Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư dạ dày 1. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chiều hướng thay đổi hiện nay của UTDD Hiện nay, UTDD vẫn là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Chỉ tính riêng trong năm 2012, theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng một triệu người mới mắc UTDD, đứng hàng thứ 5, sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại trực tràng và ung thư tuyến tiền liệt.
Thống kê cũng cho biết: nguyên nhân tử vong do UTDD/năm đứng thứ ba ở cả hai giới (723.000 người chết, 8,8% tổng số ung thư) đứng sau ung thư phổi và ung thư gan [41]. Trong nhiều thập niên gần đây, với sự phát triển về kinh tế và cải thiện tình trạng vệ sinh, tỷ lệ mắc UTDD ở cả hai giới có xu hướng giảm, kể cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc UTDD giảm rất khác nhau giữa các khu vực và các quốc gia [35],[67],[93]. Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTDD tương đối cao.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2002), tỷ lệ mắc UTDD theo giới nam và nữ: ở Việt Nam (nam là 21,8 và nữ là 10,0 trên 100.000) và được xếp vào nhóm quốc gia có tỷ lệ mắc UTDD ở mức trung bình, thấp hơn so với các nước như Nhật Bản (nam: 62,1 và nữ: 26,1/ 100.000), Hàn Quốc (nam là 69,7và nữ là 26,8 /100.000), Trung Quốc (nam: 41,4 và nữ: 19,2 / 100.000), nhưng cao hơn các nước Thái Lan (nam: 4,3 và nữ: 2,9/100.000), Philippin (nam: 8,9 và nữ: 5,2/ 100.000) và Indonesia (nam: 3,5 và nữ: 2,1/100. Theo LOBOCAN 2012, uớc tính Việt Nam có khoảng 14.203 người bị UTDD và 12.931 người tử vong do UTDD. Các yếu tố ảnh hưởng lên dịch tễ của UTDD. + Yếu tố địa lý Tỷ lệ mắc UTDD có sự thay đổi theo khu vực địa lý, điều kiện kinh tế và điều kiện xã hội khác nhau.
Khoảng trên 56% UTDD mới được chẩn đoán xuất phát từ Châu Á, trong đó 42% ở Trung Quốc và 12% ở Nhật Bản [57],[87]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc UTDD cũng thay đổi rất nhiều trong các khu vực khác nhau của Châu Á, tỷ lệ mắc cao như: Nhật, Triều Tiên, và Trung Quốc, tỷ lệ mắc mức trung bình như: Việt Nam, Singapore và nhóm nước có tỳ lệ mắc thấp như: Thái Lan, Phillipin và Indonesia [87]. Sự thay đổi tỳ lệ mắc UTDD cũng có thể khác nhau ngay trong cùng một quốc gia, như tại Trung Quốc, tỷ lệ mắc UTDD cũng có sự khác nhau giữa Bắc-Nam so với Đông- Tây và lý giải về vấn đề này, các nhà nghiên cứu cho rằng là do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như : yếu tố môi trường, vị trí địa lý và tình trạng nhiễm H. pylori tác động lên quá trình hình thành UTDD.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTDD ở phía bắc (TP. Hà Nội) cao hơn phía nam (TP. Hồ Chí Minh) là 1,5 lần [58],[86]. + Tuổi, giới tính với UTDD Tỷ lệ mắc UTDD tăng dần theo tuổi, thường gặp ở độ tuổi 50-70 [3],[35],[67].
Bệnh nhân UTDD dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ rất thấp [67]. UTDD thường gặp ở nam giới hơn nữ giới. Thống kê của GOBOCAN (2008) cho biết tỷ lệ mắc UTDD gặp nhiều ở nam giới so với nữ giới và tỷ lệ này gặp nhiều ở các nước kém phát triển so với nước phát triển. UTDD ngoài tâm vị thường gặp ở nam giới hơn ở nữ giới với tỷ lệ 2:1.
Tại Hoa Kỳ, UTDD tâm vị có tỷ lệ nam/nữ là 6:1 ở người da trắng [67]. Tại 5 Thụy Điển tỷ lệ nam/nữ đối với UTDD tâm vị 3,69:1 và UTDD ngoài tâm vị là 1,64:1 [99]. Tại Việt Nam, nhiều tác giả cũng ghi nhận UTDD có tỷ lệ nam/nữ từ 1,5-3,0/1. Lứa tuổi thường gặp là trên 60 tuổi [3] + Tình trạng kinh tế xã hội Bên cạnh sự khác nhau về giới, tỷ lệ mắc UTDD cũng liên quan với sự phân tầng xã hội.
Tình trạng kinh tế xã hội có tương quan ngược với tỷ lệ UTDD. Bệnh UTDD có khuynh hướng cao hơn ở người lao động tay chân, điều kiện kinh tế thấp và môi trường sống thấp [67],[78],[121]. + Chủng tộc, dân tộc và sự di cư Có sự thay đổi đáng kể về tỷ lệ mắc UTDD giữa các chủng tộc và giữa các nhóm dân tộc khác nhau sống trong cùng một khu vực. Sự phân bố theo dân tộc đối với UTDD tâm vị cũng khác nhau, với ưu thế ở người da trắng cao hơn người da đen sống tại Hoa Kỳ và những người không thuộc dân tộc Maori (non-Maoris) hơn người dân tộc Maori ở New Zealand [67].
Việc điều chỉnh lối sống, sự di cư, như di cư quốc tế, dẫn đến sự thay đổi về tỷ lệ mắc UTDD. UTDD thay đổi chậm trong quần thể di chuyển từ cộng đồng có tỷ lệ mắc cao đến cộng đồng có tỷ lệ mắc thấp. Nhóm dân tộc di cư từ những nước có tỷ lệ mắc cao đến nước có tỷ lệ mắc thấp sẽ có tỷ lệ mắc trung gian giữa nước quê nhà và nước mới của họ. Thế hệ đầu tiên vẫn duy trì mức nguy cơ cao nhưng các thế hệ sau đó có mức nguy cơ xấp xỉ với nước mới.
Tỷ lệ mắc UTDD người Nhật Bản tại Hawaii (Hoa Kỳ) ở nam và nữ là 21,5 và 10,6, mặc dù tỷ lệ này bằng khoảng 1/3 tỷ lệ mắc trong dân số tại Nhật Bản, nhưng vẫn cao gấp 3 lần so với tỷ lệ mắc ở người da trắng tại Hoa Kỳ [67]. Điều đó cho thấy rõ yếu tố môi trường ảnh hưởng rất nhiều đến nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố nguy cơ của UTDD 1. Các yếu tố môi trường + Chế độ ăn uống Các thức ăn, thức uống có chứa các hợp chất N-nitroso hoặc N-nitroso được sinh ra từ thức ăn hoặc chất gia vị trong thịt đã chế biến có nguy cơ cao UTDD.
Các nghiên cứu dịch tễ, thấy rằng chế độ ăn ít rau, trái cây, sữa, vitamin A hoặc ăn nhiều thức ăn rán, thịt, cá đã chế biến sẽ gây tăng nguy cơ UTDD. Ăn nhiều muối gây tổn thương niêm mạc dạ dày và gia tăng sự nhạy cảm đối với các chất gây ung thư. Một mối tương quan thuận giữa sử dụng nitrate, bài tiết muối và UTDD đã được xác định [64],[78]. + Hút thuốc lá Khói thuốc lá là nguyên nhân gây UTDD đã được xác định nhưng chỉ là yếu tố nguy cơ mức độ trung bình [78].
Theo Gonzalez, khoảng 17,6 % trường hợp UTDD được quy cho khói thuốc lá, nguy cơ này gia tăng theo thời gian hút thuốc lá và sẽ giảm đi sau 10 năm cai thuốc [47]. Một phân tích trên 10 nghiên cứu thuần tập (cohort study) và 16 nghiên cứu bệnh chứng (case- control study) tại Nhật Bản xác định hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần (1,36-1,80, p < 0,001), trong đó ở nam tăng nguy cơ 1,79 lần (1,51 – 2,12; p = 0,002) và nữ là 1,22 lần (1,07-1,38; p =0,072) [88]. pylori là xoắn khuẩn gram âm, vi ái khí. pylori là một trong loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên thế giới, hơn một nửa dân số trên thế giới bị nhiễm H.
Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới đã xếp H. pylori vào loại gây ung thư nhóm 1 ở người [34],[120],[123]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa nhiễm H. pylori với UTDD.
Một phân tích kết hợp 12 nghiên cứu cho thấy 81% trường hợp 7 UTDD có liên quan đến H. pylori và liên quan mạnh đến cả thể ruột và thể lan tỏa của UTDD [34],[52],[56],[124]. Tỷ lệ UTDD cao ở những nước có điều kiện kinh tế xã hội thấp và tình trạng nhiễm H. Người ta ước tính 75% các trường hợp UTDD có nhiễm H.
Các nghiên cứu thuần tập tiền cứu đã xác định mối liên quan giữa nhiễm H. pylori và UTDD. Thông qua quá trình viêm niêm mạc dạ dày mãn tính, viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng là ung thư [89],[116]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tiệt trừ H.
pylori làm giảm nguy cơ phát triển UTDD từ các tổn thương tiền ung thư [95],[110]. Theo Park và cộng sự, cho rằng chiến lược ngăn ngừa UTDD, tiệt trừ H. pylori là phương pháp phòng ngừa ung thư tiên phát [92]. Năm 2008, tại Hội nghị Châu Á Thái Bình Dương đã khuyến cáo nên sàng lọc và điều trị kháng sinh tiệt trừ H.
pylori ở quần thể có tỷ lệ UTDD cao và có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao, nhằm ngăn ngừa UTDD, đây là một quan điểm được nhiều tác giả ủng hộ [44]. Năm 2014, IARC của WHO, cũng cho rằng tiệt trừ H. pylori như là một chiến lược ngăn ngừa UTDD [59].
Tại Nhật Bản, sự đồng thuận của Bộ Y tế Nhật Bản đã đồng ý cho phép thực hiện sàng lọc và tiệt trừ H. pylori ở những BN có nguy cơ cao để phòng ngừa sự hình thành UTDD. + Tiền sử có phẫu thuật dạ dày Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lại sau phẫu thuật cắt dạ dày nhiều năm. Tỷ lệ mắc mới UTDD hàng năm khoảng 3% [70] và tỷ lệ này tăng cao sau 20 năm cắt dạ dày [111].
Kiểu phẫu thuật Billroth II có nguy cơ cao hơn phẫu thuật Billroth I. Về cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ ràng nhưng có lẽ là do sự trào ngược dịch mật và sự kiềm hóa của dịch mật [70]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến vật chủ + Yếu tố di truyền Người có nhóm máu A nguy cơ UTDD [35] cao so với những người nhóm máu O, B hoặc AB khoảng 20%. Có khoảng 3% tổng số UTDD có liên quan đến yếu di truyền [78], chiếm đa số là UTDD thể lan tỏa di truyền (Hereditary diffuse gastric cancer: HDGC), là do đột biến gene dòng phôi E- cadherin CDH1 [26],[82].
Ngoài ra còn có một số hội chứng gây tăng nguy cơ UTDD như Hội chứng Lynch đột biến gene MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, Epcam, hội chứng Li-Fraumeni do đột biến gene p53, và hội chứng ung thư vú-buồng trứng di truyền do đột biến gene BRCA1/2 [78]. + Polyp dạ dày và các hội chứng polyp. Polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. Có 3 thể polyp thường gặp: Polyp tăng sản khoảng 1,5-3% phát triển thành ung thư [70].
Polyp tuyến đáy vị chiếm 77% polyp ở dạ dày [124], không diễn biến thành ác tính trừ những người có hội chứng đa polyp tuyến gia đình [70]. Polyp tuyến có nguy cơ cao tiến tr iển thành ung thư, xuất phát từ lớp biểu mô dạ dày và chiếm khoảng 10% polyp dạ dày [70].