Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê năm 2011, thế giới ghi nhận khoảng 989.600 trường hợp mắc mới và hơn 738.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này, trong đó ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ áp đảo từ 90% đến 95%. Về phân bố giải phẫu dọc theo trục dạ dày, tổn thương ác tính xuất hiện khoảng 10% ở phần trên, 40% ở phần giữa, 40% ở phần dưới và 10% tổn thương tại nhiều vị trí. Khối u phần dưới dạ dày chiếm ưu thế tại các quốc gia đang phát triển và nhóm dân số có điều kiện kinh tế - xã hội thấp, trong khi ung thư phần trên dạ dày có xu hướng phổ biến hơn ở các quốc gia phát triển, gắn liền với các yếu tố nguy cơ như bệnh lý vùng tâm vị và tình trạng béo phì.

Tại Việt Nam, phần lớn các công trình nghiên cứu trước đây tập trung chủ yếu vào ung thư vùng hang vị hoặc tổn thương chung của dạ dày. Các nghiên cứu chuyên sâu về ung thư phần trên dạ dày còn tương đối hạn chế. Trong điều trị ngoại khoa ung thư phần trên dạ dày, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật triệt căn giữa cắt cực trên dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch D2 vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất liên quan đến tính triệt căn ung thư học, biến chứng hậu phẫu và thời gian sống thêm lâu dài. Xuất phát từ thực tế đó, nghiên cứu sinh Đặng Văn Thởi đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thương tổn và đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật triệt căn ung thư phần trên dạ dày" tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế vào năm 2017 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Liễu và TS. Nguyễn Văn Lượng.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số như sau:

  1. Xác định đặc điểm lâm sàng, thương tổn, chỉ định phẫu thuật, mức độ phù hợp giữa giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi dạ dày và CT. scan ung thư phần trên dạ dày.
  2. Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật triệt căn ung thư phần trên dạ dày.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày (bao gồm vùng tâm vị và đáy vị) có kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, được thực hiện phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch D2. Phạm vi không gian nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Huế; phạm vi thời gian thu thập dữ liệu kéo dài từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 9 năm 2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, giải phẫu, giải phẫu bệnh, chẩn đoán giai đoạn, lịch sử phẫu thuật và các liệu pháp điều trị bổ trợ trong ung thư dạ dày:

  • Về dịch tễ học quốc tế: Các tài liệu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đông Âu, Nam Mỹ và thấp hơn ở Bắc Mỹ, Nam Phi. Năm 2006, châu Âu ghi nhận 159.900 ca mắc mới và 118.200 ca tử vong. Vùng Linxian (Trung Quốc) có tỷ lệ ung thư tâm vị - thực quản cao nhất thế giới. Tại Hoa Kỳ năm 2013, tỷ lệ mắc ở nam là 13,2/100.000 dân và ở nữ là 8,3/100.000 dân; số tử vong tương ứng là 6.740 ở nam và 4.250 ở nữ; độ tuổi chẩn đoán trung bình là 70 tuổi ở nam và 74 tuổi ở nữ. Tỷ lệ phân bố vị trí ung thư dạ dày tại Hoa Kỳ gồm 39% ở phần trên, 17% ở phần giữa, 32% ở phần dưới và 12% toàn bộ dạ dày. Thống kê của nhóm tác giả người Ý vào tháng 6/2013 ghi nhận tỷ lệ mắc ở nam giới: Nhật Bản 84,82/100.000, Hàn Quốc 80,8/100.000, Trung Quốc 49,61/100.000, Thụy Điển 12/100.000, Đan Mạch 6/100.000 và Hà Nội (giai đoạn 2001 - 2005) là 29,2/100.000.
  • Về dịch tễ học tại Việt Nam: Đỗ Trọng Quyết (2010) ghi nhận tỷ lệ ung thư dạ dày phân bố 88,5% ở phần dưới, 10,5% ở phần giữa và 1% ở phần trên. Thống kê năm 2010 tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc mới ung thư ở nam là 181,3/100.000 dân (với 10.384 ca ung thư dạ dày, chiếm 14,43%) và ở nữ là 134,9/100.000 dân (với 4.728 ca ung thư dạ dày, chiếm 8,06%). Tại Bệnh viện K, ung thư dạ dày đứng đầu ung thư tiêu hóa và xếp thứ tư trong các bệnh ung thư. Các nghiên cứu trước năm 2000 chỉ ra trên 90% bệnh nhân khi phẫu thuật đã có di căn hạch giai đoạn muộn.
  • Về lịch sử phẫu thuật thế giới: Cắt đoạn dạ dày khởi đầu từ Rydygier (1880 cắt 2/3 dạ dày; 1884 nối vị tràng) và Wolfler (1881 nối vị tràng). Tiếp theo là các kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa như Billroth I, Billroth II (1885), Kronlein (1888), Roux-en-Y (1893). Năm 1953, Mac Neer đề cập vấn đề nạo vét hạch và Sunderland mô tả hệ bạch huyết quanh dạ dày. Năm 1981, các tác giả Nhật Bản chuẩn hóa phân loại và khẳng định nạo vét hạch D2 là quy chuẩn. Phẫu thuật can thiệp tối thiểu phát triển sau ca cắt dạ dày nội soi của Kytono (1991), Peter Goh (1992), Azagra (1993) và Hội Phẫu thuật Ung thư Dạ dày Nội soi Hàn Quốc (2005). Một nghiên cứu trên 259 bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày (74 ca cắt cực trên, 185 ca cắt toàn bộ) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm can thiệp.
  • Về phẫu thuật điều trị tại Việt Nam: Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc (2001) nghiên cứu 149 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày tạo túi chứa thay thế, tỷ lệ sống 1, 2, 3, 4, 5 năm sau mổ nhóm nối Oméga lần lượt là 76,36%; 60%; 40%; 27,27% và 25,45%. Nguyễn Cường Thịnh (2004) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 báo cáo 191 ca cắt toàn bộ dạ dày có tỷ lệ biến chứng 8,3%, tử vong 0,52%, rò miệng nối 0,84% và viêm tụy cấp 0,24%. Phạm Như Hiệp (2000 - 2004) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu 65 bệnh nhân, thời gian sống trung bình 20,2 tháng, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 46,9% và sau 5 năm là 93,3%. Vũ Hải (1999 - 2003) tại Bệnh viện K trên 300 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm nhóm cắt bán phần là 54,7%, cắt toàn bộ là 20,8%. Nguyễn Xuân Kiên (2005) trên 144 bệnh nhân vét hạch D2 ghi nhận tỷ lệ sống thêm 5 năm theo Kaplan - Meier là 29,2%. Nguyễn Văn Lượng (2007) áp dụng miệng nối Roux-en-Y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới ghi nhận 78% đạt Visick I và 90,2% đạt 8 - 10 điểm Spitzer. Lê Mạnh Hà tại Bệnh viện Trung ương Huế ghi nhận tỷ lệ sống toàn bộ sau 24 tháng là 66,27%. Nguyễn Minh Hải (2006) tại Bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D1 mở rộng cho 14 bệnh nhân. Phạm Như Hiệp (2010) phẫu thuật nội soi cho 27 bệnh nhân (8 ca vét hạch D1+alpha, 19 ca vét hạch D1+beta). Đỗ Văn Tráng (2011) và Triệu Triều Dương (2012) nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt rộng rãi vét hạch D2 với tỷ lệ sống sau 5 năm là 54,8% (nội soi) so với 55,7% (mổ mở).
  • Về hóa trị bổ trợ: Trịnh Thị Hoa (2009) tại Bệnh viện K điều trị phác đồ ECX cho 45 bệnh nhân phẫu thuật triệt căn đạt tỷ lệ sống thêm 3 năm là 63,36%. Luận án cũng điểm lại các phác đồ đa hóa chất: FAP, EAP (tỷ lệ R0 đạt 51% theo Preusser P.), ECX, EOX, ELF (đáp ứng 50%, sống trung bình 11 tháng), FAM (theo Kim N.), FAMTX (đáp ứng 40%, sống trung bình 10,5 tháng) và phác đồ phối hợp kháng thể đơn dòng Herceptin + XP/FP cho bệnh nhân có HER2 dương tính.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là hệ thống hóa đặc điểm bệnh học, đối chiếu giá trị chẩn đoán hình ảnh (nội soi, CT scan) với giải phẫu bệnh, đồng thời đánh giá kết quả lâu dài theo Kaplan - Meier của phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch D2 trên nhóm bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày tại miền Trung Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở phân loại giải phẫu, giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn quốc tế chuẩn hóa:

Hệ thống phân loại Tác giả / Tổ chức Nội dung phân loại áp dụng trong luận án
Giải phẫu định khu u đoạn nối Siewert - Loại 1: U cách đường Z từ 1 - 5 cm về phía thực quản.
- Loại 2: U nằm trong giới hạn 1 cm phía thực quản đến 2 cm phía dạ dày quanh tâm vị.
- Loại 3: U cách đường Z từ 2 - 5 cm về phía dạ dày.
Phân chia dạ dày Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JCGC) Chia 3 phần trục dạ dày: 1/3 trên (C), 1/3 giữa (M), 1/3 dưới (A).
Hạch bạch huyết Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JCGC) 16 nhóm hạch: 1 (phải tâm vị), 2 (trái tâm vị), 3 (bờ cong nhỏ), 4 (bờ cong lớn: 4sa, 4sb), 5 (trên môn vị), 6 (dưới môn vị), 7 (động mạch vị trái), 8 (động mạch gan chung: 8a, 8b), 9 (thân tạng), 10 (rốn lách), 11 (động mạch lách: 11p, 11d), 12 (dây chằng gan tá tràng: 12a, 12bp), 13 (sau đầu tụy), 14 (gốc mạc treo ruột non: 14v, 14a), 15 (động mạch đại tràng giữa), 16 (quanh động mạch chủ bụng: 16a1, 16a2, 16b1, 16b2).
Đại thể ung thư sớm Nakamura, Shirahe & JCGC Dạng 0: 0I (lồi), 0IIa (nhô nông), 0IIb (phẳng), 0IIc (lõm nông), 0III (lõm sâu).
Đại thể ung thư tiến triển Borrmann & JCGC Dạng 1 (thể sùi), Dạng 2 (thể loét không xâm lấn), Dạng 3 (thể loét xâm lấn), Dạng 4 (thể thâm nhiễm), Dạng 5 (không xếp loại).
Vi thể Lauren (1965); WHO (1977); JCGC - Lauren: Thể ruột, thể lan tỏa.
- WHO: UTBM tuyến (nhú, ống [biệt hóa cao, vừa, kém], nhầy, kém biệt hóa, tế bào nhẫn), tuyến vảy, tế bào vảy, không biệt hóa, không xếp loại.
Giai đoạn ung thư AJCC (2006), UICC, JCGC, Dukes Đánh giá T (Tis, T1a/b, T2, T3, T4a/b), N (N0, N1, N2, N3a/b theo số lượng hạch di căn), M (M0, M1) để xếp giai đoạn từ IA đến IV.

Phương pháp nghiên cứu thực hiện theo thiết kế kết hợp hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt dọc.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p \cdot q}{d^2}$$

Trong đó:

  • Mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ tương ứng hệ số tin cậy $z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
  • $p = 0,9012$ là tỷ lệ thành công dự đoán của phẫu thuật (dựa trên các nghiên cứu công bố trước đây: Trịnh Hồng Sơn năm 2000 là 90,12%; Nguyễn Xuân Kiên năm 2005 là 86,7%; Vũ Hải năm 2009 là 95,86%; Đỗ Trọng Quyết năm 2010 là 94,3%).
  • $q = 1 - p = 0,0988$.
  • Sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,1$.

Thay các giá trị vào công thức:

$$n = \frac{(1,96)^2 \cdot 0,9012 \cdot 0,0988}{(0,1)^2} \approx 34,2$$

Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 35 bệnh nhân. Nghiên cứu sinh đã lựa chọn cỡ mẫu thực tế là 50 bệnh nhân.

Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày (vùng tâm vị, đáy vị), giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến, được phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch D2. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: Các trường hợp không nạo vét hạch D2, giải phẫu bệnh không phải ung thư biểu mô tuyến, hoặc phẫu thuật cắt cực trên dạ dày kèm cắt thực quản.

Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:

  • Đánh giá thể trạng: Chỉ số khối cơ thể BMI theo tiêu chuẩn International Obesity Task Force (1998): Gầy ($BMI < 18,5$), Trung bình ($18,5 \le BMI \le 24,9$), Thừa cân ($25,0 \le BMI \le 29,9$), Béo phì ($BMI \ge 30$).
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, nồng độ CEA, CA 72-4, X-quang phổi, nội soi dạ dày sinh thiết kẹp (lấy tối thiểu 6 mảnh: 5 mảnh ở bờ và 1 mảnh ở trung tâm tổn thương), chụp cắt lớp vi tính CT scan ổ bụng.
  • Kỹ thuật nhuộm giải phẫu bệnh Hematoxylin - Eosin: Thời gian nhuộm 7 phút qua hệ thống dung dịch cồn các độ, xylen, Hematoxylin Harris, cồn - axit 1%, amoniac và Eosin; nhân bắt màu xanh thẫm, nguyên sinh chất bắt màu đỏ tươi; đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại X40 và X100; nhuộm hóa mô miễn dịch HER2.
  • Phương pháp phân tích sống thêm lâu dài: Sử dụng đường cong sống thêm Kaplan - Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở lý thuyết giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học và các nguyên lý điều trị ung thư dạ dày. Về phôi thai học, dạ dày xuất hiện từ tuần thứ năm phát triển từ ruột trước, trải qua quá trình quay 90 độ theo trục dọc chiều kim đồng hồ và tự quay theo trục trước - sau để xác lập vị trí giải phẫu cố định chạy từ trên - trái xuống dưới - phải. Cấu trúc dạ dày gồm 5 phần: tâm vị, đáy vị, thân vị, phần môn vị (hang vị, ống môn vị) và môn vị. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng bắt nguồn từ động mạch thân tạng qua các vòng mạch bờ cong lớn, bờ cong bé, các động mạch vị ngắn, động mạch đáy vị sau và nhánh thực quản của động mạch vị trái. Hệ bạch huyết dạ dày đổ về 16 nhóm hạch giải phẫu theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JCGC).

Chương tổng quan cũng phân tích chi tiết vùng chuyển tiếp giải phẫu dạ dày - thực quản (đường Z, hệ mạch máu từ động mạch giáp dưới, động mạch chủ ngực, động mạch vị trái và ống ngực trung thất sau). Chương 1 phân tích các phân loại giải phẫu bệnh đại thể (EGC dạng 0, Borrmann dạng 1 - 5), vi thể (Lauren, WHO, JCGC) và các hệ thống phân chia giai đoạn ung thư (Dukes, AJCC 2006, UICC, JCGC). Ngoài ra, chương này tổng kết lược sử ngoại khoa thế giới và Việt Nam, hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn của Nhật Bản, nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (cắt cực trên dạ dày bảo tồn phần dưới so với cắt toàn bộ dạ dày) và các phác đồ hóa trị bổ trợ đa hóa chất (FAP, EAP, ECX, EOX, ELF, FAM, FAMTX, Herceptin).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu trên 50 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần trên dạ dày được phẫu thuật triệt căn kèm nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2007 đến tháng 9/2015. Nghiên cứu áp dụng thiết kế kết hợp hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt dọc, xác định cỡ mẫu theo công thức thống kê với sai số $d = 0,1$ và tỷ lệ thành công dự đoán $p = 0,9012$.

Nội dung chương xây dựng quy chuẩn thu thập dữ liệu lâm sàng gồm 5 nhóm tuổi ($\le 40$, 41 - 50, 51 - 60, 61 - 70, $> 70$), giới tính, nghề nghiệp, địa dư, tiền sử bệnh lý tiêu hóa; đánh giá các triệu chứng cơ năng (sút cân, chán ăn, đầy bụng, ợ hơi, đau thượng vị, nuốt nghẹn, nôn máu, đại tiện phân đen), triệu chứng toàn thân và phân loại thể trạng theo BMI. Về cận lâm sàng, chương quy định quy trình thực hiện xét nghiệm huyết học, chất chỉ điểm khối u CEA, CA 72-4, chẩn đoán hình ảnh X-quang, nội soi sinh thiết, CT scan đánh giá độ dày thành, mức độ xâm lấn và hạch di căn. Chương 2 cũng trình bày quy trình kỹ thuật nhuộm giải phẫu bệnh Hematoxylin - Eosin với thời gian chuẩn 7 phút và các quy tắc đảm bảo y đức trong nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Theo cấu trúc mục lục của luận án, Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 50 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo 5 nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và địa dư cư trú.
  • Đặc điểm bệnh sử và tiền sử bệnh lý dạ dày của đối tượng nghiên cứu.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (nuốt nghẹn, đau thượng vị, sút cân, đầy trướng), tình trạng thiếu máu, phân loại BMI, nồng độ các chất chỉ điểm khối u CEA và hình ảnh tổn thương trên X-quang, nội soi, CT scan.
  • Đặc điểm thương tổn: Vị trí khối u (vùng tâm vị, đáy vị), kích thước u, hình ảnh đại thể theo Borrmann, kết quả mô bệnh học theo phân loại WHO/Lauren và tình trạng xâm lấn thành dạ dày, di căn hạch bạch huyết.
  • Đối chiếu kết quả và các yếu tố liên quan: Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán giai đoạn và thương tổn trên hình ảnh nội soi, CT scan trước mổ với kết quả mô bệnh học giải phẫu bệnh sau mổ.
  • Kết quả nghiên cứu phẫu thuật và chỉ định phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ áp dụng phẫu thuật cắt cực trên dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2, mối liên quan giữa chỉ định phẫu thuật với vị trí, kích thước khối u và mức độ xâm lấn.
  • Tình hình áp dụng các phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.
  • Đánh giá kết quả lâu dài: Tỷ lệ sống thêm tích lũy sau mổ theo phương pháp Kaplan - Meier (được tổng hợp chi tiết tại trang 83 của luận án).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế theo các nội dung mục lục:

  • Bàn luận về các đặc điểm dịch tễ chung, triệu chứng lâm sàng và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày.
  • Biện luận về đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh và phân tích độ tương đồng giữa nội soi dạ dày, chụp cắt lớp vi tính CT scan với giải phẫu bệnh sau mổ.
  • Bàn luận về căn cứ lựa chọn chỉ định phẫu thuật cắt cực trên dạ dày so với cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch D2 dựa trên đặc tính khối u.
  • Đánh giá diễn tiến trong mổ, tai biến, biến chứng hậu phẫu và việc áp dụng các phác đồ điều trị bổ trợ.
  • Phân tích kết quả tái khám định kỳ, thời gian sống thêm và xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ.
  • Phân tích, so sánh toàn diện ưu điểm và nhược điểm giữa hai phương pháp phẫu thuật cắt cực trên dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày (trình bày tại trang 127 của luận án) nhằm xác lập cơ sở thực hành ngoại khoa hợp lý.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên mục tiêu và phạm vi nghiên cứu, luận án mang lại những đóng góp cụ thể cho chuyên ngành ngoại tiêu hóa:

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học chuyên biệt cho nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần trên dạ dày (tâm vị và đáy vị) tại khu vực miền Trung Việt Nam. Công trình lượng hóa mức độ phù hợp giữa các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu (nội soi dạ dày, chụp cắt lớp vi tính CT scan) với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh học sau mổ.
  • Về mặt thực tiễn ngoại khoa: Luận án đánh giá hiệu quả điều trị và thời gian sống thêm lâu dài theo phương pháp Kaplan - Meier của phẫu thuật triệt căn kèm nạo vét hạch D2. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giúp các phẫu thuật viên cân nhắc chỉ định giữa cắt cực trên dạ dày (nhằm bảo tồn chức năng sinh lý tiêu hóa phần dạ dày còn lại) và cắt toàn bộ dạ dày dựa trên vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế, nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu 50 bệnh nhân tại một trung tâm duy nhất là Bệnh viện Trung ương Huế. Tiêu chuẩn chọn mẫu khu trú ở ung thư biểu mô tuyến phần trên dạ dày được phẫu thuật triệt căn vét hạch D2 và loại trừ các trường hợp cắt cực trên kèm cắt thực quản. Một số kỹ thuật chẩn đoán giai đoạn chuyên sâu như siêu âm nội soi hay PET-CT chưa được áp dụng thường quy do điều kiện chi phí y tế tại thời điểm nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, ứng dụng phẫu thuật nội soi trong nạo vét hạch D2 điều trị ung thư phần trên dạ dày và theo dõi điều trị trúng đích phối hợp hóa trị dựa trên tình trạng bộc lộ dấu ấn sinh học HER2.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Bác sĩ ngoại tiêu hóa và phẫu thuật viên ung bướu: Tham khảo cơ sở chỉ định phẫu thuật, các mốc giải phẫu mạch máu, kỹ thuật nạo vét hạch 16 nhóm theo JCGC và ưu nhược điểm của phương pháp cắt cực trên so với cắt toàn bộ dạ dày.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và nội soi tiêu hóa: Tham khảo giá trị đối chiếu tổn thương đại thể, độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch trên CT scan và nội soi với giải phẫu bệnh học.
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, công thức tính toán cỡ mẫu ngoại khoa và quy trình đánh giá sống thêm theo Kaplan - Meier.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết những mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?
Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Xác định đặc điểm lâm sàng, thương tổn, chỉ định phẫu thuật, mức độ phù hợp giữa giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi dạ dày và CT scan ung thư phần trên dạ dày; (2) Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật triệt căn ung thư phần trên dạ dày.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu được quy định như thế nào?
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày (vùng tâm vị, đáy vị), có kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, được phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch D2 tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2007 đến 9/2015.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không được nạo vét hạch D2, kết quả mô bệnh học không phải ung thư biểu mô tuyến, hoặc phẫu thuật cắt cực trên dạ dày có kèm cắt thực quản.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức và cơ sở nào?
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ với hệ số tin cậy $z = 1,96$ ($\alpha = 0,05$), sai số $d = 0,1$, tỷ lệ thành công dự đoán $p = 0,9012$ (dựa trên nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm 2000). Công thức cho kết quả tối thiểu là 34,2 bệnh nhân, luận án chọn cỡ mẫu thực tế là 50 bệnh nhân.

4. Hệ thống hạch bạch huyết dạ dày được tác giả tổng quan theo phân loại nào và gồm bao nhiêu nhóm?
Luận án áp dụng phân loại hạch bạch huyết của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (năm 1995 dựa trên phân loại 1981), phân chia hệ bạch huyết quanh dạ dày thành 16 nhóm hạch giải phẫu từ nhóm 1 đến nhóm 16.

5. Luận án tập trung so sánh hai phương pháp can thiệp ngoại khoa nào trong điều trị ung thư phần trên dạ dày?
Luận án tập trung phân tích chỉ định, ưu nhược điểm và kết quả điều trị của hai phương pháp phẫu thuật triệt căn kèm nạo vét hạch D2: Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày (cắt 1/3 hoặc 1/2 phần trên kèm đoạn cuối thực quản bụng, bảo tồn phần dưới) và Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Văn Thởi (2017) tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ung thư biểu mô tuyến phần trên dạ dày được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn kèm nạo vét hạch D2. Công trình đã hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, thương tổn mô bệnh học, xác lập mức độ phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh (nội soi, CT scan) với giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả sống thêm lâu dài theo phương pháp Kaplan - Meier trên 50 bệnh nhân. Các kết quả và phân tích so sánh giữa phẫu thuật cắt cực trên và cắt toàn bộ dạ dày mang lại giá trị khoa học và cơ sở thực tiễn cho chuyên ngành ngoại tiêu hóa.