Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận 1. Giải phẫu Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệu về giải phẫu hệ thống, chức năng nhưng liên quan chặt chẽ về giải phẫu [13], [14] 1. Hình thể ngoài Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần như hình tháp không đều, tuyến bên trái gần như hình bán nguyệt [13] (Hình 1.
Hình thể ngoài của tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) Tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 và dày dưới 1 cm, tuy nhiên các số liệu về kích thước TTT dao động tùy theo các tác giả. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổng trọng lượng tuyến [13], [14] Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi những đường rãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau 4 phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [13].
Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cả hai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT trong phẫu thuật là cực trên của thận [11]. Liên quan Mỗi tuyến có 3 mặt: trước, sau và mặt thận, và 2 bờ: trên, trong [13], [14]. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận (Nguồn: Franhk H.
Netter, 2007 [15]) * Tuyến thượng thận phải: Nằm ở sau TM chủ dưới và sau thùy gan phải, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Tuyến có hình gần tam giác, đáy ở dưới áp lên mặt trong và trước cực trên thận phải, thường ở trên phần trên bờ trong thận phải mà không phải cực trên của thận [13]. Bộc lộ đường bụng của TTT phải (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15]) - Mặt trước: TTT phải hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp thẳng đứng ở trong nằm sau TM chủ dưới và 1 diện gần tam giác ở ngoài giáp với gan, phần trên áp thẳng vào diện trần của gan, phần dưới có phúc mạc phủ lật xuống từ lá dưới dây chằng vành gan.
Ở giữa 2 diện, gần dưới đỉnh tuyến có một rãnh ngắn tạo nên rốn tuyến, từ đó thoát ra TM thượng thận phải đổ vào TM chủ dưới. Do vậy trong phẫu thuật u TTT phải, để bộc lộ tuyến cần phải giải phóng dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận [13]. - Mặt sau: Có một nếp cong nhẹ chia làm 2 phần; phần trên hơi lồi nằm trên cơ hoành, phần dưới lõm, hẹp, áp vào cực trên và một phần mặt trước thận phải. - Mặt trong: TTT phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TM chủ dưới.
Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh TM phụ ra khỏi tuyến đổ vào TM chủ 6 dưới và nhận một số nhánh ĐM nhỏ từ ĐM chủ bụng rồi cùng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Vùng này liên quan nhiều tới phẫu thuật và nguy cơ cao, dễ chảy máu đặc biệt là thương tổn TM chủ dưới và TM gan phải giữa [13]. * Tuyến thượng thận trái: Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ trong cực trên thận trái Hình 1. Bộc lộ đường bụng của TTT trái (Nguồn: Franhk H.
Netter, 2007 [15]) - Mặt trước có 2 diện: diện trên được phủ bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách nó với đầu tâm vị của dạ dày và đôi khi với mặt sau của lách. Diện dưới không có phúc mạc phủ kín, dính trực tiếp với đuôi tụy và động mạch lách. Do TTT trái liên quan với phình vị lớn và đuôi tụy, nên thực tế dễ nhầm chẩn đoán u của dạ dày, hơn nữa sự có mặt của khí trong phình vị lớn dạ dày gây khó khăn không nhỏ trong thăm dò chẩn đoán hình ảnh TTT, nhưng có lách được xác 7 định làm mốc cửa sổ trong thăm dò siêu âm TTT. Trong kỹ thuật mổ u TTT đường qua phúc mạc, phải giải phóng được đuôi tụy-lách và phình vị lớn dạ dày mới kiểm soát được mặt trước TTT [11].
- Mặt sau cũng chia làm 2 diện bởi một nếp lồi: Diện ngoài úp vào thận, và diện trong nhỏ hơn giáp với trụ trái cơ hoành. Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Đây là vùng tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. Tuy nhiên sự di động của những yếu tố này khi hít thở tạo nên khó khăn trong khi phẫu thuật nhất là khi cầm máu [11].
* Liên quan phía dưới của TTT 2 bên TTT nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với ĐM và một phần TM thận. Bên trái góc dưới trong của tuyến tương ứng với góc tạo bởi TM thận trái và ĐM chủ bụng. Bên phải tuyến nằm trên góc giữa tĩnh mạch thận phải và TM chủ dưới. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới.
Đặc biệt TM thận bên trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) trái. Phân bố mạch máu, thần kinh và bạch huyết Động mạch: Các ĐM cấp máu cho tuyến có nhiều biến đổi giải phẫu, song 3 loại ĐM thượng thận cấp máu cho tuyến là: Các ĐM thượng thận trên, giữa và dưới. - Các ĐM thượng thận trên: Gồm 6 - 8 nhánh, tách từ ĐM hoành dưới, chủ yếu từ các ngành sau của nó. Các nhánh này có thể đi thẳng xuống bờ trên tuyến như hình răng lược, một số có thể tiếp tục phân nhánh trước khi chui vào tuyến.
Một vài nhánh ở ngoài cùng tận hết ở mỡ cạnh thận [13] - ĐM thượng thận giữa: Gồm một hoặc vài nhánh. Tách từ ĐM chủ bụng ở trên mức hay ngang mức ĐM thận, chạy ngang tới phía trong tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các ĐM thượng thận trên và dưới. - ĐM thượng thận dưới: Gồm một nhánh hoặc nhiều hơn, tách ra từ ĐM thận, cho nhiều nhánh chui vào mặt dưới tuyến. 8 Ba loại ĐM trên cho nhiều nhánh vào tuyến.
Sự đóng góp của các ĐM thượng thận trên gần như là tương đương với sự đóng góp phối hợp của cả 2 ĐM thượng thận giữa và dưới. Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận và cho các đám rồi thần kinh và hạch lân cận. Thường có 1 vòng mạnh quanh thận - thượng thận, tạo nên bởi sự tiếp nối giữa các nhánh bên của các ĐM thượng thận trên với các ĐM thận, gian sườn, thắt lưng và các ĐM ở dưới thận [13]. Tĩnh mạch + Tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC): Là TM quan trọng nhất của TTT, còn gọi là TM trung tâm.
Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp vào TM chủ dưới (bên phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên trái). - Bên phải: Đi ra từ rốn tuyến, đường kính 3-6 mm, dài 6 mm, hướng đi chếch lên trên đổ vào mặt bên hoặc mặt sau TM chủ dưới. Sự gần sát TM chủ dưới làm xuất hiện những nhánh TM có kích thước nhỏ đi ra từ tuyến đổ thẳng vào TM chủ dưới vì thế khi phẫu tích TMTTC hay chảy máu ở đây. - Bên trái: Đi ra từ rốn tuyến đường kính 5 mm, dài 15-35 mm, hướng đi chếch xuống đổ vào bờ trên TM thận trái, đối diện với TM sinh dục.
Trên đường đi nhận nhánh TM hoành dưới. Trong khi TMTTC phải không nhận nhánh TM phụ nào trên đường đi và vị trí đổ của nó vào TM chủ dưới rất đa dạng, trái lại TMTTC trái có thể nhận các TM phụ khác trên đường đi và vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên TM thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5 cm). + Các tĩnh mạch thượng thận phụ Có nhiều TM thượng thận phụ đi ra khỏi tuyến ở mọi phía; chúng được chia thành 4 nhóm chính: TM thượng thận trên, giữa - trong, giữa - ngoài và TM thượng thận phụ dưới. So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM phụ rất phong phú.
Do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu 9 bình thường cũng như những bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC ngay thì đầu, nó quyết định sự thành công của phẫu thuật.
Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp như Pheochromocytoma [11]. Cấu trúc mô học Tuyến thượng thận gồm 2 phần vỏ và tủy, thực ra là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng [13], [14], [16] (Hình 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) 10 Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [14], [16].
- Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết [14]. - Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung. - Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch. Tủy thượng thận Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [16].
Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng thận.