Luận án nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

Ung thư khoang miệng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng thứ 6 trong các loại ung thư thường… 162 trang · Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 · 2023.

• Trường học: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Ứng Dụng Vạt Cánh Tay Ngoài Tự Do Trong Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Sau Phẫu Thuật Ung Thư Khoang Miệng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ KHOANG MIỆNG
• 1.2. Dịch tễ học ung thư khoang miệng
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM KHOANG MIỆNG SAU CẮT UNG THƯ
• 1.3.1. Vạt bả - bên bả
• 1.3.2. Vạt cẳng tay quay
• 1.3.3. Vạt da nhánh xuyên của động mạch thượng vị sâu dưới
• 1.3.4. Vạt đùi trước ngoài
• 1.4. TỔNG QUAN VẠT CÁNH TAY NGOÀI
• 1.4.1. Giải phẫu vạt cánh tay ngoài
• 1.4.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài
• 1.4.3. Tình hình ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
• 2.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Đánh giá kết quả nghiên cứu giải phẫu
• 2.3.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng ung thư khoang miệng
• 2.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI
• 3.1.1. Cuống mạch vạt
• 3.1.2. Các nhánh mạch xuyên vách da
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG
• 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
• 3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng
• 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Kết quả nạo vét hạch, cắt u
• 3.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
• 3.3.3. Kết quả ghép vạt
• 3.3.4. Kết quả liền thương
• 3.3.5. Tai biến, biến chứng sớm
• 3.3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 3.3.7. Kết quả về tình trạng nơi cho vạt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI
• 4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt
• 4.1.2. Thành phần cuống vạt
• 4.1.3. Đường kính của cuống mạch vạt
• 4.1.4. Số lượng nhánh xuyên lên da
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG
• 4.2.1. Dịch tễ học
• 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI
• 4.3.1. Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch
• 4.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
• 4.3.3. Lựa chọn mạch cấp máu cho vạt
• 4.3.4. Kết quả sớm sau ghép vạt
• 4.3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật
• MỞ ĐẦU
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư khoang miệng

Ung thư khoang miệng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng thứ 6 trong các loại ung thư thường gặp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có hàng triệu ca mắc mới và hàng chục ngàn ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư khoang miệng chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý ung thư, đặc biệt là ở nam giới. Các yếu tố nguy cơ bao gồm thói quen hút thuốc, uống rượu và ăn trầu. Việc phát hiện sớm ung thư khoang miệng là rất khó khăn do triệu chứng thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu. Phẫu thuật cắt u là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên, nó thường để lại khuyết hổng lớn trong khoang miệng, ảnh hưởng đến chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ.

1.1 Dịch tễ học ung thư khoang miệng

Dịch tễ học cho thấy ung thư khoang miệng có tỷ lệ mắc cao ở các nước châu Á, đặc biệt là Ấn Độ và Việt Nam. Tại Ấn Độ, ung thư khoang miệng chiếm gần 45% tổng số ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng cũng đang gia tăng, với nhiều ca mắc mới mỗi năm. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới và nữ giới đang dần cân bằng, đặc biệt ở lứa tuổi trẻ. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức về bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan.

II. Phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm

Sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng, việc tái tạo khuyết hổng phần mềm là rất cần thiết. Các phương pháp điều trị truyền thống như khâu đóng trực tiếp hay ghép da thường không đủ để che phủ các khuyết hổng lớn. Vi phẫu thuật với việc sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do đã trở thành một giải pháp hiệu quả. Phương pháp này không chỉ cung cấp đủ mô mềm để che phủ khuyết hổng mà còn giúp phục hồi chức năng của các cơ quan bị ảnh hưởng. Vạt cánh tay ngoài có ưu điểm là có nguồn cung cấp máu dồi dào, giúp tăng khả năng sống sót của mô ghép.

2.1 Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo

Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo khuyết hổng phần mềm bằng vạt cánh tay ngoài bao gồm nhiều bước quan trọng. Đầu tiên, cần xác định vị trí và kích thước khuyết hổng để thiết kế vạt phù hợp. Sau đó, phẫu thuật viên sẽ tiến hành lấy vạt từ cánh tay, đảm bảo bảo tồn các mạch máu nuôi vạt. Kỹ thuật nối mạch cũng rất quan trọng để đảm bảo vạt sống sót sau khi ghép. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng vạt cánh tay ngoài mang lại kết quả khả quan, giúp phục hồi chức năng nói và nuốt cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu về việc sử dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật ung thư khoang miệng cho thấy nhiều kết quả tích cực. Các bệnh nhân được ghép vạt cánh tay ngoài có tỷ lệ hồi phục chức năng cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ sống còn của bệnh nhân cũng được cải thiện đáng kể. Ngoài ra, tình trạng thẩm mỹ của vạt ghép cũng được đánh giá cao, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1 Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy vạt cánh tay ngoài không chỉ giúp che phủ khuyết hổng mà còn phục hồi chức năng nói và nuốt cho bệnh nhân. Tình trạng thẩm mỹ của vạt ghép cũng được cải thiện rõ rệt, giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc lựa chọn mạch cấp máu cho vạt là yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật cũng được ghi nhận, tuy nhiên tỷ lệ này là thấp và có thể kiểm soát được.

IV. Bàn luận

Việc sử dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật ung thư khoang miệng đã mở ra một hướng đi mới trong phẫu thuật tạo hình. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp truyền thống. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Việc nâng cao nhận thức về ung thư khoang miệng và các phương pháp điều trị cũng rất quan trọng để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

4.1 Tương lai của nghiên cứu

Tương lai của nghiên cứu về vạt cánh tay ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm rất hứa hẹn. Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị. Việc áp dụng công nghệ mới trong phẫu thuật cũng có thể giúp nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng. Hơn nữa, việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho các phẫu thuật viên cũng là yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư khoang miệng là bệnh lý ác tính phổ biến, đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư thường gặp theo thống kê của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới. Hơn 90% tổn thương ác tính tại khoang miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy, tập trung chủ yếu ở lưỡi, sàn miệng, lợi hàm, môi và niêm mạc má. Các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp gồm thói quen hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, ăn trầu, nhiễm virus HPV hoặc biến đổi gen. Do triệu chứng giai đoạn sớm thường diễn biến âm thầm, phần lớn bệnh nhân đến khám ở giai đoạn tiến triển. Khối u tế bào vảy ít đáp ứng với xạ trị và hóa trị đơn thuần, do đó phẫu thuật cắt rộng u kết hợp nạo vét hạch cổ là phương pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật này để lại các khuyết hổng phần mềm lớn, gây suy giảm nghiêm trọng chức năng nói, nuốt, hô hấp và thẩm mỹ vùng mặt.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ giới hạn của các phương pháp tạo hình truyền thống. Kỹ thuật khâu đóng trực tiếp, ghép da hoặc sử dụng vạt tại chỗ không đáp ứng đủ khối lượng mô cho các khuyết hổng rộng và dễ gây co kéo biến dạng. Các vạt tự do kinh điển như vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài, vạt bả vai hay vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới đều bộc lộ những nhược điểm riêng: nguy cơ hy sinh động mạch chính gây tổn thương nuôi dưỡng bàn tay, lộ gân, vạt quá dày, nhiều mỡ hoặc có lông. Vạt da - cân cánh tay ngoài có ưu thế về độ mỏng, mềm mại, không có lông và không làm tổn hại mạch máu chính của chi trên. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chỉ dừng ở quy mô mẫu nhỏ hoặc ứng dụng tạo hình chi thể; các đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên vách da trên người Việt cũng như hiệu quả ứng dụng vạt trong điều trị khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thư chưa được nghiên cứu toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương ung thư khoang miệng.
3. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng bằng vạt cánh tay ngoài.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của 10 xác người Việt trưởng thành bảo quản lạnh ở nhiệt độ -30°C tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019.
• Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 61 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng có chỉ định phẫu thuật cắt u và tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020, theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 3 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ học và điều trị ung thư khoang miệng trên thế giới và tại Việt Nam. Về dịch tễ, các báo cáo tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng chiếm 3% ở nam và 2% ở nữ, với khoảng 7.000 ca tử vong mỗi năm; khu vực Nam Á như Ấn Độ ghi nhận ung thư khoang miệng chiếm gần 45% tổng số các ca ung thư do thói quen ăn trầu và hút thuốc. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bệnh viện Trung ương Huế (2015) ghi nhận ung thư khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7% ung thư đầu cổ; khảo sát tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2015 - 2019) ghi nhận tỷ lệ mắc chiếm 5,23% tổng số bệnh nhân đến khám.

Về nguyên tắc phẫu thuật, tác giả dẫn xuất các công trình của Ellis và cộng sự (2018) trên 20.000 bệnh nhân chứng minh phẫu thuật cắt rộng mang lại hiệu quả kiểm soát u hàng đầu; các nghiên cứu của Calabrese L. (2009, 2011) và Piazza C. (2016) khẳng định việc cắt trọn vẹn khối u cùng tổ chức xung quanh giúp tăng tỷ lệ sống thêm 5 năm và hạn chế tái phát. Đối với phẫu thuật cắt u lưỡi, tác giả dẫn hệ thống phân loại 5 mức độ của Ansarin M. và cộng sự (2019). Đối với xử lý hạch cổ, luận án điểm lại nghiên cứu của Linberg (1972) và phân loại 4 hình thức nạo vét hạch của Hiệp hội Ung thư Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ (2001).

Về các chất liệu vạt tự do phần mềm sử dụng trong tạo hình khoang miệng, luận án hệ thống hóa các công trình kinh điển:

• Vạt bả - bên bả: Saijo (1978), Dos Santos (1980), Nassif (1982), Brown, Ferrari S.
• Vạt cẳng tay quay: Yang (1981), Hsiao (2003), Eccardt (2007), Loreti (2008), Xiao-meng Song (2010), Nguyễn Anh Khôi và cộng sự (2018).
• Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới: Koshima và Soeda (1989), Tomoyuki Yano (2009).
• Vạt đùi trước ngoài: Song và cộng sự (1984), Wei F.C. (2010), Marco (2011).

Tên vạt phần mềm	Cuống mạch nuôi chính	Chiều dài cuống	Đường kính động mạch	Ưu điểm ghi nhận	Nhược điểm ghi nhận
Vạt bả - bên bả	Bó mạch mũ vai (nhánh ĐM dưới vai)	7 - 10 cm	1,5 - 2,0 mm	Diện tích rộng, cuống mạch hằng định, không lông	Da thô dày, kém đàn hồi; tư thế không thuận lợi cho mổ 2 kíp
Vạt cẳng tay quay	Động mạch quay	8 - 12 cm	2,0 - 3,0 mm	Vạt mỏng, mềm, không lông, cuống mạch dài và khẩu kính lớn	Nguy cơ thiếu máu bàn tay, tổn thương và lộ gân nơi lấy vạt
Vạt nhánh xuyên thượng vị sâu dưới	Động mạch thượng vị sâu dưới	14 - 18 cm	3,0 - 4,0 mm	Cuống dài, diện tích lớn, bảo tồn cơ thẳng bụng	Lớp mỡ dưới da rất dày, kỹ thuật bóc tách phức tạp, mất nhiều thời gian
Vạt đùi trước ngoài	Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài	8 - 12 cm	~2,0 mm	Diện tích lớn, có thể lấy kèm cơ, nơi cho ít biến chứng	Độ dày vạt lớn, thường có nhiều lông gây trở ngại khi ghép vào khoang miệng
Vạt cánh tay ngoài	Động mạch bên quay sau	6 - 8 cm	1,3 - 1,5 mm	Mỏng, mềm, không có lông, bảo tồn mạch chính chi trên	Cuống mạch ngắn, đường kính mạch nhỏ đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu cao

Về vạt cánh tay ngoài, tác giả điểm lại công trình đầu tiên của Song và cộng sự (1982) mô tả vạt động mạch vách da; các nghiên cứu giải phẫu của Katsaros J. (1984), Rivet D. (1987) về 5 kiểu chia nhánh động mạch bên quay, Hennerbichler A. (2003), Kun Hwang (2005), Chang E. (2016), Haas F. (2003) về vạt xương, Souza F.I. (2010) về kỹ thuật Y - V kéo dài cuống mạch, và Busnardo (2015). Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp (2014) và Nguyễn Huy Cảnh (2015) đã công bố các số liệu giải phẫu vạt. Ứng dụng lâm sàng được ghi nhận qua các công trình của Katsaros J. (1991), Faria Marquet (2008) trên 210 vạt, Thankappan (2011), Yang (2016), Chang E. (2016), Jeongseok Oh (2018); tại Việt Nam có Vũ Minh Hiệp (2012), Nguyễn Huy Cảnh (2015) và Nguyễn Tài Sơn (2017). Luận án định vị khoảng trống cần giải quyết là làm sáng tỏ đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên vách da trên người Việt và đánh giá kết quả can thiệp lâm sàng trên chuỗi 61 ca bệnh tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết, phân loại và tiêu chuẩn đánh giá chuyên ngành:

• Phân loại ung thư khoang miệng theo hệ thống TNM của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), chia làm 4 giai đoạn bệnh (I, II, III, IV). Phân loại mức độ xâm lấn sâu của u theo Viện Ung thư Sloan Kettering (2015) với các mốc dưới 5 mm, từ 5 đến 10 mm và trên 10 mm.
• Phân loại kỹ thuật cắt u lưỡi theo Ansarin M. và cộng sự (2019) gồm 5 mức độ: Loại I (cắt niêm mạc lưỡi), Loại II (cắt một phần lưỡi sâu không quá 1 cm), Loại IIIA (cắt nửa lưỡi trừ đầu lưỡi, độ sâu trên 1 cm), Loại IIIB (cắt nửa lưỡi và cơ sàn miệng cùng bên), Loại IVA (cắt gần toàn bộ lưỡi và niêm mạc sàn miệng một bên), Loại IVB (cắt gần toàn bộ lưỡi, sàn miệng và gốc lưỡi cùng bên), Loại V (cắt toàn bộ lưỡi và sàn miệng).
• Phân loại nạo vét hạch cổ theo Hiệp hội Ung thư Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ (2001) gồm: nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, triệt căn và triệt căn cải biên.
• Phân loại diện khuyết tổ chức sau cắt u theo Jacobson (1995) gồm 5 nhóm: Nhóm I (khuyết 2/3 lưỡi trước hoặc 1/3 lưỡi sau, diện tích trung bình 40 cm²), Nhóm II (khuyết sàn miệng và bụng lưỡi, diện tích 21 cm²), Nhóm III (khuyết đầu lưỡi và lợi hàm dưới, diện tích 35 cm²), Nhóm IV (khuyết gốc lưỡi và thành hầu, diện tích 30 cm²), Nhóm V (khuyết niêm mạc má, hậu hàm, lợi hàm dưới, diện tích 30 cm²).
• Thang điểm đánh giá chức năng và thẩm mỹ: Tiêu chí đánh giá chức năng nói (0 - 4 điểm) và chức năng nuốt (1 - 7 điểm) theo Nguyễn Anh Khôi (2019); tiêu chí đánh giá chức năng nói (1 - 4 điểm), nuốt (1 - 4 điểm) và thẩm mỹ (1 - 4 điểm) theo Engel H. (2010); tiêu chí theo dõi biến chứng tắc mạch nối và tiêu chí đánh giá vùng lấy vạt.

Phương pháp nghiên cứu giải phẫu:

• Thiết kế nghiên cứu: Quan sát, mô tả cắt ngang trên 20 tiêu bản cánh tay của 10 xác người Việt trưởng thành bảo quản lạnh -30°C.
• Dụng cụ: Kính lúp phóng đại 4X, thước dây Shinwa (độ chính xác 0,01 mm), thước kẹp điện tử (độ chính xác 0,01 mm), bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu, kim luồn số 18, cồn 70° và mực lông dầu.
• Quy trình: Xác định trục vạt nối từ điểm bám cơ delta đến mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay. Rạch da bờ sau cách trục 3,5 cm, bóc tách dưới cân cơ tam đầu tới vách liên cơ ngoài; bộc lộ động mạch bên quay, tĩnh mạch tùy hành và thần kinh bì cánh tay ngoài. Rạch da bờ trước cách trục 3,5 cm. Luồn kim vào lòng động mạch bên quay sau, rửa lòng mạch bằng cồn 70°, bơm 20 - 30 cc mực bút lông dầu để làm hiện rõ các nhánh xuyên.
• Đo đạc thông số: Chiều dài cuống mạch từ nguyên ủy đến nhánh xuyên thứ nhất; đếm số lượng nhánh xuyên vách (MX1, MX2, MX3, MX4); đo khoảng cách từ điểm bám cơ delta và từ mấu lồi cầu ngoài đến các nhánh xuyên; đo đường kính dẹt của động mạch, tĩnh mạch cuống vạt và các nhánh xuyên, tính đường kính quy đổi theo công thức $D = C / \pi$ (với $C$ bằng hai lần số đo mạch dẹt, $\pi = 3,14$).

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

• Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức $n = Z^2_{1-\alpha/2} \times p(1-p) / d^2$, với mức ý nghĩa 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ thành công tham chiếu $p = 95,2%$ theo Faria Marquet (2008), độ chính xác mong muốn $d = 0,05$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 36 bệnh nhân; tác giả chọn mẫu thực tế 61 bệnh nhân để hạn chế sai số do mất dấu theo dõi.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng; u nguyên phát hoặc thứ phát có chỉ định phẫu thuật; vùng cánh tay hai bên lành lặn; bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u đã có di căn xa; mắc các bệnh lý toàn thân nặng về tim mạch, hô hấp, đái tháo đường mất kiểm soát, rối loạn đông máu huyết học; sẹo biến dạng mặt ngoài cánh tay; bệnh nhân suy kiệt không thể theo dõi.
• Kỹ thuật phẫu thuật: Chuẩn bị kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg, đường huyết từ 3,9 đến 7,2 mmol/L, đặt sonde mũi dạ dày. Đường tiếp cận khoang miệng gồm đường mở xương hàm dưới hoặc đường ngang cổ theo nếp lằn cổ cao. Dùng Doppler cầm tay LifeDop định vị nhánh xuyên. Phẫu tích vạt da - cân hoặc da - cân - cơ cánh tay ngoài. Thực hiện vi phẫu nối mạch máu dưới kính hiển vi phóng đại 16 - 25 lần theo kỹ thuật khâu hai mũi chuẩn của Wei F.C., khâu từ dưới lên, cắt chéo hoặc khâu thu nhỏ mép mạch khi kích thước không cân xứng. Thuốc chống đông sử dụng Heparin 5.000 UI và Papaverine 20 mg/ml.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và các tổn thương tiền ung thư gồm bạch sản (chiếm khoảng 2% dân số toàn cầu, 5% tại Việt Nam, tỷ lệ ung thư hóa 5 - 7%) và hồng sản (ít gặp hơn nhưng tỷ lệ ác tính hóa rất cao). Về lâm sàng, u biểu hiện qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm với triệu chứng nghèo nàn (cảm giác vướng, tăng tiết nước bọt, thể nhu, thể nhân hoặc thể loét nông) và giai đoạn toàn phát với dấu hiệu đau lan ra tai, khàn tiếng, hơi thở hôi, khít hàm, răng lung lay, biểu hiện thực thể dưới dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm. Cận lâm sàng bao gồm X-quang thường quy, CT Scan xác định xâm lấn xương và di căn hạch, MRI đánh giá xâm nhiễm mô mềm và thần kinh, PET/CT đo hấp thu 18F-FDG qua chỉ số SUV, nhuộm xanh Toluidine và mô bệnh học (xếp loại 4 độ biệt hóa từ grad 1 đến grad 4).

Chương 1 phân tích các phương pháp điều trị đa mô thức: hóa trị liệu (hơn 2.000 hoạt chất nghiên cứu từ năm 1970), xạ trị bổ trợ và phẫu thuật triệt căn. Về phẫu thuật tạo hình, tác giả phân tích giới hạn của các kỹ thuật đóng trực tiếp, ghép da, vạt lân cận và đánh giá toàn diện các vạt tự do vi phẫu (vạt bả - bên bả, cẳng tay quay, nhánh xuyên thượng vị sâu dưới, đùi trước ngoài). Tiếp đó, chương đi sâu vào giải phẫu vạt cánh tay ngoài: động mạch cấp máu chính là động mạch bên quay sau (nhánh của động mạch bên quay, tách từ động mạch cánh tay sâu), chạy trong vách liên cơ ngoài giữa cơ tam đầu và cơ cánh tay quay, cho từ 4 - 7 nhánh xuyên da, 6 - 9 nhánh vào cơ cánh tay quay, 7 - 12 nhánh vào cơ tam đầu; tĩnh mạch dẫn lưu gồm tĩnh mạch đầu và 1 - 2 tĩnh mạch tùy hành; thần kinh cảm giác gồm thần kinh bì cánh tay ngoài (đường kính 1 - 2 mm, có thể nối) và thần kinh bì cẳng tay sau (chạy qua vạt, không dùng tạo cảm giác vạt). Tác giả tổng thuật 5 dạng phân nhánh động mạch bên quay theo Rivet D. (1987) gồm chia nhánh xa, chia nhánh giữa, chia nhánh gần, không chia nhánh và chia nhánh đôi, cùng các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng quốc tế và trong nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 20 tiêu bản cánh tay xác ướp lạnh và 61 bệnh nhân lâm sàng. Tác giả trình bày các tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với tiêu bản giải phẫu và người bệnh. Quy trình phẫu tích xác được chuẩn hóa: xác định đường chuẩn nối điểm bám cơ delta với lồi cầu ngoài xương cánh tay, bộc lộ cuống mạch và các nhánh xuyên vách liên cơ, bơm màu cồn 70° và mực lông dầu, đo chiều dài cuống và đường kính dẹt chuyển đổi sang đường kính tròn theo công thức toán học.

Đối với nghiên cứu lâm sàng, quy trình chuẩn bị bệnh nhân tiền phẫu bao gồm đánh giá toàn trạng, kiểm soát bệnh lý kết hợp, xác định giai đoạn TNM, đặt ống sonde mũi dạ dày và đánh giá khuyết hổng theo Jacobson. Quy trình mổ được tiến hành đồng thời bởi hai kíp: kíp đầu cổ thực hiện đường mở xương hàm dưới hoặc đường ngang cổ để cắt u cách rìa an toàn tối thiểu 1 cm và nạo vét hạch cổ theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ; kíp lấy vạt sử dụng Doppler định vị nhánh xuyên, phẫu tích vạt cánh tay ngoài theo kích thước tổn thương khuyết hổng. Kỹ thuật vi phẫu nối động mạch và tĩnh mạch được mô tả chi tiết cùng phác đồ chống đông (Heparin, Papaverine). Chương 2 cũng trình bày chi tiết các tiêu chí theo dõi biến chứng mạch máu, tiêu chí đánh giá phục hồi chức năng nói, nuốt theo thang điểm của Nguyễn Anh Khôi và Engel H., thẩm mỹ vạt ghép và tình trạng sẹo nơi cho vạt.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ hai phần nghiên cứu:

• Đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài: Bộc lộ cấu trúc cuống mạch gồm động mạch bên quay sau và các tĩnh mạch tùy hành; cung cấp số liệu về chiều dài cuống mạch, đường kính động mạch và tĩnh mạch cuống vạt; xác định số lượng các nhánh mạch xuyên vách da (MX1, MX2, MX3, MX4), đường kính từng nhánh xuyên và khoảng cách cụ thể từ điểm bám cơ delta cũng như từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay tới các nhánh xuyên.
• Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư khoang miệng: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, thời gian phát hiện tổn thương, triệu chứng thực thể (dạng sùi, loét, thâm nhiễm), vị trí phân bố khối u (lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm...), phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống T, N, M và mối liên quan giữa mức độ nạo vét hạch với giai đoạn bệnh.
• Kết quả phẫu thuật và tạo hình: Số liệu về diện tích khuyết hổng tổ chức sau cắt u theo phân loại Jacobson; kết quả thực hiện các phương pháp nạo vét hạch; kết quả lấy vạt cánh tay ngoài và phương thức xử lý nơi lấy vạt (khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da); các động mạch và tĩnh mạch vùng cổ được lựa chọn làm mạch nhận; kết quả nối mạch vi phẫu và tỷ lệ thông suốt mạch máu; phân loại khuyết hổng các cơ quan bộ phận được tạo hình (lưỡi, sàn miệng, má, khẩu cái...).
• Đánh giá sớm và kết quả xa: Tỷ lệ liền thương, các biến chứng sớm sau mổ (chảy máu, tắc mạch nối, hoại tử vạt một phần hoặc toàn bộ); tỷ lệ sống còn của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh và theo diện cắt u; tiến trình phục hồi chức năng nói và chức năng nuốt theo thời gian và mối liên quan với diện khuyết tổ chức; đánh giá kết quả thẩm mỹ của vạt ghép và tình trạng lành sẹo, vận động tại nơi cho vạt theo thời gian theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về giải phẫu: Bàn luận về tính hằng định của động mạch bên quay sau và tĩnh mạch tùy hành, so sánh chiều dài cuống mạch và đường kính mạch đo được với công bố của Katsaros, Rivet, Hennerbichler, Chang E., Busnardo, Trương Uyên Cường và Nguyễn Huy Cảnh. Phân tích giá trị của các nhánh xuyên vách liên cơ ngoài trong việc đảm bảo cấp máu cho vạt da và tính khả thi khi thiết kế vạt.
• Về đặc điểm lâm sàng: Bàn luận về cơ cấu tuổi và giới tính (sự gia tăng tỷ lệ mắc ở người trẻ và tỷ lệ nam/nữ thay đổi); thực trạng bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn (kích thước u lớn, thâm nhiễm sâu); phân tích mối tương quan giữa độ sâu thâm nhiễm mô với nguy cơ di căn hạch cổ và tiên lượng sống còn dựa trên các bằng chứng quốc tế.
• Về kết quả điều trị phẫu thuật: Bàn luận về tính phù hợp của đường mổ mở xương hàm dưới so với đường ngang cổ; kỹ thuật nạo vét hạch cổ triệt căn và chọn lọc; kinh nghiệm phẫu tích lấy vạt cánh tay ngoài; việc lựa chọn mạch nhận ở vùng cổ (động mạch mặt, động mạch giáp trên, tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch mặt...) và giải pháp xử lý chênh lệch khẩu kính mạch khi khâu nối vi phẫu. Tác giả bàn luận sâu về tỷ lệ thành công của vạt ghép, nguyên nhân các ca biến chứng tắc mạch, khả năng phục hồi chức năng nói và nuốt của bệnh nhân theo các mức độ cắt lưỡi và sàn miệng, cũng như sự hài lòng về thẩm mỹ và mức độ ảnh hưởng chức năng chi trên tại nơi lấy vạt so với các vạt tự do khác.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đưa ra các đóng góp mới về mặt lý luận giải phẫu và thực tiễn lâm sàng:

1. Đóng góp về lý luận và giải phẫu học: Luận án cung cấp hệ thống số liệu định lượng chi tiết về giải phẫu vạt cánh tay ngoài trên tiêu bản người Việt trưởng thành, xác định rõ nguồn mạch cấp máu từ động mạch bên quay sau, số lượng, khẩu kính và định khu chính xác của các nhánh mạch xuyên vách da dựa trên hai mốc giải phẫu xương cố định là điểm bám cơ delta và mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay. Đây là dữ liệu giải phẫu phục vụ thiết kế vạt an toàn trong phẫu thuật tạo hình vi phẫu.
2. Đóng góp về thực tiễn điều trị:

• Luận án chuẩn hóa quy trình ứng dụng vạt cánh tay ngoài tự do điều trị khuyết hổng phần mềm khoang miệng sau cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào vảy trên chuỗi 61 bệnh nhân.
• Chứng minh vạt cánh tay ngoài là chất liệu che phủ phù hợp cho các khuyết hổng phần mềm khoang miệng kích thước vừa và nhỏ (lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má, hậu hàm), mang lại tỷ lệ sống của vạt cao, phục hồi tốt chức năng phát âm, ăn nuốt và đảm bảo hình thể thẩm mỹ.
• Khẳng định tính an toàn tại nơi cho vạt: bảo tồn nguyên vẹn các trục động mạch chính nuôi bàn tay, hạn chế biến chứng lộ gân hay rối loạn tưới máu chi trên, vết mổ vùng cánh tay được khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da kín đáo.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

• Khuyến nghị ứng dụng vạt cánh tay ngoài tự do như một lựa chọn ưu tiên cho các khuyết hổng phần mềm sau cắt ung thư lưỡi và sàn miệng.
• Chú trọng bồi dưỡng kỹ năng vi phẫu thuật do đường kính mạch cuống vạt tương đối nhỏ (1,3 - 1,5 mm); linh hoạt áp dụng kỹ thuật cắt chéo hoặc khâu thu nhỏ mép mạch khi có sự chênh lệch khẩu kính với mạch nhận vùng cổ.
• Đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng sớm và phối hợp tập luyện chức năng phát âm, vật lý trị liệu chi trên sau mổ để tối ưu hóa chất lượng sống cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

• Nghiên cứu giải phẫu thực hiện trên cỡ mẫu thuận tiện gồm 20 tiêu bản của 10 xác người cao tuổi (từ 63 đến 86 tuổi), chưa khảo sát trên các nhóm tuổi trẻ hơn.
• Nghiên cứu lâm sàng là nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên với các vạt tự do khác (như vạt cẳng tay quay hay vạt đùi trước ngoài).
• Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tối thiểu là 3 tháng; chưa đủ thời gian dài để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm 5 năm và tỷ lệ tái phát u muộn.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Nghiên cứu ứng dụng vạt cánh tay ngoài mở rộng (kéo dài xuống dưới cẳng tay dựa vào nhánh nối với động mạch quặt ngược gian cốt sau) để che phủ các khuyết hổng diện tích lớn hơn.
• Nghiên cứu sử dụng vạt phức hợp cánh tay ngoài lấy kèm một phần xương cánh tay nhằm tạo hình đồng thời khuyết hổng xương hàm dưới và phần mềm khoang miệng.
• Nghiên cứu nối thần kinh bì cánh tay ngoài với thần kinh cảm giác vùng nhận nhằm phục hồi cảm giác chuyên sâu cho khoang miệng sau phẫu thuật tái tạo.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ ngoại khoa Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt và Phẫu thuật Ung bướu Đầu Cổ: Tham khảo quy trình phẫu tích vạt cánh tay ngoài, kỹ thuật bộc lộ nhánh xuyên vách da, giải pháp lựa chọn mạch nhận và xử lý chênh lệch kích thước mạch vi phẫu ở vùng cổ.
• Nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt: Tham khảo phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa giải phẫu học thực nghiệm trên xác và can thiệp lâm sàng điều trị bệnh lý ác tính.
• Các phần đáng tham khảo: Hệ thống số liệu giải phẫu nhánh xuyên vách liên cơ ngoài; bảng phân loại diện khuyết theo Jacobson; bảng phân loại cắt ung thư lưỡi theo Ansarin M. (2019); và bộ tiêu chuẩn lượng giá chức năng nói, nuốt sau phẫu thuật tạo hình khoang miệng.

Câu hỏi thường gặp

1. Cuống mạch cấp máu chính cho vạt cánh tay ngoài có nguồn gốc giải phẫu từ đâu và đường kính trung bình là bao nhiêu? Cuống mạch cấp máu chính cho vạt cánh tay ngoài là động mạch bên quay sau, nhánh sau của động mạch bên quay (nguyên ủy từ động mạch cánh tay sâu). Động mạch đi trong vách liên cơ ngoài giữa cơ tam đầu và cơ cánh tay quay về phía mấu lồi cầu ngoài. Đường kính trung bình của động mạch cuống vạt dao động từ 1,3 mm đến 1,5 mm; tĩnh mạch dẫn lưu gồm hệ thống tĩnh mạch tùy hành (1 đến 2 tĩnh mạch) và tĩnh mạch đầu.

2. Vạt cánh tay ngoài có những ưu điểm và hạn chế gì khi so sánh với vạt cẳng tay quay trong tạo hình khoang miệng?

• Ưu điểm: Vạt cánh tay ngoài có độ dày mỏng vừa phải, da mềm mại, không có lông; đặc biệt vùng lấy vạt không làm tổn hại các trục động mạch chính của cẳng tay, tránh được biến chứng thiếu máu nuôi dưỡng bàn tay, lộ gân gấp hoặc mất chức năng vận động cổ bàn tay như vạt cẳng tay quay.
• Hạn chế: Chiều dài cuống mạch của vạt cánh tay ngoài ngắn hơn (khoảng 6 - 8 cm so với 8 - 12 cm của vạt cẳng tay quay) và đường kính mạch nhỏ hơn (1,3 - 1,5 mm so với 2 - 3 mm), đòi hỏi phẫu thuật viên phải thành thạo kỹ thuật khâu nối vi phẫu và cẩn trọng khi lựa chọn mạch nhận ở vùng cổ.

3. Luận án sử dụng những thang điểm nào để đánh giá chức năng nói và chức năng nuốt sau phẫu thuật tạo hình? Luận án áp dụng hai hệ thống tiêu chuẩn:

• Thang điểm Nguyễn Anh Khôi (2019): Chức năng nói chia từ 0 đến 4 điểm (0: nói không hiểu; 1: nói khó hiểu; 2: nói hiểu được khi giao tiếp trực tiếp; 3: nói hiểu được đôi khi phải lặp lại; 4: nói hiểu tốt). Chức năng nuốt chia từ 1 đến 7 điểm (1: không nuốt được; 2: sonde + ít nước; 3: sonde + thức ăn mềm/nước; 4: thức ăn sánh; 5: ít thức ăn sánh/mềm; 6: thức ăn mềm; 7: ăn bình thường).
• Tiêu chí Engel H. (2010): Chức năng nói từ 1 đến 4 điểm (1: không nói được; 2: nói không hiểu; 3: nói ngọng hiểu được; 4: nói bình thường). Chức năng nuốt từ 1 đến 4 điểm (1: ăn qua sonde; 2: thức ăn lỏng; 3: thức ăn mềm; 4: ăn bình thường).

4. Phân loại cắt u lưỡi theo Ansarin M. (2019) được tác giả dẫn xuất gồm những mức độ nào và chỉ định ra sao? Phân loại gồm 5 mức độ:

• Loại I: Cắt niêm mạc lưỡi, diện cắt cách u 0,5 - 1,0 cm (chỉ định: tổn thương tiền ung thư hoặc sinh thiết chẩn đoán).
• Loại II: Cắt một phần lưỡi gồm niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ lưỡi, diện cắt cách u 1,5 cm (chỉ định: u thâm nhiễm sâu không quá 1,0 cm).
• Loại IIIA: Cắt nửa lưỡi trừ đầu lưỡi, diện cắt tối thiểu 1,5 cm (chỉ định: u thâm nhiễm cơ trong và ngoài lưỡi, độ sâu trên 1,0 cm).
• Loại IIIB: Cắt nửa lưỡi và các cơ sàn miệng cùng bên (chỉ định: u thâm nhiễm cơ lưỡi nhưng chưa qua đường giữa).
• Loại IVA: Cắt gần toàn bộ lưỡi cùng niêm mạc sàn miệng một bên, còn gốc lưỡi (chỉ định: u phần trước lưỡi thâm nhiễm qua đường giữa).
• Loại IVB: Cắt gần toàn bộ lưỡi, sàn miệng và gốc lưỡi cùng bên (chỉ định: u sát gốc lưỡi vượt qua đường giữa).
• Loại V: Cắt toàn bộ lưỡi và sàn miệng (chỉ định: u lớn thâm nhiễm toàn bộ lưỡi).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả là công trình nghiên cứu chuyên sâu kết hợp giữa khảo sát giải phẫu thực nghiệm trên xác và can thiệp lâm sàng phẫu thuật tạo hình vi phẫu. Tác giả đã xác lập hệ thống dữ liệu giải phẫu chuẩn xác về cuống mạch và các nhánh xuyên vách da của vạt cánh tay ngoài trên người Việt Nam. Kết quả ứng dụng trên 61 bệnh nhân ung thư khoang miệng khẳng định vạt cánh tay ngoài tự do là chất liệu tạo hình an toàn, có khả năng phục hồi hiệu quả các chức năng nói, nuốt và hình thể thẩm mỹ sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính. Các số liệu và quy trình kỹ thuật trong luận án có giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình - Hàm mặt và Ung bướu Đầu Cổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới, ung thƣ khoang miệng đứng thứ 6 trong các ung thƣ phổ biến hay gặp [93]. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 7000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng và có hơn 30000 ca bệnh mới. Tại Ấn Độ ung thƣ khoang miệng là 1 trong 3 bệnh lý gây tử vong nhiều nhất trong các bệnh ung thƣ phổ biến [121]. Năm 2018 có hơn 117000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng trên toàn thế giới [90].

Hơn 90% ung thƣ khoang miệng là ung thƣ biểu mô vảy, thƣờng gặp nhiều nhất ở lƣỡi, sàn miệng, sau đó là vùng lợi hàm, môi và niêm mạc má, biểu mô quanh răng hoặc từ chính xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới [90, 106]. Ung thƣ khoang miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành, có liên quan mật thiết với một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong đó là thói quen hút thuốc, ăn trầu, uống rƣợu. Bệnh cũng có thể mắc do virus nhƣ HPV hoặc do biến đổi gen. Môi trƣờng sống độc hại cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cao hình thành bệnh [50, 109].

Ung thƣ biểu mô khoang miệng thƣờng tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nên thƣờng khó phát hiện ở giai đoạn đầu. Phần lớn bệnh nhân tới khám bệnh khi khối u đã phát triển lan rộng, bệnh lý ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, mặt khác ung thƣ biểu mô tế bào vảy ít chịu tác động của xạ trị hay hóa chất, vì vậy phẫu thuật cắt rộng u đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất [18, 79]. Sau phẫu thuật cắt u thƣờng để lại những khuyết hổng lớn tổ chức, làm ảnh hƣởng trầm trọng đến các chức năng quan trọng nhƣ nói, nuốt, hô hấp và giao tiếp, nên việc tái tạo lại hình thể và phục hồi các chức năng các cơ quan bộ phận khoang miệng là rất cần thiết [39]. Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để tạo hình che phủ các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ, trong đó các phƣơng pháp kinh điển nhƣ khâu đóng trực tiếp, ghép da, niêm mạc hay sử dụng các vạt tại chỗ, vạt lân cận.

tuy nhiên những phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là khối lƣợng tổ chức hạn chế không đủ che phủ các khuyết rộng, da, niêm mạc sau ghép bị co kéo 2 nên ảnh hƣởng nhiều đến kết quả tái tạo các cơ quan bị cắt bỏ [117]. Vi phẫu thuật ra đời là cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình nói chung và trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng nói riêng với việc sử dụng các vạt tự do cùng những ƣu điểm nổi trội nhƣ có sức sống cao, chịu đựng tốt trong môi trƣờng ô nhiễm, kích thƣớc lớn đảm bảo đủ chất liệu để vừa che phủ vừa phục hồi các chức năng của các cơ quan bị cắt bỏ cùng u [56]. Do đặc điểm giải phẫu của khoang miệng nên các vạt tự do sử dụng tạo hình khoang miệng phải có những yếu tố giải phẫu thích hợp nhƣ độ dầy, chiều dài cuống mạch nuôi, diện tích cũng nhƣ thành phần vạt phải linh hoạt và ít hoặc không có lông. Nhiều vạt phần mềm đã đƣợc các tác giả trên thế giới và trong nƣớc sử dụng nhƣ vạt cẳng tay quay [128], vạt đùi trƣớc ngoài [123], vạt bả bên bả [91], vạt mạch xuyên thƣợng vị sâu dƣới [130].

Các vạt đều có các ƣu, nhƣợc điểm khác nhau nhƣng nhiều tác giả lựa chọn vạt cánh tay ngoài để tạo hình lƣỡi, sàn miệng, môi, niêm mạc má và che phủ các khuyết hổng lớn trong khoang miệng [47]. Ở Việt Nam đã có một số trung tâm y tế lớn sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình vùng hàm mặt và khoang miệng nhƣ Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội, bƣớc đầu cho những kết quả khả quan, nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh. Hiện nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn đề sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt ung thƣ, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài.

Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng ung thƣ khoang miệng. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng bằng vạt cánh tay ngoài. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN UNG THƢ KHOANG MIỆNG 1.

Dịch tễ học ung thƣ khoang miệng Theo tổ chức y tế thế giới, ung thƣ khoang miệng là một trong số 10 bệnh lý về ung thƣ hay gặp nhất tại các nƣớc châu Âu, mỗi năm có khoảng 5000 ngƣời tử vong vì bệnh lý này [90, 93]. Tại Mỹ tỷ lệ ung thƣ khoang miệng chiếm 3% trong tổng số ung thƣ ở nam giới và 2% trong tổng số ung thƣ ở nữ giới với tỷ lệ tử vong chiếm 2% trong tổng số tử vong vì ung thƣ ở nam và 1% ở nữ [58, 79]. Ung thƣ khoang miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành với trung bình là 62 tuổi, tuy vậy xu hƣớng mắc bệnh ở ngƣời trẻ tuổi đang gia tăng, có khoảng 6,7% trong tổng số bệnh nhân mắc ung thƣ khoang miệng có độ tuổi dƣới 45 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam/nữ theo tuổi cũng thay đổi, hiện nay trong lứa tuổi trẻ hơn tỷ lệ này đang là 1/1 [72].

Tại Nam Á, ở Ấn Độ ung thƣ khoang miệng chiếm gần 45% tất cả các loại ung thƣ, ở các nƣớc Đông Nam Á ung thƣ khoang miệng chiếm 25%, trong đó tỷ lệ ung thƣ khoang miệng và hầu họng là 2,8/1 [79]. Điều này đƣợc lý giải do các thói quen sinh hoạt không lành mạnh nhƣ nhai trầu, uống rƣợu và hút thuốc lá ở nam giới nhiều hơn, tuy nhiên về tiên lƣợng diễn tiến bệnh ở nam giới hay nữ giới đều nhƣ nhau [17, 59]. Tại Việt Nam, năm 2015 Trung tâm Ung Bƣớu Bệnh viện Trung ƣơng Huế công bố kết quả khảo sát tình hình ung thƣ đầu cổ giai đoạn 2010- 2014 cho thấy ung thƣ khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7%, trong đó thƣờng gặp nhất là ung thƣ lƣỡi (12,6%), sàn miệng (10,9%), niêm mạc lợi hàm (5,4%), amidan (4,0%) và đáy lƣỡi (3,4%), tuổi trung bình là 56,53 (7 - 95 tuổi) [17]. Một khảo sát khác tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội giai 4 đoạn từ 2015 đến 2019 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thƣ khoang miệng chiếm 5,23% tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị, mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân mắc mới [9].

Ung thƣ miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành, hiếm gặp dƣới 40 tuổi, xu hƣớng mắc bệnh ở ngƣời trẻ tuổi đang gia tăng, tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ trong lứa tuổi trẻ hơn đang là 1/1 [67, 119].1: Phân bố ung thư các cơ quan của khoang miệng trong giai đoạn 1985 - 2015 tại Hoa Kỳ [106] 1.1 Các dấu hiệu tiền ung thư 1. Bạch sản Bạch sản niêm mạc miệng biểu hiện nhƣ những vệt hay mảng trắng bất thƣờng của niêm mạc miệng mà không thể lau sạch. Bạch sản có liên quan đến hút thuốc, uống quá nhiều rƣợu, nhai trầu thuốc, nhiễm nấm Candida, Albians, sang chấn niêm mạc miệng, thiếu máu, thiếu sắt. Tỷ lệ xuất hiện những mảng bạch sản trong khoang miệng chiếm khoảng 2% trên toàn cầu, ở Việt Nam có khoảng 5% có biểu hiện bệnh lý niêm mạc miệng [16].

Tỷ lệ bạch sản chuyển thành ung thƣ chiếm từ 5 đến 7% và tƣơng đƣơng cả hai giới [93],[106].1: Bạch sản lưỡi [106] 1. Hồng sản Hồng sản là những mảng đỏ, mềm, chủ yếu thấy ở niêm mạc má, niêm mạc sàn miệng với đặc trƣng chỉ có trên bề mặt, ranh giới rõ với niêm mạc bình thƣờng. Nguyên nhân chƣa rõ, nhƣng các yếu tố nhƣ thuốc lá, rƣợu, suy dinh dƣỡng, sang chấn mãn tính… có thể đóng vai trò quan trọng gây nên biến đổi hồng sản niêm mạc. Hồng sản ít gặp hơn bạch sản nhƣng có tỷ lệ ung thƣ hoá cao hơn bạch sản.

Hầu hết hồng sản đều phát triển nhanh chóng thành loạn sản và ung thƣ giai đoạn đầu [93],[106].2: Hồng sản sàn miệng [106] 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định ung thƣ khoang miệng dựa trên tiền sử, các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh. Các triệu chứng lâm sàng A. Giai đoạn sớm: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ bỏ qua Triệu chứng cơ năng: - Cảm giác vƣớng trong miệng, vƣớng trong lƣỡi.

- Tăng tiết nƣớc bọt, đôi khi có máu. 6 - Nói khó, nuốt cảm giác vƣớng, nghẹn. - Cảm giác đau lên vùng tai Nhƣng tất cả các dấu hiệu trên có thể qua đi nhanh chóng. Triệu chứng thực thể: - Các điểm nổi phồng, niêm mạc đổi màu sang trắng hoặc sậm hơn, các dạng xơ hoá, không mềm mại nhƣ tổ chức xung quanh.

- Có ba loại thƣơng tổn thƣờng thấy sớm: + Thể nhu: nhƣ đồng xu, màu ghi hồng, mềm và không thâm nhiễm. + Thể nhân: nhân nằm dƣới, đội niêm mạc phồng lên, đôi khi mất bóng. + Thể loét: các vết loét nông, xung quanh xung huyết, đôi khi đau. - Đa số các trƣờng hợp chƣa phát hiện hạch vùng.

Giai đoạn toàn phát Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu cơ năng thƣờng xuất hiện muộn [102] - Đôi khi là cảm giác nhƣ rát, bỏng nhẹ ở môi hay trong miệng. - Đau khi u lan rộng, xâm lấn thần kinh. Đau có thể lan ra sau tai. - Có thể thấy khàn giọng, tăng tiết nƣớc bọt, khó nuốt, khó nói.

- Chảy máu: nhổ ra nƣớc bọt lẫn máu. - Hơi thở hôi do tổn thƣơng bị hoại tử. - Khít hàm do cơ chân bƣớm trong bị xâm lấn. - Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thƣờng gặp trong ung thƣ lợi.

Triệu chứng thực thể: Thƣờng gặp 3 dạng tổn thƣơng thực thể gồm: - Dạng sùi: nhô cao, bề mặt nhƣ bông cải, có thể loét nông, dễ chảy máu, ít xâm lấn sâu và ít di căn hơn dạng loét. 7 - Dạng loét: thành ổ loét nham nhở, đáy có giả mạc dễ chảy máu khi va chạm kèm theo cảm giác đau hay bỏng rát. - Dạng xâm lấn: xâm nhiễm mô bên dƣới, đôi khi khối u vùng niêm mạc má chỉ biểu hiện là sự dày lên ở 1 điểm, sờ thấy đau [106].3: Các dạng tổn thương thực thể: A) Dạng sùi; B) Dạng loét; C) Dạng thâm nhiễm [106].