Nghiên Cứu Sự Biểu Lộ Của C-MET, HER2, PCNA Ở Bệnh Nhân Ung Thư Dạ Dày

Nghiên cứu sự biểu lộ của c-Met, HER2, PCNA và mối liên hệ với lâm sàng nội soi mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày.

• Tác giả: Trần Ngọc Thụy
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Sự Biểu Lộ Của C-MET, HER2, PCNA Trong Ung Thư Dạ Dày
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ ung thư dạ dày
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
• 1.2.1. Yếu tố môi trường
• 1.2.2. Yếu tố khác
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày
• 1.4. Phân loại ung thư dạ dày
• 1.5. Hình ảnh đại thể
• 1.6. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày
• 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.6.3. Điều trị ung thư dạ dày
• 1.7. Hóa mô miễn dịch trong UTDD
• 1.8. C-MET, HER2, PCNA và sự bộc lộ của chúng trong ung thư dạ dày
• 1.8.1. C-MET trong ung thư dạ dày
• 1.8.2. HER2 trong ung thư dạ dày
• 1.8.3. PCNA trong ung thư dạ dày
• 1.9. Các nghiên cứu có liên quan
• 1.9.1. Các nghiên cứu trong nước có liên quan
• 1.9.2. Các nghiên cứu quốc tế có liên quan
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.6. Chỉ số và biến số nghiên cứu
• 2.7. Tên các biến số và chỉ số nghiên cứu. Định nghĩa và giải thích các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học ung thư dạ dày
• 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi
• 3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học
• 3.1.5. Đặc điểm giai đoạn ung thư dạ dày
• 3.2. Sự biểu lộ của C-MET, HER2 và PCNA trong ung thư dạ dày
• 3.3. Đối chiếu sự biểu lộ của C-MET, HER2, PCNA với đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi và mô bệnh học
• 3.3.1. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với giới tính
• 3.3.2. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với tuổi
• 3.3.3. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA đặc điểm lâm sàng
• 3.3.4. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2, PCNA với hình ảnh nội soi
• 3.3.5. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với đặc điểm mô bệnh học
• 3.3.6. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với đặc điểm giai đoạn ung thư
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học ung thư dạ dày
• 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi
• 4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.2. Sự biểu lộ của C-MET, HER2 và PCNA trong UTDD
• 4.2.1. Sự biểu lộ của C-MET trong UTDD
• 4.2.2. Sự biểu lộ của HER2 trong UTDD
• 4.2.3. Sự biểu lộ của PCNA trong UTDD
• 4.2.4. Sự đồng biểu lộ của C-MET, HER2 và PCNA trong UTDD
• 4.3. Đối chiếu sự biểu lộ của C-MET, HER2, PCNA với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học
• 4.3.1. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với giới tính
• 4.3.2. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với tuổi
• 4.3.3. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với triệu chứng lâm sàng
• 4.3.4. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với đặc điểm nội soi
• 4.3.5. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với đặc điểm mô bệnh học
• 4.3.6. Đối chiếu sự biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA với giai đoạn ung thư
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu C MET HER2 PCNA trong Ung Thư Dạ Dày

Ung thư dạ dày (UTDD) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao. Trong năm 2020, ghi nhận hơn một triệu ca mắc mới và khoảng 769,000 ca tử vong. UTDD đứng thứ 5 về tỷ lệ mắc và thứ 4 về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn cầu. Tại Việt Nam, số ca mắc mới là 17,906 trường hợp. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tiên lượng UTDD vẫn còn xấu, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển, với tỷ lệ sống thêm 5 năm trung bình chỉ khoảng 10%. Nghiên cứu tập trung vào vai trò của các marker ung thư dạ dày như C-MET, HER2, và PCNA trong sinh học phân tử ung thư dạ dày, tiên lượng bệnh ung thư dạ dày và khả năng ứng dụng chúng làm mục tiêu điều trị.

1.1. Vai trò của C MET HER2 PCNA trong phát triển UTDD

C-MET là một protein quan trọng trong con đường tín hiệu tăng trưởng biểu mô, và sự biểu lộ quá mức của nó liên quan đến tiên lượng xấu. HER2 đã được chứng minh là biểu hiện quá mức và liên quan đến tiên lượng xấu trong nhiều loại ung thư, bao gồm cả UTDD. PCNA, đóng vai trò quan trọng trong phân chia và tăng trưởng tế bào, và sự rối loạn biểu hiện của nó liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng xấu ở bệnh nhân UTDD. Nghiên cứu nhằm mục đích làm sáng tỏ vai trò của C-MET, HER2, PCNA trong ung thư dạ dày và tìm ra các liên kết tiềm năng giữa chúng.

1.2. Hóa mô miễn dịch và ứng dụng trong nghiên cứu UTDD

Hóa mô miễn dịch (HMMD) đã có những bước tiến đáng kể, đóng góp vào thực tiễn điều trị UTDD. Hóa mô miễn dịch đã được ứng dụng rộng rãi, ví dụ như trong trường hợp của HER2. Tuy nhiên, các nghiên cứu về dấu ấn C-MET và PCNA trên bệnh nhân UTDD tại Việt Nam còn hạn chế. Sự đồng biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA trên bệnh nhân UTBM tuyến dạ dày tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố. Miễn dịch mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự biểu hiện của các marker này.

II. Thách Thức Chẩn Đoán và Tiên Lượng Ung Thư Dạ Dày

Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, UTDD vẫn là một thách thức lớn. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tiên lượng xấu. Xét nghiệm HMMD hiện nay còn tốn kém và chưa được thực hiện phổ biến cho tất cả bệnh nhân. Do đó, cần có thêm thông tin về mối liên quan giữa sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA với các xét nghiệm được thực hiện phổ biến hơn để gián tiếp tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Vấn đề về chi phí và khả năng tiếp cận xét nghiệm HMMD

Chi phí xét nghiệm hóa mô miễn dịch là một rào cản lớn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Điều này hạn chế khả năng tiếp cận xét nghiệm cho nhiều bệnh nhân, ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán và tiên lượng thay thế hoặc bổ sung là rất cần thiết. Ứng dụng lâm sàng của C-MET, HER2, PCNA trong ung thư dạ dày còn hạn chế do vấn đề chi phí và kỹ thuật.

2.2. Tìm kiếm các marker tiên lượng thay thế và bổ sung

Nghiên cứu tập trung vào việc tìm kiếm mối liên hệ giữa sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học, từ đó có thể sử dụng các thông tin này để tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hơn. Việc xác định yếu tố tiên lượng ung thư dạ dày giúp cá nhân hóa điều trị, tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân.

2.3. Nghiên cứu sự liên quan giữa biểu lộ gen và các yếu tố khác

Các yếu tố như giới tính, tuổi, và các triệu chứng lâm sàng có thể ảnh hưởng đến sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA. Nghiên cứu này sẽ đánh giá sự liên quan giữa các yếu tố này và sự biểu lộ của các marker, từ đó cung cấp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Các yếu tố khác như đột biến gen ung thư dạ dày cũng có thể ảnh hưởng đến sự biểu lộ.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Biểu Lộ C MET HER2 PCNA Trong UTDD

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày, sử dụng phương pháp HMMD để xác định sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA. Các kết quả HMMD được đối chiếu với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Phân tích thống kê được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố này và sự biểu lộ của các marker.

3.1. Sử dụng kỹ thuật Hóa Mô Miễn Dịch HMMD

Kỹ thuật HMMD được sử dụng để xác định sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA trong mẫu bệnh phẩm UTDD. Mức độ biểu lộ được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn đã được thiết lập. HMMD là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán ung thư dạ dày và cung cấp thông tin về biểu lộ gen.

3.2. Đối chiếu với đặc điểm lâm sàng nội soi và mô bệnh học

Kết quả HMMD được đối chiếu với các đặc điểm lâm sàng (giới tính, tuổi, triệu chứng), hình ảnh nội soi (vị trí, kích thước khối u), và mô bệnh học (loại mô, độ biệt hóa). Phân tích này giúp xác định mối liên quan giữa sự biểu lộ của các marker và các đặc điểm của bệnh. Các đặc điểm này giúp trong việc tiên lượng bệnh ung thư dạ dày.

3.3. Phân tích thống kê để đánh giá mối liên quan

Sử dụng các phương pháp thống kê phù hợp để đánh giá mối liên quan giữa sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA và các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Các phân tích này giúp xác định các yếu tố tiên lượng và các mối tương quan quan trọng. Phân tích tương quan giữa C-MET, HER2, PCNA trong ung thư dạ dày rất quan trọng để hiểu rõ hơn về bệnh.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Biểu Lộ C MET HER2 PCNA và Tương Quan

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA trong mẫu bệnh phẩm UTDD. Các kết quả cho thấy có sự tương quan giữa sự biểu lộ của các marker và một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Các phát hiện này có thể giúp cải thiện việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị.

4.1. Tỷ lệ biểu lộ của C MET HER2 PCNA trong mẫu UTDD

Xác định tỷ lệ phần trăm bệnh nhân UTDD có sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA ở các mức độ khác nhau. Thông tin này cung cấp bức tranh tổng quan về sự biểu lộ của các marker trong quần thể nghiên cứu. Việc đo lường độ nhạy của C-MET, HER2, PCNA trong chẩn đoán ung thư dạ dày là rất quan trọng.

4.2. Mối tương quan giữa biểu lộ marker và đặc điểm lâm sàng

Đánh giá mối liên quan giữa sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA và các đặc điểm lâm sàng như giới tính, tuổi, triệu chứng, giai đoạn bệnh. Xác định liệu sự biểu lộ của các marker có liên quan đến tiên lượng bệnh hay không. Điều này giúp trong việc xây dựng các mô hình tiên lượng bệnh ung thư dạ dày.

4.3. Tương quan giữa biểu lộ marker và đặc điểm mô bệnh học

Đánh giá mối liên quan giữa sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA và các đặc điểm mô bệnh học như loại mô, độ biệt hóa, sự xâm lấn. Xác định liệu sự biểu lộ của các marker có liên quan đến sự phát triển và di căn của UTDD hay không. Điều này giúp hiểu rõ hơn về phát triển ung thư dạ dày và di căn ung thư dạ dày.

V. Ứng Dụng Lâm Sàng C MET HER2 PCNA trong Điều Trị UTDD

Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để phát triển các phương pháp điều trị nhắm đích mới dựa trên C-MET, HER2, và PCNA. Ngoài ra, việc xác định các marker tiên lượng có thể giúp cá nhân hóa điều trị, tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân.

5.1. Phát triển các phương pháp điều trị nhắm đích

Sự biểu lộ quá mức của C-MET, HER2, hoặc PCNA có thể là mục tiêu cho các phương pháp điều trị nhắm đích. Các liệu pháp này có thể ức chế hoạt động của các protein này, làm chậm sự phát triển của UTDD. Nghiên cứu có thể mở ra hướng phát triển dược phẩm điều trị ung thư dạ dày nhắm mục tiêu C-MET và dược phẩm điều trị ung thư dạ dày nhắm mục tiêu HER2.

5.2. Cá nhân hóa điều trị dựa trên marker tiên lượng

Việc xác định các marker tiên lượng có thể giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có sự biểu lộ cao của HER2 có thể được hưởng lợi từ điều trị bằng trastuzumab. Điều này giúp tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư dạ dày.

5.3. Nghiên cứu lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị

Cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng ung thư dạ dày để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị nhắm đích và các chiến lược cá nhân hóa điều trị. Các nghiên cứu này sẽ giúp xác định liệu các phương pháp này có thực sự cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UTDD hay không.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về C MET HER2 PCNA

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng về sự biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA trong UTDD và mối liên quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Các kết quả này có thể giúp cải thiện việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị. Cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận các phát hiện này và phát triển các phương pháp điều trị mới.

6.1. Tóm tắt các phát hiện chính của nghiên cứu

Tóm tắt các kết quả chính về tỷ lệ biểu lộ của C-MET, HER2, và PCNA, mối tương quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng, nội soi, và mô bệnh học. Nhấn mạnh những đóng góp của nghiên cứu vào sự hiểu biết về UTDD.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và các câu hỏi cần giải đáp

Đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, ví dụ như đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị nhắm đích mới, tìm kiếm các marker tiên lượng khác, và nghiên cứu cơ chế phân tử của sự phát triển UTDD. Các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện hơn nữa việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị UTDD.

6.3. Vai trò của C MET HER2 PCNA trong tương lai điều trị UTDD

Dự đoán về vai trò của C-MET, HER2, và PCNA trong tương lai điều trị UTDD. Nhấn mạnh tiềm năng của các marker này trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và cá nhân hóa điều trị. Phương pháp điều trị ung thư dạ dày sẽ ngày càng trở nên chính xác và hiệu quả hơn nhờ các nghiên cứu về các marker này.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD) là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu thống kê toàn cầu GLOBOCAN năm 2020, ung thư dạ dày ghi nhận hơn 1.089.000 ca mắc mới và cướp đi sinh mạng của khoảng 769.000 người, xếp thứ 5 về tỷ lệ mới mắc và thứ 4 về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, "số ca ung thư dạ dày mắc mới là 17906 trường hợp trong năm 2020", đưa căn bệnh này lên vị trí thứ 4 về tỷ lệ mắc và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong, chỉ sau ung thư gan và ung thư phổi. Tiên lượng của ung thư dạ dày vẫn còn rất dè dặt, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển muộn khi "tỷ lệ sống thêm sau 5 năm trung bình chỉ khoảng 10%", trái ngược hoàn toàn với con số 77,7% ở các trường hợp được chẩn đoán và can thiệp ở giai đoạn sớm.

                  ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
                  │ BỐI CẢNH DỊCH TỄ & TIÊN LƯỢNG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY  │
                  │   Toàn cầu 2020: 1.089.000 ca mắc mới | 769.000 tử vong │
                  │   Việt Nam 2020: 17.906 ca mắc mới | Tỷ lệ tử vong top 3│
                  └───────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                              │
                  ┌───────────────────────────▼────────────────────────────┐
                  │                 KHOẢNG TRỐNG NGHIÊN CỨU                │
                  │  • Thiếu dữ liệu đồng biểu lộ C-MET / HER2 / PCNA       │
                  │  • Đích HER2 đơn độc chỉ đáp ứng ở nhóm nhỏ (~17,9%)   │
                  │  • Cần cầu nối giữa hình thái học & dấu ấn phân tử     │
                  └───────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                              │
                  ┌───────────────────────────▼────────────────────────────┐
                  │           KHUNG PHÂN TÍCH BA DẤU ẤN ĐỘC ĐÁO            │
                  │  ┌──────────────┐   ┌──────────────┐   ┌────────────┐  │
                  │  │    C-MET     │   │    HER2      │   │    PCNA    │  │
                  │  │ (Xâm lấn &   │ + │ (Tín hiệu    │ + │ (Tăng sinh │  │
                  │  │   Di căn)    │   │  Tăng trưởng)│   │   Tế bào)  │  │
                  │  └──────────────┘   └──────────────┘   └────────────┘  │
                  └───────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                              │
                  ┌───────────────────────────▼────────────────────────────┐
                  │              ĐỐI CHIẾU ĐA CHIỀU & BỆNH HỌC             │
                  │    Lâm sàng ── Nội soi ── Mô bệnh học ── Phân đoạn TNM │
                  └────────────────────────────────────────────────────────┘

Khoảng trống nghiên cứu then chốt xuất phát từ thực tiễn cá thể hóa điều trị ung thư: liệu pháp điều trị nhắm trúng đích hiện nay đối với ung thư dạ dày chủ yếu tập trung vào thụ thể HER2 thông qua kháng thể đơn dòng Trastuzumab. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính HER2 chỉ dao động trong khoảng 4,4% đến 53,4% (trung bình khoảng 17,9%), đồng nghĩa với việc phần lớn bệnh nhân không thể tiếp cận liệu pháp đích này. Hơn thế nữa, "sự đồng biểu lộ của C-MET, HER2 và PCNA trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố". Do xét nghiệm hóa mô miễn dịch chuyên sâu còn tốn kém và chưa được triển khai phổ cập, việc xác lập mối tương quan giữa bộ ba dấu ấn phân tử C-MET, HER2, PCNA với các đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học kinh điển là yêu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ tiên lượng gián tiếp và mở rộng chiến lược đa trúng đích.

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Ngọc Thụy (2024) tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Tỷ lệ và mức độ biểu lộ của các dấu ấn C-MET, HER2, PCNA thông qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày là bao nhiêu?
2. Có hay không mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự biểu lộ độc lập và đồng biểu lộ của C-MET, HER2, PCNA với các đặc tính lâm sàng, hình ảnh nội soi theo Borrmann, phân loại mô bệnh học theo Lauren, WHO 2019, độ biệt hóa và giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM AJCC 2017?

Các giả thuyết khoa học tương ứng được xác lập:

• Giả thuyết $H_1$: Tồn tại sự bộc lộ quá mức và đồng biểu lộ rõ rệt của C-MET, HER2, PCNA trong mô ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
• Giả thuyết $H_2$: Sự biểu lộ mức độ cao của các dấu ấn này có tương quan thuận với mức độ ác tính cao về mặt mô học (thể lan tỏa theo Lauren, kém biệt hóa), thể đại thể thâm nhiễm loét và giai đoạn tiến triển muộn (TNM III, IV).

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết phát sinh ung thư đa bước của Pelayo Correa (1975), lý thuyết dẫn truyền tín hiệu qua thụ thể Tyrosine Kinase xuyên màng (RTK) và động học tăng sinh chu kỳ tế bào. Phạm vi nghiên cứu bao gồm các mẫu bệnh phẩm mô đúc khối paraffin được xử lý chuẩn mực tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K Trung ương và Bộ môn Giải phẫu bệnh – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với sự phối hợp chuyên môn từ Viện Nghiên cứu Y học Bordeaux (INSERM U1053, Cộng hòa Pháp). Công trình tạo đột phá khoa học khi lần đầu tiên cung cấp bức tranh toàn cảnh về hồ sơ sinh học phân tử phối hợp ba dấu ấn C-MET, HER2, PCNA trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Quá trình tổng hợp các dòng nghiên cứu quốc tế và trong nước cho thấy sự phát triển mạnh mẽ của giải phẫu bệnh học phân tử trong ung thư dạ dày, tập trung vào ba trục chính:

Dòng nghiên cứu thứ nhất về thụ thể HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2): HER2 được mã hóa bởi gen tiền ung thư ERBB2 trên nhiễm sắc thể 17q21. Kể từ thử nghiệm lâm sàng ToGA mang tính bước ngoặt, liệu pháp kết hợp kháng thể Trastuzumab cùng hóa chất (cisplatin và fluoropyrimidine) đã chứng minh kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ (OS) từ 11,1 tháng lên 13,5 tháng ở bệnh nhân UTDD tiến triển có HER2 dương tính. Tại Việt Nam, Lê Viết Nho (2014) ghi nhận tỷ lệ HER2 dương tính là 21,0%, có mối liên quan với hình thái đại thể và phân loại Lauren. Nguyễn Khắc Tấn xác định tỷ lệ này là 26,2%, trong khi Phạm Minh Anh ghi nhận tỷ lệ bộc lộ quá mức HER2 là 23,2% trên 142 trường hợp.

Dòng nghiên cứu thứ hai về thụ thể C-MET (Receptor Tyrosine Kinase): Gen MET định vị trên nhiễm sắc thể 7q21–q31, mã hóa thụ thể của yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF). Trục tín hiệu HGF/C-MET kích hoạt các con đường sinh ungRAS/MAPK, PI3K/Akt và Wnt/$\beta$-catenin, thúc đẩy tăng sinh mạch máu, xâm lấn và di căn. Tuy nhiên, y văn quốc tế ghi nhận sự tranh luận sâu sắc giữa hai luồng quan điểm:

• Nhóm ủng hộ vai trò tiên lượng: Nakajima và cộng sự trên 128 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ bộc lộ quá mức C-MET là 46,1%, tương quan chặt chẽ với độ sâu xâm lấn mô, di căn hạch và làm giảm thời gian sống thêm. Toiyama (2012) trên 100 bệnh nhân chứng minh C-MET tương quan với giai đoạn tiến triển và di căn phúc mạc. Zhang ghi nhận tỷ lệ biểu lộ cao đạt 64,95% (63/97 bệnh nhân), tương quan với giai đoạn lâm sàng ($p < 0,05$) và thời gian sống thêm 5 năm.
• Nhóm không tìm thấy mối tương quan: Drebber (2009) nghiên cứu 114 bệnh nhân, mặc dù C-MET biểu hiện cao chiếm tới 73,7% nhưng không phát hiện mối tương quan có ý nghĩa với phân loại TNM, độ biệt hóa hay phân loại Lauren. Tương tự, Retterspitz và Yetkin Yıldız (2016) đều kết luận C-MET không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với giai đoạn bệnh và các chỉ số mô bệnh học.

Dòng nghiên cứu thứ ba về kháng nguyên nhân tăng sinh PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen): PCNA là protein trọng lượng 36 kDa đóng vai trò kẹp trượt (sliding clamp) cho DNA polymerase $\delta$, giữ chức năng nền tảng trong sao chép và sửa chữa DNA. Liu ghi nhận PCNA biểu hiện trong 80% mẫu ung thư dạ dày và loạn sản, tương quan có ý nghĩa với giai đoạn TNM và di căn hạch ($p < 0,05$). Konno (116 bệnh nhân) xác định PCNA là yếu tố tiên lượng độc lập. Ngược lại, Czyzewska trên 100 bệnh nhân chỉ tìm thấy mối liên quan giữa PCNA với độ sâu xâm lấn thành dạ dày mà không thấy mối tương quan với thời gian sống thêm sau phẫu thuật hay di căn hạch. Lee (841 bệnh nhân tại Hàn Quốc) chỉ ra 59% khối u có chỉ số PCNA $\ge 50%$, liên quan đến tuổi, giới tính và phân loại mô học nhưng không tương quan với giai đoạn TNM.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             ĐỐI CHIẾU CÁC DÒNG QUAN ĐIỂM TRONG Y VĂN QUỐC TẾ             │
├───────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┤
│ DẤU ẤN PHÂN TỬ    │ LUỒNG QUAN ĐIỂM ỦNG HỘ   │ LUỒNG TRANH LUẬN / BÁC BỎ │
├───────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ C-MET             │ • Nakajima: 46,1% (+)    │ • Drebber (2009): 73,7%   │
│ (HGF Receptor)    │   Tương quan xâm lấn sâu │   C-MET cao nhưng KHÔNG   │
│                   │   và di căn hạch         │   tương quan giai đoạn TNM│
│                   │ • Toiyama (2012):        │ • Yetkin Yıldız (2016):   │
│                   │   Tương quan giai đoạn   │   Không có khác biệt ý    │
│                   │   tiến triển & phúc mạc  │   nghĩa với Lauren/TNM    │
├───────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ PCNA              │ • Liu: 80% (+)           │ • Czyzewska: Không tương  │
│ (Nuclear Antigen) │   Tương quan TNM & N     │   quan sống thêm sau mổ   │
│                   │ • Konno: Yếu tố tiên     │ • Lee (841 ca): Không     │
│                   │   lượng độc lập          │   tương quan giai đoạn TNM│
├───────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ HER2              │ • ToGA Trial: Đích nhắm  │ • Biến thiên tỷ lệ (+)    │
│ (ErbB2 RTK)       │   Trastuzumab kéo dài OS │   rộng: 4,4% - 53,4%      │
│                   │ • Grabsch, Kataoka:      │ • Song: Không liên quan   │
│                   │   Tương quan thể ruột    │   đến thể mô học          │
└───────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┘

Luận án này định vị chính xác vào khoảng trống tri thức: giải quyết sự thiếu nhất quán giữa các nghiên cứu quốc tế bằng cách phân tích đồng thời bộ ba C-MET, HER2, PCNA trong cùng một quần thể bệnh nhân Việt Nam, sử dụng các tiêu chuẩn phân loại bệnh học hiện đại nhất (WHO 2019, AJCC 2017).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng mô hình phát sinh ung thư dạ dày đa bước kinh điển của Pelayo Correa (1975). Mô hình Correa mô tả chuỗi biến đổi hình thái học kế tiếp: từ niêm mạc dạ dày bình thường $\rightarrow$ viêm dạ dày mạn tính $\rightarrow$ viêm teo dạ dày $\rightarrow$ chuyển sản ruột $\rightarrow$ loạn sản ruột $\rightarrow$ ung thư biểu mô tuyến. Công trình của nghiên cứu sinh đã tích hợp các thông số sinh học phân tử vào mô hình này, chứng minh rằng sự biến đổi ác tính không chỉ dừng lại ở cấu trúc mô học mà được định hướng bởi sự tích lũy rối loạn biểu hiện của các thụ thể tăng trưởng và động học phân bào.

Cụ thể, nghiên cứu đóng góp vào các mệnh đề lý thuyết phân tử:

• Mệnh đề $P_1$: Sự biểu lộ quá mức C-MET phản ánh năng lực xâm lấn mô đệm và tiềm năng di căn thông qua trục HGF/C-MET.
• Mệnh đề $P_2$: Biểu lộ quá mức HER2 đặc trưng cho phân nhóm biệt hóa cấu trúc dạng ống/tuyến (thể ruột theo Lauren) với động lực tăng sinh phụ thuộc thụ thể màng.
• Mệnh đề $P_3$: Chỉ số nhân PCNA cao phản ánh tốc độ vượt qua điểm kiểm soát chu kỳ tế bào $G_1/S$, đóng vai trò động lực nội tại cho khối u tiến triển độc lập với phân loại mô học.
• Mệnh đề $P_4$: Hiện tượng đồng biểu lộ (co-expression) tạo ra sự cộng hưởng sinh học (synergistic biological aggressiveness), giải thích vì sao các khối u cùng giai đoạn TNM lại có diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị hoàn toàn khác biệt.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên ngành giữa Bệnh học giải phẫu kinh điển và Bệnh học phân tử thông qua ba trụ cột lý thuyết:

1. Thuyết thụ thể Tyrosine Kinase (RTK) xuyên màng (C-MET và HER2).
2. Thuyết động học chu kỳ tế bào và sửa chữa bộ gen (PCNA).
3. Hệ thống phân loại hình thái và giai đoạn chuẩn mực quốc tế: Borrmann (đại thể), Lauren (dịch tễ học - mô học), WHO 2019 (vi thể chuyên sâu) và AJCC 2017 (TNM staging 8th edition).

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được xác lập chặt chẽ: áp dụng chuyên biệt cho ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của dạ dày; mẫu bệnh phẩm mô đúc khối paraffin chưa qua điều trị hóa - xạ trị tiền phẫu; đánh giá biểu hiện protein bằng kháng thể đơn dòng đặc hiệu thông qua hóa mô miễn dịch bán định lượng.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ thế giới quan thực chứng (positivism) trong y học thực nghiệm, sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích đối chiếu bệnh học lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày bằng mô bệnh học.
• Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, hình ảnh nội soi, tiêu bản mô bệnh học nhuộm HE và khối nến paraffin đảm bảo chất lượng kỹ thuật.
• Bệnh nhân chưa từng trải qua điều trị hóa chất, tia xạ hay điều trị đích trước phẫu thuật/sinh thiết.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Các dạng u dạ dày không phải biểu mô tuyến (u mô đệm đường tiêu hóa GIST, u lympho, carcinoid, u cơ trơn).
• Mẫu bệnh phẩm hoại tử quá nhiều hoặc không đủ tế bào u để đánh giá hóa mô miễn dịch.
• Hồ sơ lâm sàng, hình ảnh nội soi hoặc dữ liệu phân loại giai đoạn không đầy đủ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình xử lý bệnh phẩm và nhuộm hóa mô miễn dịch được chuẩn hóa theo các bước nghiêm ngặt:

• Mẫu mô cố định trong dung dịch đệm formalin trung tính 10%, đúc khối paraffin.
• Cắt lát mỏng độ dày 3–4 $\mu$m bằng máy cắt tiêu bản tự động chuyên dụng Leica RM 2245, dán lên lam kính phủ Poly-L-Lysine.
• Nhuộm Hematoxylin – Eosin (HE) thường quy để đánh giá cấu trúc vi thể, phân loại mô học theo Lauren (thể ruột, thể lan tỏa, thể hỗn hợp), WHO 2019 (thể ống nhỏ, thể nhú, thể nhầy, thể tế bào nhẫn, thể hỗn hợp) và độ biệt hóa (cao, vừa, thấp).
• Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch thực hiện theo phương pháp phức hợp Avidin-Biotin (ABC) với hệ thống sinh màu Diaminobenzidine (DAB) và nhuộm đối màu nhân bằng Hematoxylin. Mỗi mẻ nhuộm đều sử dụng chứng dương chuẩn và chứng âm (thay kháng thể thứ nhất bằng dung dịch đệm PBS) để kiểm soát chất lượng kỹ thuật.

             ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
             │         QUY TRÌNH KỸ THUẬT & ĐÁNH GIÁ HÓA MÔ MIỄN DỊCH   │
             └────────────────────────────┬─────────────────────────────┘
                                          │
       ┌──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┐
       │                                                                     │
┌──────▼─────────────────────┐  ┌────────────────────────────┐  ┌────────────▼───────────────┐
│           C-MET            │  │           HER2             │  │            PCNA            │
│   (Vị trí: Màng & Bào tương)│  │   (Vị trí: Màng tế bào)    │  │    (Vị trí: Nhân tế bào)   │
├────────────────────────────┤  ├────────────────────────────┤  ├────────────────────────────┤
│ • Điểm cường độ: 0 -> 3    │  │ • 0: Không bắt màu         │  │ • Chỉ số nhân (LI):        │
│ • Tỷ lệ tế bào dương tính  │  │ • 1+: Bắt màu màng mờ nhạt │  │   Tỷ lệ % nhân bắt màu     │
│ • Tổng điểm (Score) IHC:   │  │ • 2+: Bắt màu màng vừa-mạnh│  │   vàng nâu DAB trên tổng số│
│   - Âm tính: 0, 1+         │  │ • 3+: Bắt màu màng mạnh,   │  │   tế bào u đếm được        │
│   - Dương tính: 2+, 3+     │  │       hoàn chỉnh > 10% tế  │  │ • Phân cấp:                │
│                            │  │       bào u                │  │   - Thấp: 0, 1+ (LI < 50%) │
│                            │  │ • Dương tính: 2+, 3+       │  │   - Cao: 2+, 3+ (LI ≥ 50%) │
└────────────────────────────┘  └────────────────────────────┘  └────────────────────────────┘

Data và phân tích

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả hóa mô miễn dịch bán định lượng:

• Dấu ấn C-MET: Đánh giá vị trí bắt màu màng và/hoặc bào tương tế bào u. Phân cấp mức độ biểu lộ theo thang điểm kết hợp giữa tỷ lệ tế bào bắt màu và cường độ bắt màu (0: âm tính; 1+: dương tính yếu; 2+: dương tính vừa; 3+: dương tính mạnh). Mức độ 2+ và 3+ được coi là bộc lộ quá mức (dương tính).
• Dấu ấn HER2: Đánh giá bắt màu màng tế bào u theo hệ thống chấm điểm quốc tế dành riêng cho ung thư dạ dày (Hofmann criteria): 0 (không bắt màu hoặc bắt màu màng < 10% tế bào); 1+ (bắt màu màng một phần mờ nhạt > 10% tế bào); 2+ (bắt màu màng từ nhẹ đến vừa ở màng bên, đáy hoặc hoàn chỉnh > 10% tế bào); 3+ (bắt màu màng mạnh, hoàn chỉnh hoặc hình chữ U > 10% tế bào). Dương tính khi đạt mức 2+ hoặc 3+.
• Dấu ấn PCNA: Đánh giá bắt màu nhân tế bào u. Tính chỉ số nhân (Labeling Index - LI) dựa trên tỷ lệ phần trăm số nhân tế bào u bắt màu dương tính trên tổng số ít nhất 1000 tế bào u quan sát ở các vi trường ngẫu nhiên độ phóng đại lớn (400x). Phân loại mức độ biểu lộ thấp (LI < 50%) và biểu lộ cao (LI $\ge 50%$).

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê sinh học SPSS. Sử dụng các thuật toán kiểm định phi tham số: kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) và kiểm định chính xác của Fisher (Fisher's exact test) để đối chiếu mối liên quan giữa các biến số định tính. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình nghiên cứu mang lại 5 phát hiện cốt lõi:

1. Xác lập tỷ lệ biểu lộ độc lập của C-MET, HER2 và PCNA: Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ dương tính của C-MET và HER2 cũng như tỷ lệ biểu hiện mức độ cao của PCNA trong mô ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Tỷ lệ HER2 dương tính khẳng định mức dao động tương đồng với các nghiên cứu trong nước của Lê Viết Nho (21,0%) và Nguyễn Khắc Tấn (26,2%).
2. Mối liên quan mật thiết với phân loại mô học theo Lauren: Sự biểu lộ của HER2 có mối liên quan chặt chẽ và chiếm tỷ lệ vượt trội ở thể ruột so với thể lan tỏa ($p < 0,05$). Ngược lại, sự bộc lộ mức độ cao của C-MET và PCNA xuất hiện ưu thế ở thể lan tỏa và thể hỗn hợp – những thể có độ ác tính cao và tiên lượng sống thêm kém hơn (theo Lazăr, thời gian sống thêm của thể lan tỏa chỉ đạt 11,3 tháng so với 20,4 tháng của thể ruột, $p = 0,0415$).
3. Tương quan nghịch với mức độ biệt hóa khối u: Biểu hiện quá mức của C-MET và PCNA tăng cao rõ rệt ở nhóm u kém biệt hóa (biệt hóa thấp) so với nhóm biệt hóa cao và vừa ($p < 0,05$). Ngược lại, HER2 dương tính chiếm ưu thế ở các khối u có độ biệt hóa cao và vừa – tương đồng với kết luận của Grabsch và Lee K.E.
4. Mối tương quan thuận giữa C-MET, PCNA với giai đoạn tiến triển TNM: Tỷ lệ bộc lộ quá mức C-MET và PCNA cao hơn rõ rệt ở các giai đoạn bệnh muộn (giai đoạn III và IV theo AJCC 2017) so với giai đoạn sớm (giai đoạn I và II), đồng thời tương quan thuận với mức độ xâm lấn sâu qua các lớp thành dạ dày và tình trạng di căn hạch lympho vùng ($p < 0,05$). Kết quả này củng cố các bằng chứng từ nghiên cứu của Nakajima và Toiyama (2012), phản bác lại các kết luận không tìm thấy mối liên quan của Drebber (2009) và Yetkin Yıldız (2016).
5. Hiện tượng đồng biểu lộ (Co-expression) đa dấu ấn: Lần đầu tiên công bố dữ liệu về các phân nhóm đồng biểu lộ C-MET/HER2/PCNA tại Việt Nam. Khối u mang đồng biểu lộ C-MET(+) và PCNA(cao) thể hiện tính chất xâm lấn mô đệm mạnh mẽ nhất, đi kèm hình thái đại thể dạng loét thâm nhiễm (Borrmann typ III) hoặc thâm nhiễm lan tỏa (Borrmann typ IV).

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │         MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DẤU ẤN PHÂN TỬ & ĐẶC TÍNH BỆNH HỌC          │
  └────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                       │
            ┌──────────────────────────┴──────────────────────────┐
            │                                                     │
┌───────────▼─────────────┐                             ┌─────────▼─────────────┐
│      THỂ RUỘT LAUREN    │                             │   THỂ LAN TỎA LAUREN  │
│  (Biệt hóa cao / vừa)   │                             │   (Biệt hóa thấp /    │
│  (Borrmann I, II)       │                             │    Tế bào nhẫn)       │
├─────────────────────────┤                             ├───────────────────────┤
│ • Ưu thế biểu lộ: HER2+ │                             │ • Ưu thế biểu lộ:     │
│ • Đích nhắm: Trastuzumab│                             │   C-MET(+) & PCNA(cao)│
│ • Tiên lượng OS tốt hơn │                             │ • Xâm lấn sâu, hạch N+│
│   (20,4 tháng - Lazăr)  │                             │ • Tiên lượng xấu      │
│                         │                             │   (11,3 tháng - Lazăr)│
└─────────────────────────┘                             └───────────────────────┘

Implications đa chiều

• Đóng góp về mặt lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định ung thư biểu mô tuyến dạ dày là một tập hợp bệnh lý không đồng nhất về mặt phân tử (molecular heterogeneity). Các phân lớp phân tử định hình đặc tính xâm lấn, tốc độ phân bào và khả năng di căn.
• Cải tiến phương pháp luận: Thiết lập quy trình hóa mô miễn dịch đồng thời ba dấu ấn chuẩn hóa trên máy cắt tiêu bản vi thể Leica RM 2245 kết hợp hệ thống ABC-DAB, tạo quy chuẩn có thể nhân rộng tại các trung tâm giải phẫu bệnh tại Việt Nam.
• Ứng dụng thực tiễn lâm sàng: Kết quả nghiên cứu là cơ sở khoa học để sàng lọc bệnh nhân điều trị đích:
  • Nhóm HER2(+) định hướng điều trị bằng Trastuzumab phối hợp hóa chất.
  • Nhóm C-MET(+) mở ra cơ hội tham gia các thử nghiệm lâm sàng sử dụng thuốc ức chế phân tử nhỏ Tyrosine Kinase kháng MET hoặc kháng thể đơn dòng kháng HGF/C-MET.
  • Nhóm PCNA cao cung cấp căn cứ theo dõi tích cực và cân nhắc các liệu pháp ức chế tăng sinh tế bào mới như peptide Y211F hay hợp chất PCNA-I.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Đề xuất đưa xét nghiệm hóa mô miễn dịch HER2, C-MET vào danh mục kỹ thuật thường quy cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, đồng thời xây dựng hướng dẫn chẩn đoán phân tử quốc gia.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu tồn tại một số hạn chế nhất định:

1. Thiết kế mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không bệnh (DFS) sau phẫu thuật của toàn bộ đối tượng để lượng hóa giá trị tiên lượng sống còn trực tiếp qua phân tích hồi quy Kaplan-Meier hay Cox proportional hazards.
2. Phương pháp hóa mô miễn dịch (IHC) mang tính bán định lượng và có thể chịu ảnh hưởng bởi tính không đồng nhất của khối u (intratumoral heterogeneity). Nghiên cứu chưa phối hợp kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang (FISH) hoặc lai tại chỗ tăng màu bạc (SISH) để kiểm chứng khuếch đại gen ERBB2 và MET ở mức độ DNA cho các mẫu IHC 2+.
3. Cỡ mẫu nghiên cứu dù đủ đại diện cho phân tích thống kê cơ bản nhưng cần mở rộng quy mô đa trung tâm để khẳng định các phân nhóm đồng biểu lộ hiếm gặp.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Hướng 1: Triển khai nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm, theo dõi sống thêm 5 năm để xây dựng mô hình tiên lượng kết hợp (Nomogram) giữa điểm số TNM và điểm phân tử C-MET/HER2/PCNA.
• Hướng 2: Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) kết hợp FISH/SISH đối chiếu với kết quả hóa mô miễn dịch nhằm làm rõ cơ chế khuếch đại gen và đột biến điểm trên các gen MET, ERBB2, PCNA.
• Hướng 3: Thử nghiệm tiền lâm sàng (in vitro và mô hình xenograft trên chuột) đánh giá hiệu quả hiệp đồng của liệu pháp kết hợp nhắm đích kép (Dual targeting): ức chế HER2 kết hợp ức chế C-MET hoặc peptide Y211F kháng PCNA.
• Hướng 4: Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm Helicobacter pylori mang độc lực CagA/VacA với mức độ kích hoạt trục HGF/C-MET và chỉ số PCNA trong quá trình sinh ung thư dạ dày.

Tác động và ảnh hưởng

Về mặt học thuật, công trình đóng góp bộ cơ sở dữ liệu phân tử toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về đồng biểu lộ C-MET, HER2 và PCNA, dự kiến thu hút sự trích dẫn từ các nghiên cứu sinh học ung thư và bệnh học ngoại khoa tiêu hóa trong và ngoài nước.

Về chuyển giao lâm sàng và công nghiệp dược, kết quả nghiên cứu mở đường cho các bệnh viện chuyên khoa ung bướu (như Bệnh viện K, Viện Nghiên cứu Ung thư) thiết lập quy trình phân tầng nguy cơ chính xác hơn cho người bệnh. Đây là tiền đề để triển khai các thử nghiệm lâm sàng pha II/III với các thuốc ức chế C-MET (như crizotinib, cabozantinib, savolitinib) và kháng thể đơn dòng trên nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày không có đột biến hay khuếch đại HER2.

Về tác động xã hội và chính sách, việc xác định các dấu ấn phân tử giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, tránh việc sử dụng hóa trị độc hại tràn lan không mang lại đáp ứng, giảm thiểu chi phí điều trị không hiệu quả cho người bệnh và quỹ bảo hiểm y tế, hướng tới nâng cao chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư dạ dày tại Việt Nam.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Ung bướu, Giải phẫu bệnh, Nội tiêu hóa: Tiếp cận khung phân tích đa biến, phương pháp luận hóa mô miễn dịch chuẩn mực và cơ sở dữ liệu đối chiếu lâm sàng - phân tử.
• Các nhà nghiên cứu và giảng viên cao cấp: Có thêm bằng chứng thực nghiệm từ quần thể Đông Nam Á để bổ sung vào các tổng quan hệ thống và phân tích gộp (meta-analysis) toàn cầu về vai trò của RTK và PCNA trong sinh ung thư.
• Bác sĩ thực hành lâm sàng Ung bướu và Giải phẫu bệnh: Có công cụ đối chiếu gián tiếp mức độ ác tính thông qua hình ảnh nội soi Borrmann và phân loại Lauren khi chưa có điều kiện làm xét nghiệm gen chuyên sâu, đồng thời có cơ sở chỉ định liệu pháp nhắm trúng đích.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm: Dữ liệu thực chứng phục vụ xây dựng danh mục kỹ thuật và hướng dẫn phân tầng điều trị cá thể hóa trong Chiến lược Quốc gia phòng chống Ung thư.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án mở rộng thuyết phát sinh ung thư dạ dày đa bước của Pelayo Correa (1975) và thuyết dẫn truyền tín hiệu Tyrosine Kinase (RTK) bằng cách chứng minh sự phân tách phân tử rõ rệt giữa hai con đường bệnh sinh: con đường phụ thuộc HER2 (đặc trưng cho thể ruột biệt hóa cao, kiểm soát tăng sinh bề mặt) và con đường phụ thuộc C-MET/PCNA (đặc trưng cho thể lan tỏa, kích hoạt xâm lấn chất căn bản mô đệm, di căn hạch và vượt điểm kiểm soát chu kỳ tế bào).

2. Phương pháp luận của luận án có điểm gì cải tiến so với các nghiên cứu trước đây?

So với nghiên cứu của Drebber (2009) chỉ khảo sát đơn lẻ C-MET trên 114 ca hay nghiên cứu của Lê Viết Nho (2014) chỉ đánh giá EGFR và HER2 trên 90 ca, luận án đã thực hiện tiếp cận đồng thời bộ ba dấu ấn C-MET, HER2, PCNA trên cùng một lát cắt nối tiếp (serial sections) bằng máy cắt Leica RM 2245, sử dụng hệ thống phân loại mô bệnh học cập nhật nhất của WHO 2019 và phân giai đoạn TNM AJCC 2017.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong nghiên cứu là gì?

Đó là sự tương đồng cao giữa mức độ biểu lộ C-MET và chỉ số PCNA với các thể mô học độ ác tính cao (thể tế bào nhẫn, thể kém biệt hóa) và giai đoạn bệnh tiến triển TNM, trong khi HER2 lại có xu hướng loại trừ tương hỗ, biểu hiện ưu thế ở nhóm thể ruột biệt hóa tốt. Phát hiện này giải thích tại sao liệu pháp kháng HER2 đơn độc thất bại ở các ca ung thư dạ dày thể lan tỏa và chỉ ra rằng trục HGF/C-MET cùng PCNA mới là đích can thiệp then chốt cho nhóm bệnh nhân tiên lượng xấu này.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Quy trình nghiên cứu được mô tả chi tiết với đầy đủ thông số kỹ thuật: nồng độ pha loãng kháng thể, quy trình thu hồi kháng nguyên ở nhiệt độ cao trong đệm citrate pH 6.0, các bước ủ kháng thể thứ nhất, phức hợp Avidin-Biotin Peroxidase (ABC), thời gian ủ DAB và các tiêu chuẩn tính điểm phân định rõ ràng (0, 1+, 2+, 3+ và Labeling Index), cho phép bất kỳ phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh chuẩn thức nào cũng có thể lặp lại và kiểm chứng.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm được phác thảo như thế nào?

Lộ trình 10 năm hướng tới: (1) Xây dựng cơ sở dữ liệu bản đồ phân tử ung thư dạ dày Việt Nam kết hợp IHC-FISH-NGS; (2) Tiến hành thử nghiệm lâm sàng nhắm đích đa phân tử kết hợp Trastuzumab với thuốc ức chế C-MET thế hệ mới; (3) Phát triển các bộ kit sinh học phân tử phát hiện sớm đột biến và biểu lộ quá mức C-MET/HER2/PCNA từ sinh thiết lỏng (Liquid Biopsy - ctDNA và exosomes huyết tương).

Kết luận

Công trình luận án tiến sĩ của tác giả Trần Ngọc Thụy tạo nên những đóng góp khoa học quan trọng:

1. Xác lập bức tranh biểu lộ toàn diện và tỷ lệ dương tính của ba dấu ấn phân tử C-MET, HER2, PCNA trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Việt Nam bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch chuẩn hóa.
2. Chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ quá mức C-MET và PCNA với mức độ ác tính mô bệnh học (thể lan tỏa theo Lauren, thể kém biệt hóa) và giai đoạn bệnh tiến triển TNM (AJCC 2017).
3. Khẳng định tính đặc hiệu của thụ thể HER2 đối với thể ruột và các khối u có độ biệt hóa cao, cung cấp cơ sở vững chắc cho chỉ định điều trị đích bằng Trastuzumab.
4. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm tiên phong về hiện tượng đồng biểu lộ C-MET, HER2, PCNA, mở ra hướng tiếp cận điều trị đa trúng đích đối với các khối u kháng trị.
5. Tạo cầu nối trực tiếp giữa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh đại thể nội soi theo Borrmann với kiểu hình sinh học phân tử, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tiên lượng và định hướng điều trị kịp thời.
6. Mở ra ba nhánh nghiên cứu mũi nhọn trong tương lai: nghiên cứu dọc đánh giá thời gian sống thêm OS/DFS, nghiên cứu cơ chế khuếch đại gen ở mức độ phân tử (FISH/NGS), và các thử nghiệm lâm sàng can thiệp nhắm vào trục tín hiệu HGF/C-MET và peptide ức chế PCNA.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ ung thư dạ dày 1. Trên thế giới Ung thư dạ dày hiện nay vẫn là một loại ung thư quan trọng trên toàn thế giới. Nó là nguyên nhân gây ra hơn một triệu ca mắc mới vào năm 2020 và ước tính có khoảng 769.000 ca tử vong (tương đương với cứ 13 ca tử vong trên toàn cầu thì có một ca do UTDD), xếp thứ năm về tỷ lệ mắc và thứ tư về tỷ lệ tử vong trên toàn cầu [106].

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới trung bình cao gấp 2 lần so với nữ giới (lần lượt là 15,8 và 7,0 trên 100.000) với sự khác biệt giữa các quốc gia. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở khu vực các nước Đông Á với cả nam và nữ (lần lượt là 32,5 và 13,2); nam giới cư trú tại Nhật Bản (48,1), Mông Cổ (47,2) và Hàn Quốc (39,7) có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới. Tỷ lệ mắc thấp nhất ở khu vực Châu Phi với tỷ lệ mắc < 5 trên 100. Gánh nặng hàng năm của ung thư dạ dày được dự đoán sẽ tăng lên 1,8 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu ca tử vong vào năm 2040 [86].

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở giai đoạn sớm là 77,7%, trong khi giai đoạn tiến triển là 10,2% [73]. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, giới tính đối với ung thư dạ dày năm 2020. Việt Nam Hình 1. Số ca ung thư mắc mới Việt Nam 2020 [54] Một trong những nguyên nhân gây ung thư dạ dày nói riêng và ung thư nói chung là vấn đề ô nhiễm thực phẩm đang ở mức báo động tại Việt Nam.

Theo công bố của Cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế ( IARC: International Agency for Research on Cancer) năm 2020, Việt Nam thuộc nhóm nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao nhất thế giới. Với dân số hơn 97 triệu người có 182.563 trường hợp mắc mới ung thư trong năm 2020. Trong đó ung thư dạ dày lên đến 17.906 ca mắc mới chiếm 9,8% đứng thứ 4 sau ung thư gan, phổi và ung thư vú [54]. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày Ung thư dạ dày là một bệnh đa yếu tố, hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố cơ thể với môi trường, trong đó đáng lưu ý nhất là tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (H.

pylori được phát hiện vào năm 1982 bởi hai nhà khoa học Australia Robin Warren và Barry Marshall. pylori được công nhận là tác nhân ung thư loại I, và hiện nay nó được xem là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của các loại ung thư liên quan đến lây nhiễm [93]. Khoảng một nửa dân số thế giới, xấp xỉ 4,4 tỷ người bị nhiễm H. Trong đó tỷ lệ nhiễm H.

pylori thấp nhất là ở Thụy Sĩ (18,9%) cao nhất là 5 Nigeria (87,7%) [49]. Mối liên hệ giữa H. pylori và UTDD là vấn đề được các nhà nghiên cứu tranh luận trong nhiều năm. Một nghiên cứu từ Nhật Bản trên 1526 bệnh nhân kết luận rằng nhiễm H.

pylori có liên quan đáng kể với nguy cơ phát triển UTDD [111]. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cũng chỉ ra rằng việc tiêu diệt H. pylori sẽ làm giảm đáng kể sự xuất hiện của các tổn thương tiền ung thư, cung cấp thêm cho chúng ta bằng chứng thấy rằng H. pylori có ảnh hưởng đến giai đoạn sớm của UTDD [85].

Từ đó ta thấy rằng, H. pylori có vai trò trong sự phát triển của ung thư dạ dày và các liệu pháp chống H. pylori có thể là một biện pháp hiệu quả để phòng ngừa ung thư dạ dày. Các yếu tố độc lực liên quan đến cơ chế bệnh học của H.pylori bao gồm CagA, độc tố tế bào A (VacA), protease HtrA, lipopolysaccharide (LPS) và một số yếu tố khác.

Trên thực tế CagA là một trong những yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất. Theo một nghiên cứu của Trần Văn Huy, tác giả thấy rằng tỷ lệ CagA (+) ở bệnh nhân UTDD là 58% và ở nhóm chứng là 10% (p=0,0001), với OR = 12,43; tỷ lệ VacA (+) ở nhóm UTDD là 52%, so với nhóm chứng là 15% (p=0,0002), với OR = 6,14 [8]. Yếu tố môi trường Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là chế độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H. - Một chế độ ăn uống cân bằng được coi là vấn đề quan trọng để tránh viêm dạ dày và UTDD.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rượu, thực phẩm chế biến sẵn, ăn nhiều muối, ăn nhiều chất béo và thực phẩm có sản phẩm từ động vật (thịt, trứng và sữa) làm tăng nguy cơ mắc bệnh UTDD [80]. Ngoài ra chế độ ăn nhiều ngũ cốc, trái cây, rau, quả hạch và ít muối được cho là làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày [80]. - Sử dụng thuốc lá đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Theo một nghiên cứu tổng quan 2020: Đo lường tác động tổng thể cho thấy việc hút thuốc hiện tại làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày lên 61% [97].

6 - Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Tăng nguy cơ ung thư dạ dày sau phẫu thuật dạ dày. Rủi ro phụ thuộc vào lý do phẫu thuật ban đầu và loại phẫu thuật. Khoảng thời gian giữa phẫu thuật dạ dày ban đầu đối với bệnh lành tính và sự phát triển của ung thư biểu mô gốc dạ dày là khoảng 30 năm hoặc hơn, so với 12 năm nếu đã phẫu thuật ung thư dạ dày trước đó [107]. - Nội tiết tố sinh dục nữ: Tỷ lệ ung thư dạ dày ở nữ thấp hơn đáng kể so với nam [25].

Có thể là do tác dụng bảo vệ của estrogen có thể làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày ở phụ nữ [75], [125]. Nguy cơ ung thư dạ dày giảm xuống khi mãn kinh muộn và tăng khả năng sinh sản. Nguy cơ gia tăng có thể thấy khi dùng thuốc kháng estrogen, ví dụ tamoxifen. Sau khi mãn kinh, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở phụ nữ tương tự như ở nam giới, nhưng với thời gian trễ hơn từ 10 đến 15 năm [26].

Yếu tố khác - Yếu tố di truyền: Interleukin (IL)-10 là một cytokine được mã hóa bởi gen IL10. L-10 tiết ra có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh của UTDD và tăng nguy cơ UTDD [32]. - Theo một nghiên cứu của Trung Quốc, nhóm máu A có nguy cơ UTDD cao hơn các nhóm máu khác [131]. Tuy nhiên, vấn đề này khó có thể dự phòng cấp I được nhưng cũng có thể ưu tiên sàng lọc cho những người có nguy cơ cao.

- Polyp dạ dày: Một số loại polyp dạ dày có khả năng ung thư hóa. Tuy vậy trái ngược với đại tràng nơi hầu hết ung thư phát triển từ polyp, hầu hết polyp trong dạ dày có nguy cơ ác tính thấp. Tuy nhiên, polyp dạ dày cũng có thể gây ung thư và có một số yếu tố nguy cơ và cơ chế chung với ung thư dạ dày [113]. Cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày Cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày là một quá trình rất phức tạp, bao gồm sự tương tác của nhiều yếu tố như yếu tố di truyền, yếu tố môi trường.

7 Hiện nay tồn tại nhiều cách khác nhau để giải thích cho sự phát sinh ung thư dạ dày. Giả thuyết mô tả bởi Correa (1975) được chấp nhận rộng rãi để giải thích cho sự phát sinh ung thư dạ dày. Correa đã đề xuất một mô hình nhiều bước của sự phát sinh ung thư dạ dày theo bằng chứng từ các nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng [28]. Viêm teo dạ dày là một bước thiết yếu trong quá trình tiến triển thành ung thư dạ dày và Correa cũng chỉ ra mô hình phát sinh ung thư dạ dày theo trình tự: viêm dạ dày mạn tính - viêm teo dạ dày - chuyển sản, loạn sản - ung thư biểu mô dạ dày [28].

Dạ dày bình thường Viêm mãn tính Viêm teo dạ dày Chuyển sản ruột Loạn sản ruột Ung thư dạ dày Hình 1. Cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày [41] 1. Phân loại ung thư dạ dày Hiện có nhiều hệ thống khác nhau được sử dụng để phân loại ung thư dạ dày. Các hệ thống này đều dựa trên đặc điểm giải phẫu và mô bệnh học.

Vị trí Người ta chia UTDD thành 2 loại là ung thư tâm vị và ung thư không thuộc tâm vị do đặc điểm dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và tiên lượng của của hai loại rất khác nhau [139]. UTDD không thuộc tâm vị thường gặp hơn các nước đang phát triển, người da đen và những người có điều kiện kinh tế thấp, trong khi ung thư tâm vị phổ biến hơn ở nước phát triển, người da trắng và những người có điều kiện kinh tế xã hội cao hơn. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50 năm qua [77], [118]. Tại một số nước châu Á có nền kinh tế phát triển, tỷ lệ ung thư tâm vị cũng đang tăng.

Nghiên cứu của Deans thấy rằng ung thư tâm vị ở Singapore tăng từ 6,3% lên 20,1% trong vòng hơn 20 năm. UTDD không thuộc tâm vị có liên quan nhiều với tình trạng nhiễm H. pylori mạn tính, trong khi UTDD tâm vị thường là do liên quan với trào ngược dạ dày thực quản mạn tính .Tiên lượng UTDD tâm vị được cho là xấu hơn UTDD không thuộc tâm vị. Deans nhận thấy thời gian sống thêm trung bình của UTDD tâm vị sau phẫu thuật là 26 tháng, thấp hơn nhiều so với 69 tháng của các trường hợp UTDD không thuộc tâm vị (p< 0,001) [34].

Hình ảnh đại thể 1. Phân loại của Borrmann. Dựa trên hình ảnh đại thể, Borrmann (1926) chia ung thư dạ dày thành 4 typ hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi [36]: - Typ I (dạng polyp): là những tổn thương lồi vào lòng dạ dày, không có hoại tử hoặc loét lớn. Loại này thường có bờ rõ.

- Typ II (dạng nấm): là những khối u lồi lên, kích thước thay đổi, hình dáng không đều, có những vùng loét. Trên nền tổn thương đôi khi thấy những tổ chức hoại tử có nhiều màu tím, xám, đỏ sẫm hoặc trắng. 9 - Typ III (dạng loét): là những tổn thương loét không đều, kích thước thay đổi, với bờ rõ, cứng, chắc, gồ lên thẳng góc chứ không xuôi như bờ của typ II. Tổn thương dạng thâm nhiễm lan tỏa không có giới hạn rõ rệt giữa phần tổn thương và niêm mạc dạ dày bình thường.

Phân loại của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản Phân loại của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản cũng chia UTDD thành 4 thể với hình ảnh đại thể tương tự như như cách phân loại Borrmann.