Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thư dạ dày 1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá nối giữa thực quản và tá tràng, có hình chữ J chia thành 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong. Vị trí nằm trong ổ bụng ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang và phía dưới của cơ hoành.
Mặt trước tiếp giáp với thành bụng, mặt sau với thân và đuôi tuỵ, lá thành của hậu cung mạc nối. Phần trên tiếp giáp với cơ hoành. - Phần đứng gồm phình vị lớn, thân vị và phình vị bé. Trên cùng là tâm vị nối với thực quản.
Thân vị là đoạn lớn nhất nối giữa phình vị và hang vị. - Phần nằm ngang gồm hang vị và môn vị: hang vị là đoạn nối giữa thân vị và môn vị. Môn vị là nơi thức ăn từ dạ dày đi vào tá tràng. - Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. Phần thân vị là thành trước hậu cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và tuyến thượng thận trái. Phần ống môn vị nằm tựa trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liên quan tới góc tá hỗng tràng, quai đầu hỗng tràng. - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có chứa vòng mạch bờ cong nhỏ và chuỗi mạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: chia làm 3 đoạn. Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có chứa mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn Cấu tạo mô học thành dạ dày gồm có các lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xung quanh. 3 - Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết. - Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ dày, ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị.
Thớ cơ chéo là lớp không hoàn toàn chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn. - Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc. - Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày Hình 1. Đại thể dạ dày 4 1.
Khái niệm Ung thư dạ dày là một bệnh lýáctính thuộc đường tiêu hóa với vị trí tổnthương có thể phát triển ở bất cứ phần nào của dạ dày, lan ra khắp dạ dày, xâm lấn và di căn đến các cơ quan khác và gây tử vong. Phân loại - Ung thư dạ dày giai đoạn sớm: ung thư xâm lấn không sâu hơn lớp dưới niêm mạc, không phân biệt di căn hạch (T và N bất kì), không có định nghĩa nào cho các trường hợp còn lại [33]. - Ung thư dạ dày tiến triển: hiện chưa thống nhất về định nghĩa, có thể là: (1) Ung thư giai đoạn T2 hoặc sâu hơn theo phân loại của Nhật Bản (JGCA) (2) Một khối u lớn với di căn hạch rộng hơn khi so với khối u giai đoạn đầu (3) Khối u T4b xâm lấn cơ quan lân cận hoặc khối u không thể phẫu thuật do xâm lấn cơ quan lân cận hoặc hạch bạch huyết lớn, không di căn xa, thường gọi là ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ (4) Ung thư M1 hoặc ung thư M0 không thể phẫu thuật được gọi là ung thư dạ dày tiến triển xa (5) Ung thư dạ dày tiến triển cục bộ [33] - Ung thư dạ dày giai đoạn muộn: bao gồm các trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ, xâm lấn rộng không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, trường hợp đã có di căn, hoặc trường hợp đã điều trị phẫu thuật triệt căn nhưng tái phát tại chỗ hoặc di căn. Ngoài những điểm chung với ung thư dạ dày tiến triển, ung thư dạ dày giai đoạn muộn còn đề cập tới khía cạnh tái phát sau điều trị [16].
Triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng ở hai giai đoạn sớm và tiến triển thể hiện khác nhau. Trường hợp người bệnh đến sớm sẽ chưa có biểu hiện rõ rệt, ngược lại nếu người bệnh đến muộn các dấu hiệu rất điển hình. Do vậy cần chú ý những dấu hiệu mà người bệnh phải đến khám. Giai đoạn sớm Giai đoạn này các triệu chứng thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu, do đó thường tình cờ khám phát hiện bệnh.
Thông thường, các dấu hiệu có tính chất gợi ý, hướng tới để chẩn đoán bằng các thăm dò cận lâm sàng. Ở giai đoạn này khi thăm khám sẽ không có dấu hiệu gì đặc biệt. Chỉ với những dấu hiệu trên cần phải xác định bằng thủ thuật như nội soi, chụp X-quang mới có thể xác định được [4]. Giai đoạn tiến triển * Dấu hiệu cơ năng: -Đau tức trên rốn kéo dài, đau tăng theo thời gian, không có tính chất chu kỳ, đau liên tục cả ngày, đau tăng lên sau khi ăn.
- Buồn nôn, hoặc nôn: do cảm thấy đầy bụng ăn không tiêu nên có dấu hiệu buồn nôn/nôn. -Chán ăn, đầy bụng khó tiêu là dấu hiệu điển hình. Người bệnh hoàn toàn không thèm ăn, đôi khi còn sợ ăn. Rõ nhất là sợ những món thường xuyên thích ăn nhất.
* Dấu hiệu toàn thân (phụ thuộc giai đoạn tiến triển) -Gầy sụt cân: sụt cân nhiều trong thời gian ngắn, ngày càng rõ. -Thiếu máu: da xanh, niêm mạc xanh nhợt, hoa mắt chóng mặt - Vàng da kiểu vàng rơm. -Mệt mỏi, ăn kém, không tiêu dẫn đến suy kiệt. -Sốt nhẹ 37,50C– 380C * Dấu hiệu thực thể (phát hiện khi thăm khám lâm sàng) -U vùng bụng: thể hiện dưới dạng một khối u có ranh giới rõ ràng hoặc một mảng cứng không có ranh giới.
Tùy theo mức độ, tính chất lan khác nhau mà dấu hiệu di động của khối u sẽ rõ ràng hay không. Khối u nằm ở vị trí môn vị hang vị khi chưa có thâm nhiễm xảy ra xung quanh sẽ di động dễ dàng. - Mảng cứng: thường tổn thương là dạng thâm nhiễm cứng, hoặc khối u thâm nhiễm sang các tạng xung quanh, thường không di động, ấn đau tức. 6 - Những trường hợp đến muộn sẽ có các triệu chứng điển hình: suy kiệt, thiếu máu nặng, phù, gan to, hạch Troisier.
Một số trường hợp xuất hiện biến chứng do ung thư dạ dày như hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa hay thủng dạ dày. Các phương pháp chẩn đoán ung thư dạ dày 1. Các thăm dò chức năng Xquang dạ dày có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển trong chẩn đoán ung thư dạ dày. Hiện nay ít được sử dụng.
Ngoài ra, Xquang phổi cũng được chỉ định kèm theo nhằm phát hiện các di căn phổi. Khi thương tổn đã rõ, có thể phối hợp thêm với chụp cắt lớp vi tính nhằm chẩn đoán. Nội soi dạ dày ống mềm cho biết chính xác vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi trên 95% với những trường hợp ung thư tiến triển.
Nội soi kết hợp sinh thiết 6-8 mảng cho kết quả chính xác đến 95% và là một biện pháp quan trọng trong chẩn đoán. Hiện nay, các phương pháp nội soi hiện đại nhu nội soi phóng đại, nội soi ánh sáng xanh, nội soi kết hợp nhuộm màu chỉ điểm vùng sinh thiết cho độ chính xác cao, các tổn thương được phát hiện sớm.Ung thư dạ dày trên nội soi A. Ung thư dạ dày Borrmann type IV B. Ung thư dạ dày Borrmann type II Siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội soi giúp đánh giá tổn thương của dạ dày và tình trạng di căn hạch phát hiện các tổn thương thứ phát, dịch ổ bụng.
7 Hiện nay, kỹ thuật siêu âm kết hợp nội soi tiêu hoá và siêu âm có đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổ chức xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là với khối u ở giai đoạn sớm. Đối với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế nhất là những trường hợp di căn xa thành dạ dày Nội soi ổ bụng giúp xác định chính xác tình trạng xâm lấn u vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc, đồng thời hỗ trợ đánh giá chính xác giai đoạn, tránh được mở bụng thăm dò một số trường hợp bệnh lan rộng không phẫu thuật được. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner): được sử dụng chủ yếu để xác định giai đoạn như sự xâm lấn của khối u với thành ống tiêu hóa, sự di căn vào các tạng, hạch trong ổ bụng. Ngoài ra, CT-scanner còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh giai đoạn xa.
Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging): Cho thông tin về tổn thương u cũng như mức độ xâm lấn và di căn. Xạ hìnhxương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Phát hiện tổn thương di căn xương từ rất sớm so với chụp X-quang thông thường. Từ đó, giúp lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp.
Tổn thương có thể ở xương sườn, xương chậu, xương cột sống…Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc -DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị. PET/CT (Positron Emission Tomography/Computer Tomography)có giá trị trong phát hiện các tổn thương nguyên phát tại dạ dày, tổn thương xâm lấn, di căn hạch, di căn xa tới các tạng xa, di căn xương. Chỉ định của PET/CT là đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện tái phát, di căn, đánh giá đáp ứng sau điều trị. Các chất chỉ điểm ung thư Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% các trường hợp ung thư dạ dày.
Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác như CA19-9 vàCA72-4 có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượng bệnh. Mô bệnh học Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại được đề xuất, tuy nhiên, phân loại được sử dụng nhiều nhất là phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2010).