Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2020, toàn cầu ghi nhận 1.103 trường hợp mắc mới (đứng thứ năm sau ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, đại tràng) và 768.793 trường hợp tử vong (đứng thứ tư sau ung thư phổi, đại trực tràng, gan). Tại Việt Nam, năm 2020 ghi nhận 17.906 ca mắc mới ung thư dạ dày (đứng thứ tư sau ung thư gan, phổi, vú) và 14.615 ca tử vong (đứng thứ ba sau ung thư phổi, gan). Trong cơ cấu mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 95% tổng số các ca bệnh ung thư dạ dày.

Mặc dù chiến lược điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày hiện nay là sự phối hợp đa mô thức (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch), phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn kèm theo nạo vét hạch tiêu chuẩn vẫn là phương pháp chủ đạo quyết định trực tiếp tới kết quả điều trị và thời gian sống thêm của người bệnh. Tại Việt Nam, các công trình trước đây của Đỗ Đức Vân (1993), Trịnh Hồng Sơn (1998, 2001), Nguyễn Công Hiếu (2003), Vũ Hải (1999-2003) đã phản ánh kết quả phẫu thuật và thời gian sống thêm, nhưng phần lớn có thời gian theo dõi ngắn (1–2 năm) hoặc hạn chế về cỡ mẫu theo dõi dài hạn sau 5 năm theo các tiêu chuẩn phân loại quốc tế cập nhật.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Bùi Trung Nghĩa, chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa (mã số: 9720104), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trịnh Hồng Sơn (năm 2023), được triển khai nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

  1. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm toàn bộ người bệnh được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến dạ dày và được thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/12/2018, với thời gian theo dõi định kỳ sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng và điểm mốc kết thúc theo dõi số liệu vào ngày 31/12/2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến dạ dày:

  • Nghiên cứu quốc tế về thời gian sống thêm và phẫu thuật: Theo Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI), tỷ lệ sống thêm sau 5 năm của ung thư dạ dày là 32% cho tất cả các giai đoạn và 70% đối với giai đoạn tổn thương khu trú. Tại Nhật Bản, Katai (2018) ghi nhận tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ sau phẫu thuật cắt dạ dày đạt 71,1% (từ 91,5% ở giai đoạn IA đến 34,8% ở giai đoạn IIIB). Đối với phẫu thuật cắt kèm tạng lân cận, Maruyama (1996) báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm sau cắt thân đuôi tụy là 33,1%, cắt mạc treo đại tràng ngang là 43%, và cắt gan là 25%.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam về kết quả sống thêm: Đỗ Đức Vân (1993) nghiên cứu 1.908 bệnh nhân giai đoạn 1970–1992 ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm là 18%. Trịnh Hồng Sơn (1998, 2001) nghiên cứu 306 bệnh nhân (1995–1997) cho thấy thời gian sống trung bình nhóm không triệt căn là 9,38 tháng, nhóm triệt căn đạt 27 tháng với nạo hạch D1, 32,45 tháng với D2, và 41,4 tháng với D3; tỷ lệ sống 2 năm sau mổ là 25%. Nguyễn Công Hiếu (2003) báo cáo thời gian sống trung bình là 9,7 tháng và tỷ lệ sống 1 năm là 17,7%. Vũ Hải nghiên cứu 300 ca cắt toàn bộ dạ dày (1999–2003) ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm chung là 41,7% (nhóm cắt bán phần 54,7% với thời gian sống trung bình 44 tháng; nhóm cắt toàn bộ 20,8% với thời gian sống trung bình 22,6 tháng). Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc báo cáo 149 ca cắt toàn bộ dạ dày triệt căn có tỷ lệ sống sau 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 76,4%, 60%, 40%, 27,3% và 24,5%. Phạm Như Hiệp (2001–2004) ghi nhận thời gian sống trung bình 20,2 tháng trên 65 ca, với tỷ lệ tái phát tích lũy sau 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 46,9%, 63,9%, 84,5% và 93,3%. Vũ Hồng Thăng (2018) công bố tỷ lệ sống 3 năm ở nhóm phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ là 70,6%; Nguyễn Thị Hằng (2020) ghi nhận tỷ lệ sống thêm không bệnh 2 năm là 76,8%; Nguyễn Thị Hương báo cáo tỷ lệ này ở nhóm ung thư dạ dày sớm đạt 92%.
  • Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống (QoL): Đánh giá chất lượng cuộc sống thông qua các thang điểm chuyên biệt như SF-36 (Tyrvainen, 2008), thang điểm thể trạng ECOG (Oken, 1982), và bộ công cụ EORTC QLQ-C30 kết hợp STO22 (Aaronson, 1993; Blazeby). Điểm tham chiếu chất lượng cuộc sống chung của EORTC cho ung thư dạ dày là 53,1 ± 26,5. Yan-Mei Ma (2013) ghi nhận điểm chức năng 37,25 ± 17,01 và chất lượng tổng thể 29,54 ± 12,21 ở bệnh nhân tiến triển. Seung (2012) ghi nhận điểm chất lượng cuộc sống sau 5 năm cắt bán phần dạ dày đạt 63,9 ± 22,7. Bùi Vinh Quang nghiên cứu 262 bệnh nhân ung thư nhập viện ghi nhận điểm tổng thể 73,1 ± 16,9; gánh nặng tài chính 26,5 ± 29,5; mất ngủ 35,1 ± 36,6.
  • Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và mô hình đa biến: Trịnh Hồng Sơn (2001) đã xây dựng phương trình hồi quy logistic ước tính xác suất sống 2 năm dựa trên 4 biến: tính triệt căn, giai đoạn Dukes, mức nạo vét hạch và tuổi. Kattan (2003) xây dựng nomogram dự đoán sống thêm 5 năm trên 1.039 bệnh nhân (được Peeters kiểm chứng năm 2005) dựa trên tuổi, giới, vị trí u, phân loại Lauren, số hạch nạo vét, số hạch di căn và độ xâm lấn thành.

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là cung cấp nguồn dữ liệu theo dõi dọc trung hạn và dài hạn (tối thiểu 6 tháng đến 5 năm) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đánh giá đồng bộ cả kết quả sống còn ung thư học (OS, DFS, vị trí tái phát) và chất lượng cuộc sống theo bộ công cụ chuẩn EORTC QLQ-C30/STO22, đồng thời phân tích mối tương quan đa biến của các yếu tố giải phẫu bệnh, phương pháp can thiệp ngoại khoa đến kết quả xa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại áp dụng

Luận án dựa trên các nền tảng lý thuyết giải phẫu học, sinh lý học tiêu hóa và phân loại ung thư học chuẩn hóa:

  1. Phân vùng giải phẫu dạ dày theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA): Dạ dày được chia thành 3 phần: U (1/3 trên), M (1/3 giữa) và L (1/3 dưới), cùng các vùng lan rộng E (thực quản) và D (tá tràng).
  2. Hệ thống phân nhóm và phân chặng hạch bạch huyết: Gồm 33 nhóm hạch (từ nhóm 1 đến nhóm 112) theo JGCA 2011/2018.
Nhóm Vị trí giải phẫu Nhóm Vị trí giải phẫu
1 Bên phải tâm vị (dọc nhánh đầu ĐM vị trái) 11p Đầu gần ĐM lách (từ gốc tới nửa đường đến đuôi tụy)
2 Bên trái tâm vị (dọc nhánh thực quản tâm vị) 11d Đầu xa ĐM lách (từ nửa đường tới đuôi tụy)
3a Bờ cong nhỏ (dọc nhánh ĐM vị trái) 12a Dây chằng gan tá tràng dọc ĐM gan riêng
3b Bờ cong nhỏ (dọc nhánh và phần xa ĐM vị phải) 12b Dây chằng gan tá tràng dọc đường mật
4sa Bờ cong lớn trái (dọc các ĐM vị ngắn) 12p Dây chằng gan tá tràng dọc tĩnh mạch cửa
4sb Bờ cong lớn trái (dọc ĐM vị mạc nối trái) 13 Mặt sau đầu tụy và nhú tá tràng
4d Bờ cong lớn phải (dọc nhánh ĐM vị mạc nối phải) 14v Dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên
5 Trên môn vị (dọc nhánh đầu và gốc ĐM vị phải) 14a Dọc động mạch mạc treo tràng trên
6 Dưới môn vị (dọc ĐM vị mạc nối phải) 15 Dọc bó mạch đại tràng giữa
7 Dọc thân ĐM vị trái (từ gốc tới nhánh chia) 16a1 Cạnh ĐM chủ đoạn cơ hoành
8a Trước trên ĐM gan chung 16a2 Cạnh ĐM chủ từ bờ trên ĐM thân tạng đến bờ dưới TM thận trái
8p Sau ĐM gan chung 16b1 Cạnh ĐM chủ từ bờ dưới TM thận trái đến bờ trên ĐM mạc treo tràng dưới
9 Động mạch thân tạng 16b2 Cạnh ĐM chủ từ bờ trên ĐM mạc treo tràng dưới đến chẽ ba chủ chậu
10 Rốn lách (sát ĐM lách, đuôi tụy, vị ngắn) 17, 18, 19, 20 Mặt trước đầu tụy, bờ dưới tụy, dưới hoành, cạnh thực quản lỗ hoành

Phân chặng hạch theo vị trí u theo hướng dẫn của JGCA:

Chặng hạch Vị trí 1/3 trên (U) Vị trí 1/3 giữa (M) Vị trí 1/3 dưới (L)
Chặng 1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6
Chặng 2 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
Chặng 3 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a2, 16b1, 19, 20 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 14v, 16a2, 16b1, 19, 20 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1
Chặng M 13, 14v, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112 13, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112 2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112
  1. Phân loại mức độ triệt căn:
    • Phân loại Hermanek: R0 (không còn tế bào ung thư vi thể/đại thể), R1 (còn tế bào ung thư vi thể), R2 (còn tổn thương đại thể).
    • Phân loại JGCA: RA (triệt căn hoàn toàn: u chưa qua thanh mạc, nạo hạch D1/D2/D3 tương ứng N0/N1, không di căn xa, tế bào học dịch ổ bụng âm tính, diện cắt cách u > 10 mm), RB (không còn u về mô bệnh học nhưng không đủ tiêu chuẩn RA), RC (còn tồn dư u).
  2. Phân giai đoạn TNM (AJCC/UICC ấn bản 8, 2017):
    • T (U nguyên phát): Tis (tại chỗ), T1a (màng đáy/cơ niêm), T1b (dưới niêm mạc), T2 (lớp cơ), T3 (dưới thanh mạc), T4a (thủng thanh mạc), T4b (xâm lấn tạng lân cận).
    • N (Hạch vùng): N0 (0 hạch di căn), N1 (1–2 hạch), N2 (3–6 hạch), N3a (7–15 hạch), N3b ($\ge$ 16 hạch).
    • M (Di căn xa): M0 (không di căn xa), M1 (có di căn xa).
  3. Thang điểm toàn trạng ECOG:
Độ Mô tả chức năng hoạt động
0 Hoạt động bình thường, không hạn chế.
1 Hạn chế lao động gắng sức nặng; đi lại và tự thực hiện công việc nhẹ.
2 Tự chăm sóc bản thân, không thể lao động; ngồi dậy và đi lại > 50% thời gian thức.
3 Tự chăm sóc bản thân hạn chế; nằm nghỉ tại giường/ghế > 50% thời gian thức.
4 Liệt giường hoàn toàn, mất hoàn toàn khả năng tự chăm sóc.
5 Tử vong.
  1. Bộ công cụ chất lượng cuộc sống EORTC QLQ-C30 (phiên bản 3.0) và STO22:
Bộ câu hỏi Mã thang Số câu hỏi Số thứ tự câu hỏi Bậc thang điểm
Chất lượng sống chung QL 2 29, 30 7 bậc (1-7)
Thang đo chức năng (15 câu) PF (Thể chất) 5 1, 2, 3, 4, 5 4 bậc (1-4)
RF (Vai trò) 2 6, 7 4 bậc (1-4)
EF (Cảm xúc) 4 21, 22, 23, 24 4 bậc (1-4)
CF (Nhận thức) 2 20, 25 4 bậc (1-4)
SF (Xã hội) 2 26, 27 4 bậc (1-4)
Thang đo triệu chứng (13 câu) FA (Mệt mỏi) 3 10, 12, 18 4 bậc (1-4)
NV (Buồn nôn/nôn) 2 14, 15 4 bậc (1-4)
PA (Đau) 2 9, 19 4 bậc (1-4)
DY (Khó thở) 1 8 4 bậc (1-4)
SL (Mất ngủ) 1 11 4 bậc (1-4)
AP (Chán ăn) 1 13 4 bậc (1-4)
CO (Táo bón) 1 16 4 bậc (1-4)
DI (Tiêu chảy) 1 17 4 bậc (1-4)
FI (Tài chính) 1 28 4 bậc (1-4)
Bộ chuyên biệt STO22 (22 câu) SWA (Nuốt khó) 3 31, 32, 33 4 bậc (1-4)
PAI (Đau bụng) 1 35 4 bậc (1-4)
REF (Trào ngược) 5 36, 37, 38, 39, 40 4 bậc (1-4)
EAT (Ăn uống) 4 34, 41, 42, 43 4 bậc (1-4)
MOU (Khô miệng) 1 44 4 bậc (1-4)
TAS (Vị giác) 1 45 4 bậc (1-4)
BOD (Hình thể) 5 46, 47, 48, 49, 50 4 bậc (1-4)
HAI (Rụng tóc) 2 51, 52 4 bậc (1-4)

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả, theo dõi dọc thuần tập theo mẫu bệnh án thống nhất, không có nhóm chứng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện tất cả các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn từ 01/01/2014 đến 31/12/2018 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
    • Phẫu thuật đạt tiêu chuẩn triệt căn R0: cắt đoạn hoặc cắt toàn bộ dạ dày; diện cắt trên và dưới âm tính với tế bào ung thư; nạo vét hạch mức D2 hoặc D2 mở rộng theo tiêu chuẩn JGCA 2018; trường hợp xâm lấn tạng lân cận phải cắt bỏ cả khối (en bloc) có xác nhận giải phẫu bệnh lấy sạch u.
    • Có hoặc không có điều trị bổ trợ/tân bổ trợ.
    • Đầy đủ hồ sơ bệnh án, mô tả chi tiết phẫu thuật, giải phẫu bệnh.
    • Duy trì liên lạc theo dõi định kỳ 3–6 tháng/lần; thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng kể từ ngày mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày trước đó; hồ sơ bệnh án thiếu thông tin quan trọng; mất liên lạc theo dõi hoặc người nhà không hợp tác; mắc bệnh ung thư thứ hai; tử vong do nguyên nhân khác ngoài ung thư dạ dày.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật 9 bước:
    • Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa hoặc đặt 5 trocar nội soi.
    • Bước 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng từ vòm hoành tới túi cùng Douglas, gan, lách, tụy, ruột non, đại trực tràng để loại trừ di căn xa.
    • Bước 3: Đánh giá thương tổn u dạ dày tại chỗ (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn).
    • Bước 4: Phẫu tích giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang; thắt các nhánh vị ngắn.
    • Bước 5: Bộc lộ, thắt tận gốc bó mạch vị mạc nối phải và trái; nạo vét hạch nhóm 2, 4, 6 và nhóm 14, 15 (nếu có chỉ định).
    • Bước 6: Mở mạc nối nhỏ; thắt tận gốc bó mạch vị phải; nạo vét hạch nhóm 5, 8, 12, 7, 9, 11, 1, 3 và nhóm 10, 13, 16 (nếu có chỉ định).
    • Bước 7: Bộc lộ và thắt tận gốc bó mạch vị trái (cân nhắc bảo tồn nhánh ĐM gan trái nếu giai đoạn sớm).
    • Bước 8: Cắt toàn bộ hoặc cắt đoạn dạ dày, cắt tạng lân cận thành khối nếu có xâm lấn.
    • Bước 9: Lập lại lưu thông tiêu hóa (Billroth I, Billroth II, Roux-en-Y), cầm máu, đặt dẫn lưu và đóng bụng.
  • Theo dõi và chỉ tiêu đánh giá:
    • Thời gian sống thêm toàn bộ (OS): Tính từ ngày mổ đến ngày tử vong hoặc ngày kết thúc nghiên cứu (31/12/2020).
    • Thời gian sống thêm không bệnh (DFS): Tính từ ngày mổ đến khi phát hiện tái phát, di căn hoặc tử vong.
    • Khảo sát 7 vị trí tái phát/di căn: Tại chỗ (miệng nối, mỏm dạ dày), hạch thượng đòn, gan, phúc mạc, phổi, xương, hệ thần kinh trung ương (não - tủy).
    • Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30/STO22 tại các thời điểm tái khám.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Thống kê mô tả, ước tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier, so sánh thời gian sống bằng Log-rank test. Áp dụng mô hình hồi quy đa biến Cox / Logistic đa nhân tố để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập (dựa trên nguyên lý kế thừa từ phương trình dự đoán xác suất sống sót của Trịnh Hồng Sơn: $p = \frac{1}{1 + e^{-b}}$ và mô hình Kattan).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương Tổng quan gồm 37 trang (trang 3–37), trình bày chi tiết cơ sở lý luận và tổng hợp y văn:

  1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan: Trình bày cấu tạo hình thể dạ dày, 5 lớp thành dạ dày (thanh mạc, dưới thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc, niêm mạc), hệ thống mạch máu thân tạng và các trạm dẫn lưu bạch huyết. Phân tích chức năng chứa đựng, bài tiết dịch vị (2–2,5 lít/24h từ tế bào chính, tế bào viền, tế bào cổ tuyến) và hấp thu các chất (nước, rượu, glucose, sắt dưới dạng ion $\text{Fe}^{2+}$, yếu tố nội hấp thu vitamin B12).
  2. Các rối loạn sinh lý sau phẫu thuật cắt dạ dày: Phân tích cơ chế suy mòn dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt, giảm hấp thu B12, trào ngược dịch mật tụy và hội chứng Dumping (Dumping sớm xuất hiện 10–30 phút sau ăn do áp lực thẩm thấu ưu trương kéo dịch vào lòng ruột; Dumping muộn xuất hiện 2–3 giờ sau ăn do tụy tăng tiết insulin thứ phát sau tăng đường huyết đột ngột).
  3. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: Xác định tiêu chuẩn diện cắt sạch (ít nhất 3 cm với u $\le$ T2 và 5 cm với u tiến triển; u T1 cần tối thiểu 2 cm). Dẫn chứng nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm (48% diện cắt thực quản cách tâm vị 3 cm còn tế bào ung thư) và Lê Đình Roanh (với u > 5 cm, tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt 3 cm và 5 cm lần lượt là 20,8% và 10,4%). Phân tích vai trò của lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn và thử nghiệm JCOG1001 (không khuyến cáo cắt bỏ thường quy toàn bộ màng bụng mặt trước tụy và mạc treo đại tràng ngang nếu chưa xâm lấn).
  4. Mức độ nạo vét hạch hệ thống: Hệ thống hóa định nghĩa nạo vét D1, D1+, D2, D2+ (D3, D4) theo JGCA 2018. Dẫn chứng thử nghiệm JCOG9501 (523 ca, sống thêm 5 năm giữa D2 và D2+ tương đương: 69,2% so với 70,3%), nghiên cứu đa phân tích Cochrane 2015 (8 thử nghiệm, 2.515 ca: nạo hạch quanh ĐM chủ không tăng sống còn với HR = 0,99, CI 95% [0,81–1,21], nhưng làm tăng nguy cơ tử vong phẫu thuật với RR = 1,67, CI 95% [0,41–6,73]). Dẫn chứng thử nghiệm cắt lách ở Chile (2002) và Hàn Quốc (2006) chứng minh cắt lách thường quy không làm tăng tỷ lệ sống 5 năm nhưng làm tăng biến chứng hậu phẫu.
  5. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi và robot: Tổng hợp tiến trình từ ca mổ nội soi đầu tiên của Kitano (1991) đến các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm chứng độ an toàn ung thư học (KLASS-01 tại Hàn Quốc ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm là 94,2% ở nhóm nội soi so với 93,3% ở nhóm mổ mở; thử nghiệm JCOG0912 tại Nhật Bản; thử nghiệm CLASS tại Trung Quốc).
Thử nghiệm Phương pháp Số ca ($n$) Thời gian mổ (phút) Máu mất (mL) Biến chứng (%) Tử vong (%) Số hạch nạo vét DFS 5 năm (%) OS 5 năm (%)
Kitano ODG 14 258 171 28,6 0 24,9 — —
LADG 14 117 227 14,3 0 20,2 — —
Lee ODG 23 336 190 43,5 0 38,1 — —
LADG 24 294 319 12,5 0 31,8 — —
Huscher ODG 29 391 168 27,6 6,9 33,4 — —
LADG 30 229 196 23,3 3,3 30,0 — —
Kim ODG 82 267 235 NA 0 45,1 97,6 96,3
LADG 82 112 378 NA 0 39,0 98,9 97,6
  1. Điều trị hóa chất bổ trợ và các yếu tố tiên lượng: Tổng hợp các nghiên cứu SWOG INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, CLASSIC, FLOT; phân tích ảnh hưởng của vị trí u (tâm vị, thân vị, hang môn vị), kích thước u, dạng đại thể Borrmann (Song ghi nhận tỷ lệ sống 5 năm dạng I/II là 59,3%, dạng III là 51,6%, dạng IV là 35,7%), phân loại vi thể theo WHO và mức độ biệt hóa.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương Đối tượng và phương pháp gồm 19 trang (trang 38–56), quy định chặt chẽ quy trình thu thập và phân tích dữ liệu:

  • Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày phẫu thuật triệt căn từ 2014 đến 2018 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tiêu chuẩn nạo hạch D2/D2+ và diện cắt âm tính.
  • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật 9 bước thực hiện bởi các phẫu thuật viên trình độ từ Thạc sĩ - Bác sĩ nội trú trở lên.
  • Phân định các mốc theo dõi định kỳ 3–6 tháng/lần bằng khám trực tiếp, điện thoại, tra cứu hồ sơ điện tử bệnh viện. Thu thập chỉ dấu ung thư (CEA, CA 19-9, CA 72-4), chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVT 16/64 dãy, nội soi, siêu âm, X-quang).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tái phát và di căn tại 7 cơ quan cụ thể.
  • Xây dựng phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm thể trạng ECOG và bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30/STO22.
  • Quy định các nguyên tắc xử lý số liệu thống kê sống còn, kiểm định giả thuyết và cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Chương Kết quả gồm 26 trang (trang 57–82), trình bày các số liệu thực chứng của mẫu nghiên cứu theo cấu trúc:

  • Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn:
    • Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS), xác suất sống tích lũy sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm.
    • Thống kê tỷ lệ, thời gian xuất hiện và phân bố vị trí tổn thương tái phát/di căn (tại chỗ miệng nối, hạch thượng đòn, gan, phúc mạc, phổi, xương, hệ thần kinh trung ương).
    • Đánh giá điểm số chất lượng cuộc sống sau mổ theo thời gian dựa trên các lĩnh vực chức năng thể chất, vai trò, nhận thức, cảm xúc, xã hội và các triệu chứng chuyên biệt tiêu hóa (nuốt khó, trào ngược, ăn uống, đau) theo EORTC QLQ-C30/STO22 và thể trạng ECOG.
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xa:
    • Yếu tố lâm sàng và toàn trạng: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện, chỉ số khối cơ thể (BMI).
    • Yếu tố chẩn đoán hình ảnh: Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính.
    • Yếu tố phẫu thuật: Phương pháp can thiệp (phẫu thuật nội soi so với mổ mở), phạm vi cắt dạ dày (cắt toàn bộ dạ dày so với cắt bán phần), mức độ nạo vét hạch bạch huyết (D2 tiêu chuẩn so với D2 mở rộng).
    • Yếu tố giải phẫu bệnh khối u: Kích thước u nguyên phát, khoảng cách ngắn nhất từ u tới diện cắt phẫu thuật, tình trạng xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh (ly, v, Pn).
    • Giai đoạn bệnh theo TNM: Mức độ xâm lấn thành dạ dày (pT1 đến pT4b), tình trạng di căn hạch vùng (pN0 đến pN3b, tỷ lệ hạch dương tính/tổng số hạch nạo vét).
    • Mô hình phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận gồm 35 trang (trang 83–117), tập trung biện giải các phát hiện nghiên cứu trong sự đối chiếu với y văn:

  • Biện luận về kết quả thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và tỷ lệ sống sót sau 5 năm của nghiên cứu so với các công bố quốc tế tại Nhật Bản (Katai), Hàn Quốc (Lee), Trung Quốc (Ji), Thổ Nhĩ Kỳ (Yaprak), Thụy Điển (Asplund), Hoa Kỳ (SEER) và các tác giả tại Việt Nam (Trịnh Hồng Sơn, Vũ Hải, Nguyễn Anh Tuấn, Đỗ Văn Tráng, Hồ Chí Thanh, Phạm Văn Nam).
  • Đánh giá đặc điểm và quy luật xuất hiện tái phát, di căn xa sau mổ triệt căn; phân tích tỷ lệ tái phát tại chỗ so với di căn phúc mạc và di căn tạng.
  • Bàn luận về diễn biến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ triệt căn, so sánh sự khác biệt giữa các nhóm phẫu thuật (cắt toàn bộ so với cắt bán phần, mổ mở so với mổ nội soi) và đối chiếu với dữ liệu chuẩn của EORTC, nghiên cứu của Seung, Spector, Kobayashi, Yan-Mei Ma, Bùi Vinh Quang, Trần Thị Ngọc.
  • Phân tích sâu vai trò của các yếu tố tiên lượng độc lập:
    • Giá trị của nạo vét hạch D2 tiêu chuẩn so với D2 mở rộng trong kiểm soát bệnh và an toàn phẫu thuật.
    • Tính khả thi và hiệu quả ung thư học lâu dài của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày so với mổ mở.
    • Ảnh hưởng của độ sâu xâm lấn thành (pT), số lượng hạch di căn (pN), tình trạng xâm lấn vi thể (mạch máu, bạch huyết, thần kinh) và khoảng cách diện cắt đến nguy cơ tái phát và tiên lượng sống còn.
    • Ứng dụng mô hình phân tích đa biến trong việc dự báo nguy cơ tử vong và phân tầng điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên toàn bộ văn bản luận án, các kết quả và đóng góp mới của công trình bao gồm:

  1. Về mặt thực tiễn và dữ liệu lâm sàng:
    • Cung cấp bộ số liệu theo dõi dọc thuần tập về kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2014–2018 với thời gian theo dõi đến 5 năm (kết thúc năm 2020).
    • Xác định tỷ lệ sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và tỷ lệ sống sót sau 5 năm theo từng giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và mức độ nạo vét hạch theo hệ thống phân loại chuẩn quốc tế (AJCC 8th và JGCA 2018).
    • Mô tả chi tiết mô hình tái phát sau mổ triệt căn tại 7 vị trí giải phẫu đặc thù, hỗ trợ việc thiết lập lịch trình tầm soát sau mổ.
  2. Về đánh giá chất lượng cuộc sống:
    • Là một trong những công trình ngoại khoa tại Việt Nam ứng dụng đồng bộ bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế EORTC QLQ-C30 kết hợp STO22 để đo lường đa chiều chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư dạ dày sau phẫu thuật triệt căn theo thời gian theo dõi dài hạn.
  3. Về mặt phân tích tiên lượng:
    • Phân tích đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới kết quả xa sau mổ (như mức độ xâm lấn pT, tình trạng di căn hạch pN, xâm lấn mạch máu - bạch huyết - thần kinh, phương pháp phẫu thuật và nạo vét hạch).
  4. Kiến nghị và giải pháp ứng dụng:
    • Khuyến cáo áp dụng thường quy quy trình phẫu thuật triệt căn chuẩn hóa với nạo vét hạch D2 tiêu chuẩn.
    • Thiết lập quy trình theo dõi định kỳ sau mổ chặt chẽ (tần suất 3–6 tháng/lần) phối hợp định lượng các chất chỉ điểm khối u (CEA, CA 19-9, CA 72-4) và chụp cắt lớp vi tính nhằm phát hiện sớm các tổn thương tái phát, di căn.
    • Tăng cường tư vấn dinh dưỡng và chăm sóc tâm lý - xã hội nhằm kiểm soát hội chứng Dumping và cải thiện chất lượng cuộc sống lâu dài cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả tại một trung tâm phẫu thuật tuyến cuối duy nhất (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện và không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên.
    • Phải loại trừ các trường hợp bệnh nhân mất dấu liên lạc hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ chi tiết phẫu thuật/giải phẫu bệnh, có thể tạo ra sai số lựa chọn nhất định.
    • Chưa tiến hành so sánh đối đầu ngẫu nhiên giữa các phác đồ hóa trị bổ trợ và tân bổ trợ khác nhau trên cùng một nhóm đối tượng nghiên cứu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng độ tin cậy của các yếu tố tiên lượng.
    • Nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng phẫu thuật nội soi có sự trợ giúp của Robot và đánh giá kết quả lâu dài.
    • Đánh giá hiệu quả phối hợp của các phác đồ điều trị miễn dịch và điều trị đích kết hợp với phẫu thuật triệt căn trong điều trị đa mô thức ung thư dạ dày tiến triển tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn và tài liệu tham khảo chuyên môn cho các đối tượng:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ung bướu: Tham khảo quy trình phẫu thuật triệt căn 9 bước, chỉ định diện cắt an toàn, kỹ thuật nạo vét hạch D2/D2+ và các tiêu chuẩn lựa chọn giữa phẫu thuật mở và nội soi.
  • Bác sĩ nội ung thư, xạ trị và dinh dưỡng lâm sàng: Tham khảo dữ liệu về các vị trí tái phát thường gặp, diễn biến các rối loạn sinh lý sau cắt dạ dày để xây dựng phác đồ điều trị bổ trợ và chế độ dinh dưỡng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Chuyên khoa II): Sử dụng làm tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu sống còn (Kaplan-Meier, phân tích hồi quy đa biến) và phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ công cụ EORTC QLQ-C30/STO22.
  • Các nhà quản lý y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng phục vụ xây dựng và hoàn thiện các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân ung thư dạ dày tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nào và tại cơ sở y tế nào?
Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến dạ dày và được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn (R0, nạo vét hạch D2 hoặc D2 mở rộng) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/12/2018, theo dõi tối thiểu 6 tháng đến ngày 31/12/2020.

2. Tiêu chuẩn nạo vét hạch và phân giai đoạn bệnh được áp dụng theo hệ thống phân loại nào?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn phân nhóm hạch (33 nhóm) và phân mức độ nạo vét hạch (D1, D1+, D2, D2+) theo Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2018), kết hợp với hệ thống phân loại giai đoạn bệnh TNM phiên bản thứ 8 (2017) của AJCC/UICC.

3. Công cụ nào được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh trong luận án?
Luận án sử dụng thang điểm đánh giá toàn trạng ECOG (từ độ 0 đến độ 5) kết hợp với bộ câu hỏi chuẩn hóa quốc tế của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu gồm phần lõi chung EORTC QLQ-C30 (30 câu hỏi đánh giá 15 lĩnh vực chức năng, triệu chứng và sức khỏe chung) và phần chuyên biệt cho ung thư dạ dày EORTC QLQ-STO22 (22 câu hỏi đánh giá các triệu chứng đặc thù đường tiêu hóa).

4. Khảo sát tổn thương tái phát và di căn xa sau mổ được thực hiện tại những vị trí nào?
Tổn thương tái phát và di căn được khảo sát tại 7 vị trí giải phẫu: tái phát tại chỗ (miệng nối, mỏm dạ dày còn lại), hạch thượng đòn, di căn gan, di căn phúc mạc, di căn phổi, di căn xương và di căn hệ thần kinh trung ương (não - tủy).

5. Thử nghiệm quốc tế Cochrane 2015 được trích dẫn trong luận án đưa ra kết luận gì về nạo vét hạch quanh động mạch chủ?
Nghiên cứu đa phân tích Cochrane 2015 (trên 8 thử nghiệm ngẫu nhiên, 2.515 bệnh nhân) kết luận rằng nạo vét hạch dọc động mạch chủ (D2+) không mang lại sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm so với D2 tiêu chuẩn ($\text{HR} = 0,99$; CI 95% [0,81–1,21]), trong khi có thể làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ lên gấp 7 lần ($\text{RR} = 1,67$; CI 95% [0,41–6,73]). Do đó, nạo vét hạch quanh động mạch chủ không được khuyến cáo thực hiện thường quy.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Bùi Trung Nghĩa là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu thuộc chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, đánh giá toàn diện kết quả xa và các yếu tố ảnh hưởng sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014–2018. Công trình đã hệ thống hóa cơ sở lý luận giải phẫu bệnh học, quy chuẩn kỹ thuật nạo vét hạch D2 theo JGCA 2018, đồng thời phân tích đồng bộ các chỉ tiêu sống còn ung thư học và chất lượng cuộc sống theo bộ công cụ chuẩn EORTC QLQ-C30/STO22. Các kết quả và mô hình phân tích đa biến của luận án cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng, đóng góp vào việc hoàn thiện chiến lược phẫu thuật triệt căn, cá thể hóa tiên lượng và nâng cao hiệu quả quản lý, theo dõi người bệnh ung thư dạ dày sau phẫu thuật tại Việt Nam.