Tổng quan luận án

Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính hình thành do sự tăng sinh bất thường của các tế bào biểu mô tại trực tràng, có khả năng xâm lấn tại chỗ và di căn đến các cơ quan xa. Về mặt dịch tễ học toàn cầu, thống kê của GLOBOCAN năm 2018 ghi nhận ung thư đại trực tràng đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới với 1,8 triệu ca và đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong với 881.000 trường hợp. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới. Xu hướng điều trị hiện đại là đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích, trong đó phẫu thuật triệt căn giữ vai trò trung tâm.

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) và tái lập lưu thông tiêu hóa bằng máy khâu nối cơ học đã mang lại nhiều ưu điểm so với mổ mở: phẫu trường quan sát phóng đại, giảm mất máu, giảm đau sau mổ, phục hồi nhu động ruột sớm và rút ngắn thời gian nằm viện, trong khi vẫn bảo đảm các nguyên tắc ung thư học. Tuy nhiên, việc phẫu tích trong khung chậu hẹp, sâu và kiểm soát các dụng cụ cắt nối cơ học gặp phải nhiều khó khăn kỹ thuật. Mặc dù tại Việt Nam kỹ thuật này đã được triển khai tại nhiều bệnh viện chuyên khoa, các dữ liệu tổng kết và phân tích chuyên sâu về các yếu tố giải phẫu, lâm sàng, nhân trắc học ảnh hưởng đến diễn tiến kỹ thuật và kết quả can thiệp vẫn còn hạn chế.

Đề tài luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Cao Minh Tiệp xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy.
  2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm 88 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng nối máy. Nghiên cứu được thực hiện tại hai trung tâm phẫu thuật ngoại khoa lớn: Khoa B2 (Ngoại bụng) - Bệnh viện Quân y 103 (Học viện Quân y) và Khoa Ngoại bụng cơ sở Tân Triều - Bệnh viện K, trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 04 năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển lịch sử, các trường phái phẫu thuật kinh điển và các bằng chứng y học thực chứng từ các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới và trong nước.

Về lịch sử phẫu thuật ung thư trực tràng và kỹ thuật cắt nối:

  • Năm 1908, William Ernest Miles đề xuất phẫu thuật cắt cụt trực tràng phối hợp đường bụng và tầng sinh môn (APR), tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên thành bụng, giúp giảm tỷ lệ tái phát từ 100% xuống 30%.
  • Năm 1921, Henri Hartmann mô tả kỹ thuật cắt bỏ đoạn trực tràng mang khối u, để lại mỏm cụt trực tràng đóng kín và làm hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông. Sau đó, phẫu thuật cắt trước (AR) được phát triển cho các tổn thương ở phần trên trực tràng.
  • Năm 1972, Park công bố phẫu thuật bảo tồn cơ thắt bằng cách di động đại tràng góc lách đến đại tràng chậu hông và nối đại tràng với ống hậu môn thì đầu.
  • Năm 1982, Bill Heald đề xuất nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đi theo "mặt phẳng thần thánh" (khoang vô mạch giữa lá thành và lá tạng mạc chậu), giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 25% xuống 4%.
  • Goligher và cộng sự đã chứng minh sự lan rộng tại chỗ của khối u theo chiều dọc xuống dưới không vượt quá 2 cm, từ đó xác lập diện cắt xa tối thiểu 2 cm tính từ cực dưới khối u là giới hạn an toàn về mặt ung thư học (hoặc 1 cm đối với các trường hợp có điều trị bổ trợ tiền phẫu).
  • Lịch sử dụng cụ khâu nối cơ học: Humer Hultl (1908), Aladár von Petz (1921), Friedrich (1934), Viện Nghiên cứu Khoa học Liên Xô (1950), Ravich M.M và Steinchen F.M cải tiến các máy dập ghim thẳng và vòng, Fain S. báo cáo ứng dụng máy nối vòng cho trực tràng.

Về phẫu thuật nội soi và các thử nghiệm lâm sàng quốc tế:

  • Moises Jacobs (1990, 1991) báo cáo các ca cắt đại trực tràng nội soi đầu tiên; Leroy J. tiên phong triển khai phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.
  • Thử nghiệm lâm sàng MRC CLASICC (Vương quốc Anh, 794 bệnh nhân): Theo dõi 10 năm cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ của phẫu thuật nội soi là 78,3% so với mổ mở 82,7% ($p = 0,78$); sống còn không bệnh tương ứng là 89,5% và 77% ($p = 0,5$).
  • Nghiên cứu COREAN (Hàn Quốc, 340 bệnh nhân giai đoạn cT3N0-2M0 có hóa xạ trị tiền phẫu): Tỷ lệ diện cắt chu vi dương tính ở phẫu thuật nội soi là 2,9% so với mổ mở là 4,1% ($p = 0,7$); thời gian trung tiện sớm hơn (38,5 giờ so với 60 giờ, $p = 0,0001$); liều giảm đau thấp hơn ($p = 0,0001$).
  • Thử nghiệm đa trung tâm COLOR II (1044 bệnh nhân tại 30 bệnh viện thuộc 8 quốc gia): Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là 86,7% so với 83,6% ($p > 0,05$); tỷ lệ sống không bệnh là 74,8% so với 70,8% ($p > 0,05$).
  • Nghiên cứu của Lujan và cộng sự (Tây Ban Nha, 4405 bệnh nhân): Nhóm nội soi có thời gian nằm viện, lượng máu mất và biến chứng sau mổ thấp hơn rõ rệt so với mổ mở.
  • Tổng quan hệ thống của Zhao J.K và cộng sự (14 thử nghiệm ngẫu nhiên, 2114 bệnh nhân): Phẫu thuật nội soi giảm có ý nghĩa lượng máu mất ($p < 0,00001$), thời gian trung tiện ($p = 0,0003$), thời gian nằm viện ($p = 0,003$), tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ($p = 0,04$), trong khi các biến chứng rò miệng nối, tổn thương niệu quản và tỷ lệ sống thêm không khác biệt so với mổ mở.
  • Nghiên cứu của McGlone E.R (173 bệnh nhân) về chức năng niệu sinh dục: Phẫu thuật nội soi ghi nhận chức năng tình dục ít bị suy giảm hơn ở nam giới ($p = 0,04$) và tốt hơn ở phụ nữ so với mổ mở.
  • Nghiên cứu của Seishima R và cộng sự (Nhật Bản, 56.175 bệnh nhân, trong đó 6717 người từ 80 tuổi trở lên): Phẫu thuật nội soi ở người cao tuổi có tỷ lệ tử vong (1,5% so với 2,8%, $p < 0,001$) và tỷ lệ rò miệng nối (5,2% so với 6,5%, $p = 0,026$) thấp hơn mổ mở.

Các nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng độ khó và kỹ thuật stapler:

  • Keller D.S và cộng sự chỉ ra đường cong học tập của phẫu thuật nội soi trực tràng cần khoảng 50 trường hợp để đạt được sự ổn định.
  • Chen W và cộng sự (199 bệnh nhân) và Li Q và cộng sự (117 bệnh nhân) xác định BMI, giới tính, tiền sử mổ bụng, khoảng cách khối u đến rìa hậu môn, khoảng cách giữa các gai chậu và đường kính khối u là những yếu tố dự báo thời gian phẫu thuật và biến chứng.
  • Park và cộng sự, Choi và cộng sự, Kim và cộng sự chứng minh việc tăng số lượng kim bấm thẳng (trên 2 đến 3 lần bắn stapler để cắt ngang đầu dưới trực tràng) làm tăng đáng kể nguy cơ rò rỉ miệng nối cơ học.

Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Mai Đức Hùng (138 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM): Thời gian phẫu thuật trung bình 204,02 phút, máu mất 32,25 ml, nằm viện 8,25 ngày, tai biến trong mổ 4,3%, không có tử vong, sống thêm trung bình 51 tháng.
  • Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (98 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM): Tai biến trong mổ 3%, xì miệng nối 21,4%, tử vong 1%, diện cắt âm tính 100%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn: Phân tích đồng bộ mối liên hệ giữa các yếu tố người bệnh (tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tiền sử ngoại khoa, phân loại ASA), đặc điểm khối u (vị trí theo chiều dài trực tràng, kích thước, mức độ xâm lấn thành ruột và chu vi) với các biến số kỹ thuật nội soi (thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu tích, số lượng trocar, số lần bắn stapler cắt đầu dưới, thao tác hạ góc lách, chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ) và kết quả ngoại khoa - ung thư học trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và bệnh học ung thư trực tràng

Luận án dựa trên các nền tảng giải phẫu học chuyên sâu vùng chậu:

  • Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm, gồm bóng trực tràng (10 - 12 cm) và ống hậu môn (2 - 3 cm). Phân chia lâm sàng gồm: 1/3 trên (> 10 - 15 cm tính từ mép hậu môn), 1/3 giữa (> 5 - 10 cm), 1/3 dưới (0 - 5 cm). Nếp lật phúc mạc (cách bờ hậu môn 7 - 9 cm ở nam, 5 - 7,5 cm ở nữ) là mốc xác định chỉ định cắt trước (AR) hoặc cắt trước thấp (LAR).
  • Cấp máu động mạch: Động mạch trực tràng trên (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch hạ vị), động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong), và động mạch cùng giữa. Mặt sau bóng trực tràng là vùng nghèo mạch máu, có nguy cơ thiếu máu miệng nối.
  • Dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết: Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ thống cửa, tĩnh mạch giữa và dưới đổ về tĩnh mạch chủ qua hệ tĩnh mạch chậu. Dẫn lưu bạch huyết đi theo ba cuống: cuống trên (hạch Mondor, hạch mạc treo tràng dưới), cuống giữa (hạch Gerota, hạch hạ vị), và cuống dưới (hạch chậu hông và hạch bẹn nông).
  • Thần kinh tự chủ: Đám rối thần kinh hạ vị dưới (gồm nhánh giao cảm L1-L3 và đối giao cảm S2-S4) chi phối bàng quang, trực tràng và chức năng sinh dục, đòi hỏi phải bảo tồn nguyên vẹn trong phẫu tích TME.
  • Hệ thống cân mạc: Cân Denonvilliers ở phía trước (vách trực tràng - tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng - âm đạo ở nữ), mạc Waldeyer và mạc cùng trực tràng ở phía sau bao bọc khoang sau trực tràng.
  • Mạc treo trực tràng và nguyên lý TME: Mạc treo trực tràng dày ở mặt sau bên, mỏng dần ở phía trước và kết thúc trên cơ nâng hậu môn. Phẫu tích phải đi đúng vào khoang vô mạch giữa lá tạng của mạc riêng trực tràng và lá thành của mạc chậu để bảo đảm lấy trọn vẹn khối mạc treo chứa hạch và tổ chức mỡ quanh trực tràng.

Phân loại giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư:

  • Mô bệnh học theo WHO (2010): Chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 10%, ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm khoảng 4% trong nhóm nhầy).
  • Đánh giá độ di động qua thăm trực tràng theo Mason A.Y (4 giai đoạn: Giai đoạn 1 - u di động so với thành trực tràng; Giai đoạn 2 - u di động so với tổ chức xung quanh; Giai đoạn 3 - u di động hạn chế; Giai đoạn 4 - u cố định).
  • Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC (2017) dựa trên mức độ xâm lấn u nguyên phát (T), di căn hạch vùng (N) và di căn xa (M).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát; được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng nối máy; khối u ở giai đoạn bất kỳ phù hợp chỉ định nội soi; có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u kết hợp với các ung thư khác trên khung đại tràng; khối u tái phát hoặc di căn từ cơ quan khác; có chống chỉ định phẫu thuật nội soi; khối u có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột; khối u xâm lấn cơ thắt, cơ nâng hậu môn hoặc di căn xa nhiều cơ quan không còn chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong thử nghiệm lâm sàng mô tả:

$$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$

Trong đó:

  • $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%, mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$).

  • $p = 13,68%$ ($0,1368$ - tỷ lệ xì rò miệng nối theo nghiên cứu tham chiếu của Kang C.).

  • $d = 0,07$ (sai số tuyệt đối cho phép).

  • Tính toán cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu: $n = 71,4$ (lấy tròn 72 bệnh nhân).

  • Thực tế nghiên cứu thu thập được $n = 88$ bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu cỡ mẫu.

  • Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu:

    • Hệ thống phẫu thuật nội soi Karl Storz (máy bơm $CO_2$ tự động, nguồn sáng, camera, màn hình độ phân giải cao).
    • Dao cắt siêu âm, dao hàn mạch Ligasure/Covidien.
    • Máy dập ghim cắt thẳng nội soi (Linear Cutter của Johnson & Johnson, Covidien, dùng các cỡ băng đạn 40 mm, 60 mm, có khả năng xoay và gập góc $45^\circ$).
    • Máy dập ghim cong (Contour, Johnson & Johnson) với lưỡi dao cong giữa hai hàng ghim kép dùng cắt mỏm cụt trực tràng sâu trong tiểu khung.
    • Máy dập ghim tròn cong (CDH của Ethicon/Johnson & Johnson, Covidien, với các đường kính 28, 29, 30, 31 mm) dùng tái lập miệng nối đại - trực tràng theo kỹ thuật dập ghim kép (Double Stapler Technique - DST).

  • Quy trình phẫu thuật chuẩn (theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2014):

    • Chuẩn bị bệnh nhân: Làm sạch đại tràng bằng dung dịch Fortrans hoặc Fleet Phospho-soda, kháng sinh dự phòng, đặt sonde dạ dày và thông tiểu.
    • Vô cảm và tư thế: Mê nội khí quản; tư thế nằm ngửa, hai chân dạng, tư thế Trendelenburg (đầu thấp) nghiêng sang phải.
    • Đặt trocar: Đặt 4 trocar tiêu chuẩn (trocar 10 mm ở rốn và hố chậu phải; trocar 5 mm ở hông phải và hông trái).
    • Các thì phẫu thuật: Thăm dò ổ bụng; vén ruột non; thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát gốc; phẫu tích di động đại tràng trái và hạ góc lách (khi miệng nối căng); phẫu tích TME theo khoang vô mạch mặt sau, hai bên và mặt trước; cắt ngang trực tràng dưới bờ u tối thiểu 2 cm bằng stapler thẳng/cong; mở nhỏ thành bụng (3 - 4 cm) lấy bệnh phẩm và cắt đầu trên đại tràng (cách u $\ge 10\text{ cm}$); đặt đe máy nối tròn vào lòng đại tràng; đưa máy dập ghim tròn qua hậu môn để thực hiện miệng nối tận - tận hoặc tận - bên; kiểm tra miệng nối kín bằng nghiệm pháp bơm khí; cân nhắc mở thông hồi tràng bảo vệ trong trường hợp miệng nối rất thấp hoặc có nguy cơ cao.

  • Thu thập và phân tích dữ liệu: Các biến số định tính và định lượng được ghi nhận theo bệnh án mẫu thống nhất; xử lý thống kê y học bằng các thuật toán kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, giải phẫu với thời gian mổ, tai biến, biến chứng và tỷ lệ sống còn. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận, giải phẫu học và y văn về điều trị ung thư trực tràng:

  • Giải phẫu học trực tràng và mạc treo trực tràng: Mô tả chi tiết các mốc giải phẫu, các hệ thống mạch máu, đường dẫn lưu bạch huyết theo ba cuống, đám rối thần kinh hạ vị dưới và các khoang giải phẫu vùng chậu. Khẳng định cấu trúc mạc treo trực tràng và "mặt phẳng thần thánh" của Heald là nền tảng giải phẫu của phẫu thuật TME.
  • Dịch tễ học và giải phẫu bệnh: Phân tích số liệu dịch tễ học ung thư trực tràng thế giới và Việt Nam theo GLOBOCAN 2018; phân loại mô học của WHO 2010 (nhấn mạnh ung thư biểu mô tuyến thông thường chiếm trên 90%); hình thái đại thể (thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm); độ biệt hóa mô học theo AJCC; các con đường xâm lấn tại chỗ, di căn hạch và di căn đường máu; phân loại giai đoạn bệnh TNM theo AJCC 2017.
  • Chẩn đoán ung thư trực tràng: Triệu chứng lâm sàng cơ năng (đại tiện máu, thay đổi khuôn phân, mót rặn) và thực thể (thăm trực tràng phân loại 4 giai đoạn theo Mason A.Y); các phương tiện cận lâm sàng: nội soi đại trực tràng sinh thiết (tiêu chuẩn vàng), siêu âm nội soi trực tràng, chụp cắt lớp vi tính (CT-scan), chụp cộng hưởng từ (MRI đánh giá xâm lấn mạc treo trực tràng), PET/CT, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CEA, CA 19-9 và xét nghiệm đột biến gen.
  • Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng: Tổng quan điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, xạ trị (tiền phẫu, hậu phẫu, trong mổ), hóa trị (các phác đồ 5-FU, FOLFOX, FOLFIRI) và liệu pháp miễn dịch. Điểm lại các phẫu thuật mở kinh điển: cắt u tại chỗ (TAE/TEM), phẫu thuật Hartmann, cắt trước (AR), cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (APR - Miles), các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt (phẫu thuật Badcock-Bacon, phẫu thuật Park, phẫu thuật cắt gian cơ thắt ISR).
  • Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy: Lịch sử ra đời và phát triển của các thế hệ máy khâu nối cơ học (Humer Hultl, Aladár von Petz, Friedrich, máy nối Liên Xô, Ravich, Fain, kỹ thuật Double Stapler); cấu tạo các dòng máy dập ghim tròn CDH, máy dập ghim thẳng Linear Cutter, máy dập ghim cong Contour; quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy theo chuẩn Bộ Y tế; tổng hợp bằng chứng an toàn và ung thư học từ các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (MRC CLASICC, COREAN, COLOR II, Lujan, Zhao J.K, McGlone E.R, Huang C, Seishima R) và các nghiên cứu tại Việt Nam (Mai Đức Hùng, Nguyễn Hoàng Bắc).
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật nội soi: Các yếu tố thuận lợi (tầm nhìn phóng đại, dụng cụ nội soi linh hoạt, máy nối cơ học rút ngắn thời gian); các khó khăn (mất cảm giác sờ nắn, mất chiều sâu thị giác, đường cong học tập dài ~50 ca theo Keller D.S); ảnh hưởng của giải phẫu khung chậu hẹp, giới tính nam, chỉ số BMI cao, tiền sử mổ bụng, vị trí khối u thấp theo Chen W, Li Q; các vấn đề kỹ thuật liên quan đến số lần bắn stapler thẳng cắt mỏm cụt trực tràng (Park, Choi, Kim) và giới thiệu các hướng phát triển mới như phẫu thuật Robot và TaTME (Ma B).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập khuôn khổ phương pháp luận và quy trình can thiệp thực tế của đề tài:

  • Xác định cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (ung thư biểu mô tuyến nguyên phát, có chỉ định mổ nội soi cắt nối máy) và tiêu chuẩn loại trừ (khối u đa ổ, tái phát, có biến chứng cấp cứu tắc ruột/thủng ruột, xâm lấn cơ thắt không thể bảo tồn).
  • Địa điểm và thời gian: 88 bệnh nhân được thu thập từ 01/2016 đến 04/2019 tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện K (cơ sở Tân Triều).
  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng, tính toán cỡ mẫu $n = 88$ dựa trên công thức xác định một tỷ lệ với biến số rò miệng nối tham chiếu từ y văn ($p = 13,68%$).
  • Chuẩn hóa hệ thống phương tiện kỹ thuật: Dàn mổ nội soi Karl Storz, dao siêu âm, dao hàn mạch Ligasure, các loại stapler cắt thẳng (40 mm, 60 mm), máy dập ghim cong Contour, máy nối tròn CDH (28 - 31 mm) và các loại băng đạn chuyên dụng.
  • Mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật 5 bước: (1) Chuẩn bị tiền phẫu và làm sạch đại tràng; (2) Vô cảm mê nội khí quản, đặt tư thế bệnh nhân Trendelenburg nghiêng phải và bố trí 4 vị trí trocar; (3) Thăm dò ổ bụng, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dưới, phẫu tích thắt mạch sát gốc và nạo vét hạch; (4) Phẫu tích TME theo mặt phẳng khoang vô mạch, bảo tồn thần kinh hạ vị, hạ đại tràng góc lách (khi cần), cắt ngang trực tràng dưới u bằng stapler thẳng hoặc cong; (5) Mở nhỏ thành bụng lấy bệnh phẩm, đặt đe máy nối tròn và tái lập lưu thông tiêu hóa qua ngả hậu môn bằng kỹ thuật DST, nghiệm pháp thử độ kín miệng nối và chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ.
  • Xây dựng hệ thống chỉ số nghiên cứu theo dõi toàn diện: Đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, BMI, ASA, tiền sử mổ bụng); đặc điểm cận lâm sàng (nội soi, CEA, CA 19-9, CT, MRI, X-quang phổi); các yếu tố kỹ thuật (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, số trocar, tai biến trong mổ, số lần bấm stapler, thao tác hạ góc lách, chuyển mổ mở); kết quả ngoại khoa sớm và muộn (thời gian dùng giảm đau tĩnh mạch, thời gian trung tiện, thời gian đại tiện, biến chứng chảy máu, rò miệng nối theo phân loại ISGRC, tắc ruột, nhiễm trùng, phục hồi chức năng sau 3 tháng); kết quả ung thư học (loại tế bào học, diện cắt trên/dưới/chu vi, số hạch nạo vét được và hạch di căn, phân loại giai đoạn TNM, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống còn tích lũy).
  • Xử lý số liệu thống kê y học và bảo đảm các quy tắc đạo đức nghiên cứu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
|               QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG          |
|                               (Kỹ thuật DST & TME)                          |
+-----------------------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
        +-------------------------------------------------------------+
        |  1. Chuẩn bị: Làm sạch ruột, mê nội khí quản, tư thế        |
        |     Trendelenburg nghiêng phải, đặt 4 trocar tiêu chuẩn.     |
        +-------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
        +-------------------------------------------------------------+
        |  2. Phẫu tích mạch máu: Bộc lộ & thắt bó mạch mạc treo      |
        |     tràng dưới sát gốc, nạo vét hạch hệ thống.              |
        +-------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
        +-------------------------------------------------------------+
        |  3. Phẫu tích TME & di động: Đi đúng khoang vô mạch         |
        |     ("mặt phẳng thần thánh"), bảo tồn đám rối hạ vị;        |
        |     hạ đại tràng góc lách nếu miệng nối bị căng.            |
        +-------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
        +-------------------------------------------------------------+
        |  4. Cắt trực tràng dưới u: Dùng stapler nội soi cắt         |
        |     thẳng/cong cách bờ dưới u >= 2 cm; mở nhỏ thành bụng    |
        |     lấy bệnh phẩm (cắt bờ trên >= 10 cm), đặt đe máy nối.   |
        +-------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
        +-------------------------------------------------------------+
        |  5. Tái lập lưu thông (DST): Nối đại tràng - trực tràng     |
        |     bằng máy dập ghim tròn CDH qua hậu môn; kiểm tra        |
        |     độ kín miệng nối; cân nhắc mở thông hồi tràng bảo vệ.   |
        +-------------------------------------------------------------+

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng phân tích từ 88 bệnh nhân:

  • Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Phân bố theo nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, phân loại chỉ số khối cơ thể BMI, tiền sử bệnh lý nội khoa và ngoại khoa (tiền sử phẫu thuật ổ bụng), phân loại tình trạng sức khỏe theo thang điểm của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA).
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (đại tiện phân máu, thay đổi thói quen đại tiện, phân dẹt, đau tức hạ vị, mót rặn); triệu chứng thực thể qua thăm khám trực tràng; nồng độ các chất chỉ điểm ung thư huyết thanh (CEA, CA 19-9); đặc điểm hình ảnh nội soi ống mềm (vị trí khối u 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, khoảng cách đến rìa hậu môn, hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và tỷ lệ chu vi lòng ruột bị tổn thương); kết quả đánh giá giai đoạn trước mổ qua chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI).
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt nối máy:
    • Thời gian phẫu thuật trung bình và các khoảng thời gian mổ.
    • Phân tích mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với: giới tính, chỉ số BMI, vị trí khối u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới), kích thước lớn nhất của khối u và mức độ xâm lấn u (yếu tố T).
    • Phân tích mối liên quan giữa các tai biến trong mổ (chảy máu phẫu trường, tổn thương tạng lân cận, rách thanh mạc) với: giới tính, chỉ số BMI, vị trí khối u, kích thước khối u và mức độ xâm lấn thành trực tràng.
    • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi quy trình kỹ thuật: Mối liên quan giữa giới tính với số lượng trocar sử dụng (4 trocar hoặc bổ sung thêm trocar); mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh/giải phẫu với chỉ định di động hạ đại tràng góc lách; mối liên quan giữa vị trí khối u với số lượng băng đạn stapler thẳng/cong được sử dụng để cắt đầu dưới trực tràng; mối liên quan giữa vị trí khối u/mức độ thấp của miệng nối với quyết định mở thông hồi tràng bảo vệ.
  • Kết quả phẫu thuật:
    • Kết quả ngoại khoa: Khoảng cách diện cắt dưới u, diện cắt trên u và khoảng cách miệng nối đến rìa hậu môn; loại máy dập ghim tròn (CDH) và cỡ máy sử dụng; thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch; thời gian hồi phục nhu động ruột (trung tiện lần đầu) và thời gian đại tiện lần đầu sau mổ; tỷ lệ và mức độ rò miệng nối sớm theo phân loại ISGRC (International Study Group of Rectal Cancer); các biến chứng sớm khác (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ nhỏ, bí tiểu); các biến chứng muộn và mức độ hồi phục sức khỏe tổng quát sau 3 tháng.
    • Kết quả ung thư học: Tỷ lệ mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, vừa, kém; ung thư tuyến nhầy); tổng số hạch bạch huyết nạo vét được và số lượng hạch di căn; tình trạng diện cắt theo chu vi (CRM) và diện cắt dọc; xếp loại giai đoạn sau mổ theo TNM; tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa (gan, phổi, phúc mạc) và tỷ lệ sống còn tích lũy theo thời gian theo dõi.
Nhóm chỉ số phân tích trong nghiên cứu Các biến số và tiêu chí đánh giá cụ thể
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại thể trạng ASA, tiền sử can thiệp ngoại khoa ổ bụng.
Đặc điểm khối u & Cận lâm sàng Triệu chứng cơ năng, hình thái đại thể u, vị trí u qua nội soi (1/3 trên, giữa, dưới), nồng độ CEA/CA 19-9, đánh giá T/N trên CT/MRI.
Các yếu tố ảnh hưởng kỹ thuật Mối liên quan của giới tính, BMI, vị trí u, kích thước u, mức độ xâm lấn T với thời gian mổ, tai biến trong mổ, số trocar, số lần bấm stapler, kỹ thuật hạ góc lách.
Kết quả ngoại khoa sau mổ Thời gian dùng giảm đau, thời gian trung tiện/đại tiện lần đầu, biến chứng sớm (chảy máu, rò miệng nối theo ISGRC), biến chứng muộn, hồi phục sau 3 tháng.
Kết quả ung thư học & Sống còn Độ biệt hóa mô bệnh học, số lượng hạch nạo vét và di căn, độ an toàn diện cắt (trên, dưới, chu vi), giai đoạn TNM, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và sống còn tích lũy.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung bàn luận và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các tài liệu trong và ngoài nước:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, nhân trắc học và cận lâm sàng: Đánh giá cơ cấu tuổi, giới tính và chỉ số BMI của bệnh nhân Việt Nam so với các nghiên cứu phương Tây; giá trị định hướng của nội soi ống mềm, chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung trong việc lập kế hoạch phẫu thuật TME bảo tồn cơ thắt.
  • Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật:
    • Tác động của chỉ số BMI và giới tính nam: Khung chậu nam giới hẹp và sâu, lớp mỡ mạc treo dày ở bệnh nhân thừa cân làm hạn chế góc thao tác của dụng cụ nội soi, làm kéo dài thời gian phẫu tích TME và tăng nguy cơ chảy máu phẫu trường.
    • Tác động của vị trí và kích thước u: Các khối u ở 1/3 dưới trực tràng và kích thước u lớn làm giảm không gian thao tác ở đáy chậu, gây khó khăn cho việc đặt stapler cắt ngang trực tràng dưới u bảo đảm diện cắt an toàn 2 cm, dẫn đến việc phải sử dụng nhiều hơn 2 băng đạn stapler hoặc phải phối hợp máy cắt cong Contour.
    • Đánh giá sự biến đổi quy trình mổ: Thao tác hạ đại tràng góc lách giúp bảo đảm miệng nối đại - trực tràng không bị căng và duy trì tưới máu tốt từ nhánh động mạch đại tràng trái; chỉ định mở thông hồi tràng ra da ở các miệng nối rất thấp giúp giảm thiểu hậu quả viêm phúc mạc nếu xảy ra biến chứng xì miệng nối.
  • Bàn luận về kết quả ngoại khoa:
    • Thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian đại tiện và mức độ sử dụng thuốc giảm đau phản ánh ưu thế ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi.
    • Phân tích tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng rò miệng nối: So sánh tỷ lệ rò miệng nối của đề tài với thang phân loại ISGRC và đối chiếu với các công trình của Kang C., Park, Choi, Kim, Nguyễn Hoàng Bắc; khẳng định kỹ thuật dập ghim kép (DST) thực hiện đúng quy chuẩn giúp kiểm soát an toàn miệng nối.
  • Bàn luận về kết quả ung thư học và thời gian sống thêm:
    • Đánh giá độ an toàn của diện cắt dưới u (khoảng cách tối thiểu đạt yêu cầu $\ge 2\text{ cm}$), diện cắt trên u ($\ge 10\text{ cm}$) và tính âm tính của diện cắt chu vi (CRM).
    • Chất lượng nạo vét hạch bạch huyết mạc treo trực tràng và cuống mạch mạc treo tràng dưới, đối chiếu với tiêu chuẩn khuyến cáo của các hiệp hội ung thư quốc tế (tối thiểu 12 hạch).
    • So sánh tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh sau mổ với các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (MRC CLASICC, COREAN, COLOR II, Huang C.) và các tác giả trong nước (Mai Đức Hùng).

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính và đóng góp mới của luận án

  1. Đóng góp về mặt lý thuyết và nhận thức khoa học:
  • Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ chế tác động của các yếu tố lâm sàng, nhân trắc học và đặc tính tổn thương giải phẫu bệnh lên độ khó kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy tại Việt Nam.
  • Khẳng định tính an toàn, tính khả thi và tính triệt căn ung thư học của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) kết hợp kỹ thuật dập ghim kép (DST) qua phẫu thuật nội soi, cho kết quả tương đương các nghiên cứu lớn trên thế giới.
  1. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Xác định rõ các yếu tố nguy cơ làm kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ tai biến trong mổ, bao gồm: giới tính nam (khung chậu hẹp), chỉ số khối cơ thể (BMI cao), vị trí khối u ở 1/3 dưới trực tràng, kích thước u lớn và khối u xâm lấn sâu qua các lớp thành ruột (T3, T4).
  • Làm rõ các yếu tố kỹ thuật liên quan đến nguy cơ rò miệng nối và chất lượng miệng nối cơ học: Việc hạn chế số lượng băng đạn stapler cắt mỏm cụt trực tràng (khuyến cáo $\le 2$ lần bấm), việc lựa chọn kích cỡ máy nối tròn (CDH) phù hợp với khẩu kính đại tràng, và kỹ thuật hạ đại tràng góc lách khi miệng nối bị căng.
  • Chuẩn hóa các chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ chủ động cho các trường hợp phẫu thuật cắt trước rất thấp (miệng nối sát đường lược) hoặc miệng nối có nguy cơ thiếu máu, góp phần giảm thiểu biến chứng nặng sau phẫu thuật.

Kiến nghị và đề xuất từ nghiên cứu

  • Cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng trước mổ các thông số giải phẫu khung chậu, vị trí và mức độ xâm lấn của khối u thông qua nội soi đại trực tràng ống mềm và chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung để tiên lượng độ khó của cuộc mổ và lập kế hoạch can thiệp phù hợp.
  • Trong quá trình phẫu tích nội soi, phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt mặt phẳng TME trong khoang vô mạch nhằm hạn chế tối đa chảy máu, bảo tồn nguyên vẹn đám rối thần kinh tự chủ hạ vị và bảo đảm diện cắt chu vi âm tính.
  • Khi thực hiện cắt mỏm cụt trực tràng dưới u, cần tối ưu hóa góc đặt máy dập ghim thẳng nội soi hoặc sử dụng máy dập ghim cong Contour nhằm giảm thiểu số lần bắn stapler; kiểm tra độ kín miệng nối bằng nghiệm pháp bơm khí ngay trong mổ và cân nhắc mở thông hồi tràng bảo vệ ở những ca có nguy cơ cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng (không có nhóm chứng mổ mở đồng thời) với cỡ mẫu gồm 88 bệnh nhân tại hai trung tâm phẫu thuật.
  • Phạm vi nghiên cứu loại trừ các trường hợp khối u trực tràng giai đoạn muộn có biến chứng tắc ruột, thủng ruột hoặc khối u đã xâm lấn trực tiếp vào hệ thống cơ thắt hậu môn.
  • Thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật tập trung vào các biến cố ngoại khoa sớm, kết quả giải phẫu bệnh và tỷ lệ sống còn tích lũy ban đầu; chưa thực hiện đánh giá định lượng chuyên sâu về rối loạn chức năng tiết niệu và chức năng tình dục sau mổ bằng các thang điểm chuẩn hóa quốc tế.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hạn (5 năm, 10 năm) để đánh giá chi tiết tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh theo từng giai đoạn TNM.
  • Nghiên cứu chuyên sâu về chất lượng cuộc sống, đánh giá chức năng đại tiện (hội chứng sau cắt trước - LARS) và chức năng niệu sinh dục sau phẫu thuật nội soi bảo tồn thần kinh hạ vị.
  • Đánh giá và so sánh hiệu quả kỹ thuật giữa phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn với các kỹ thuật mới hỗ trợ phẫu trường tiểu khung hẹp như phẫu thuật nội soi có Robot hỗ trợ và phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngả hậu môn (TaTME).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại ung bướu: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật phẫu tích TME, quy trình lựa chọn và thao tác các dòng máy dập ghim cơ học (DST), các xử trí tai biến chảy máu, rò miệng nối và chiến lược hạ góc lách, mở thông ruột bảo vệ.
  • Bác sĩ chuyên khoa ung bướu và chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp góc nhìn thực tiễn về vai trò của MRI tiểu khung, nội soi và các chất chỉ điểm CEA/CA 19-9 trong việc đánh giá giai đoạn, tiên lượng độ khó phẫu thuật và xây dựng kế hoạch điều trị đa mô thức.
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, phương pháp tính toán cỡ mẫu, xây dựng chỉ số theo dõi và quy trình đánh giá kết quả ngoại khoa - ung thư học theo các tiêu chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là gì?
Luận án tập trung vào hai mục tiêu chính: (1) Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy; (2) Đánh giá kết quả ngoại khoa và ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong điều trị ung thư trực tràng.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu được quy định như thế nào?

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát, được phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng nối máy, khối u ở giai đoạn phù hợp, hồ sơ đầy đủ và bệnh nhân đồng ý tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có khối u kết hợp trên đoạn khác của đại tràng; khối u tái phát hoặc di căn từ cơ quan khác; có chống chỉ định phẫu thuật nội soi; khối u có biến chứng cấp cứu tắc ruột hoặc thủng ruột; khối u đã xâm lấn cơ thắt, cơ nâng hậu môn hoặc di căn xa nhiều cơ quan.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định trên cơ sở nào?
Cỡ mẫu được tính theo công thức cho một tỷ lệ của thử nghiệm lâm sàng mô tả với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,07$, và tỷ lệ biến chứng xì miệng nối tham chiếu $p = 13,68%$ (theo Kang C.), cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 71 bệnh nhân (lấy tròn 72). Thực tế nghiên cứu thu thập được 88 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện K (cơ sở Tân Triều) trong giai đoạn từ 01/2016 đến 04/2019.

4. Kỹ thuật cắt nối cơ học (DST) trong luận án sử dụng các loại máy khâu nối nào?
Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy dập ghim chuyên dụng bao gồm: máy dập ghim thẳng nội soi (Linear cutter các cỡ 40 mm, 60 mm) hoặc máy dập ghim cong Contour để cắt ngang đầu dưới trực tràng; và máy dập ghim tròn cong (CDH các cỡ 28, 29, 30, 31 mm) đưa qua ngả hậu môn để tạo miệng nối đại tràng - trực tràng tận - tận hoặc tận - bên.

5. Cơ sở giải phẫu của nguyên lý TME ("mặt phẳng thần thánh") và diện cắt an toàn ung thư học được luận án xác định ra sao?
Phẫu thuật TME (Bill Heald, 1982) dựa trên việc phẫu tích chính xác dọc theo khoang vô mạch nằm giữa lá tạng của mạc riêng trực tràng và lá thành của mạc chậu, giúp lấy trọn vẹn mạc treo trực tràng và hạch bạch huyết mà không làm tổn thương đám rối thần kinh hạ vị. Về an toàn ung thư học, diện cắt xa dưới u phải bảo đảm tối thiểu 2 cm tính từ cực dưới khối u (hoặc 1 cm sau điều trị bổ trợ) và diện cắt trên đại tràng cách bờ trên khối u tối thiểu 10 cm.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Cao Minh Tiệp là công trình nghiên cứu lâm sàng can thiệp tiến cứu về phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và kỹ thuật dập ghim kép (DST) trên 88 bệnh nhân ung thư trực tràng. Công trình đã làm rõ mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu - lâm sàng (giới tính nam, chỉ số BMI cao, vị trí u 1/3 dưới, kích thước u lớn và mức độ xâm lấn sâu) với độ khó kỹ thuật, thời gian mổ, tai biến phẫu tích và sự thay đổi quy trình phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn ngoại khoa và giá trị triệt căn ung thư học của phương pháp, cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho việc chuẩn hóa kỹ thuật điều trị ung thư trực tràng tại các cơ sở ngoại khoa chuyên sâu.