, vét hạch nhóm 1 (phải tâm vị) và nhóm 2 (trái tâm vị).

3. Kỹ thuật tái tạo miệng nối Functional esophagojejunostomy hoàn toàn trong ổ bụng:

   • Đoạn hỗng tràng cách góc Treitz 20–25 cm được đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang.
   • Thực hiện đường mở nhỏ trên thành sau bên thực quản và thành bên hỗng tràng mà không cắt rời thực quản và hỗng tràng trước đó.
   • Đưa hai nhánh của máy cắt nối thẳng Endostapler 60mm (cartridge xanh hoặc trắng) vào lòng thực quản và hỗng tràng, bấm máy tạo miệng nối tận - tận kiểu Functional.
   • Đóng lỗ mở chung bằng cartridge Endostapler thứ hai hoặc khâu vắt nội soi bằng chỉ tự tiêu PDS/chỉ gai V-Loc, kiểm tra độ kín miệng nối bằng nghiệm pháp bơm khí qua sonde dạ dày kết hợp quan sát dưới nước. Tạo miệng nối hỗng - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y cách miệng nối trên 40–50 cm.

Data và phân tích

• Thu thập số liệu: Sử dụng bệnh án nghiên cứu thống nhất, ghi nhận đầy đủ các thông số trước mổ (tuổi, giới, BMI, ASA, triệu chứng, MSCT, nội soi), trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, khó khăn), sau mổ (biến chứng, điểm đau VAS, thời gian trung tiện, ngày nằm viện, thang điểm chất lượng sống Spitzer) và giải phẫu bệnh học (thể mô bệnh học, độ biệt hóa, giai đoạn pTNM, số hạch nạo vét và di căn).
• Xử lý và phân tích thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản chuyên dụng trong y học. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định mối liên quan bằng thuật toán $\chi^2$ (Chi-square) hoặc Fisher’s exact test. Các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn (Mean $\pm$ SD) hoặc trung vị, kiểm định bằng Student’s t-test hoặc Mann-Whitney U test. Phân tích thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo phương pháp Kaplan-Meier, so sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng Log-rank test. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% CI.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tính khả thi và độ an toàn kỹ thuật cao: Trong nghiên cứu trên 70 bệnh nhân UTBMDD, kỹ thuật TLTG vét hạch D2 đạt tỷ lệ thành công tuyệt đối qua nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở khẩn cấp do tai biến không kiểm soát được. Lượng máu mất trung bình trong mổ ở mức rất thấp, thời gian phẫu thuật trung bình giảm dần theo đường cong kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
2. Chất lượng triệt căn ung thư học đạt chuẩn quốc tế: Tổng số lượng hạch nạo vét trung bình trên mỗi bệnh nhân đạt $\ge 25$ hạch (dao động từ 18 đến trên 40 hạch), vượt trội so với tiêu chuẩn tối thiểu $\ge 16$ hạch theo khuyến cáo của AJCC/UICC 8th edition. Tỷ lệ đạt diện cắt trên và diện cắt dưới âm tính (R0 resection) đạt 100%, bảo đảm nguyên tắc triệt căn tối đa. Vị trí di căn hạch cao nhất ghi nhận tại nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ), nhóm 4, nhóm 1 và nhóm 7.
3. Ưu điểm vượt trội của miệng nối Functional bằng Linear Stapler: Tỷ lệ biến chứng rò miệng nối thực quản - hỗng tràng và hẹp miệng nối sau mổ rất thấp. Thời gian phục hồi nhu động ruột nhanh (trung tiện trở lại trung bình sau 2,5 - 3 ngày), mức độ đau sau mổ 24 giờ theo thang điểm VAS đạt mức nhẹ đến vừa, bệnh nhân có thể vận động sớm từ ngày thứ 2 sau mổ và thời gian nằm viện trung bình được rút ngắn đáng kể.
4. Dữ liệu sống còn và các yếu tố tiên lượng: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) 1 năm, 2 năm và 3 năm của nhóm nghiên cứu tương quan mật thiết với giai đoạn bệnh theo pTNM và tình trạng di căn hạch (nhóm N0 có tiên lượng sống vượt trội so với nhóm N+ với $p < 0,05$). Phân tích đơn biến và đa biến chứng minh rằng kích thước khối u, độ xâm lấn thành dạ dày (T), số lượng hạch di căn (N) và việc tuân thủ phác đồ hóa chất bổ trợ sau mổ là những yếu tố độc lập quyết định thời gian sống thêm của người bệnh.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết phẫu thuật ung bướu: Khẳng định tính tương đương ung thư học (oncologic equivalency) và tính ưu việt về sinh lý học hồi phục của phẫu thuật nội soi hoàn toàn so với phẫu thuật mở truyền thống trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển.
• Về mặt chuyển giao kỹ thuật lâm sàng: Xây dựng và chuẩn hóa quy trình thao tác chuẩn (SOP) gồm 6 thì nạo hạch và quy trình nối Functional, đóng vai trò như một cẩm nang đào tạo thực hành ngoại khoa cho các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa tại Việt Nam.
• Về mặt chính sách y tế và kinh tế xã hội: Chứng minh tính khả thi của việc triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi chuyên sâu, phức tạp tại các bệnh viện tuyến tỉnh hạng 1 (như BV HNĐK Nghệ An, BV Ung bướu Nghệ An). Điều này giúp giảm tải áp lực điều trị cho các trung tâm ung bướu tuyến trung ương, giảm chi phí lưu trú - đi lại cho người bệnh và gia đình, đồng thời nâng cao năng lực y tế chuyên sâu vùng.

Limitations và Future Research

• Hạn chế của nghiên cứu:
  1. Mẫu nghiên cứu ($n = 70$) được thu thập tại hai trung tâm trong cùng một khu vực địa lý, chưa phải là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm quy mô toàn quốc.
  2. Thời gian theo dõi dọc dài hạn (5 năm, 10 năm) cần tiếp tục được mở rộng để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) 5 năm cho các phân nhóm giai đoạn muộn (Stage IIIB, IIIC).
  3. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ dựa trên thang điểm Spitzer và mức độ đau VAS; chưa tích hợp toàn diện bộ công cụ chuẩn hóa chuyên sâu cho ung thư dạ dày của EORTC (QLQ-C30 và QLQ-STO22).
• Định hướng nghiên cứu tương lai:
  1. Thiết kế các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp giữa TLTG và phẫu thuật có robot hỗ trợ (Robotic-Assisted Total Gastrectomy - RATG).
  2. Ứng dụng công nghệ huỳnh quang dải cận hồng ngoại với Indocyanine Green (ICG) trong định vị bản đồ hạch bạch huyết dẫn lưu (sentinel lymph node navigation) và đánh giá tưới máu miệng nối thời gian thực.
  3. Mở rộng nghiên cứu đa mô thức kết hợp phẫu thuật nội soi cắt TBDD sau hóa trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy) phác đồ FLOT hoặc kết hợp thuốc ức chế miễn dịch (anti-PD-1) cho các trường hợp ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ có biểu lộ dấu ấn sinh học HER2, MSI-H/dMMR.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là một trong những công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam giải quyết trọn vẹn cả hai thách thức lớn nhất của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày: vét hạch D2 bảo tồn lách và tái lập lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng. Công trình tạo tiền đề cho nhiều bài báo khoa học đăng tải trên các tạp chí y học chuyên ngành trong và ngoài nước.
• Ảnh hưởng lâm sàng và đào tạo: Cung cấp mô hình chuẩn về mặt kỹ thuật cho các chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa 2, Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Nội trú Ngoại khoa), góp phần thay đổi thực hành ngoại khoa từ mổ mở sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn trong điều trị ung thư đường tiêu hóa trên.
• Lợi ích xã hội: Giúp người bệnh ung thư dạ dày tại khu vực Bắc Trung Bộ được thụ hưởng kỹ thuật điều trị hiện đại ngang tầm các bệnh viện trung ương ngay tại địa phương, giảm đau đớn, giảm mất máu, phục hồi nhanh và sớm tái hòa nhập cuộc sống lao động.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Phẫu thuật viên ngoại khoa: Nắm vững quy trình giải phẫu từng bước, các mốc giải phẫu nguy hiểm quanh cuống mạch lớn và kỹ năng tạo miệng nối ống tiêu hóa bằng stapler thẳng trong phẫu trường hẹp.
• Bác sĩ Ung bướu nội khoa và Xạ trị: Có cơ sở dữ liệu bệnh học và giai đoạn sau mổ chuẩn xác để xây dựng phác đồ điều trị bổ trợ đa mô thức tối ưu theo từng cá thể người bệnh.
• Người bệnh ung thư biểu mô dạ dày: Được hưởng lợi trực tiếp từ phương pháp điều trị ít xâm lấn, giảm thiểu sang chấn phẫu thuật, ít đau, vết mổ nhỏ có tính thẩm mỹ cao và rút ngắn thời gian hồi phục thể trạng.
• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Có căn cứ khoa học và thực tiễn để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi độ phân giải cao, máy cắt nối tự động và xây dựng định mức kỹ thuật chuyên sâu tại tuyến cơ sở.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc kiểm chứng và hoàn thiện mô hình phẫu thuật triệt căn R0 ít xâm lấn kết hợp bảo tồn lách theo chuẩn JGCA 2011/2016 trong điều kiện giải phẫu và thể trạng của bệnh nhân Việt Nam. Luận án chứng minh rằng trường nhìn phóng đại của phẫu thuật nội soi cho phép vét sạch hoàn toàn hạch rốn lách (nhóm 10) và hạch dọc ĐM lách (nhóm 11d) mà không cần cắt lách dự phòng, bảo tồn cơ chế miễn dịch tự nhiên của cơ thể mà vẫn đảm bảo tính triệt căn ung thư học.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận kỹ thuật so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và quốc tế? Khác với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu dùng kỹ thuật hỗ trợ nội soi (LATG) với đường mở bụng nhỏ 5–7 cm và đặt máy cắt nối tròn OrVil (đòi hỏi kỹ thuật phức tạp qua ngả miệng và dễ gây rách thực quản), luận án đã thực hiện kỹ thuật cắt TBDD và nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng (Linear Stapler) không cắt trước thực quản và hỗng tràng. Phương pháp này giảm thiểu tối đa lực kéo căng thực quản đoạn bụng, thao tác an toàn và hạ thấp tỷ lệ rò miệng nối.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ số liệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của nghiên cứu là gì? Phát hiện đáng chú ý là sự phân bố di căn hạch lympho ở các nhóm hạch xa như nhóm 7, 8a và 11p chiếm tỷ lệ tương đối cao ngay cả ở một số trường hợp khối u giai đoạn T2-T3 chưa xâm lấn qua thanh mạc, khẳng định tính tất yếu và bắt buộc của việc vét hạch D2 triệt để thay vì chỉ dừng lại ở D1+. Đồng thời, nghiên cứu ghi nhận mức độ tương đồng rất cao giữa chẩn đoán mức độ xâm lấn (T) trên MSCT đa dãy dựng hình 3D với kết quả mô bệnh học sau mổ, khẳng định vai trò sống còn của chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lập (Replication protocol) không? Quy trình nghiên cứu được mô tả chi tiết và hoàn chỉnh với đầy đủ các thông số: tư thế người bệnh, vị trí 5 trocar, áp lực bơm khí $CO_2$ ($10 - 12$ mmHg), trình tự 6 thì nạo vét hạch D2 theo từng mốc giải phẫu mạch máu cụ thể, kỹ thuật đặt Endostapler tái tạo miệng nối Functional và quy trình kiểm tra miệng nối. Bất kỳ trung tâm ngoại khoa tiêu hóa nào có trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và phẫu thuật viên được đào tạo đều có thể tái lập chính xác quy trình này.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào? Chương trình nghiên cứu tiếp theo sẽ tập trung vào 3 hướng chính: (1) Ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (Robotic Gastrectomy) để tăng độ linh hoạt của cổ tay dụng cụ khi vét hạch rốn lách; (2) Ứng dụng định vị dẫn đường hạch bạch huyết bằng huỳnh quang ICG; (3) Tích hợp phẫu thuật nội soi ít xâm lấn vào chiến lược điều trị đa mô thức cá thể hóa dựa trên hồ sơ phân tử gen (MSI, EBV, HER2, PD-L1).

Kết luận

1. Chuẩn hóa thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2: Luận án đã xây dựng và áp dụng thành công quy trình kỹ thuật TLTG vét hạch D2 gồm 6 thì phẫu tích hệ thống trên 70 bệnh nhân UTBMDD, đảm bảo an toàn tuyệt đối, không có tử vong chu phẫu và tỷ lệ biến chứng ở mức rất thấp.
2. Làm chủ kỹ thuật tái tạo lưu thông tiêu hóa tiên tiến: Thực hiện thành công miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng không cắt thực quản và hỗng tràng trước, giải quyết triệt để rào cản kỹ thuật lớn nhất trong ngoại khoa tiêu hóa trên.
3. Đảm bảo triệt căn ung thư học tối ưu: 100% bệnh nhân đạt diện cắt sạch R0, số lượng hạch vét được trung bình $\ge 25$ hạch/bệnh nhân, vét triệt để toàn bộ 15 nhóm hạch theo phân loại JGCA 2011.
4. Minh chứng hiệu quả hồi phục lâm sàng: Giảm mất máu trong mổ, giảm đau đớn sau phẫu thuật (VAS), phục hồi nhu động ruột sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và bảo đảm chất lượng cuộc sống sau mổ (Spitzer score).
5. Xác lập các yếu tố tiên lượng sống còn: Khẳng định mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn pTNM, di căn hạch lympho, hóa trị bổ trợ sau mổ với thời gian sống thêm toàn bộ (OS) của người bệnh.
6. Đóng góp bước chuyển đổi mô hình điều trị tại tuyến cơ sở: Đưa kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt TBDD vét hạch D2 trở thành kỹ thuật thường quy tại các bệnh viện đa khoa và ung bướu tuyến tỉnh, khẳng định bước tiến vượt bậc của ngoại khoa tiêu hóa Việt Nam trên bản đồ y học khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ DẠ DÀY VÀ ỨNG DỤNG 1. Hình thể ngoài của dạ dày Hình thể ngoài điển hình của dạ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần dưới uốn cong xuống dưới và sang phải, thể tích trung bình ở người lớn là khoảng 1500ml. Dạ dày gồm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần môn vị (hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tổn thương dạ dày được chia làm 3 đoạn bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và bờ 4 cong nhỏ: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 dưới (lower – L).

Dạ dày còn được phân chia theo 2 thành (thành trước, thành sau) và 2 bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), mục đích là để xác định vị trí tổn thương theo thiết diện chu vi. Tùy theo vị trí thương tổn để xác định tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh của ung thư dạ dày và khả năng nhóm hạch bị di căn [27].2: Phân đoạn dạ dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) 1. Liên quan của dạ dày 1. Liên quan thành trước dạ dày Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 5 Phần trên của dạ dày nằm sau thành ngực trái, ở sau các xương sườn VI, VII, VIII, IX, ngay dưới vòm hoành trái.

Qua cơ hoành có liên quan với màng phổi và phổi trái, tim và màng ngoài tim. Về phía bên phải có thùy gan trái xen giữa cơ hoành và dạ dày, dó đó phần trên dạ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25]. Liên quan thành sau dạ dày Phần tâm – phình vị: liên quan với phần trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành nên ít di động [24]. Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch nhóm 1 và 2, cần phải kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, cắt bỏ dây chằng vị hoành để dễ dàng thao tác.

Mặt sau dạ dày liên quan với túi mạc nối. Túi mạc nối gồm 3 phần chính: lỗ mạc nối, tiền đình túi mạc nối và túi mạc nối chính (hậu cung mạc nối). Hậu cung mạc nối là một khoang ảo hay túi dẹt theo chiều trước sau, gồm có 2 thành, 2 bờ và 1 lỗ thông với tiền đình mạc nối ở trên và bên phải [28]. Qua túi mạc nối, dạ dày liên quan với: cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên mặt trước thận trái, động mạch (ĐM) lách, mặt trước của tụy, mặt trên mạc treo đại tràng ngang.

Ở bên trái, mặt sau dạ dày còn liên quan đến lách và góc trái đại tràng ngang [24],[26]. Khi cần can thiệp phẫu thuật vào mặt sau dạ dày, cắt dạ dày cần phải tìm đường vào túi mạc nối thuận tiện và rộng rãi nhất. Có 5 đường vào túi mạc nối, tuy nhiên trên lâm sàng, các phẫu thuật viên (PTV) thường sử dụng đường vào túi mạc nối qua mạc nối lớn với ưu điểm rộng rãi, ít gây chảy máu và có thể thao tác dễ dàng tại hậu cung mạc nối. Liên quan bờ cong nhỏ Dọc theo bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám.

Mạc nối nhỏ là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và vào tá tràng đoạn đầu. 6 Mạc nối nhỏ hướng từ gan theo rãnh ngang liên quan đến cuống gan và đi lên dính vào bờ phải của thực quản đoạn bụng, tiếp đó chạy dọc xuống bờ cong nhỏ của dạ dày và phần trên của D1 tá tràng [25],[26]. Liên quan bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn từ trên xuống dưới có dây chằng vị hoành, vị tỳ, thận tỳ, mạc nối lớn và vị đại tràng (thuộc mạc nối lớn) bám. Giữa 2 lá của các dây chằng này có các mạch vị ngắn (ở trên) và mạch vị mạc nối trái và phải nối tiếp với nhau tạo vòng mạch bờ cong lớn (ở dưới) [24],[25],[29].

Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ một phần hay toàn bộ, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy [26],[30],[31]. Liên quan vùng thực quản tâm vị Vùng thực quản – tâm vị là vùng giới hạn 5 cm về phía dạ dày và thực quản quanh tâm vị, trong phân loại ung thư đoạn này dựa mốc là đường Z và đặc trưng ung thư biểu mô tuyến của thực quản và dạ dày. Để lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày hay cắt thực quản tâm vị thì các tác giả dựa vào phân loại Siewert [28] như sau: Loại 1: ung thư biểu mô tuyến phần xa thực quản với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng từ 1 - 5cm cách đường giới hạn cơ của dạ dày và thực quản về phía thực quản.

Loại 2: ung thư biểu mô tâm vị với vị trí trung tâm khối u nằm trong giới hạn 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày. Loại 3: ung thư biểu mô dạ dày với vị trí trung tâm khối u nằm trong khoảng 2 - 5cm cách đường giới hạn của dạ dày và thực quản về phía dạ dày.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J. Mạch máu và thần kinh chi phối dạ dày 1. Động mạch của dạ dày Các động mạch (ĐM) cấp máu cho dạ dày khá dồi dào và đều là các nhánh của động mạch thân tạng.

Các nguồn cấp máu cho dạ dày gồm: ĐM vị trái (từ ĐM thân tạng), ĐM vị phải (từ ĐM gan chung), ĐM vị mạc nối trái và các ĐM vị ngắn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị mạc nối phải (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các mạch này tạo với nhau thành 2 vòng nối chạy dọc bờ cong lớn và bờ cong nhỏ của dạ dày [25],[26],[32]. Tĩnh mạch của dạ dày Các tĩnh mạch lớn (TM) của dạ dày phần lớn đổ vào tĩnh mạch cửa. Hệ thống TM dưới niêm mạc và bên ngoài dạ dày thường đi kèm với ĐM cùng tên, đổ vào TM lách hoặc TM mạc treo tràng trên, một số ít đổ trực tiếp TM cửa (hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26]) 1.

Thần kinh chi phối dạ dày Thần kinh chi phối cho dạ dày gồm 2 nguồn chính thuộc hệ thần kinh tự chủ [24],[34]: Thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gồm 2 thân chính là nhánh thân X trước và X sau tạo với nhau thành đám rối thực quản, sau đó chui qua lỗ thực quản xuống bụng. Khi qua lỗ thực quản ở cơ hoành xuống bụng thì không còn tên gọi dây X phải và dây X trái, đôi khi có thể xuất hiện 1-3 nhánh phụ (hình 1.

- Thần kinh giao cảm: Chi phối dạ dày xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh tạng hay đám rối tạng (hay còn gọi đám rối bụng). Từ đây đám rối tạng tách ra các đám rối phụ đi theo nhánh của ĐM thân tạng đến dạ dày. Trên đường đi có hòa lẫn và nối tiếp với các sợi phó giao cảm của dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cảm tách ra các sợi để vận 9 mạch cho các mạch máu dạ dày và đây là đường dẫn truyền cảm giác đau của dạ dày [25].6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25]) 1.

Hệ thống bạch huyết dạ dày Phân chia hệ bạch huyết dạ dày được đề xuất vào những năm 1960 bởi Liên minh Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), sau đó được thống nhất vào năm 1987. Tuy nhiên, mô tả về hệ thống bạch huyết của nhóm tác giả Nhật Bản có ứng dụng phẫu thuật nhiều hơn [35]. Năm 1981, Hiệp hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản (JGCA) đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng hạch. Đến năm 2011, sự phân chia này được chỉnh sửa và bổ sung cụ thể và rõ ràng hơn (hình 1.

Qua đó phân thành các chặng hạch (N) tùy theo vị trí của khối u [27],[32].7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27]) Phân chia các nhóm hạch theo JGCA [27] như sau: Nhóm 1: Hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 9: Hạch dọc ĐM thân tạng Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị Nhóm 10: Hạch tại rốn lách Nhóm 3: Hạch dọc theo BCN Nhóm 11: Hạch dọc ĐM lách Nhóm 4: Hạch dọc theo BCL Nhóm 12: Hạch ở dây chằng gan tá tràng Nhóm 5: Hạch trên môn vị Nhóm 13: Hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 6: Hạch dưới môn vị Nhóm 14: Hạch gốc ĐMMTTT Nhóm 7: Hạch dọc ĐM vị trái Nhóm 15: Hạch ở các ĐM đại tràng giữa Nhóm 8: Hạch ở ĐM gan chung Nhóm 16: Hạch quanh ĐM chủ bụng Ngoài ra, JGCA bổ sung thêm nhóm nhỏ: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, N2 11d 14v 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, N3 16a1, 19, 20 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 14a, 15, 16a1, 16b2, 2, 4sa, 10, 11d, 14a, (di căn 16b1,16b2, 17, 18, 17, 18, 19, 20, 110, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, xa) 110, 111, 112 111, 112 19, 20, 110, 111, 112 Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, việc vét hạch bạch huyết đóng vai trò rất quan trọng và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [20],[27]. Theo JGCA 2011, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày là vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27]. Sinh lý dạ dày và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị UTBMDD Dạ dày là cơ quan vừa có chức năng cơ học vừa có chức năng hóa học để chứa đựng, vận động và tiêu hóa thức ăn.