Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hình thể ngoài Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng. Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn, không có hình dáng nhất định, thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tùy theo lúc quan sát [6], [17]. Dạ dày có 2 thành: trước và sau; 2 bờ: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; 2 lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản và lỗ môn vị thông với tá tràng.
Từ trên xuống dưới, dạ dày chia thành 4 vùng: tâm vị, phình vị, thân vị và hang môn vị. Để xác định vị trí khối u, Hiệp hội UTDD Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng, 1/3 trên, 1/3 giữa,1/3 dưới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong [48]. Giải phẫu phân vùng của dạ dày (Nguồn: Japanese classification of gastric carcinoma 3rd) [48] 4 1. Cấu tạo các lớp của dạ dày Thành dạ dày gồm 5 lớp chính: - Áo thanh mạc.
- Tấm dưới thanh mạc. - Áo cơ gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: cơ dọc, cơ vòng, các sợi chéo. - Tấm dưới niêm mạc. Mạch máu của dạ dày Các động mạch cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng, chia làm 3 nhánh chính là: động mạch vị trái, động mạch gan chung và động mạch lách, tạo nên 2 vòng động mạch dọc 2 bờ cong dạ dày [17], [23].
Vòng động mạch bờ cong vị bé: - Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng tới 1/3 trên của bờ cong vị bé, chia thành 2 ngành trước và sau, đi xuống dọc bờ cong vị bé ở 2 mặt trước và sau dạ dày; động mạch vị trái còn tách ra các nhánh thực quản và nhánh vào thuỳ trái gan, tận hết bằng cách nối tiếp với các nhánh tương ứng của động mạch vị phải [17], [23]. - Động mạch vị phải thường tách từ động mạch gan riêng, đi xuống phần môn vị của bờ cong nhỏ thì chia làm 2 ngành cùng trước và sau, đi ngược lên nối tiếp với 2 ngành cùng của động mạch vị trái [17], [23]. Vòng mạch bờ cong vị lớn: - Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng, từ dưới DI tá tràng động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái trong hai lá của dây chằng vị đại tràng, song song với bờ cong lớn [17], [23]. - Động mạch vị mạc nối trái thường tách từ động mạch lách, đi xuống trong 2 lá của dây chằng vị lách và mạc nối lớn, song song với bờ cong vị lớn và cách bờ cong l,5mm [17], [23].
5 Các động mạch vị ngắn tách ra từ động mạch lách hoặc nhánh tận trên của nó cấp máu cho phần trên trái dạ dày [17], [23].2 Các động mạch nuôi dạ dày (Nguồn: Atlas giải phẫu người) [18] Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé: tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạch vị trái đổ vào tĩnh mạch cửa. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn: tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên; tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách [6], [17], [23]. Hệ thống bạch huyết Ung thư dạ dày di căn hạch bạch huyết tương đối sớm, Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra một sơ đồ về các nhóm hạch áp dụng trong phẫu thuật, được nhiều nước công nhận [39], [44], [48], [54]. 6 Chặng 1 (N1): Nhóm 1: Các hạch bạch huyết bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch bạch huyết bên trái tâm vị Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4sa: Các hạch dọc theo các mạch máu vị ngắn Nhóm 4sb: Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối trái Nhóm 4d: Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối phải Nhóm 5: Các hạch bờ trên môn vị Nhóm 6: Các hạch bờ dưới môn vị Chặng 2 (N2): Nhóm 7: Hạch dọc động mạch vị trái Nhóm 8a: Hạch dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên) Nhóm 8p: Hạch dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau) Nhóm 9: Hạch quanh động mạch thân tạng Nhóm 10: Hạch rốn lách Nhóm 11p: Hạch dọc động mạch lách (phần gần) Nhóm 11d: Hạch dọc động mạch lách (phần xa) Nhóm 12a: Hạch dây chằng gan-tá tràng (dọc động mạch gan) Nhóm 12b: Hạch dây chằng gan-tá tràng (dọc đường mật) Nhóm 12p: Hạch dây chằng gan-tá tràng (phía sau tĩnh mạch cửa) Chặng 3 (N3): Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tuỵ Nhóm 14a: Hạch động mạch mạc treo tràng trên Nhóm 14v: Hạch tĩnh mạch mạc treo tràng trên Nhóm 15: Hạch dọc theo bó mạch đại tràng giữa Nhóm 16a1: Động mạch chủ giữa trụ hoành 7 Nhóm 16a2: Dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái) Nhóm 16b1: Dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới) Nhóm 16b2: Dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi) Nhóm 17: Mặt trước đầu tụy Nhóm 18: Dọc theo bờ dưới tụy Nhóm 19: Dưới cơ hoành Nhóm 20: Khe hoành thực quản Nhóm 110: Dọc theo 1/3 dưới thực quản Nhóm 111: Trên cơ hoành Nhóm 112: Trung thất sau.
Vị trí các nhóm hạch dạ dày (Nguồn: Sabiston’s Textbook of Surgery) [54] 8 1. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ 1. Dịch tễ học Ung thư dạ dày là một loại ung thư thường gặp, đứng hàng thứ tư trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai do các bệnh ung thư. Theo Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, hằng năm có khoảng 989.600 trường hợp mắc mới và 738.000 ca tử vong, chiếm 8% tổng số bệnh ung thư và 10% tổng số tử vong.
Trong vài thập niên gần đây, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở cả hai giới đang giảm trên phạm vi toàn cầu. Tuy nhiên, do sự lão hóa của dân số thế giới, tình trạng dân số đang tiếp tục tăng nhanh ở các nước đang phát triển nên số lượng tuyệt đối ung thư dạ dày mới mỗi năm vẫn tiếp tục tăng [5], [25], [54], [55]. Ung thư dạ dày cũng là bệnh phổ biến ở Việt Nam, theo điều tra ghi nhận ung thư quần thể tại Hải Phòng năm 2008, ung thư dạ dày đứng thứ hai ở nam và đứng hàng thứ tư ở nữ [34]. UTDD Hà Nội chiếm 3,2%, các tỉnh miền Trung 14% và ở thành phố Hồ Chí Minh thấp hơn nhiều với 2,2%.
Trong khi đó ở Thừa Thiên Huế UTDD chiếm 14,7%% và đứng hàng thứ 2 trong tổng số các loại ung thư ở Huế [Bộ, Tùng]. Tại Cần Thơ, theo báo cáo năm 2013 của Huỳnh Quyết Thắng, ung thư dạ dày là một trong những ung thư tiêu hóa hiếm tỉ lệ cao nhất, đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 8 ở nữ giới [28]. Yếu tố nguy cơ - Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp): vi khuẩn Hp là nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày, loạn sản, dị sản, làm tăng nguy cơ UTDD. Nhiễm lâu dài Hp gây ra viêm dạ dày mạn tính, tiến triển viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng là biến đổi ác tính niêm mạc dạ dày.
- Viêm dạ dày mạn tính: quá trình viêm kéo dài nhiều năm làm niêm mạc dạ dày thay đổi từ loạn sản đến dị sản và cuối cùng là ung thư. 9 - Loét dạ dày nhất là phần ngang bờ cong nhỏ rất dễ bị ung thư hóa. Loét dạ dày ung thư hóa hay UTDD thể loét tiến triển chậm chưa được chứng minh rõ, song giữa loét và UTDD có liên quan mật thiết với nhau. - Tình trạng vô toan của dạ dày: vô toan là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn hoạt động, niêm mạc dạ dày trực tiếp tiếp xúc với vi khuẩn, các độc tố của vi khuẩn trong thời gian dài làm cho quá trình loạn sản, dị sản, đột biến gen và gây ung thư.
- Thiếu máu ác tính (Biermer anemia): do thiếu vitamin B12, là một bệnh lý tự miễn do dạ dày thiếu yếu tố nội tại trong dịch tiết nên không có khả năng hấp thu B12. - Polyp dạ dày: thường gặp ở lứa tuổi 50-60, những polyp có đường kính nhỏ dưới 2cm thường không liên quan đến ung thư dạ dày, polyp có đường kính trên 2cm có nguy cơ phát triển thành UTDD. - UTDD sau cắt đoạn dạ dày trong bệnh loét dạ dày có thể do trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, hoặc do tăng độ pH dạ dày sau phẫu thuật. Cũng có ý kiến do phẫu thuật thúc đẩy sự phát triển của loại vi khuẩn sinh nitrit trong dạ dày và dẫn đến phát triển dị sản ruột, từ đó dễ hình thành UTDD [4], [26], [54], [55].
Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày 1/3 dưới 1. Đại thể Phân loại đại thể: Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản dựa trên phân loại của Borrmann 1926 đã chia ung thư dạ dày thành 5 type đại thể trong đó ung thư dạ dày sớm là type 0; ung thư dạ dày tiến triển từ type I đến type V. Type 0: Tổn thương phẳng, nông hoặc có kèm theo nhô lên hay lõm nhẹ: 0I: dạng lồi; 0II: dạng phẳng; 0IIa: loại phẳng lồi; 0IIb: loại phẳng dẹt; 0IIc: loại phẳng lõm; III: dạng lõm. 10 Type I: Khối u dạng polyp hay nấm, thường có chân rộng, giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh.
Type II: Ung thư thể loét, bờ gồ cao, ranh giới rõ với niêm mạc lành. Type III: Ung thư thể loét thâm nhiễm, giới hạn không rõ, thâm nhiễm thành dạ dày xung quanh. Type IV: Ung thư thâm nhiễm lan tỏa. Type V: Không xếp loại: không xếp vào một trong các loại trên [11], [26], [39], [54].
Vi thể Có 2 loại tổn thương cơ bản: - Ung thư tế bào biệt hoá: + Ung thư tuyến (Adenocarcinoma) gồm nhiều ống tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn, ống giãn. Còn có tên là ung thư tế bào sáng, đây là loại chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư dạ dày (chiếm 90-95%). + Kiểu bè (Carcinotrabeculaire): tế bào xếp thành bè dài. + Kiểu nang nhỏ (Carcinoacineux).
+ Kiểu ống - bè: tế bào xếp thành bè xen lẫn hình ống. - Ung thư tế bào không biệt hoá: gồm 3 loại: loại chế nhầy, loại không chế nhầy, ung thư loại teo đét dạ dày [11], [26], [39], [54]. Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính: - Ung thư biểu mô dạng ruột: các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến giống như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa khác.