CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1. Đại thể DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày. DCCT được bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớp nhưng DCCT nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối.
Chiều dài của dây chằng chéo trước rất khác nhau trong các nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình là 32mm, đường kính từ 7 đến 12mm [14. Phần hẹp nhất của dây chằng là phần gần phía chỗ bám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tại các vị trí điểm bám. DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối [17.] Girgis và cộng sự [18.] đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AM) và sau ngoài (PL). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày.
Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày. Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài. 4 Hình ảnh hai bó được coi là khái niệm cơ bản về chức năng của DCCT, là cơ sở cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó. Khi gấp gối bó trước trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trước trong vẫn căng tương đối nhưng không bằng bó sau ngoài.
Do vậy bó trước trong được mô tả là phần gần như “đẳng trường” của DCCT. Khái niệm “đẳng trường” có nghĩa là dây chằng không thay đổi chiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối. Như vậy phải xác định được điểm khoan tạo đường hầm sao cho khoảng cách giữa hai điểm không thay đổi khi gấp duỗi gối. Trên thực tế không tồn tại điểm tạo đường hầm đẳng trường.
Một số tác giả khác [14.] chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa, bó sau ngoài, tuy nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng. Norwood và Cross năm 1979 [19.] đã cắt chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hưởng tới sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy: bó trước trong và bó giữa chủ yếu chống sự di chuyển ra trước, trong khi nếu cắt bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoay ngoài và ưỡn gối.Cấu trúc vi thể: DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi bó có đường kính từ 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được bao bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn có đường kính từ 100 đến 250 μm.
Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính từ 1-20 μm và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có đường kính 25nm đến 250nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp [20. Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc [22. Tại chỗ bám của dây 5 chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp.
Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn. Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám.
Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng [17.] L: dây chằng; FC: sụn xơ không khoáng hóa; MC:sụn khoáng hóa; B: xương 1. Mạch máu và thần kinh: DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, các nhánh của động mạch này chạy vào màng hoạt dịch ở chỗ tiếp xúc với bao khớp dưới vị trí của đệm mỡ dưới bánh chè. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu cho màng hoạt dịch. Từ lớp màng hoạt dịch này sẽ có các nhánh xuyên vào trong dây chằng, nối với các mạch máu của lớp màng trong gân bao bọc các bó collagen [22.
6 Động mạch khoeo Động mạch gối giữa Dây chằng chéo trước Dây chằng chéo sau Hình 1. Động mạch cấp máu cho DCCT [24.] DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh khớp sau của thần kinh chày). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay.
Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau [14. Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xương đùi: DCCT bám vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, trên một diện hình ô-van với phần phía sau cong hơn đường giới hạn mặt trước [15. Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi [26.] Chiều dài diện bám từ 11 đến 24mm, chiều rộng từ 5 đến 11mm, trục 0 của đường kính dài nghiêng 26 ± 6 so với đường thẳng đứng và đường cong giới hạn phía sau cong theo bờ sụn khớp của lồi cầu ngoài.
Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xương đùi của DCCT AB, là chiều dài toàn bộ diện bám. AR, chiều dài bó trước trong. BR, chiều dài diện bám bó sau ngoài. CD, chiều rộng diện bám tại vùng phân chia hai bó.
EF là đường gờ liên lồi cầu ngoài [26. 8 Theo kết quả nghiên cứu của Mario Ferretti và cộng sự [26.] chiều dài diện bám xương đùi của DCCT là 17,2 ± 1,2mm, chiều dài diện bám bó trước trong: 9,8 ± 1mm, bó sau ngoài: 7,3 ± 0,5 mm, chiều rộng diện bám là: 9,9 ± 0,8mm. Takahashi và cộng sự [27.] cho kết quả chiều dài diện bám bó trước trong là 11,3mm, bó sau ngoài 11,0mm, chiều rộng diện bám là 7,5mm.] mô tả chiều dài trung bình diện bám xương đùi của bó trước trong DCCT là 9,2 ± 0,7mm, bó sau ngoài là 6,0 ± 0,8mm, chiều rộng của diện bám DCCT là 5,0mm sau khi bỏ đi phần màng bề mặt. Kích thước diện bám xương đùi của DCCT khác nhau giữa các nghiên cứu [26.], sự khác biệt này là do phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đo đạc và có thể giữa các tộc người khác nhau.
Mochizuki và các cộng sự [28.] nhận thấy rằng diện bám vào xương đùi của DCCT hình ô-van và tỏa rộng về phía trước và phía sau bởi lớp màng xơ bề mặt của dây chằng. Sau khi cắt bỏ màng xơ này thì diện bám dây chằng sẽ nhỏ lại và nằm về phía trước hơn so với phần còn màng xơ. Nghiên cứu giải phẫu các mốc xương tại vùng bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT là đặc biệt quan trọng giúp cho sự xác định chính xác vị trí khoan tạo đường hầm xương đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT. Có hai mốc xương quan trọng đó là: gờ Resident hay là gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) và gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge).
Gờ Resident được William Clancy mô tả năm 1998 [30.] nhưng do sự không thống nhất trên y văn nên có nhiều tác giả sử dụng cụm danh từ “gờ liên lồi cầu ngoài” [26. Đây là gờ xương hay sự thay đổi độ dốc của thành trong lồi cầu ngoài tại vị trí 3/4 phía sau của trần hõm liên lồi cầu đùi chạy xuống dưới ngay trước vùng bám của DCCT và trước giới hạn phía sau của hõm liên lồi cầu. Theo kết quả nghiên cứu của Connor G. Ziegler và cộng sự [31.] tâm của diện bám đùi DCCT nằm sau gờ Resident 6,1mm và nằm trên gờ ngang lồi cầu ngoài (gờ chia đôi) 1,7mm.
Tâm diện bám đùi của bó AM nằm phía trên gờ ngang 9 lồi cầu ngoài 4,8 mm và sau gờ Resident 7,1 mm. Tâm diện bám đùi của bó PL nằm phía dưới gờ ngang lồi cầu ngoài 5,2 mm và sau gờ Resident 3,6 mm. Điểm cao nhất Điểm cao nhất Điểm sau cùng Điểm sau cùng Hình 1. Hình ảnh mẫu xương (trái) và xác tươi (phải) của lồi cầu ngoài gối phải thể hiện các mốc giải phẫu xương.
AM: bó trước trong; PL: bó sau ngoài; LIR: gờ Resident; BR: gờ ngang lồi cầu ngoài [31. Gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge) là gờ xương chạy từ trước ra sau tại vùng điểm bám DCCT chia ranh giới diện bám của bó trước trong và bó sau ngoài. Hình chụp la-de mặt trong của lồi cầu ngoài: các tam giác đen chỉ gờ resident, mũi tên chỉ gờ chia đôi, PL: bó sau ngoài; AM: bó trước trong [26.] Mario Ferretti và cộng sự [26.] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vùng bám xương đùi của DCCT qua nội soi 60 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước và nhận thấy tất cả đều có gờ Resident, trong khi đó 49 trường hợp có sự hiện diện của gờ chia đôi.] Mochizuki mô tả tâm diện bám của bó trước trong theo vị trí đồng hồ là 1:40, bó sau ngoài là 3:10 với gối trái (10:20 và 8:50 với gối phải). Khoảng cách từ tâm bó trước trong tới bờ xương phía sau của lồi cầu ngoài xương đùi là 6,3± 0,6mm.
Khoảng cách từ tâm bó sau ngoài tới đường viền sụn khớp phía sau là 8,6± 0,6mm. Hình minh họa vị trí tâm diện bám xương đùi bó trước trong và bó sau ngoài [28.] 11 Vị trí tâm diện bám các bó trước trong và sau ngoài được Bernard [32.] xác định trên phim chụp X quang khớp gối nghiêng dựa trên đường Blumensat và tính theo tỉ lệ phần trăm. Hình minh họa tâm điểm bám hai bó trên phim X quang thường qui theo Bernard [32.] Đường Blumensat là đường của trần hõm liên lồi cầu. Bernard xác định một hình chữ nhật trên phim X quang khớp gối nghiêng có cạnh trên là đoạn thẳng đi qua đường Blumensat với giới hạn là điểm giao với bờ trước và bờ sau của lồi cầu đùi (hình 1.