Luận văn thạc sĩ kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phân tích hiệu quả và ứng dụng lâm sàng.

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Linh
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn
• 1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải
• 1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
• 1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.3. Quy trình phẫu thuật
• 2.3.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
• 3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn
• 3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.3. Kết quả phẫu thuật
• 3.4. Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019. Phương pháp này được chứng minh là hiệu quả với tỷ lệ tái phát thấp, thời gian phục hồi nhanh và ít biến chứng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, đặc biệt trong việc giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein đạt trên 95%. Các biến chứng như nhiễm trùng, tụ máu, hoặc tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ thấp, dưới 5%. Điều này khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong điều trị thoát vị bẹn.

1.2. Thời gian phục hồi

Bệnh nhân sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein có thời gian phục hồi nhanh chóng. Trung bình, bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sau 1-2 tuần. Đây là một ưu điểm lớn so với các phương pháp truyền thống như Bassini hoặc McVay.

II. Phương pháp Lichtenstein và ứng dụng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phương pháp Lichtenstein là một kỹ thuật phẫu thuật mở sử dụng tấm lưới nhân tạo để tăng cường thành bụng. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp này được áp dụng rộng rãi từ năm 2015. Nghiên cứu chỉ ra rằng, phương pháp này giúp giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.1. Quy trình phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein bao gồm các bước: bộc lộ túi thoát vị, đặt tấm lưới nhân tạo và cố định tấm lưới vào thành bụng. Tấm lưới được sử dụng là loại polypropylene, có độ bền cao và tương thích tốt với mô cơ thể.

2.2. Ưu điểm của phương pháp Lichtenstein

Phương pháp Lichtenstein có nhiều ưu điểm như: thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau sau mổ, tỷ lệ tái phát thấp (dưới 1%) và thời gian nằm viện ngắn. Đây là phương pháp được ưa chuộng trong điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

III. Đánh giá kết quả và yếu tố liên quan

Nghiên cứu đã phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein. Các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý kèm theo, thời gian mắc bệnh và kỹ thuật phẫu thuật đều có tác động đến kết quả điều trị.

3.1. Yếu tố tuổi tác và bệnh lý kèm theo

Tuổi tác và các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, béo phì có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn. Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý nền thường có thời gian phục hồi lâu hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm bác sĩ

Kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoát vị bẹn. Bác sĩ có kinh nghiệm cao thường đạt được kết quả tốt hơn, ít biến chứng và tỷ lệ tái phát thấp hơn.

IV. So sánh phương pháp Lichtenstein với các phương pháp khác

Nghiên cứu so sánh phương pháp Lichtenstein với các phương pháp truyền thống như Bassini và McVay. Kết quả cho thấy phương pháp Lichtenstein có nhiều ưu điểm vượt trội, đặc biệt là tỷ lệ tái phát thấp và thời gian phục hồi nhanh.

4.1. Tỷ lệ tái phát

Phương pháp Lichtenstein có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với các phương pháp truyền thống. Trong khi tỷ lệ tái phát của Bassini và McVay có thể lên đến 10%, phương pháp Lichtenstein chỉ có tỷ lệ tái phát dưới 1%.

4.2. Thời gian phục hồi

Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp Lichtenstein có thời gian phục hồi nhanh hơn so với các phương pháp truyền thống. Điều này giúp bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống bình thường và giảm chi phí điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thoát vị bẹn là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất trên toàn cầu với ước tính hơn 20 triệu ca phẫu thuật được thực hiện mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới chênh lệch rõ rệt ở mức 12/1. Tần suất xuất hiện thoát vị bẹn gia tăng tỷ lệ thuận theo độ tuổi: từ mức 5% đến 8% ở nhóm tuổi 25-40 tuổi, tỷ lệ này tăng vọt lên tới 45% ở nhóm người cao tuổi trên 75 tuổi.

Tại Việt Nam, các phương pháp phẫu thuật truyền thống sử dụng mô tự thân để tái tạo thành sau ống bẹn như kỹ thuật Bassini, McVay hay Shouldice thường bộc lộ hạn chế lớn do đường khâu bị căng kéo quá mức giữa các mép cân cơ. Tình trạng này gây đau đớn kéo dài sau mổ, tăng nguy cơ thiểu dưỡng tổ chức và dẫn đến tỷ lệ tái phát dao động từ 5% đến 10%. Để giải quyết triệt để vấn đề căng tại đường khâu, phương pháp mổ mở đặt tấm lưới nhân tạo không lực căng của Lichtenstein đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa hiện đại.

Nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019 nhằm hai mục tiêu cụ thể: đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải bằng phương pháp Lichtenstein trên 62 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên và phân tích các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật sớm cũng như theo dõi sau mổ. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc ngoại khoa: giúp tối ưu hóa thời gian phẫu thuật trung bình ở mức 62,02 phút, rút ngắn thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân xuống còn 20,6 giờ và kiểm soát tỷ lệ biến chứng sớm ở mức thấp 9,7%, cung cấp cơ sở khoa học tin cậy để nhân rộng kỹ thuật tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng giải phẫu học ngoại khoa vùng bẹn và nguyên lý tái tạo thành bụng hiện đại:

• Hệ thống giải phẫu vùng bẹn và các mốc định vị nguy hiểm: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp giải phẫu từ nông vào sâu: da, lớp mỡ dưới da, cân cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng, mạc ngang và phúc mạc thành. Sự suy yếu của mạc ngang tại tam giác bẹn (hố bẹn trong) hoặc giãn rộng lỗ bẹn sâu (hố bẹn ngoài) là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới thoát vị bẹn trực tiếp hoặc gián tiếp. Trong phẫu thuật, hai cấu trúc giải phẫu đặc biệt quan trọng cần nhận diện để tránh tổn thương là "tam giác tử" (chứa bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi) và "tam giác đau" (chứa thần kinh bì đùi ngoài, bì đùi trước và nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi).
• Nguyên lý phẫu thuật không lực căng (Tension-free Hernioplasty): Do Lichtenstein công bố năm 1989, kỹ thuật sử dụng tấm lưới nhân tạo Polypropylene (như Premilene hoặc Prolene, trọng lượng trung bình 60 g/m²) để che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn. Tấm lưới có kích thước 6 × 11 cm hoặc 7,5 × 15 cm được cố định vượt quá củ mu từ 1 đến 2 cm và xẻ vạt ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu. Khi tổ chức hóa, mô xơ sẽ mọc đan xen qua mắt lưới sau 30 đến 90 ngày, tạo nên một lớp cân mới chắc chắn mà không gây biến dạng cấu trúc giải phẫu hay co kéo mô tự thân.
• Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng: Sử dụng Thang điểm lời nói (Verbal Rating Scale - VRS) với 5 mức độ để phân loại mức độ đau hậu phẫu (từ đau rất nhẹ 10-20 điểm đến đau rất nhiều 90-100 điểm) và bộ tiêu chuẩn phân loại kết quả phẫu thuật theo Nguyễn Văn Liễu (2007) chia thành 4 bậc: Tốt, Khá, Trung bình và Kém dựa trên mức độ sưng nề bìu, biến chứng vết mổ và tỷ lệ tái phát.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc (hồi cứu và tiến cứu) trên 62 bệnh nhân thoát vị bẹn mắc phải được phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019 với thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng sau mổ.

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để thu thập toàn bộ 62 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh (thoát vị bẹn mắc phải nguyên phát một/hai bên hoặc tái phát sau mổ mô tự thân, hồ sơ bệnh án đầy đủ). Các trường hợp thoát vị nghẹt, thoát vị đùi phối hợp, thoát vị tái phát có thải trừ mảnh ghép trước đó hoặc bệnh nhân có bệnh lý nội khoa giai đoạn mất bù nặng (suy tim độ IV, xơ gan cổ trướng, suy thận mạn) đều bị loại trừ để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu.
• Phương pháp và lý do lựa chọn phân tích số liệu: Toàn bộ dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn (Mean ± SD). Các biến số định tính được so sánh theo từng cặp bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), kiểm định chính xác Fisher (khi tần số mong đợi dưới 5), kiểm định t-Student và phân tích phương sai ANOVA một chiều. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập ở độ tin cậy 95% ($p < 0,05$). Lý do lựa chọn các thuật toán kiểm định này nhằm xác định chính xác mối tương quan độc lập giữa các yếu tố nhân khẩu học, bệnh kèm theo, kỹ thuật mổ với kết quả hồi phục chức năng, hạn chế tối đa các sai số ngẫu nhiên trong nghiên cứu lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 62 bệnh nhân thoát vị bẹn mắc phải điều trị bằng phương pháp Lichtenstein đã ghi nhận những kết quả lâm sàng nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh lý nền: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 64,5 ± 13,1 tuổi (dao động từ 40 đến 91 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm ưu thế với 62,9% (39 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 1 năm chiếm 51,6% (32 bệnh nhân). Có 43,5% (27 bệnh nhân) mắc các bệnh nội khoa phối hợp như tăng huyết áp, viêm phế quản mạn tính hoặc phì đại tuyến tiền liệt. Về tiền sử, 95,2% (59 bệnh nhân) là mổ thoát vị lần đầu và 4,8% (3 bệnh nhân) là mổ tái phát sau các phẫu thuật dùng mô tự thân trước đây.
• Đặc điểm phẫu thuật và mức độ xâm lấn: Phương pháp vô cảm chủ yếu là gây tê tủy sống, chiếm tỷ lệ vượt trội 96,8% (60 bệnh nhân), trong khi gây mê nội khí quản chỉ chiếm 3,2% (2 bệnh nhân). Thời gian phẫu thuật trung bình là 62,02 ± 14,6 phút (ngắn nhất 40 phút, dài nhất 120 phút), với 72,6% (45 bệnh nhân) hoàn thành cuộc mổ trong thời gian dưới 60 phút. Tỷ lệ không cần đặt dẫn lưu vết mổ đạt 90,3% (56 bệnh nhân), chỉ có 9,7% (6 bệnh nhân) cần đặt dẫn lưu do diện bóc tách rộng hoặc túi thoát vị kích thước lớn.
• Tiến trình hồi phục và mức độ đau sau mổ: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân trung bình đạt 20,6 ± 3,2 giờ (sớm nhất 15 giờ, muộn nhất 30 giờ), trong đó 83,9% (52 bệnh nhân) có khả năng tự đi lại và tự chủ sinh hoạt trước 24 giờ. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VRS cho thấy sự cải thiện rõ rệt: ở ngày thứ nhất sau mổ có 67,8% bệnh nhân đau nhẹ, 30,6% đau vừa và chỉ 1,6% đau nhiều; đến ngày thứ hai sau mổ, tỷ lệ đau nhẹ tăng lên 80,6%, đau vừa giảm xuống 19,4% và hoàn toàn không còn bệnh nhân nào đau nhiều (0%).
• Thời gian nằm viện và an toàn phẫu thuật: Thời gian điều trị sau mổ trung bình là 7,1 ± 2,3 ngày (từ 3 đến 16 ngày). Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật ghi nhận ở mức 9,7% (6 bệnh nhân), gồm các biểu hiện sưng nề bìu nhẹ hoặc tụ dịch vết mổ tự hấp thu. Không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào gặp tai biến nặng trong mổ như cắt nhầm ống dẫn tinh, tổn thương bó mạch đùi hay thủng tạng.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu được minh họa trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện phân bố bệnh kèm theo và bảng tương quan giữa thời gian phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng sớm. Sự phân bố độ tuổi tập trung cao ở nhóm trên 60 tuổi (62,9%) phản ánh đúng quy luật sinh lý bệnh: quá trình lão hóa làm suy giảm tổng hợp collagen, thoái hóa cân cơ thành bụng kết hợp với các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng kéo dài.

Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật Lichtenstein là hạn chế tối đa cảm giác đau sau mổ nhờ cơ chế không gây căng đường khâu. Tỷ lệ bệnh nhân đau nhẹ đạt 80,6% ở ngày thứ hai minh chứng cho việc bảo tồn thành công các nhánh thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị trong quá trình phẫu tích. Kết quả này vượt trội hơn hẳn so với các kỹ thuật tái tạo bằng mô tự thân truyền thống như Bassini hay McVay - vốn có tỷ lệ đau nhiều sau mổ lên tới trên 35%.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ phục hồi sinh hoạt cá nhân trước 24 giờ (83,9%) và tỷ lệ biến chứng sớm (9,7%) trong nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với các công trình nghiên cứu ngoại khoa trên toàn quốc (biến chứng dao động từ 3,2% đến 7,7%). Trên bình diện quốc tế, tỷ lệ biến chứng và tái phát sau theo dõi tối thiểu 6 tháng tương đương với báo cáo kinh điển của Lichtenstein (tỷ lệ tái phát dưới 0,5%) và các thử nghiệm lâm sàng tại châu Âu. Mối tương quan giữa bệnh lý kèm theo và thời gian hậu phẫu cho thấy các bệnh nhân có bệnh nền hô hấp hoặc tim mạch cần thời gian theo dõi dài hơn, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, các giải pháp mang tính hành động nhằm nâng cao chất lượng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn được đề xuất như sau:

• Chuẩn hóa quy trình phẫu tích và bảo tồn thần kinh vùng bẹn: Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần xây dựng và áp dụng bảng kiểm kỹ thuật bắt buộc trong phẫu thuật Lichtenstein. Phẫu thuật viên phải xác định rõ giới hạn tam giác tử và tam giác đau, phẫu tích bộc lộ và bảo tồn nguyên vẹn thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị. Mục tiêu duy trì tỷ lệ biến chứng thần kinh và tỷ lệ đau mạn tính sau mổ dưới 1% trong giai đoạn 2024-2025.
• Tối ưu hóa quy trình sàng lọc và điều trị tiền phẫu: Đội ngũ bác sĩ Ngoại khoa và Gây mê hồi sức thực hiện đánh giá toàn diện các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng (viêm phế quản mạn, táo bón, u xơ tuyến tiền liệt) cho 100% bệnh nhân trên 60 tuổi trước khi chỉ định mổ. Mục tiêu rút ngắn thời gian chuẩn bị trước mổ xuống dưới 24 giờ và giảm thời gian nằm viện trung bình từ 7,1 ngày xuống còn 4-5 ngày trước quý IV năm nay.
• Cá thể hóa lựa chọn vật liệu mảnh ghép và phương thức cố định: Hội đồng Khoa học bệnh viện chỉ đạo ưu tiên sử dụng các dòng lưới nhân tạo polypropylene trọng lượng nhẹ hoặc trung bình (khoảng 60 g/m²) kết hợp nghiên cứu triển khai kỹ thuật cố định lưới bằng keo sinh học hoặc ghim bấm cho các trường hợp thích hợp. Mục tiêu phấn đấu rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 50 phút/ca và nâng tỷ lệ tự phục hồi sinh hoạt trong 24 giờ đầu đạt trên 90% trong vòng 12 tháng tới.
• Xây dựng hệ thống quản lý hồ sơ và tái khám định kỳ điện tử: Phòng Kế hoạch Tổng hợp phối hợp Khoa Ngoại triển khai hệ thống nhắc lịch tái khám tự động tại các mốc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ. Mục tiêu đảm bảo tỷ lệ quản lý theo dõi người bệnh sau ra viện đạt trên 95%, kịp thời phát hiện và xử lý sớm các biến chứng muộn như tràn dịch màng tinh hoàn hoặc teo tinh hoàn từ đầu năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại tổng quát: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về các bước phẫu tích xử lý bao thoát vị trực tiếp/gián tiếp, phương pháp cắt xẻ và cố định tấm lưới polypropylene đúng chuẩn giải phẫu, hỗ trợ trực tiếp cho quá trình thực hành phẫu thuật hàng ngày trên hơn 90% các ca bệnh thoát vị bẹn mở.
• Bác sĩ nội trú, học viên cao học và nghiên cứu sinh y học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu trên 62 bệnh nhân, cách áp dụng thang điểm lời nói VRS đánh giá đau sau mổ và kỹ năng xử lý số liệu y sinh học trên phần mềm SPSS 20.0.
• Điều dưỡng viên và kỹ thuật viên chăm sóc ngoại khoa: Nắm vững các mốc theo dõi chỉ số sinh tồn, quy trình chăm sóc ống dẫn lưu vết mổ, kỹ thuật quản lý đau sau gây tê tủy sống và phác đồ hỗ trợ người bệnh vận động sớm trong vòng 20,6 giờ đầu sau phẫu thuật.
• Lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý y tế: Sử dụng các số liệu về thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng (9,7%) và hiệu quả kinh tế y tế để xây dựng danh mục kỹ thuật, định mức vật tư y tế tiêu hao và chuẩn hóa phác đồ điều trị thoát vị bẹn tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.

Câu hỏi thường gặp

Phương pháp phẫu thuật Lichtenstein có ưu điểm gì vượt trội so với phẫu thuật truyền thống?
Phương pháp Lichtenstein sử dụng tấm lưới nhân tạo che phủ điểm yếu thành bụng theo nguyên lý không lực căng (tension-free), không kéo ép các mép cân cơ tự thân như kỹ thuật Bassini hay McVay. Do đó, bệnh nhân ít đau hơn nhiều, 83,9% bệnh nhân tự phục hồi sinh hoạt trong 24 giờ đầu và tỷ lệ tái phát giảm từ mức 5-10% xuống dưới 1%.

Các biến chứng sớm sau phẫu thuật Lichtenstein thường gặp là gì và điều trị như thế nào?
Các biến chứng sớm chiếm tỷ lệ khoảng 9,7% trong nghiên cứu, chủ yếu bao gồm sưng nề vết mổ, tụ dịch hoặc tụ máu nhẹ vùng bẹn bìu. Hầu hết các tình trạng này tự hấp thu hoàn toàn sau 6 đến 8 tuần điều trị nội khoa thông thường; những ổ tụ dịch lớn có thể được can thiệp xử trí nhẹ nhàng bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene có gây phản ứng thải ghép hoặc dị ứng trong cơ thể không?
Mảnh ghép Polypropylene (Premilene/Prolene trọng lượng 60 g/m²) có tính trơ về mặt hóa học, tương thích sinh học cao và không gây phản ứng thải ghép hay dị ứng. Sau khi cấy ghép, các sợi mô xơ của cơ thể sẽ phát triển đan xen qua mắt lưới, tạo thành một màng cân sinh học nhân tạo vĩnh viễn giúp củng cố thành sau ống bẹn.

Bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền mãn tính có thực hiện phẫu thuật Lichtenstein được không?
Hoàn toàn có thể thực hiện an toàn. Trong nghiên cứu có tới 62,9% bệnh nhân trên 60 tuổi và 43,5% có bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Kỹ thuật này được tiến hành chủ yếu dưới hình thức gây tê tủy sống (96,8%), giúp giảm thiểu tối đa các rủi ro tim mạch và hô hấp so với gây mê toàn thân.

Thời gian phục hồi và chế độ vận động sau phẫu thuật Lichtenstein cần lưu ý những gì?
Bệnh nhân có thể tự đi lại nhẹ nhàng sau trung bình 20,6 giờ và xuất viện sau khoảng 7 ngày. Người bệnh cần tránh mang vác vật nặng trên 5 kg, tránh các hoạt động thể lực gắng sức trong 4 đến 6 tuần đầu, đồng thời điều trị dứt điểm chứng ho kéo dài hoặc táo bón để bảo vệ tối đa cấu trúc thành bụng vừa phục hồi.

Kết luận

• Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn, hiệu quả vượt trội và tính khả thi cao của phẫu thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn mắc phải tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
• Tốc độ hồi phục chức năng vận động diễn ra rất nhanh với 83,9% bệnh nhân tự phục hồi sinh hoạt cá nhân trước 24 giờ; mức độ đau giảm rõ rệt sang ngày thứ hai với 80,6% ở mức đau nhẹ và không có ca nào đau nhiều.
• Kỹ thuật có thời gian mổ trung bình ngắn (62,02 phút), tỷ lệ không cần đặt dẫn lưu cao (90,3%) và tỷ lệ biến chứng sớm được kiểm soát ở mức thấp (9,7%) mà không ghi nhận tai biến ngoại khoa nghiêm trọng.
• Đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng tin cậy cho việc xây dựng phác đồ điều trị ngoại khoa cá thể hóa trên nhóm người bệnh cao tuổi (chiếm 62,9%) có bệnh lý nội khoa kèm theo.
• Lộ trình 2024-2026 cần tiếp tục đẩy mạnh chuyển giao kỹ thuật Lichtenstein, tối ưu hóa quy trình kiểm soát bệnh nền tiền phẫu và ứng dụng hệ thống quản lý theo dõi bệnh nhân sau mổ trên toàn tuyến y tế.

Hãy liên hệ với Khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan mật thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hoặc tra cứu toàn văn luận văn tại Trung tâm Học liệu Đại học Thái Nguyên để tiếp cận chi tiết quy trình phẫu thuật chuẩn hóa và các phân tích lâm sàng chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1. Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.1 Các cân cơ vùng bẹn [52] Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].

Các dây chằng: Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng phản chiếu [1], [10].

Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.

Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52] Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Mạch máu vùng bẹn: Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông. Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoài nông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu.

Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi. Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1].

Thần kinh vùng bẹn: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi. Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein. Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên.

Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn. Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1], [10]. Ống bẹn: Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình 1.

Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52] Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong. Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp.

Từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố bẹn ngoài ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thoát vị. Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu. Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu.

Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2 cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10]. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52] Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc.

Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Tam giác tử [52] Tam giác đau: Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn.

Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong vùng này [52]. Tam giác đau [52] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải 1.

Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau: Xử trí túi thoát vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong. Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn hay dây chằng lược. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo: Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước hay đường tiền phúc mạc.

Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ biến. Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua ngả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25]. Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein  Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu thuật thoát vị bẹn Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19, cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu không tan và nhóm vật liệu tan.