ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là lứa tuổi lao động. Trong đó gãy thân hai xương cẳng tay thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành chiếm tỷ lệ khoảng 53,6% trong tổng số các loại gãy xương chi trên và khoảng 12- 30% trong tổng số các loại gãy xương nói chung [27]. Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng do sự phát triển của các phương tiện giao thông và sự phát triển của nền công nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của con người về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập [19]. Trước đây, ở nước ta đa phần người bệnh bị gãy xương thường được điều trị bằng phương pháp dân gian và bảo tồn (mang đai desault, mang đai số 8, bó bột,…).
Đặc biệt ở người lớn, điều trị bảo tồn thường hay để lại di chứng can lệch, làm mất độ cong sinh lý của xương quay, làm hẹp màng liên cốt và làm thay đổi trục của xương [7], [20]. Xuất phát từ thực tế trên nên hiện nay hầu hết các tác giả trên thế giới và trong nước đều chủ trương phẫu thuật kết hợp xương để điều trị gãy xương ở người lớn nhằm mục đích nắn chỉnh hết các di lệch cố định vững chắc ổ gãy và cho phép người bệnh vận động sớm để phục hồi chức năng. Có nhiều phương pháp kết hợp xương trong điều trị gãy xương (bằng các phương pháp như: đặt khung cố định ngoài, nẹp vis, đóng đinh nội tủy, phẫu thuật xuyên kim kirschner,. Trong trường hợp được điều trị tốt thì xương sẽ liền trong 3 đến 4 tuần, song vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị như: chèn ép khoang, nhiễm trùng, teo cơ, cứng khớp, các triệu chứng về thần kinh như: đau, tê nơi chi bị tổn thương.
Vì vậy để hạn chế các biến chứng, người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi sâu sát trong quá trình điều trị nhằm phát hiện sớm các biến chứng cũng như tư thế xấu để xử lý kịp thời. Trong quá trình điều trị công tác điều dưỡng chăm sóc cũng vô cùng quan trọng góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị. Công việc xây dựng kế hoạch phù hợp sát với tình hình cần chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh. Trong công tác điều dưỡng chăm sóc thì người điều dưỡng phải luôn dự đoán trước, đáp ứng các nhu Thang Long University Library 2 cầu cần thiết của người bệnh bởi vì do bệnh tật mà người bệnh có những nhu cầu nhiều khi không được thỏa mãn, đó là cần sự giúp đỡ, chăm sóc họ, cung cấp các điều kiện, để người bệnh được thỏa mãn các yêu cầu cơ bản của mình [5].
Tại Bệnh viện cũng có nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, trong đó có gãy xương chi trên nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về điều dưỡng chăm sóc người bệnh. Vì vậy, để tìm hiểu về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương chi trên và nhận định kết quả chăm sóc của Điều dưỡng đối với người bệnh đang nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện; qua đó tìm những yếu tố ảnh hưởng đến sự chăm sóc của Điều dưỡng và đề ra biện pháp khắc phục, góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn cho những người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên tại Khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang cho nên Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên và phân tích một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2020 - 2021” nhằm mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật kết hợp gãy xương chi trên tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang. 2- Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi trên và một số yếu tố liên quan. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về gãy xƣơng chi trên 1. Định nghĩa, dịch tễ học gãy xương chi trên Định nghĩa: Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học, làm mất tính toàn vẹn và tính liên tục của xương. Hầu hết các gãy xương là do chấn thương, do lực uốn bẻ trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên. Dịch tễ học: - Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu.
Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp: - Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi,… - Người lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay,… - Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra. - Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay,… - Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [17]. - Ảnh hưởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xương: Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên gặp các loại gãy cành tươi, gãy xương cong tạo hình. Ở người già có loãng xương nên có một số xương xốp, yếu dễ bị gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi.
Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh thì gãy xương do loãng xương xuất hiện sớm hơn. - Khả năng chức năng của chi trên phản ánh sự tích hợp của tất cả các bộ phận thành phần của nó, một phương pháp kết hợp để điều trị chấn thương xương và mô mềm có tầm quan trọng cơ bản trong chấn thương chi trên [44]. - Gãy xương chi trên ở người cao tuổi, thường được xử trí bằng cách cố định cánh tay, hạn chế các hoạt động ở mức độ không xác định. Năm mươi mốt người bệnh ở Middlesbrough, trên 60 tuổi và bị gãy xương chi trên, đã được phỏng vấn tại phòng khám gãy xương [39, 45].
Trong số những người cao tuổi, gãy xương ở đầu gần và đầu xa nhất của các chi có tỷ lệ cao nhất. Thang Long University Library 4 1. Đặc điểm giải phẫu xương chi trên Xương chi trên gồm các xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay, xương trụ, xương quay, các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay, các xương đốt ngón tay. Giữa các xương nối tiếp nhau bỡi các bao khớp và dây chằng.
Xương cẳng tay có màng gian cốt nối giữa xương trụ và xương quay. Xung quanh xương chi trên được bao phủ bởi thành phần mô mềm bao phủ [24]. Các xương chi trên Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2021) [29]. Xƣơng bả vai - Mặt trước bao phủ cơ dưới vai và cơ trám trước trong.
- Mặt sau có cơ trên gai, dưới gai, và cơ thang nối gai vai và xương đòn. - Bờ trong: cơ trám, cơ nâng vai, cơ răng (dentelé cơ lược). - Bờ ngoài: cơ tròn bé, tròn lớn, cơ lưng rộng (góc dưới). - Cơ ngực bé, đầu ngắn cơ 2 đầu, cơ quạ cánh tay bám vào mõm.
- Đầu dài cơ 2 đầu bám ở gờ trên ổ chảo (lồi củ trên ổ chảo). - Gân 3 đầu bám bờ dưới ổ chảo (lồi củ dưới ổ chảo). - Mõm quạ nằm ở bờ trước trên xuơng bả vai. Cổ xương vai.
Hố dưới vai. Xương vai (mặt trước) Nguồn: Theo Nguyễn Thị Vân Anh (2018) [2] Xƣơng đòn - Xương đòn là xương duy nhất kết nối vai với khung xương trục. Theo các nghiên cứu giải phẫu, xương đòn ngắn lại có liên quan đến giảm sức mạnh và phạm vi vận động [52]. Xương đòn là xương bắt đầu cốt hóa sớm trong bào thai, khi trẻ lọt lòng hay bị gãy.
Gãy xương đòn chiếm 5% tổng số gãy, phần lớn ở trẻ em. - Ở đai vai, gãy xương đòn chiếm 44% thương tổn. Ở người lớn, gãy xương đòn do lực va mạnh. - Xương đòn cong chữ S, 94% do đánh trực tiếp, đánh vào vai từ trên xuống, gây gãy chỗ nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài; còn thấy do ngã chống cánh tay duỗi (6%), do ngã hay kèm thương tổn ở đầu, ở cột sống cổ.
Xương đòn Nguồn: Theo Phạm Thị Hậu (2020) [16] Thang Long University Library 6 Xƣơng cánh tay: - Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở. Xương cánh tay Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23] Hai xƣơng cẳng tay: - Xương quay: là một xương dài, nằm ở phía ngoài cẳng tay, gần như song song với xương trụ khi cẳng tay để ngửa, khi cẳng tay sấp xương quay trở thành bắt chéo xương trụ. - Xương quay và xương trụ đều có vai trò quan trọng trong chức năng của cẳng tay. Đó là chức năng sấp, ngửa bàn tay.
Xương cẳng tay Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23] 7 Xƣơng bàn tay – ngón tay Hình 1. Xương bàn tay – ngón tay Nguồn: Theo khoa Điều Dưỡng - Đại Học Y Dược Huế (2017) [23] 1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xƣơng chi trên 1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Gãy xƣơng bả vai Triệu chứng lâm sàng: Nghèo nàn đa phần là sưng, bầm, đau tại chỗ [46].
Chẩn đoán: dựa vào X-quang, CT. - Xác định loại gãy, đường gãy, vị trí, di lệch. - Xác định tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, dập phổi: 11-54% trong gãy xương bả vai, gãy xương đòn: 23 - 39%, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: 5 - 13%. - X-quang: + Thẳng: không thấy rõ.
+ Nách: thấy mõm cùng vai và bờ ổ chảo. Điều trị: đa phần là điều trị bảo tồn, phẫu thuật khi có di lệch nhiều. - Bảo tồn: bột vai 6- 8 tuần (Bodeman). - Mổ nắn, kết hợp xương.
- Phục hồi chức năng khớp vai[43, 46]. Gãy xƣơng đòn Chẩn đoán: - Chấn thương làm gãy xương đòn có thể trực tiếp, có thể từ bờ vai.