CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và mạc treo trực tràng 1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng 1. Các mốc giải phẫu cơ bản Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn.
Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm. Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm. Giới hạn ống hậu môn trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 10- 15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm.
Điểm lật lên của phúc mạc ở nam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp. m 4 Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm mạc và lớp cơ. Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [24],[25]. Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng + Mạch máu: Động mạch: Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trên trực tràng.
Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ thắt. Động mạch cấp máu cho trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần bóng trực tràng.
Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25]. Tĩnh mạch trực tràng: m 5 Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về hệ thống tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh mạch chậu trong. Do hệ thống tĩnh mạch nối thông với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25].
Tĩnh mạch trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Bạch mạch: Cuống trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma, rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới. Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota) Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam giác Scarpa. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng *Nguồn: F.
Netter (2016) [26] + Thần kinh: Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh hạ vị dưới. Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L1- L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]. Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các tạng cương và phóng tinh [27],[28]. Liên quan trực tràng Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng – âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu.
Ở nữ, vách trực tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25]. m 7 Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24]. Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu *Nguồn: F. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc xung quanh trực tràng dưới phúc mạc.
Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở ngay trên cơ nâng. Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại chỗ của UTTT thấp. Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng; 1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà m 8 không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư. Khoang vô mạch nằm giữa lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của mạc riêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29].
“Mặt phẳng thần thánh” của Heald Nguồn: R. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới: Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do UTĐTT.
Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ chết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩn đoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người. Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với 1.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung. Còn tính riêng cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới với 9,5% [2]. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam: Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới, 114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung với ung thư.
Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ m 9 với 9,6%. Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4]. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1. Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm WHO 2010 [30].
Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3 Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3 Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3 Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3 Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường [1],[31],[32]. Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT Đại thể gồm: Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng, bề mặt sần sùi, chia nhiều thùy, múi, tổ chức mủn, dễ chảy máu và ít di căn hơn các thể khác. Thể loét: tổn thương là một ổ loét ăn sâu vào thành ruột, bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, xu hướng phát triển sâu vào các lớp thành ruột, lan rộng ra chu vi của thành ruột, tỷ lệ di căn hạch cao. m 10 Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông.
U thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32]. Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1], [31].
Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT. Là loại ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn. Tổ chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu mô tuyến nhầy.
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía. Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương niêm mạc [1],[33]. Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường. Những u này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ.
Nói chung những ung thư biểu mô nhầy có tiên lượng xấu [1],[30]. Độ biệt hoá: Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ. m 11 Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp. Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [33].