ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân hai xương cẳng tay là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi. Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng do sự phát triển của các phương tiện giao thông và sự phát triển của nền công nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của con người về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập.Gãy hai xương cẳng tay thường gặp là gãy 1/3 dưới hai xương cẳng tay, 1/3 giữa hai xương cẳng tay. Nguyên nhân phổ biến là do tai nạn như tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,tai nạn giao thông, trong đó tai nạn giao thông chiến 50%. Đặc điểm giải phẫu, sinh cơ học và tính chất tổn thương của nó cũng rất đadạng và phức tạp, việc chẩn đoán gãy xương không khó khăn nhưng tiên lượng,đánh giá mức độ tổn thương, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, giảm tốiđa những biến chứng, di chứng là rất quan trọng nhằm phục hồi chức năng tốt nhấtchi bị tổn thương là việc làm rất cần thiết.
Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của Y học, việc điều trị gãy xương chi trên nói chung và gãy hai xương cẳng tay nói riêng có nhiều phương pháp như điều trị bảo tồn đai desault, bó bột, phẫu thuậtkết hợp xương (bằng các phương pháp như nẹp vis, đóng đinh nội tủy, phẫu thuậtxuyên kim kirschner, đóng đinh có chốt…).Tuy nhiên vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị như: chèn ép khoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu chứng về thần kinh như đau, tê nơi chi bị tổn thương. Vì vậy để hạn chế biến chứng người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng, phòng và tránh các di chứng sau phẫu thuật. Trong quá trình điều trị công tác điều dưỡng chăm sóc cũng vô cùng quantrọng, góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị. Công việc xây dựngkế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là nhucầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục luan.2019 download by : skknchat@gmail.2019 2 hồicủa người bệnh.
Trong công tác chăm sóc,điều dưỡng cần chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm hướng đến đáp ứng sự hài lòng của người bệnh và người nhàvà nâng tầm chuẩn mực của chăm sóc với mục tiêu tôn trọng, an toàn và hiệu quả. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều chuyên đề chăm sóc người bệnh ngoại khoa nhưng chưa có chuyên đề nào đề cập đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp hai xương cẳng tay. Do vậy, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề“Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy hai xương cẳng tay tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” nhằm mục tiêu sau: MỤC TIÊU Đánh giá kết quả thực hiện chăm sóc hậu phẫu gãy hai xương cẳng tay tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.2019 download by : skknchat@gmail.2019 3 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Sơ lược giải phẫu vùng xương cẳng tay liên quan đến việc tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.[4] ương cẳng tay gồm hai xương là xương quay ở ngoài và xương trụ ở trong, hai xương nối nhau bằng màng gian cốt và hai khớp quay trụ trên, khớp quay trụ dưới.
Xƣơng quay: ương có một thân và hai đầu.Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ. Mặt trước bắt đầu từ lồi củ quay, xuống dưới thì rộng dần. Mặt ngoài lồi. Các bờ: bờ trước, bờ sau, bờ trong.
ờ trong còn gọi là bờ gian cốt, sắc cạnh có màng gian cốt bám. nh 1 ương c ng tay bình thường. Chỏm xương quay 4. Cổ xương quay 5.
màng gian cốt 6.Mỏm trâm quay 7. Mỏm trâm tr Ðầu trên: Gồm chỏm xương quay, cổ xương quay và lồi củ quay.2019 download by : skknchat@gmail.2019 4 Chỏm xương quay: có một mặt lõm hướng lên trên, khớp với chỏm con xương cánh tay, một diện khớp vòng khớp với khuyết quay của xương trụ và dây chằng vòng quay. Cổ xương quay là một chỗ thắt lại nằm phía dưới chỏm xương quay. Lồi củ quay nằm ở phía dưới, giới hạn giữa đầu trên và thân xương.
Ðầu dưới: Lớn hơn đầu trên. Ở mặt ngoài đầu dưới xương quay có mỏm xương nhô xuống dưới có thể sờ được dưới da là mỏm trâm quay. Xƣơng trụ: ương trụ là xương dài có một thân và 2 đầu. Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ.
Các mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong. Các bờ là bờ trước, bờ sau sờ được dưới da và bờ ngoài là bờ gian cốt. Ðầu trên: Gồm mỏm khuỷu, mỏm vẹt, khuyết ròng rọc và khuyết quay. Ðầu dưới: Lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ.
Phía trong của chỏm có mỏm trâm trụ. Hai xương cẳng tay có một chức năng quan trọng là sấp ngửa 180 độ, bao gồm sấp 90 độ và ngửa 90 độ, chức năng này rất cần thiết cho nhiêu động tác chính xác. ệnh rất hày gặp ở trẻ em. Gãy 2 xương cẳng nếu không điều trị và chăm sóc tốt sẽ dẫn đến mất nhiều chức năng vì hai xương cẳng tay có nhiều quan hệ khớp bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay, bên dưới quay cổ tay, giữa hai xương, quay trụ tên, quay trụ dưới, đặc biệt giữa hai xương có màng liên cốt phải đủ rộng, nếu hẹp sẽ mất chức năng sấp ngửa.
Tổn thương giải phẫu bệnh lý: 1. Nơi gãy: Gãy cả hai xương 56%, gãy riêng xương quay 25%, gãy riêng xương trụ 19%, gãy ở 1/3 giữa 55%, gãy 1/3 dưới 40%, gãy 1/3 trên 5%. Gãy hai xương cẳng tay gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.
Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy ở đoạn xương được giới hạn bởi hai bình diện ngang: bình diện trên khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu. ình diện dưới khoảng 5cm trên nếp khớp cổ tay. Là loại gãy gặp cả ở luan.2019 download by : skknchat@gmail.2019 5 người lớn và trẻ em, đứng sau các loại gãy đầu dưới xương quay, trên lồi cầu, bàn tay, ngón tay và ngang với gãy xương cẳng chân, đùi. Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy quan trọng cho nên nếu điều trị còn di lệch sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng sấp ngửa của hai xương quay và trụ.
Di lệch các đầu gãy: Trong hai xương chú ý nhất là xương quay vì chức năng của nó, gãy xương quay cao trên chõ bám tận của cơ sấp tròn thì các đầu gãy di lệch nhiều: đầu trên bị cơ ngửa ngắn kéo ngửa, cơ nhị đầu cánh tay kéo gấp, đầu dưới bị cơ sấp tròn, cơ sấp vuông kéo sấp, nên hai đầu gãy có di lệch lớn, khó chỉnh hình. Các di lệch thấy rõ trên phim quang trừ di lệch xoay thì không nhìn thấy.Hình ảnh gãy hai xƣơng cẳng tay trên film X quang 1. Sự di lệch của hai loại gãy: gãy cao và gãy thấp Nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của cơ sấp tròn: - Đoạn trung tâm có ngửa ngắn, cơ nhị đầu bám vào (động tác ngửa cẳng tay) kéo làm cho phần trên chỗ gãy ở trong tư thế ngửa tối đa.2019 download by : skknchat@gmail.2019 6 - Đoạn ngoại vi có các cơ sấp (sấp tròn và sấp vuông) kéo làm cho phần dưới chỗ gãy ở tư thế sấp tối đa. - Do đó, nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, khó nắn chỉnh, phần trên ngửa, phần dưới sấp (cổ tay, cẳng tay không ở tư thế ngửa được).
+ Nếu đường gãy ở đoạn giữa và đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn: - Đoạn trung tâm (đoạn trên) có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, nên ít di lệch hơn, không thể ngửa tổi đa được. - Đoạn ngoại vi (đoạn dưới) chỉ còn một cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được. + Cuối cùng, di lệch xoắn theo trục của xương trụ, tuy ít hơn xương quay (xương quay sấp ngửa, xương trụ gấp duỗi). Ở đoạn xương trụ có các sấp, ngửa kéo mạnh, nhưng đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại.
+ Tóm lại: xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau, làm cho hai xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình chữ K, chữ … 1. Triệu chứng gãy xương cẳng tay: - Cơ năng: + Đau: xảy ra ngay sau khi bị chấn thương, đỡ đau sau khi được bất động. + Giảm hoặc mất cơ năng của cẳng tay, ảnh hưởng nhiều đến động tác sấp ngửa căng tay. - Thực thể: + Cẳng tay sưng to, biến dang gập góc, con rõ rệt; + Các ngón tay hơi tím, lạnh, mạch quay ở cổ tay yếu hoặc mất; + Có thể thấy điểm đau chói, lạo sạo xương gãy, cử động bất thường.
Triệu chứng toàn thân: - Hội chứng sốc: người bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu, thường gặp trong gãy xương cẳng tay và tổn thương phối hợp.2019 download by : skknchat@gmail.2019 7 - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thưởng gặp trong gãy xương cẳng tay đến muộn. Cận lâm sàng: Chụp cẳng tay ở hai tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch. Làm các xét nghiệm cơ bản.Tiến triển và biến chứng: 1.Tiến triển bình thường: Nếu điều trị đúng phương pháp để xương trở về vị trí giải phẫu thì xương liền sau 12 tuần. Tuy nhiên còn để lại nhiều biến chứng phức tạp.
iến chứng: - Biến chứng sớm: + Tổn thương mạch máu, thần kinh. + Nhiễm khuẩn + Gãy kín thành gãy hở do đầu xương chọc ra ngoài da. + Hội chứng chèn ép khoang - Biến chứng muộn: + Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu;sấp ngửa cẳng tay; xoay cổ tay;các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế. +Phù nề dai dẳng, đau kéo dài, rối loạn dinh dưỡng + Hội chứng Volkmann do điều trị không tốt chèn ép khoang +Can lệch làm mất hoặc yếu chức năng của tay.
+ Chậm liền xương, tạo khớp giả. + Gãy lại đối với gãy hai xương cẳng tay phần lớn gặp ở dạng gãy trục xương gấp góc, đặc biệt đối với trẻ em.