ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dƣới xƣơng đùi chiếm tỉ lệ 50% trong gãy xƣơng đùi (trừ gãy cổ xƣơng đùi và gãy liên mấu chuyển) [24]. Nghiên cứu của Phạm Đăng Ninh gãy 1/3 dƣới đùi chiếm 56% của gãy thân xƣơng đùi [9]. Nghiên cứu của Phan Tiến Hoàng gãy 1/3 dƣới đùi là 20% của gãy thân xƣơng đùi [5]. Và theo Đặng Thị Cẩm Ni nghiên cứu tình hình gãy xƣơng chi dƣới ở bệnh viện ĐKTƢ Cần Thơ từ năm 2011 đến năm 2012, gãy 1/3 dƣới đùi là 29,7% của gãy thân xƣơng đùi [8].
Nguyên nhân chính thƣờng gặp nhất là tai nạn giao thông chiếm 97,26%, độ tuổi trung bình 36,72 (16-72 tuổi) mà chủ yếu là va chạm xe mô tô với lực chấn thƣơng năng lƣợng cao [17], [24]. Riêng đối với ngƣời lớn tuổi có tình trạng loãng xƣơng thì chỉ cần một lực chấn thƣơng năng lƣợng vừa hay nhẹ nhƣ trƣợt chân té va chạm khi gối gấp cũng có thể gây gãy đầu dƣới xƣơng đùi [24]. Gãy đầu dƣới xƣơng đùi đƣợc định nghĩa là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi cầu đùi, thuộc nhóm gãy xƣơng phạm khớp hoặc không phạm khớp [4], [33]. Đây là một loại gãy xƣơng xốp phức tạp, nặng nề, với sự co kéo của các khối gân cơ dày và khỏe nhƣ cơ tứ đầu đùi, gân cơ chân ngỗng, nhóm cơ khép kéo đoạn trung tâm ra trƣớc và vào trong, nhóm cơ bụng chân gây co kéo đoạn xa xƣơng đùi ra sau gây lệch trục cơ học chi dƣới, hai đoạn gãy tạo thành một góc mở ra trƣớc ra ngoài và ngắn chi gãy [13], [6], [24], dễ thấu khớp làm kênh mặt khớp, gây co kéo và di lệch rất nhiều nên kết quả của việc điều trị bảo tồn thƣờng không đạt, hầu hết phải phẫu thuật [24].
Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi, có thể kể đến nhƣ bó bột, kéo liên tục, kết hợp xƣơng bên trong bằng vít xốp, đinh nội tủy ngƣợc dòng, nẹp vít. kết hợp xƣơng bằng khung cố định ngoài khi gãy hở. Mỗi phƣơng pháp đều có ƣu và khuyết điểm khác nhau, trong đó, kết hợp 2 xƣơng bằng nẹp vít là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn nhiều nhất vì tính chất thích hợp với hình dạng của vùng đầu dƣới xƣơng đùi và đạt đƣợc các mục tiêu: kết hợp xƣơng vững chắc, phục hồi giải phẫu mặt khớp chính xác, nắn chỉnh trục xƣơng, không ngắn chi, không di lệch xoay, không gấp góc, có thể cho tập vận động sớm nhằm tránh các biến chứng nhƣ teo cơ tứ đầu đùi, gấp góc, kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hƣ khớp gối [24], [6]. Có nhiều loại nẹp vít cho vùng đầu dƣới xƣơng đùi, nhƣ nẹp vít DCP, nẹp DCS, nẹp Buttress, nẹp vít Angled Blade 95o… Các dạng nẹp vít này phù hợp với mục tiêu đặt ra nhƣ trên, tuy nhiên việc sử dụng các loại nẹp này có những khuyết điểm nhƣ phẫu thuật phải bóc tách mô mềm và màng xƣơng rộng, nẹp dễ bị bung vít sau thời gian dài đi lại chịu lực của chi dƣới, khó đặt nẹp trong những trƣờng hợp gãy phức tạp, loãng xƣơng.
Nẹp vít khóa là loại nẹp có thể khắc phục đƣợc các khuyết điểm của các dạng nẹp kể trên. Đã có nhiều công trình ngoài nƣớc nghiên cứu về tính ƣu việt của nẹp vít khóa, tuy nhiên trong nƣớc còn rất hạn chế và mới mẻ, đặc biệt là vùng đồng bằng sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng. Trƣớc tình hình này, để xây dựng một phác đồ hiệu quả và an toàn hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín đầu dƣới xƣơng đùi bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2016-2018” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín đầu dưới xương đùi tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2016 đến năm 2018.
Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2016 đến năm 2018. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh cơ học vùng đầu dƣới xƣơng đùi 1. Giải phẫu vùng đầu dƣới xƣơng đùi 1.
Giải phẫu xƣơng đầu dƣới xƣơng đùi Hình 1. Giới hạn đầu dƣới xƣơng đùi (Nguồn: Handbook of Fracture edition 5th 2015, [33]) Đầu dƣới xƣơng đùi đƣợc qui định là vùng giữa lồi cầu đùi và vùng nối giữa hành xƣơng và thân xƣơng đùi. Vùng này bao gồm 9-15cm đoạn xa của xƣơng đùi, hay nằm trong hình vuông mà cạnh của nó bằng cao rộng nhất của hai lồi cầu xƣơng đùi. Gãy trong vòng 9-15cm đoạn xa của xƣơng đùi bao gồm gãy vùng hành xƣơng đùi đoạn xa (hay vùng trên lồi cầu) và gãy vùng mặt khớp đầu dƣới xƣơng đùi (vùng lồi cầu) [24], [33], [38].
Đầu dƣới xƣơng đùi tiếp khớp với xƣơng chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Hai lồi cầu nối nhau ở phía trƣớc bởi diện bánh chè tiếp khớp với 4 xƣơng bánh chè, diện bánh chè có một rãnh giữa chia diện này làm hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong. Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu, ngăn cách với diện kheo phía trên bởi đƣờng gian lồi cầu. Mặt ngoài của lồi cầu ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài, mặt trong lồi cầu trong có mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép [1], [12], [16].
Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời 2013 [17]) 1. Giải phẫu phần mềm xung quanh vùng đầu dƣới đùi Nhóm cơ mặt trƣớc đùi: gồm cơ tứ đầu có 4 cơ là thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa và rộng trong có nguyên ủy khác nhau nhƣng tạo thành một gân chung là gân bánh chè bám vào lồi củ chày. Cơ may bám tận mặt trong đầu trên xƣơng chày. Khu cơ trƣớc thực hiện động tác gấp đùi và duỗi cẳng chân [1], [16].
Nhóm cơ mặt trong đùi gồm: cơ thon bám tận lồi cầu trong xƣơng chày, cơ lƣợc bám tận đƣờng lƣợc xƣơng đùi, cơ khép dài cơ khép ngắn bám tận đƣờng ráp, cơ khép lớn bám tận đƣờng ráp và củ cơ khép. Các cơ này thực hiện động tác khép đùi [1], [16]. Nhóm cơ mặt sau đùi gồm: cơ nhị đầu đùi bám tận chỏm mác và lồi cầu ngoài xƣơng chày, cơ bán gân bám tận vào mặt trong đầu trên xƣơng chày, cơ 5 bán màng bám tận mặt trong đầu trên xƣơng chày. Các cơ này thực hiện động tác duỗi đùi, gấp gối [1], [16].
Ống cơ khép giới hạn mặt trƣớc trong là cơ may, mặt trƣớc ngoài là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép dài và cơ khép lớn, chứa động mạch đùi, tĩnh mạch đùi. Là ống lăng trụ cho bó mạch đùi từ khi đùi trƣớc chạy ra vùng kheo ở sau đùi, tại đây động mạch nằm trên diện kheo của xƣơng đùi, sau khớp gối và sau cơ kheo, đi cùng với động mạch là tĩnh mạch kheo và thần kinh chày [16]. Thần kinh ngồi ở vùng đầu dƣới xƣơng đùi nằm sau cơ khép lớn và trƣớc cơ nhị đầu đùi chia làm 2 nhánh thần kinh chày và thần kinh mác chung [17]. Cơ vùng đùi trƣớc, trong và sau (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời 2013 [16]) 6 1.
Giải phẫu ứng dụng đầu dƣới xƣơng đùi Thân xƣơng đùi có hình trụ, đầu dƣới xƣơng đùi có hình giọt nƣớc rơi, phần cuối rộng về phía hai lồi cầu. Nhìn từ dƣới lên đầu dƣới xƣơng đùi có hình thang, với phần sau của lồi cầu rộng hơn so với phần trƣớc lồi cầu, góc mở này lồi cầu trong là 250 và lồi cầu ngoài là 150 [17], [22]. Điều này quan trọng trong kết hợp xƣơng lồi cầu đùi xuyên vít từ ngoài vào trong tránh vít quá dài gây đau sau mổ [37]. Mặt trƣớc hai lồi cầu có diện khớp với mặt khớp xƣơng bánh chè.
Mặt sau hai lồi cầu là hố gian lồi cầu nơi bám của dây chằng chéo khớp gối. Mỏm lồi cầu trên ngoài là nguyên ủy của dây chằng bên mác và gân cơ kheo. Mỏm lồi cầu trên trong là nguyên ủy của dây chằng bên chày đồng thời là nơi bám của nhóm cơ khép lớn tại củ cơ khép [24]. Gân cơ tứ đầu và gân cơ chân ngỗng gây ngắn chi, cơ bụng chân phía sau lồi cầu đùi và nhóm cơ khép khiến đầu xa của xƣơng gãy biến dạng vẹo trong và gấp góc ra phía sau [19], điều này đôi khi gây tổn thƣơng bó mạch kheo, là bó mạch cung cấp máu chính cho cẳng bàn chân [4], [10], [13].
Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi (Nguồn: Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 2015 [24]) 7 Theo nghiên cứu của Ioannis Terzidis [45] năm 2012 trên 360 vùng đầu dƣới xƣơng đùi khô (180 bên trái và 180 bên phải) ghi nhận đƣợc các kích thƣớc nhƣ sau: Chiều rộng giữa 2 lồi cầu đùi ở nam là 8,86 cm ± 0,42 cm, ở nữ là 7,85 cm ± 0,3 cm. Chiều rộng rãnh gian lồi cầu đùi ở nam là 2,20 cm ± 0,18 cm và ở nữ là 1,87 cm ± 0,10 cm. Chiều cao lồi cầu ngoài ở nam là 6,11 cm ± 0,33cm, ở nữ là 5,54cm ± 0,21 cm. Chiều cao lồi cầu trong ở nam là 6,11 cm ± 0,34 cm và ở nữ là 5,59 cm ± 0,29 cm.
Chiều cao rãnh gian lồi cầu ở nam là 2,78 cm ± 0,16 cm và ở nữ là 2,37 cm ± 0,12 cm. Cách đo kích thƣớc đầu dƣới xƣơng đùi (Nguồn: Ioannis Terzidis 2012 [45]) Điều này có ý nghĩa trong việc bắt vít khi ƣớc lƣợng chiều dài vít và tránh bắt vít phạm vào khớp hay rãnh gian lồi cầu. Sinh cơ học vùng đầu dƣới xƣơng đùi 1. Trục chi dƣới Trục chi dƣới bình thƣờng quy định từ trục thân xƣơng đùi hợp với trục thân xƣơng chày từ 60-70 mở ra ngoài, khi đứng chịu lực bình thƣờng, hai lồi cầu xƣơng đùi sẽ nằm trên diện tiếp xúc của hai lồi cầu mâm chày [24].
Trục cơ học là đƣờng nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân. Bình thƣờng trục cơ học là một đƣờng thẳng và làm một góc 30 với trục đứng. Trục giải phẫu của chi dƣới AD: trục xƣơng đùi và chày bình thƣờng hợp nhau một góc mở ra ngoài 50-80. Trục cơ học của chi dƣới AM: là đƣờng nối 3 điểm: tâm chỏm đùi, tâm gối và tâm cổ chân.
Tƣơng quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục giải phẫu: trong tƣ thế đứng thẳng, nghĩa là trục ngang gối và trục ngang cổ chân song song mặt đất thì: Trục cơ học tạo hợp góc 30 với trục đứng. Trục giải phẫu đùi tạo hợp góc 60 với trục cơ học [15], [25], [48].