ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Sỏi tiết niệu chiếm 45 – 50% bệnh lý hệ tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75% [15], [30]. Sỏi thận gây ra nhiều hậu quả nặng nề về kinh tế xã hội cũng như ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người dân trên toàn thế giới. Ngoài việc gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận… sỏi thận còn là nguyên nhân gây ra tử vong của 19.000 người mỗi năm trên toàn thế giới tính từ năm 1990 – 2010 [1].
Vì vậy, sỏi thận cần phải được phát hiện sớm để có các biện pháp điều trị thích hợp [1], [15], [30]. Trước năm 1980, ở Việt Nam mổ mở là cách duy nhất trong điều trị ngoại khoa bệnh sỏi thận. Trong những năm gần đây đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn như nội soi tán sỏi thận ngược dòng, tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận ngoài cơ thể đã được ứng dụng và dần dần thay thế cho mổ mở truyền thống [20], [24], [30]. Kết quả phẫu thuật điều trị sỏi thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Hình thái sỏi, kích thước của sỏi, phương pháp phẫu thuật, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên…Tuy nhiên, sau phẫu thuật thành công, người bệnh có thể gặp phải những biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn vết phẫu thuật, nhiễm khuẩn tiết niệu…Những biến chứng này có ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị sỏi thận của người bệnh.
Vì vậy, để đánh giá quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh trong thời gian nằm viện, thì vai trò của điều dưỡng chăm sóc cũng hết sức quan trọng, trong thực hành chăm sóc người bệnh nói chung cũng như trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận nói riêng. Kiến thức, kỹ năng chăm sóc người bệnh tốt của điều dưỡng, có đủ thời gian và phương tiện thực hiện công việc sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc, hạn chế các biến chứng và đảm bảo an toàn cho người bệnh [1], [15], [30]. Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá phối hợp cùng các hoạt động của điều dưỡng đối với công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận.
Vậy vai trò của Điều dưỡng trong chăm sóc và tư vấn cho người bệnh sau mổ ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc của người bệnh? Người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc như thế nào để phối hợp điều trị? Xuất phát từ những vấn đề trên, nhằm có những luận cứ khoa học về công tác Thang Long University Library 2 chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật sỏi thận và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2021” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh phẫu thuật sỏi thận tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2021. Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận và một số yếu tố liên quan. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Đại cƣơng về bệnh sỏi thận 1. Đặc điểm giải phẫu của thận 1. Vị trí và hình thể ngoài Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu; thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong những điều kiện bình thường.
Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và dai của tổ chức xơ đàn hồi [11], [14]. Vị trí, hình thể ngoài của thận Nguồn: Theo A Frank H.Netter, MD, Tập Bản đồ giải phẫu người (2011)[43] Thang Long University Library 4 Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao 12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150 gram. Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài lồi và bờ trong lõm.
Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 - 4cm.
Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài. Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm [11], [14]. Hình thể trong - Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau, mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận.
Trong xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm [11], [14]. - Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận. + Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận (tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận.
Mỗi thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận. + Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [11]. Phân bố mạch thận Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận.
Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [11], [14]. 5 Động mạch thận + Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng [14]. + Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận.
+ Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [14]. + Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.
Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận [11],[14]. + Phân chia động mạch cho các phân thùy thận: Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tủy thì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch liên thùy (interlobar a) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a).
Từ động mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a. interlobular) và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculum renis Malpighi). Thang Long University Library 6 Hình 1. Phân chia động mạch thận Nguồn: Theo A Frank H.Netter, MD, Tập bản đồ Giải phẫu người (2011)[43] Tĩnh mạch thận Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tủy thận.
Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch liên tiểu thùy thận tạo nên tĩnh mạch cung. Trong tủy thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thùy lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận.
Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thùy nằm ở hai nửa trước và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng tĩnh mạch trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạch phần thùy thận. Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [11], [14], [43]. 7 Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì những tĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thùy mà được nối với nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận.
Hơn nữa, những tĩnh mạch liên tiểu thùy trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp mỡ quanh thận [14]. Hệ thống đài bể thận Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [11] Đồng thời, mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu thể thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp.