ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ cổ tử cung là một trong những bệnh ung thƣ phụ khoa thƣờng gặp ở phụ nữ độ tuổi từ 35 trở lên. Mặc dù hiện nay, ung thƣ cổ tử cung có chiều hƣớng giảm ở các nƣớc phát triển, nhƣng vẫn là loại ung thƣ xếp hàng đầu và là nguyên nhân tử vong cao của phụ nữ tại các nƣớc đang phát triển. Ƣớc tính năm 2008, trên thế giới có 529.409 ca mới mắc, 274.883 ca tử vong do ung thƣ cổ tử cung [36]. Tại Việt Nam, theo Cơ quan Quốc tế nghiên cứu Ung thƣ (International Agency for Research on Cancer (IARC)), ung thƣ cổ tử cung là loại ung thƣ thƣờng gặp thứ hai ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.
Ƣớc tính năm 2012, Việt Nam có 5.174 ca mới mắc và 2.472 ca tử vong do ung thƣ cổ tử cung [35]. Theo ghi nhận ung thƣ quần thể Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) năm 1997, ung thƣ cổ tử cung là ung thƣ thƣờng gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 28/100. Gần đây, xuất độ ung thƣ cổ tử cung có giảm nhƣng vẫn là ung thƣ thƣờng gặp thứ nhì ở nữ tại Thành phố Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100. Bệnh viện Ung bƣớu Thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm có gần 1000 trƣờng hợp ung thƣ cổ tử cung mới nhập viện và điều trị, gần phân nữa số này giai đoạn IB – IIA [3], [4].
Riêng tại Cần Thơ, ung thƣ cổ tử cung đứng hàng đầu trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ. Xuất độ chuẩn tuổi là 20,8/100. Điều trị ung thƣ cổ tử cung có lịch sử hơn 100 năm. Phƣơng pháp điều trị ung thƣ cổ tử cung bằng phẫu thuật đƣợc Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đƣợc Meigs bổ sung vào năm 1944 đƣợc gọi là phẫu thuật Wertheim – Meigs [40].
Phƣơng pháp xạ trị điều trị ung thƣ cổ tử cung đƣợc tiến hành năm 1913 tại Mỹ với việc sử dụng nguồn Radium 126 [41]. Điều trị ung thƣ cổ tử cung căn cứ vào giai đoạn của bệnh. Ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB – IIA theo phân loại của Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)) có 3 phƣơng pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị [34]. 2 Ở Cần Thơ, do đặc điểm mức sống kinh tế còn thấp, các phƣơng tiện điều trị ung thƣ còn hạn chế nên việc lựa chọn một phƣơng pháp điều trị sao cho vừa phù hợp thực tế khách quan vừa giải quyết đƣợc bệnh phù hợp với giai đoạn là một việc cần thiết phải đƣợc tính đến.
Tại Bệnh viện Ung bƣớu Cần Thơ, phƣơng pháp phẫu thuật Wertheim – Meigs và phẫu thuật Wertheim – Meigs kết hợp với xạ trị tiền phẫu đƣợc áp dụng để điều trị ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB – IIA [18]. Đã có một số nghiên cứu về ung thƣ cổ tử cung tại Cần Thơ nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật Wertheim – Meigs trong ung thƣ cổ tử cung, đặc biệt là ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB – IIA. Vì vậy, nhằm đánh giá đặc điểm ung thƣ cổ tử cung và kết quả của phƣơng pháp điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật Wertheim – Meigs sau xạ trị ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB – IIA tại Bệnh viện Ung bƣớu Cần Thơ năm 2014 – 2015”. Với các mục tiêu là: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2014 – 2015. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Wertheim – Meigs điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA trong thời gian hậu phẫu tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2014 – 2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC Ung thƣ cổ tử cung (CTC) là một trong những ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ trên toàn cầu đứng hàng thứ hai sau ung thƣ vú, đứng hàng thứ 3 trong tổng số các loại ung thƣ ở phụ nữ tại Mỹ [27], [35].
Bệnh chiếm tỷ lệ cao ở các nƣớc đang phát triển, không đƣợc tầm soát thƣờng quy bằng các xét nghiệm tầm soát. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nƣớc Mỹ La tinh, Châu Phi, Đông Nam Á, trong khi ở các khu vực Châu Âu, Bắc Mỹ, Trung Đông và Trung Quốc có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất [15]. Tại Việt Nam và TPHCM, ung thƣ CTC là loại ung thƣ gặp nhiều thứ hai trong 10 ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ sau ung thƣ vú với xuất độ chuẩn tuổi là 15,4/100. Riêng tại Cần Thơ, ung thƣ CTC đứng hàng đầu trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ.
Xuất độ chuẩn tuổi là 20,8/100. Ngày nay ung thƣ CTC đƣợc xác định nguyên nhân là do nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) [51]. Các chƣơng trình tầm soát phát hiện sớm ung thƣ CTC bằng khám âm đạo và xét nghiệm đã góp phần hiệu quả phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm [51]. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG 1.
Giải phẫu CTC là phần dƣới của tử cung, lộ vào trong âm đạo. CTC dài 2,5 – 3cm ở phụ nữ chƣa sinh đẻ. CTC chếch ra sau và xuống dƣới. CTC là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo.
CTC có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đƣờng chếch xuống dƣới và ra trƣớc, ở phần sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trƣớc bám thấp hơn vào khoảng 1/3 dƣới CTC [24]. Hệ thống dây chằng Dây chằng rộng: là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở bàng quang và mặt ruột của tử cung bám từ bờ bên tử cung và vòi tử cung tới thành bên chậu hông. Ở đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo phía trƣớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC khoảng 1,5cm.
Dây chằng rộng là cấu trúc quan trọng trong phân loại và phẫu thuật ung thƣ CTC. Các dây chằng khác: dây chằng tròn, dây chằng tử cung – cùng, dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt) [24]. Động mạch Động mạch CTC là nhánh của động mạch tử cung. Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong đi theo ba đoạn: đoạn thành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung.
Ở đoạn đáy dây chằng rộng, động mạch bắt chéo phía trƣớc niệu quản ở cách CTC khoảng 1,5cm. Cần chú ý để không kẹp vào niệu quản khi thắt, cắt động mạch tử cung [24]. Tĩnh mạch Tĩnh mạch CTC đổ vào các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở bờ bên tử cung. Các đám rối này sẽ nối với các đám rối buồng trứng rồi cùng đổ về các tĩnh mạch tử cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong [24].
Bạch huyết Các mạch bạch huyết ở cổ và thân tử cung thông nối nhau và đổ vào một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết của các động mạch chậu và động mạch chủ bụng [24]. Thần kinh Tử cung đƣợc chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo. Đám rối này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dƣới đi trong dây chằng tử cung – cùng để tới tử cung ở chỗ eo tử cung [24]. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG 1.
Human Papilloma Virus Hiện nay HPV đƣợc coi là nguyên nhân gây ung thƣ CTC. Hơn 99% các trƣờng hợp ung thƣ CTC là do HPV. Mặc dù có hơn 200 týp HPV khác nhau nhƣng chỉ khoảng 40 týp lây nhiễm ở đƣờng sinh dục và ít nhất 15 týp liên quan đến ung thƣ. HPV các týp 16, 18, 31, 32 và 52 có liên quan tới 90% ung thƣ CTC [4].
Trong đó, HPV týp 16 và 18 đƣợc coi là týp nguy cơ cao gây ung thƣ CTC [51]. Sự tái nhiễm nhiều lần týp HPV nguy cơ cao làm các tổn thƣơng tân sinh trong biểu mô trở nên không điển hình và tiến triển đến ung thƣ CTC xâm lấn. Ở Việt Nam, HPV týp 16 là thƣờng gặp nhất [16], [20]. Hiện tại, Vắc-xin HPV týp 16 và 18 đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới chấp nhận để phòng ung thƣ CTC [51].
Các yếu tố nguy cơ khác Ung thƣ CTC là ung thƣ đƣợc gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, ngƣời ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác nhƣ: có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục sớm, sinh nhiều lần, sinh con sớm, nạo phá thai, tiền sử gia đình, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dƣỡng kém [20], [33]. BỆNH HỌC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG 1. Tiến triển tự nhiên 1. Hình thành ung thƣ cổ tử cung Tổn thƣơng loạn sản tại CTC thƣờng bắt đầu từ một hay một nhóm tế bào biểu mô, tiến triển trong thời gian từ 10 đến 15 năm, từ loạn sản nhẹ, loạn sản trung bình, loạn sản nặng, rồi thành ung thƣ tại chỗ và ung thƣ xâm nhập [4].
Sự lan tràn của ung thƣ cổ tử cung Các kiểu lan tràn của ung thƣ CTC là: - Ăn lan vào niêm mạc âm đạo. - Ăn lan vào cơ tử cung ở đoạn dƣới và thân trên. - Ăn lan vào hạch bạch huyết ở quanh CTC và từ đó xâm lấn hạch. - Lan thẳng vào các cấu trúc lân cận hay chung cung, tới cân cơ bịt và tới hành 6 chậu.
Ung thƣ có thể lan đến bàng quang, trực tràng gây dò bàng quang – âm đạo hoặc dò trực tràng – âm đạo [4]. Di căn của ung thƣ cổ tử cung 1. Di căn hạch Di căn hạch trong ung thƣ CTC thƣờng đi theo 3 thân bạch huyết: thân bạch huyết chậu ngoài (đƣờng di căn hạch chủ yếu), thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị và thân sau. Di căn hạch thƣờng xảy ra theo thứ tự: hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch chậu chung, hạch trƣớc xƣơng cùng, hạch quanh tử cung, hạch bịt, hạch cạnh động mạch chủ, hạch thƣợng đòn.
Nếu bƣớu xâm lấn xuống 1/3 dƣới âm đạo có thể cho di căn hạch bẹn [4], [8]. Di căn xa - Di căn phổi. - Di căn xƣơng: xƣơng chậu, cột sống lƣng, chi dƣới. Di căn cột sống lƣng thƣờng theo đƣờng bạch huyết.