CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa 1. Giải phẫu Hình thể ngoài ruột thừa Ruột thừa có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8- 9 cm. Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm. Khi bị viêm đường kính ruột thừa có thể từ 8- 12 mm hoặc lớn hơn.
Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống như dùi trống [11]. Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng. Mạc treo ruột thừa hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa[3][11][27].
Hình thể ngoài của ruột thừa Nguồn: Theo Frank H. Cấu tạo của ruột thừa Gồm có 5 lớp. Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng[3]. Cấu tạo của ruột thừa Nguồn: Theo Frank H.
3 Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở trong. Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía trong. Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm [3][11].
Vị trí của manh tràng và ruột thừa Đa số các trường hợp manh tràng và ruột thừa ở vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), nhưng có thể ở vị trí bất thường: hố chậu trái, dưới gan, trong tiểu khung. Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, theo nghiên cứu của nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường [3][11]. Vị trí ruột thừa ở tiểu khung: khoảng 5-7% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm ở vị trí này. Vị trí ruột thừa ở dưới gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao ở dưới gan.
Vị trí ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp. Sinh lý ruột thừa − Ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA. − Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 -30 tuổi, sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [3]. Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XI, Pitz R giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100. Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa[36]. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức.
Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất 4 ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1. Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp tại bệnh viện Royal Peeth -Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%.
Ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974 -1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11-40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi [3].
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 1. Lâm sàng a,Triệu chứng cơ năng và toàn thân Đau bụng Đau bụng là triệu chứng sớm nhất. Đau bụng có thể xuất hiện đột ngột, dữ dội, nhưng đa phần đau bụng lâm râm, âm ỉ. Đau bụng kèm theo sốt nhẹ, buồn nôn và nôn mửa.
Khi khởi phát, đau thường xuất hiện ở vùng thượng vị và xung quanh rốn, từ 4 – 6 giờ sau hoặc lâu hơn nữa đau mới có thể khu trú ở hố chậu phải[4] [19]. Buồn nôn và nôn mửa Thường chiếm tỷ lệ khoảng 75% ở các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. Sốt Khi bị viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân thường có sốt. Sốt xuất hiện sau khi đau từ 2 - 3 giờ.
Khi viêm ruột thừa cấp hoại tử, sốt thường rất cao từ 39 - 40oC. b,Triệu chứng thực thể Nhìn:Nếu đến sớm bụng hầu như chưa thấy bụng chướng. Nếu đến muộn, đặc biệt khi có viêm phúc mạc, bụng bệnh nhân sẽ chướng nhiều làm bệnh nhân khó thở tăng dần [1][14]. Khám bụng sẽ phát hiện các dấu hiệu: + Điểm đau Mc Burney (+): Đây là điểm đau tương ứng với gốc ruột thừa, nơi ruột thừa dính vào manh tràng nằm trên đường nối rốn gai chậu trước trên bên phải tại điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong [19].
5 Điểm Mc Burney Hình 1. Điểm Mc Burney Nguồn: Theo Frank H. + Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải: Đặt tay nhẹ lên bụng bệnh nhân vùng hố chậu phải, ấn nhẹ bệnh nhân thấy đau tức, khi ấn tay sâu hơn thấy có sự đề kháng của cơ thành bụng do đau tăng nhiều. Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu Bạch cầu tăng từ 10.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 80%.
Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, bạch cầu có thể tăng trên 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng trên 85%. Xét nghiệm sinh hóa máu: Nồng độ CRP máu tăng. Siêu âm Siêu âm giúp chẩn đoán mức độ và tiến triển của VRT như: đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa. Chụp cắt lớp vi tính Áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không điển hình, chẩn đoán khó.
Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định với các triệu chứng: - Đau hố chậu phải - Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng - Hố chậu phải có phản ứng, ấn điểm Mc Burney đau - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75%. 6 -Siêu âm, CLVT ổ bụng. Chẩn đoán phân biệt Với các bệnh cấp cứu ngoại khoa và sản phụ khoa khác -Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng -Viêm túi mật cấp -Viêm túi thừa Meckel -Thai ngoài tử cung bên phải vỡ -U nang buồng trứng phải xoắn.
-Viêm cấp tính phần phụ phải ở phụ nữ trẻ Với các bệnh gây đau ở hố chậu phải -Sỏi niệu quản phải và viêm đường tiết niệu. -Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải. Tiến triển của bệnh viêm ruột thừa VRT cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng hơn như viêm phúc mạc (VPM), áp-xe ruột thừa. Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [4] [19].
- Viêm phúc mạc: + Thường sau khoảng 48 giờ, ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm phúc mạc. + Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24 – 48 giờ thấy bớt giảm, NB đỡ hay hết sốt, hết đau, sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng hố chậu phải; toàn thân suy sụp nhanh cùng với dấu hiệu viêm phúc mạc rõ rệt. - Áp xe ruột thừa: Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của VRT được bọc lại bởi các tổ chức xung quanh. - Đám quánh ruột thừa: Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bọc lại.
Trường hợp này không nên mổ ngay mà cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp VRT cấp thường do 3 nguyên nhân: 7 - Tắc lòng ruột thừa ( do giun đũa, giun kim chui vào lòng ruột thừa,.) - Nhiễm trùng - Tắc nghẽn mạch máu Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa - Chỉ định: NB viêm ruột thừa - Chống chỉ định: + Chống chỉ định tuyết đối: đối với người bệnh thuộc chống chỉ định của gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu. + Chống chỉ định tương đối trong trường hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử có hoặc chưa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý ác tính, tiền sử mổ bụng dưới rốn và phụ nữ có thai.
Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp - Nguyên tắc mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp xe ruột thừa. - Phương pháp điều trị cắt ruột thừa: + Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney. + Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi[2][5][6][12]. Biến chứng sau phẫu thuật viêm ruột thừa - Biến chứng khi gây mê - Viêm phúc mạc sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ - Các vấn đề về đường ruột: tắc ruột, táo bón,.
Một số học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong nghiên cứu Học thuyết Nightingale Học thuyết Nightingale dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh, và cũng đề nghị rằng điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật để tận dụng dùng các môi trường chung quanh người bệnh để tác động vào việc chăm sóc. Môi trường bao gồm: sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị. Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường [9].