ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u phần phụ là vấn đề thƣờng gặp trong phụ khoa. Ƣớc tính mỗi ngƣời phụ nữ Mỹ có nguy cơ phải phẫu thuật trong đời vì khối u buồng trứng là 5 – 10%[2]. Nghiên cứu của Anne Lethaby chỉ ra rằng u xơ là loại u phụ khoa phổ biến nhất. Từ 50% đến 77% phụ nữ có thể bị u xơ tử cung, tùy thuộc vào phƣơng pháp chẩn đoán đƣợc sử dụng.
U xơ có thể không có triệu chứng, hoặc có thể xuất hiện với rong kinh, đau, ảnh hƣởng đến khối lƣợng và áp lực, vô sinh hoặc sẩy thai tái phát[36].Các bệnh lành tính phụ khoa nhƣ u xơ tử cung có chung cơ chế bệnh sinh với ung thƣ nội mạc tử cung và ung thƣ buồng trứng. Tiền sử u xơ tử cung có làm tăng nguy cơ phát triển ung thƣ nội mạc tử cung hoặc ung thƣ buồng trứng hay không vẫn còn tranh cãi, do u xơ tử cung đã đƣợc tự báo cáo trong các nghiên cứu đó[48]. Chẩn đoán sớmvà điều trị u xơ tử cung là cần thiết để nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời phụ nữ cũng nhƣ bảo vệ sức khỏe sinh sản của họ. Phẫu thuật là phƣơng pháp quan trọng và phổ biến nhất đƣợc lựa chọn trong điều trị u xơ tử cung.
Việc xử trí đối với u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thƣớc khối u, tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện[18]. Bên cạnh u xơ tử cung, u nang buồng trứng cũng là loại khối u thƣờng gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 80% các khối u buồng trứng nói chung. Phần lớn u nang buồng trứng là u lành tính tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ có biến chứng ung thƣ hóa. Ngày nay với sự trợ giúp của các phƣơng pháp cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm, việc chẩn đoán u nang buồng trứng trở nên dễ dàng hơn; tuy nhiên thái độ xử trí trên từng trƣờng hợp cần xem xét kỹ, đặc biệt với phụ nữ trẻ, phụ nữ chƣa có con nhằm đảm bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của ngƣời phụ nữ.
Việc loại bỏ u nang buồng trứng đƣợc thực hiện với nhiều giải pháp khác nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u bảo tồn phần nhu mô lành buồng trứng, còn có thể chọc hút nang dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm. Hiện nay cùng với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ phẫu thuật u phần phụ lành tính thì vấn đề chăm sóc hậu phẫu của ngƣời bệnh là vô cùng quan trọng. Việc ngƣời điều dƣỡng kế hoạch chăm sóc cụ thể cho ngƣời bệnh sẽ hạn chế các biến chứng, tăng 2 cƣờng sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống sau phẫu thuật của ngƣời bệnh. Nghiên cứu “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật khối u lành tính và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” đƣợc thực hiện nhằm mục đích mô tả thực trạng chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh sau phẫu thuật khối u phần phụ nhằm cung cấp thêm các bằng chứng để giúp nhân viên y tế cải thiện chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật khối u lành tính tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020- 2021. Phân tích kết quả chăm sóc của người bệnh và một số yếu tố liên quan. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 1. Khối u phần phụ Khối u phần phụ là một phần thuộc buồng trứng hoặc khối u xuất phát từ phần phụ có đặc tính trên siêu âm không phù hợp với hình ảnh, chức năng của buồng trứng bình thƣờng[2]. Chăm sóc toàn diện người bệnh sau phẫu thuật:Là sự chăm sóc của ngƣời hành nghề và gia đình ngƣời bệnh lấy ngƣời bệnh làm trung tâm, đáp ứng các nhu cầu điều trị, sinh hoạt hằng ngày nhằm đảm bảo an toàn, chất lƣợng và hài lòng của ngƣời bệnh [9]. Định nghĩa U xơ tử cung là khối u lành tính ở tử cung, thƣờng gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
U xơ tử cung còn đƣợc gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung[3].2 Nguyên nhân gây u xơ tử cung: Đã có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của u xơ tử cung có thể kể đến bao gồm: - Thuyết về virus: Virut u nhú ở ngƣời (Human papilloma virus HPV) có thể gây ra khối u tổ chức liên kết ở chuột thực nghiệm. - Thuyết về nội tiết:U xơ tử cung hay xuất hiện vào thời kỳ hoạt động sinh dục, điều này gợi ý u xơ tử cung có mối liên quan đến nội tiết: + Cƣờng estrogen tƣơng đối. Estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung. Trong khi có thai, estrogen làm tăng actomyosin, gây quá sản tế bào.
Bằng thực nghiệm, một số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung. Tuy nhiên, nghiên cứu nội tiết ở những phụ nữ u xơ tử cung cho thấy nồng độ estrogen trong huyết tƣơng không cao. Cơ chế trong đó estradiol kích thích sự phát triển của u xơ tử cung chƣa đƣợc sáng tỏ, có thể do sự rối loạn tổng hợp tại chỗ của estrogen hoặc kháng estrogen và cathecol estrogen các chất này là những dãy của sự chuyển hóa estradiol 17ß là những chất ức chế và kìm hãm khối u. 4 + Vai trò của nội tiết tăng trƣởng.
Ở những ngƣời phụ nữ có u xơ tử cung ngƣời ta thấy nội tiết tăng trƣởng cao (Groth hormone). Thực nghiệm trên súc vật cho thấy GH đồng vận với estradiol có thể làm tăng thể tích tử cung (chuột cái đã đƣợc cắt bỏ tuyến yên và buồng trứng)[3]. Triệu chứng U xơ tử cung nhỏ thƣờng không có triệu chứng. Thƣờng đƣợc phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chạm có thai hoặc u xơ tử cung đƣợc phát hiện trong chƣơng trình phát hiện sớm ung thƣ phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai.
Nói chung triệu chứng u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí của khối u, u to hay nhỏ và những biến đổi thoái hóa. - Triệu chứng cơ năng: + Ra huyết tử cung. Đây là triệu chứng chính, gặp trong 60% trƣờng hợp. + Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng ở bên cạnh.
Đau giữ dội, đau chói là những triệu chứng gợi ý đến biến chứng của u xơ tử cung. + Khí hƣ loãng nhƣ nƣớc, triệu chứng này ít gặp. + Các triệu chứng sau nhƣ rối loạn tiểu tiện (đái rắt trƣớc khi có kinh) tự nắn thấy một khối u to lên ở hố chậu, là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u[3]. - Triệu chứng thực thể: + Nắn bụng.
Phải thông nƣớc tiểu ở bàng quang trƣớc. Nắn bụng nhận thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động mật độ chắc, không xác định đƣợc cực dƣới của khối u. + Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện poolip có cuống nằm ngoài cổ tử cung. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau.
+ Thăm trực tràng bổ ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển về phía sau hay phận biệt với khối u trực tràng. + Đo buồng tử cung tuy ít giá trị nhƣng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thƣờng[3]. Thang Long University Library 5 1. Chẩn đoán u xơ tử cung Nếu có nhiều nhân xơ nắn đƣợc, có thể nghĩ ngay đến u xơ tử cung cần chẩn đoán phân biệt với: - Có thai.
Trƣớc một u xơ tử cung, luôn phải loại trừ có phải là tử cung có thai hay không. Phân biệt với có thai bình thƣờng, dọa sảy thai, thai chết lƣu. - Khối u buồng trứng. Cổ điển, khối u buồng trứng biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung.
- Ung thƣ thân tử cung. Tất cả những trƣờng hợp ra huyết bất thƣờng ở thời kỳ tiền mãn kinh, cần đƣợc loại trừ ung thƣ thân tử cung. Vả lại, vào độ tuổi đó u xơ tử cung có thể phối hợp với ung thƣ tử cung[3]. Điều trị ngoại khoa - Điều trị bảo tồn: Phẫu thuật bóc tách nhân xơ bảo tồn chức năng của tử cung trong vô sinh, thƣờng mổ qua đƣờng bụng, tìm diện bóc tách và lấy khối u.
- Điều trị triệt để: Cơ bản là cắt tử cung hoàn toàn chủ yếu qua đƣờng bụng. Cắt cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thƣ hoặc ung thƣ ở cổ tử cung còn lại. Cắt cả hai phần phụ hay bảo tồn là tùy trƣờng hợp và tuổi của bệnh nhân[3, 25, 26]. U nang buồng trứng 1.
Định nghĩa U nang buồng trứng là những khối u buồng trứng có vỏ mỏng, bên trong có chứa dịch đơn thuần hay phối hợp với các thành phần khác. Bệnh thƣờng gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30 – 45 tuổi. U nang buồng trứng đƣợc phân làm 2 loại chính gồm: - U nang cơ năng: Là loại u nang không có tổn thƣơng giải phẫu, chỉ tổn thƣơng về chức năng buồng trứng. Đƣờng kính thƣờng nhỏ hơn 6cm, có loại lớn nhanh nhƣng mất sớm, chỉ tồn tại sau vài chu kỳ kinh nguyệt.
- U nang thực thể: Do tổn thƣơng thực thể giải phẫu buồng trứng. U thƣờng phát triển chậm nhƣng không bao giờ mất. Kích thƣớc u nang thƣờng lớn, có vỏ dày, đa số lành tính[19]. Triệu chứng - Triệu chứng cơ năng: + U nang nhỏ: Triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm bệnh nhân vẫn hoạt động bình thƣờng, đƣợc phát hiện khi khám sức khỏe, khám phụ khoa hay siêu âm.
6 + Trƣờng hợp u lớn: bệnh nhân cảm giác nặng bụng dƣới, có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh gây tiểu rắt, tiểu bí, bí đại tiện. - Triệu chứng thực thể: + U nang to, thấy bụng dƣới to lên nhƣ mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung. + Trƣờng hợp u nang dính hay u nang trong dây chằng rộng thì di động hạn chế có khi mắc kẹt trong tiểu khung.
Chú ý khi khám không nên đè mạnh hay đẩy lên có thể gây vỡ nang[19].