ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới, ung thƣ khoang miệng đứng thứ 6 trong các ung thƣ phổ biến hay gặp [93]. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 7000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng và có hơn 30000 ca bệnh mới. Tại Ấn Độ ung thƣ khoang miệng là 1 trong 3 bệnh lý gây tử vong nhiều nhất trong các bệnh ung thƣ phổ biến [121]. Năm 2018 có hơn 117000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng trên toàn thế giới [90].
Hơn 90% ung thƣ khoang miệng là ung thƣ biểu mô vảy, thƣờng gặp nhiều nhất ở lƣỡi, sàn miệng, sau đó là vùng lợi hàm, môi và niêm mạc má, biểu mô quanh răng hoặc từ chính xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới [90, 106]. Ung thƣ khoang miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành, có liên quan mật thiết với một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong đó là thói quen hút thuốc, ăn trầu, uống rƣợu. Bệnh cũng có thể mắc do virus nhƣ HPV hoặc do biến đổi gen. Môi trƣờng sống độc hại cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cao hình thành bệnh [50, 109].
Ung thƣ biểu mô khoang miệng thƣờng tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nên thƣờng khó phát hiện ở giai đoạn đầu. Phần lớn bệnh nhân tới khám bệnh khi khối u đã phát triển lan rộng, bệnh lý ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, mặt khác ung thƣ biểu mô tế bào vảy ít chịu tác động của xạ trị hay hóa chất, vì vậy phẫu thuật cắt rộng u đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất [18, 79]. Sau phẫu thuật cắt u thƣờng để lại những khuyết hổng lớn tổ chức, làm ảnh hƣởng trầm trọng đến các chức năng quan trọng nhƣ nói, nuốt, hô hấp và giao tiếp, nên việc tái tạo lại hình thể và phục hồi các chức năng các cơ quan bộ phận khoang miệng là rất cần thiết [39]. Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để tạo hình che phủ các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ, trong đó các phƣơng pháp kinh điển nhƣ khâu đóng trực tiếp, ghép da, niêm mạc hay sử dụng các vạt tại chỗ, vạt lân cận.
tuy nhiên những phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là khối lƣợng tổ chức hạn chế không đủ che phủ các khuyết rộng, da, niêm mạc sau ghép bị co kéo 2 nên ảnh hƣởng nhiều đến kết quả tái tạo các cơ quan bị cắt bỏ [117]. Vi phẫu thuật ra đời là cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình nói chung và trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng nói riêng với việc sử dụng các vạt tự do cùng những ƣu điểm nổi trội nhƣ có sức sống cao, chịu đựng tốt trong môi trƣờng ô nhiễm, kích thƣớc lớn đảm bảo đủ chất liệu để vừa che phủ vừa phục hồi các chức năng của các cơ quan bị cắt bỏ cùng u [56]. Do đặc điểm giải phẫu của khoang miệng nên các vạt tự do sử dụng tạo hình khoang miệng phải có những yếu tố giải phẫu thích hợp nhƣ độ dầy, chiều dài cuống mạch nuôi, diện tích cũng nhƣ thành phần vạt phải linh hoạt và ít hoặc không có lông. Nhiều vạt phần mềm đã đƣợc các tác giả trên thế giới và trong nƣớc sử dụng nhƣ vạt cẳng tay quay [128], vạt đùi trƣớc ngoài [123], vạt bả bên bả [91], vạt mạch xuyên thƣợng vị sâu dƣới [130].
Các vạt đều có các ƣu, nhƣợc điểm khác nhau nhƣng nhiều tác giả lựa chọn vạt cánh tay ngoài để tạo hình lƣỡi, sàn miệng, môi, niêm mạc má và che phủ các khuyết hổng lớn trong khoang miệng [47]. Ở Việt Nam đã có một số trung tâm y tế lớn sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình vùng hàm mặt và khoang miệng nhƣ Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội, bƣớc đầu cho những kết quả khả quan, nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh. Hiện nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn đề sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt ung thƣ, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài.
Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng ung thƣ khoang miệng. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng bằng vạt cánh tay ngoài. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN UNG THƢ KHOANG MIỆNG 1.
Dịch tễ học ung thƣ khoang miệng Theo tổ chức y tế thế giới, ung thƣ khoang miệng là một trong số 10 bệnh lý về ung thƣ hay gặp nhất tại các nƣớc châu Âu, mỗi năm có khoảng 5000 ngƣời tử vong vì bệnh lý này [90, 93]. Tại Mỹ tỷ lệ ung thƣ khoang miệng chiếm 3% trong tổng số ung thƣ ở nam giới và 2% trong tổng số ung thƣ ở nữ giới với tỷ lệ tử vong chiếm 2% trong tổng số tử vong vì ung thƣ ở nam và 1% ở nữ [58, 79]. Ung thƣ khoang miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành với trung bình là 62 tuổi, tuy vậy xu hƣớng mắc bệnh ở ngƣời trẻ tuổi đang gia tăng, có khoảng 6,7% trong tổng số bệnh nhân mắc ung thƣ khoang miệng có độ tuổi dƣới 45 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam/nữ theo tuổi cũng thay đổi, hiện nay trong lứa tuổi trẻ hơn tỷ lệ này đang là 1/1 [72].
Tại Nam Á, ở Ấn Độ ung thƣ khoang miệng chiếm gần 45% tất cả các loại ung thƣ, ở các nƣớc Đông Nam Á ung thƣ khoang miệng chiếm 25%, trong đó tỷ lệ ung thƣ khoang miệng và hầu họng là 2,8/1 [79]. Điều này đƣợc lý giải do các thói quen sinh hoạt không lành mạnh nhƣ nhai trầu, uống rƣợu và hút thuốc lá ở nam giới nhiều hơn, tuy nhiên về tiên lƣợng diễn tiến bệnh ở nam giới hay nữ giới đều nhƣ nhau [17, 59]. Tại Việt Nam, năm 2015 Trung tâm Ung Bƣớu Bệnh viện Trung ƣơng Huế công bố kết quả khảo sát tình hình ung thƣ đầu cổ giai đoạn 2010- 2014 cho thấy ung thƣ khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7%, trong đó thƣờng gặp nhất là ung thƣ lƣỡi (12,6%), sàn miệng (10,9%), niêm mạc lợi hàm (5,4%), amidan (4,0%) và đáy lƣỡi (3,4%), tuổi trung bình là 56,53 (7 - 95 tuổi) [17]. Một khảo sát khác tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội giai 4 đoạn từ 2015 đến 2019 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thƣ khoang miệng chiếm 5,23% tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị, mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân mắc mới [9].
Ung thƣ miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành, hiếm gặp dƣới 40 tuổi, xu hƣớng mắc bệnh ở ngƣời trẻ tuổi đang gia tăng, tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ trong lứa tuổi trẻ hơn đang là 1/1 [67, 119].1: Phân bố ung thư các cơ quan của khoang miệng trong giai đoạn 1985 - 2015 tại Hoa Kỳ [106] 1.1 Các dấu hiệu tiền ung thư 1. Bạch sản Bạch sản niêm mạc miệng biểu hiện nhƣ những vệt hay mảng trắng bất thƣờng của niêm mạc miệng mà không thể lau sạch. Bạch sản có liên quan đến hút thuốc, uống quá nhiều rƣợu, nhai trầu thuốc, nhiễm nấm Candida, Albians, sang chấn niêm mạc miệng, thiếu máu, thiếu sắt. Tỷ lệ xuất hiện những mảng bạch sản trong khoang miệng chiếm khoảng 2% trên toàn cầu, ở Việt Nam có khoảng 5% có biểu hiện bệnh lý niêm mạc miệng [16].
Tỷ lệ bạch sản chuyển thành ung thƣ chiếm từ 5 đến 7% và tƣơng đƣơng cả hai giới [93],[106].1: Bạch sản lưỡi [106] 1. Hồng sản Hồng sản là những mảng đỏ, mềm, chủ yếu thấy ở niêm mạc má, niêm mạc sàn miệng với đặc trƣng chỉ có trên bề mặt, ranh giới rõ với niêm mạc bình thƣờng. Nguyên nhân chƣa rõ, nhƣng các yếu tố nhƣ thuốc lá, rƣợu, suy dinh dƣỡng, sang chấn mãn tính… có thể đóng vai trò quan trọng gây nên biến đổi hồng sản niêm mạc. Hồng sản ít gặp hơn bạch sản nhƣng có tỷ lệ ung thƣ hoá cao hơn bạch sản.
Hầu hết hồng sản đều phát triển nhanh chóng thành loạn sản và ung thƣ giai đoạn đầu [93],[106].2: Hồng sản sàn miệng [106] 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định ung thƣ khoang miệng dựa trên tiền sử, các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh. Các triệu chứng lâm sàng A. Giai đoạn sớm: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ bỏ qua Triệu chứng cơ năng: - Cảm giác vƣớng trong miệng, vƣớng trong lƣỡi.
- Tăng tiết nƣớc bọt, đôi khi có máu. 6 - Nói khó, nuốt cảm giác vƣớng, nghẹn. - Cảm giác đau lên vùng tai Nhƣng tất cả các dấu hiệu trên có thể qua đi nhanh chóng. Triệu chứng thực thể: - Các điểm nổi phồng, niêm mạc đổi màu sang trắng hoặc sậm hơn, các dạng xơ hoá, không mềm mại nhƣ tổ chức xung quanh.
- Có ba loại thƣơng tổn thƣờng thấy sớm: + Thể nhu: nhƣ đồng xu, màu ghi hồng, mềm và không thâm nhiễm. + Thể nhân: nhân nằm dƣới, đội niêm mạc phồng lên, đôi khi mất bóng. + Thể loét: các vết loét nông, xung quanh xung huyết, đôi khi đau. - Đa số các trƣờng hợp chƣa phát hiện hạch vùng.
Giai đoạn toàn phát Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu cơ năng thƣờng xuất hiện muộn [102] - Đôi khi là cảm giác nhƣ rát, bỏng nhẹ ở môi hay trong miệng. - Đau khi u lan rộng, xâm lấn thần kinh. Đau có thể lan ra sau tai. - Có thể thấy khàn giọng, tăng tiết nƣớc bọt, khó nuốt, khó nói.
- Chảy máu: nhổ ra nƣớc bọt lẫn máu. - Hơi thở hôi do tổn thƣơng bị hoại tử. - Khít hàm do cơ chân bƣớm trong bị xâm lấn. - Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thƣờng gặp trong ung thƣ lợi.
Triệu chứng thực thể: Thƣờng gặp 3 dạng tổn thƣơng thực thể gồm: - Dạng sùi: nhô cao, bề mặt nhƣ bông cải, có thể loét nông, dễ chảy máu, ít xâm lấn sâu và ít di căn hơn dạng loét. 7 - Dạng loét: thành ổ loét nham nhở, đáy có giả mạc dễ chảy máu khi va chạm kèm theo cảm giác đau hay bỏng rát. - Dạng xâm lấn: xâm nhiễm mô bên dƣới, đôi khi khối u vùng niêm mạc má chỉ biểu hiện là sự dày lên ở 1 điểm, sờ thấy đau [106].3: Các dạng tổn thương thực thể: A) Dạng sùi; B) Dạng loét; C) Dạng thâm nhiễm [106].