Tổng quan luận án

Bệnh lý ung thư đang có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam, trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Quá trình bệnh sinh ung thư làm biến đổi chuyển hóa toàn thân: giáng hóa protein và giáng hóa lipid tăng lên, trong khi quá trình sinh tổng hợp protein ở cơ suy giảm, dẫn đến mất khối nạc và khối mỡ, tăng tiêu hao năng lượng và thúc đẩy thể trạng suy kiệt. Thực tế lâm sàng ghi nhận trên 85% người bệnh ung thư bị giảm cân hoặc suy dinh dưỡng trong tiến trình mắc bệnh, và 50% người bệnh đã có thiếu hụt dinh dưỡng ngay tại thời điểm mới chẩn đoán. Khẩu phần ăn thực tế của người bệnh thường không đạt nhu cầu khuyến nghị, mức thiếu hụt năng lượng và các chất sinh năng lượng dao động từ 50% đến 80%, thiếu hụt vitamin và chất khoáng dao động từ 70% đến 99%. Hóa trị liệu ung thư gây ra nhiều độc tính và tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy, táo bón, viêm loét niêm mạc miệng, làm giảm sút nghiêm trọng lượng thức ăn ăn vào và suy giảm hấp thu.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng trên thế giới chủ yếu tập trung vào người bệnh ung thư tiếp nhận xạ trị, đặc biệt là ung thư vùng đầu mặt cổ. Tại Việt Nam, trước thời điểm đề tài thực hiện, chưa có nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng nào được công bố trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất, đặc biệt là nhóm bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa. Do đó, luận án tiến sĩ chuyên ngành Dinh dưỡng của nghiên cứu sinh Nguyễn Thùy Linh (Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2020) đã triển khai đề tài: "Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể như sau:

  1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của người bệnh ung thư điều trị hóa chất tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016.
  2. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh ung thư dạ dày và ung thư đại tràng điều trị hóa chất tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định ung thư bằng mô bệnh học và đang điều trị hóa chất (đối với mục tiêu 1); người bệnh ung thư dạ dày hoặc ung thư đại tràng bắt đầu điều trị hóa chất, được chỉ định nuôi dưỡng đường miệng và không mắc kèm các bệnh lý mạn tính nặng như suy thận, suy tim, suy gan, đái tháo đường (đối với mục tiêu 2). Luận án loại trừ người bệnh chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn cuối, sốt hoặc nhiễm trùng nặng, người bệnh sau phẫu thuật, có hậu môn nhân tạo hoặc chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu hóa.
  • Phạm vi không gian: Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ phối hợp cùng Khoa Dinh dưỡng – Tiết chế, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Mục tiêu 1 thực hiện trong năm 2016; Mục tiêu 2 tiến hành can thiệp và theo dõi từ năm 2017 đến năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả đã hệ thống hóa các dữ liệu dịch tễ học và các công trình nghiên cứu liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư:

  • Về dịch tễ học: Theo WHO (2018), ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai toàn cầu với 9,6 triệu ca tử vong. Báo cáo GLOBOCAN 2018 ghi nhận ung thư dạ dày có gần 750.000 ca mắc mới (3/4 tại châu Á) và hơn 524.000 ca tử vong; ung thư đại trực tràng chiếm 10,2% ca mắc và 9,2% ca tử vong. Tại Việt Nam, theo IARC (2012), số ca mắc mới là 125.000 và 94.000 ca tử vong; số liệu GLOBOCAN 2018 cho thấy tỷ lệ mới mắc ung thư là 154,4/100.000 dân, trong đó ung thư dạ dày đứng hàng thứ tư (tỷ lệ mắc 13,9/100.000 dân, tử vong 10,9/100.000 dân) và ung thư đại trực tràng đứng thứ năm (chiếm 8,9% với 14.333 ca mắc).
  • Về tình trạng suy dinh dưỡng và sụt cân: Luận án dẫn chứng tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI dao động từ 21% đến 60% tùy loại ung thư và giai đoạn bệnh, như nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Bạch Mai trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng là 58,6%; Wu G.H và cộng sự (2005) ghi nhận 21,3%; Wie G.A và cộng sự (2010) ghi nhận 22,4%. Theo thang đo PG-SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng và có nguy cơ suy dinh dưỡng dao động từ 41% đến 71,1%. Nghiên cứu của Prashanth Peddi và cộng sự (2010) ghi nhận 86% người bệnh giảm trên 5% cân nặng và 77,5% chuyển sang suy mòn. Sandra Capra ghi nhận tỷ lệ mất cân ở bệnh nhân ung thư thực quản lên đến 80%, trong khi ung thư vú là 9%. J. Bauer và cộng sự (2002) trên 71 bệnh nhân chỉ ra nhóm PG-SGA B và C có tỷ lệ sụt cân là 78%. Nghiên cứu của Kavitha Menon (2014) tại Malaysia ghi nhận 39% bệnh nhân có BMI dưới 18,5, 62% có hemoglobin thấp dưới 120 g/L và 26% có albumin huyết thanh thấp.
  • Về tác dụng phụ của hóa trị trên đường tiêu hóa: Nghiên cứu của Sánchez-Lara K và cộng sự ghi nhận 59,6% người bệnh bị nôn, trong khi buồn nôn gặp ở 87% và nôn gặp ở 54% bệnh nhân; tiêu chảy xảy ra ở khoảng 75% và táo bón ở 31,9% người bệnh theo tổng quan tài liệu; chán ăn ảnh hưởng tới 66% người bệnh (dao động 24% - 80%); Elting và cộng sự ghi nhận 37% bị nhiệt miệng; L-Calixto-Lima ghi nhận 40% bị khô miệng; nghiên cứu tại Nhật Bản ghi nhận 46% rối loạn vị giác; mệt mỏi xảy ra ở 86% bệnh nhân.
  • Về thực trạng khẩu phần ăn: Bourdel-Marchasson và cộng sự chỉ ra ở nhóm không can thiệp chỉ có 13,5% người bệnh đạt nhu cầu năng lượng và 20,8% đạt nhu cầu protein; Surwillo ghi nhận 78% bệnh nhân ăn thiếu protein; Bauer ghi nhận khẩu phần chỉ đạt 60% protein khuyến nghị; Malihi (2015) ghi nhận sau đợt hóa trị đầu, năng lượng tiêu thụ giảm từ 1396,6 kcal xuống 1046,74 kcal và protein giảm từ 63,30 g xuống 47,26 g. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thị Bích Hạnh và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy chỉ 36,4% người bệnh ung thư đường tiêu hóa đạt nhu cầu năng lượng, 43,9% đạt nhu cầu protein; tỷ lệ không đạt khuyến nghị về vitamin A là 92,4%, vitamin B1 là 48,5%, sắt là 77,3% và canxi là 57,6%. Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương (2013) ghi nhận mức năng lượng ăn vào trung bình của bệnh nhân ung thư đại trực tràng chỉ đạt 1359,9 kcal/ngày.
  • Về hiệu quả can thiệp dinh dưỡng: Ravasco và cộng sự (2005) chứng minh tư vấn dinh dưỡng giúp duy trì các chỉ số chất lượng cuộc sống sau 3 tháng xạ trị; Doyle E và cộng sự chứng minh can thiệp dịch vụ thực phẩm làm tăng năng lượng ăn vào trung bình 367,8 kcal/ngày và protein 18,98 g/ngày; Bauer J.D can thiệp bằng tư vấn kết hợp sản phẩm cao năng lượng, giàu protein và bổ sung EPA trong 8 tuần giúp cải thiện cân nặng trung bình 2,3 kg; Baldwin C và cộng sự (2016) qua phân tích gộp 12 nghiên cứu (6.683 người bệnh) ghi nhận can thiệp dinh dưỡng làm giảm nguy cơ tử vong với RR = 0,78 (khoảng tin cậy 95%: 0,66 - 0,92, p = 0,004); Hanna L và cộng sự (2018) chứng minh hiệu quả chăm sóc dinh dưỡng qua điện thoại và mHealth.

Khoảng trống luận án giải quyết: Trước năm 2016, Khoa Dinh dưỡng – Tiết chế Bệnh viện Đại học Y Hà Nội mới chỉ sàng lọc dinh dưỡng bằng bộ công cụ SGA chung, áp dụng chế độ ăn cho các bệnh nội khoa thông thường, chưa có công cụ đặc thù PG-SGA, chưa xây dựng tài liệu tư vấn dinh dưỡng theo khuyến cáo ESPEN và chưa có thực đơn cao năng lượng, giàu protein chuyên biệt cho người bệnh ung thư đường tiêu hóa tiếp nhận hóa trị. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống thực hành lâm sàng này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên các khái niệm và khuyến cáo chuẩn hóa quốc tế:

  • Định nghĩa tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng theo WHO; định nghĩa suy mòn theo Fearon và cộng sự (2011) với các tiêu chí sút cân > 5% trong 6 tháng, hoặc sút cân > 2% ở người có BMI < 20 kg/m², hoặc giảm khối lượng cơ xương kết hợp sút cân > 2%.
  • Khung lý thuyết của nghiên cứu (Sơ đồ 1 trong văn bản) xác định suy dinh dưỡng trong ung thư phát sinh từ 3 yếu tố bệnh sinh: (1) Giảm lượng thức ăn ăn vào do chán ăn, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, đau đớn và căng thẳng tâm lý; (2) Suy giảm protein trong cơ thể hiện qua mất khối cơ xương do tăng giáng hóa protein và giảm hoạt động thể lực; (3) Phản ứng viêm hệ thống gây rối loạn chuyển hóa protein, tăng giáng hóa lipid và tăng đề kháng insulin. Vòng xoắn suy dinh dưỡng dẫn đến các hậu quả lâm sàng: giảm liều hoặc ngừng hóa trị, suy giảm chức năng thể chất, kéo dài ngày nằm viện, tăng nguy cơ tái nhập viện, suy giảm chất lượng cuộc sống và cuối cùng là tử vong.
  • Khuyến cáo của ESPEN (Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và Chuyển hoá Châu Âu): năng lượng cần đạt 25 - 30 kcal/kg/ngày; protein tối thiểu 1,0 g/kg/ngày và tối ưu 1,2 - 2,0 g/kg/ngày; tăng tỷ lệ năng lượng từ chất béo so với carbohydrate nhằm tăng đậm độ năng lượng và kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân kháng insulin; bổ sung vitamin và khoáng chất ở liều sinh lý tương đương nhu cầu khuyến nghị hàng ngày, tránh dùng vi chất liều cao đơn lẻ khi không có chẩn đoán thiếu hụt cụ thể.

Phương pháp nghiên cứu và thiết kế thực tế:

  • Đối với Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 280 bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ năm 2016. Cỡ mẫu áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ với tỷ lệ nguy cơ suy dinh dưỡng p = 0,59, độ chính xác tương đối = 0,1, mức ý nghĩa thống kê alpha = 0,05, tính ra n = 267; cộng thêm 5% dự phòng bệnh nhân bỏ cuộc, xác định cỡ mẫu chính thức là 280 người. Phương pháp chọn mẫu là chọn chủ đích toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
  • Đối với Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, đánh giá trước và sau can thiệp 2 tháng (thời điểm T0 và T1), có so sánh giữa hai nhóm. Cỡ mẫu tính theo công thức so sánh hai giá trị trung bình dựa trên mức tăng cân mong muốn d = 1,3 kg, độ lệch chuẩn 3,6 kg, mức ý nghĩa alpha = 0,05, độ mạnh 90% (beta = 0,1), tỷ số r = 1; tính ra 45 người/nhóm; dự tính 20% bỏ cuộc, xác định cỡ mẫu 60 người/nhóm (tổng số n = 120, gồm 59 bệnh nhân ung thư dạ dày và 61 bệnh nhân ung thư đại tràng). Phương pháp chọn mẫu ghép cặp 1:1 giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng theo 4 tiêu chuẩn: lớp tuổi (< 40, 40 - 65, > 65 tuổi), giới tính (nam, nữ), loại ung thư (dạ dày, đại tràng), và giai đoạn bệnh (giai đoạn 1 - 2, giai đoạn 3 - 4).
Đặc điểm phương pháp Nghiên cứu mô tả (Mục tiêu 1) Nghiên cứu can thiệp (Mục tiêu 2)
Thiết kế Mô tả cắt ngang Can thiệp lâm sàng có đối chứng ghép cặp
Thời gian thực hiện Năm 2016 Năm 2017 - 2019
Cỡ mẫu quy định 280 bệnh nhân 120 bệnh nhân (60 can thiệp, 60 đối chứng)
Đối tượng bệnh lý Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất Ung thư dạ dày (n = 59) và đại tràng (n = 61)
Phương thức can thiệp Không can thiệp (chỉ thu thập số liệu) Tư vấn dinh dưỡng, cung cấp suất ăn bệnh viện, thực đơn mẫu ra viện
Thời gian theo dõi Thời điểm nhập viện năm 2016 Theo dõi 8 tuần (các mốc T0, tuần 3, tuần 6, T1)

Các biến số và công cụ thu thập dữ liệu:

  • Nhân trắc: Cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI (phân loại theo WHO 2006 và mức độ thiếu năng lượng trường diễn CED), chu vi vòng cánh tay (MUAC), bề dày nếp gấp da cơ tam đầu cánh tay (TSF), tỷ lệ mỡ và khối cơ cơ thể.
  • Đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA: Phân loại tình trạng dinh dưỡng thành 3 mức độ (Mức độ A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng; Mức độ B: nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa; Mức độ C: nguy cơ suy dinh dưỡng nặng) và tính tổng điểm can thiệp.
  • Chỉ số sinh hóa và huyết học: Pre-albumin huyết thanh (đo tại T0, sau 48 giờ ở nhóm can thiệp và tại T1; bình thường 15 - 35 mg/dL; đánh giá đáp ứng dinh dưỡng phù hợp khi tăng 2 mg/dL/ngày và trở về bình thường trong 8 ngày); Albumin huyết thanh (bình thường 35 - 48 g/L; suy dinh dưỡng nhẹ 28 - <35 g/L, vừa 21 - 27 g/L, nặng <21 g/L); Hemoglobin (ngưỡng thiếu máu theo WHO: nam < 130 g/L, nữ < 120 g/L); protein toàn phần, canxi, sắt; xét nghiệm điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Mg2+, Phospho) nhằm phát hiện hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome).
  • Chất lượng cuộc sống: Bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 bao gồm các thang chức năng (thể chất, cảm xúc, xã hội, nhận thức), thang triệu chứng (mệt mỏi, đau, buồn nôn và nôn, khó thở, rối loạn giấc ngủ, táo bón, tiêu chảy) và thang đo sức khỏe chung.
  • Các chỉ số lâm sàng: Số ngày nằm viện trung bình cho một đợt điều trị, số lần điều trị hóa chất trong 2 tháng theo dõi.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần đặt vấn đề nêu rõ tầm quan trọng của dinh dưỡng trong điều trị ung thư, cơ chế sút cân dẫn tới suy mòn, các độc tính của hóa chất lên hệ tiêu hóa và sự thiếu hụt nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng lâm sàng trên bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam; từ đó xác lập hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các nội dung lý thuyết và y văn:

  • Khái niệm ung thư, đặc tính xâm lấn, di căn và dữ liệu dịch tễ học toàn cầu cũng như Việt Nam.
  • Cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng và suy mòn ung thư do phối hợp giữa giảm lượng ăn vào, giáng hóa protein cơ và phản ứng viêm hệ thống.
  • Các tác dụng phụ thường gặp của hóa trị lên ống tiêu hóa: nôn và buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, chán ăn, viêm niêm mạc miệng, khô miệng, rối loạn vị giác và mệt mỏi.
  • Đánh giá ưu điểm và hạn chế của các phương pháp nhân trắc (BMI, MUAC, TSF), công cụ PG-SGA và các dấu ấn sinh học máu (albumin, pre-albumin, hemoglobin).
  • Thực trạng khẩu phần ăn thiếu hụt năng lượng, protein và vi chất ở bệnh nhân ung thư qua các công bố trong nước và quốc tế.
  • Khuyến cáo của ESPEN, Bệnh viện Bạch Mai, Viện Dinh dưỡng Quốc gia về nhu cầu năng lượng, protein, chất béo, carbohydrate và vi chất dinh dưỡng. Bảng phân loại mục tiêu chăm sóc dinh dưỡng theo nguy cơ dinh dưỡng được luận án tổng hợp như sau:
Phân loại nguy cơ Ít nguy cơ Trung bình Nguy cơ cao
Chẩn đoán người bệnh Ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến Ung thư tụy, phổi, dạ dày ruột, trực tràng Ung thư đầu và cổ
Triệu chứng tiêu hóa Có 1 - 2 triệu chứng cản trở ăn uống Có 3 - 4 triệu chứng cản trở ăn uống Có từ 5 triệu chứng trở lên; có thương tổn
Mức độ sút cân Giảm 5% tính từ khi bắt đầu điều trị Giảm > 5% trước điều trị hoặc 6 - 8% từ khi bắt đầu Giảm > 10% tính từ khi bắt đầu điều trị
Mục tiêu năng lượng 25 - 30 kcal/kg/ngày 30 - 35 kcal/kg/ngày 35 kcal/kg/ngày
Mục tiêu protein 1,0 - 1,2 g/kg/ngày 1,2 - 1,6 g/kg/ngày 1,5 - 2,5 g/kg/ngày
Kế hoạch bữa ăn 3 bữa chính; đề nghị bữa phụ 1 - 2 bữa/ngày 3 bữa chính; yêu cầu 2 bữa phụ/ngày; tư vấn dinh dưỡng 3 bữa chính, 2 bữa phụ/ngày; hỗ trợ phương tiện dinh dưỡng
  • Phân tích bằng chứng can thiệp dinh dưỡng từ các nghiên cứu của Ravasco, Baldwin, Bauer, Doyle, Hanna; xây dựng Khung lý thuyết của nghiên cứu (Sơ đồ 1).

Chương 2: Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ người bệnh cho nghiên cứu mô tả cắt ngang (n = 280) và nghiên cứu can thiệp có đối chứng (n = 120).
  • Thiết kế can thiệp ghép cặp 1:1 theo tuổi, giới, loại ung thư và giai đoạn bệnh giữa nhóm can thiệp (tư vấn dinh dưỡng, cung cấp suất ăn bệnh viện giàu năng lượng - protein, thực đơn mẫu ra viện, định lượng pre-albumin sau 48 giờ) và nhóm chứng (ăn uống tự do theo nhu cầu).
  • Tổ chức theo dõi theo Sơ đồ 2: Tại tuần 0 (T0), đánh giá ban đầu 60 bệnh nhân mỗi nhóm. Tại tuần 3, nhóm chứng có 6 ca bỏ cuộc (1 tử vong, 2 chuyển viện, 3 từ chối); nhóm can thiệp có 5 ca bỏ cuộc (2 chuyển viện, 2 chuyển phác đồ, 1 từ chối). Tại tuần 6, nhóm chứng ghi nhận thêm 4 ca bỏ cuộc (2 chuyển viện); nhóm can thiệp ghi nhận thêm 2 ca bỏ cuộc. Kết thúc 8 tuần (T1), số liệu đưa vào phân tích hoàn chỉnh gồm 50 bệnh nhân ở nhóm chứng và 53 bệnh nhân ở nhóm can thiệp.
  • Quy chuẩn hóa biến số nghiên cứu, kỹ thuật đo nhân trắc, xét nghiệm hóa sinh huyết học, bộ công cụ PG-SGA và bộ thang đo EORTC QLQ-C30.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được luận án thể hiện qua các số liệu và danh mục bảng biểu:

  • Tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng của 280 bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất năm 2016 theo thang phân loại PG-SGA (mức A, B, C).
  • Tỷ lệ các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống trong 2 tuần qua của người bệnh.
  • Mức độ thay đổi cân nặng trong 1 tháng và 6 tháng trước can thiệp.
  • Sự thay đổi cân nặng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm cân nặng thay đổi giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm kết thúc 2 tháng can thiệp (T1) so với ban đầu (T0).
  • Biến đổi các chỉ số nhân trắc học (BMI, MUAC, TSF) trước và sau can thiệp ở cả hai nhóm.
  • Động thái biến đổi các chỉ số hóa sinh và huyết học (albumin, hemoglobin) trước và sau can thiệp; đặc biệt ghi nhận sự gia tăng có ý nghĩa của nồng độ pre-albumin huyết thanh sau 48 giờ can thiệp ở nhóm can thiệp.
  • So sánh các chỉ số chất lượng cuộc sống (EORTC QLQ-C30) giữa hai nhóm trước và sau can thiệp.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được:

  • Biện giải thực trạng suy dinh dưỡng và sút cân ở người bệnh ung thư hóa trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đối chiếu với các công trình của Phạm Thị Thu Hương, Phan Thị Bích Hạnh, Bauer, Peddi, Menon.
  • Phân tích mối liên quan giữa các triệu chứng tiêu hóa cản trở ăn uống ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng, so sánh với phát hiện của Pan Peng và Jessica Abbott.
  • Thảo luận cơ chế tác động của can thiệp dinh dưỡng đối với việc duy trì cân nặng, cải thiện các chỉ số sinh hóa máu (pre-albumin, albumin) và hạn chế suy mòn, so sánh với các nghiên cứu của Bourdel-Marchasson, Ravasco, Baldwin.
  • Đánh giá khả năng áp dụng của quy trình tư vấn và chế độ dinh dưỡng bệnh lý đối với việc cải thiện chất lượng cuộc sống và hỗ trợ hoàn thành các đợt hóa trị.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về lý luận và thực tiễn do luận án tự nêu:

  • Đây là nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng lâm sàng có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (ung thư dạ dày và ung thư đại tràng) đang tiếp nhận điều trị hóa chất.
  • Cung cấp bức tranh thực chứng toàn diện về thực trạng suy dinh dưỡng của người bệnh ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 thông qua việc áp dụng bộ công cụ đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA, khắc phục hạn chế của các phương pháp đánh giá dinh dưỡng đơn lẻ trước đây.
  • Xác lập bằng chứng lâm sàng về giá trị của chỉ số sinh hóa pre-albumin (chu kỳ bán hủy 2 ngày) như một dấu ấn sinh học nhạy giúp đánh giá sớm đáp ứng dinh dưỡng sau 48 giờ can thiệp, phản ánh sự phục hồi chuyển hóa sớm hơn nhiều so với chỉ số albumin huyết thanh (chu kỳ bán hủy 18 - 20 ngày).
  • Xây dựng thành công quy trình chăm sóc dinh dưỡng tích hợp cho bệnh nhân ung thư hóa trị: kết hợp sàng lọc bằng PG-SGA, tư vấn dinh dưỡng cá thể hóa, cung cấp chế độ ăn giàu năng lượng và protein tại bệnh viện theo chuẩn khuyến cáo ESPEN, hướng dẫn thực đơn mẫu khi ra viện và giám sát điện giải đồ để kiểm soát hội chứng nuôi ăn lại.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

  • Áp dụng thường quy bộ công cụ PG-SGA để sàng lọc và phân loại nguy cơ dinh dưỡng cho toàn bộ bệnh nhân ung thư ngay khi nhập viện điều trị hóa chất.
  • Triển khai chế độ ăn bệnh lý cao năng lượng và protein chuyên biệt tại các khoa ung bướu, kết hợp tư vấn dinh dưỡng liên tục trong suốt các đợt truyền hóa chất.
  • Định kỳ chỉ định xét nghiệm pre-albumin và điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Mg2+, Phospho) nhằm đánh giá sớm đáp ứng nuôi dưỡng và phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại ở những bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu theo phạm vi đề tài:

  • Nghiên cứu can thiệp chỉ tiến hành trên hai mặt bệnh ung thư đường tiêu hóa là ung thư dạ dày và ung thư đại tràng, chưa bao phủ các loại ung thư điều trị hóa chất khác.
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên đối tượng bệnh nhân có chỉ định nuôi dưỡng đường miệng; loại trừ các bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn cuối, bệnh nhân có hậu môn nhân tạo hoặc có bệnh lý mạn tính nặng phối hợp.
  • Thời gian theo dõi can thiệp giới hạn trong 2 tháng (8 tuần) và có tỷ lệ mất dấu nhất định (nhóm chứng còn 50/60 ca, nhóm can thiệp còn 53/60 ca do tử vong, chuyển viện, đổi phác đồ hoặc từ chối tham gia).

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng mô hình can thiệp dinh dưỡng trên các nhóm bệnh nhân ung thư khác tiếp nhận hóa trị hoặc điều trị đa mô thức.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp đa trung tâm với quy mô mẫu lớn hơn, kéo dài thời gian theo dõi qua toàn bộ các chu kỳ hóa trị và đánh giá thời gian sống thêm của người bệnh.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo cụ thể cho các nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa ung bướu: Tham khảo cơ sở sinh lý bệnh về suy mòn ung thư và tầm quan trọng của việc phối hợp liệu pháp dinh dưỡng song hành cùng hóa trị liệu nhằm hạn chế việc phải giảm liều hoặc gián đoạn điều trị do suy kiệt.
  • Bác sĩ và cử nhân dinh dưỡng lâm sàng, tiết chế: Ứng dụng quy trình đánh giá dinh dưỡng bằng thang đo PG-SGA, cách thiết kế thực đơn cao năng lượng, giàu protein và cách sử dụng chỉ số pre-albumin sau 48 giờ để giám sát đáp ứng can thiệp sớm.
  • Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tham khảo thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng ghép cặp 1:1 trong điều kiện bệnh viện, các công thức tính cỡ mẫu y học và phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30.
  • Nhà quản lý bệnh viện: Cơ sở thực tiễn để xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa giữa Khoa Dinh dưỡng – Tiết chế và Khoa Ung bướu trong chăm sóc toàn diện người bệnh nội trú.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn trong ung thư được luận án trích dẫn từ tài liệu nào và gồm các điều kiện gì? Luận án dẫn theo định nghĩa của Fearon và cộng sự (2011), chẩn đoán hội chứng suy mòn dựa trên một trong các tiêu chuẩn: giảm cân > 5% trong 6 tháng qua; hoặc giảm cân > 2% ở người bệnh có chỉ số BMI < 20 kg/m²; hoặc giảm khối lượng cơ xương (nam < 7,26 kg/m², nữ < 5,45 kg/m²) kết hợp với giảm cân > 2%.

  2. Tại sao pre-albumin được lựa chọn để theo dõi đáp ứng can thiệp dinh dưỡng sớm sau 48 giờ thay vì albumin huyết thanh? Pre-albumin là protein do gan sản xuất có thời gian bán hủy ngắn (khoảng 2 ngày), phản ánh rất nhanh tình trạng tổng hợp protein và cân bằng dinh dưỡng của cơ thể khi được can thiệp bổ sung. Ngược lại, albumin huyết thanh có thời gian bán hủy dài (18 - 20 ngày) nên ít nhạy cảm và cần thời gian lâu hơn nhiều để phản ánh sự thay đổi chuyển hóa dinh dưỡng.

  3. Các tiêu chuẩn ghép cặp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng trong nghiên cứu can thiệp là gì? Nghiên cứu thực hiện ghép cặp 1:1 giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng dựa trên 4 tiêu chuẩn cụ thể: (1) Lớp tuổi (< 40 tuổi, 40 - 65 tuổi, > 65 tuổi); (2) Giới tính (nam, nữ); (3) Loại ung thư (ung thư dạ dày, ung thư đại tràng); (4) Giai đoạn bệnh (giai đoạn 1 - 2, giai đoạn 3 - 4).

  4. Khuyến cáo của ESPEN về mục tiêu năng lượng và protein cho người bệnh ung thư được luận án nêu như thế nào? Theo khuyến cáo ESPEN được trích dẫn trong luận án, người bệnh ung thư cần đạt mức năng lượng từ 25 - 30 kcal/kg/ngày; lượng protein tối thiểu là 1,0 g/kg/ngày và mức tối ưu để duy trì cân bằng protein dương tính là từ 1,2 đến 2,0 g/kg/ngày đối với người bệnh có chức năng thận bình thường. ESPEN cũng khẳng định dinh dưỡng đầy đủ không làm tăng thể tích khối u, do đó không được áp dụng giả thuyết "bỏ đói khối u" để cắt giảm khẩu phần của người bệnh.

  5. Lý do người bệnh bỏ cuộc trong quá trình theo dõi 8 tuần của nghiên cứu can thiệp gồm những nguyên nhân nào? Theo sơ đồ tổ chức nghiên cứu của luận án, các lý do người bệnh bỏ cuộc gồm có: tử vong (1 ca ở nhóm chứng), chuyển sang bệnh viện khác điều trị (ở cả hai nhóm tại tuần 3 và tuần 6), thay đổi phác đồ điều trị hóa chất (2 ca ở nhóm can thiệp tại tuần 3) và người bệnh từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ Dinh dưỡng của tác giả Nguyễn Thùy Linh tại Trường Đại học Y Hà Nội đã phản ánh thực trạng suy dinh dưỡng ở người bệnh ung thư điều trị hóa chất năm 2016 thông qua bộ công cụ đặc thù PG-SGA. Đồng thời, nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng ghép cặp trên 120 bệnh nhân ung thư dạ dày và đại tràng giai đoạn 2017 - 2019 đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của mô hình tư vấn kết hợp cung cấp chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng và protein theo khuyến cáo ESPEN. Việc ứng dụng công cụ PG-SGA phối hợp cùng dấu ấn sinh học pre-albumin sau 48 giờ đã cung cấp phương pháp tiếp cận khoa học, khả thi trong việc đánh giá sớm, hạn chế sút cân và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ung thư điều trị hóa chất.