ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí cơ học xâm lấn là hòn đá tảng trong điều trị hồi sức tích cực – chống độc, bên cạnh đó, việc rút ngắn thời gian thở máy cho bệnh nhân cũng là một mục tiêu điều trị quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng. Cai máy thở thường được đặt ra ngay sau khi giải quyết được yếu tố khiến bệnh nhân phải thở máy. Cai máy thở là quá trình từ lúc bệnh nhân được thông khí xâm lấn hoàn toàn chuyển sang trạng thái tự thở, bao gồm cả việc rút ống nội khí quản 1. Cai máy thở sớm góp phần giảm những biến chứng do thông khí xâm lấn, giảm tỷ lệ nhiễm trùng đa kháng từ bệnh viện, thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh và tử suất 2.
Tuy nhiên, cai máy thở quá sớm có thể dẫn đến viêm phổi hít, tổn thương thanh khí quản và tăng tỷ lệ thất bại cai máy thở 3. Việc cai máy thở thường được quyết định sau khi kiểm tra kĩ lưỡng khả năng cai máy thở bằng ống T hoặc giảm mức áp lực hỗ trợ. Tỷ lệ rút ống nội khí quản thất bại chiếm từ 10 đến 20% bệnh nhân và tăng tỷ lệ tử vong từ 25 đến 50% 4. Do đó, việc nghiên cứu về các chỉ số tiên đoán mức độ thành công cai máy thở là điều cần thiết vì chúng đóng vai trò trung tâm trong các quyết định rút ống nội khí quản.
Đã có nhiều chỉ số được đưa ra giúp hỗ trợ tiên đoán khả năng cai máy thở thành công như các thông số biểu hiện cơ học phổi (đặc trưng như chỉ số thở nhanh nông, số lần thông khí, thể tích khí lưu thông, thông khí phút), hoặc bằng việc đánh giá khả năng bảo vệ đường thở của người bệnh (phản xạ ho, phản xạ nuốt, tình trạng tri giác) và những đánh giá về sinh hiệu 5,6. Trong đó, chỉ số thở nông nhanh và áp lực hít vào tối đa là hai chỉ số được nhiều nhà lâm sàng sử dụng để tiên đoán khả năng cai máy thở thành công 7. Năm 1991, Yang và Tobin đưa ra khái niệm về chỉ số thở nhanh nông được định nghĩa là tỷ số giữa tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông tự phát của bệnh nhân, với điểm cắt là dưới 105 nhịp thở/phút/lít cho phép dự đoán cai máy thở thành công với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 97%, 64% 8. Phát hiện của Yang và Tobin đã được đồng thuận bởi một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Epstein 9, Jacob và cộng sự 10.
Ngoài ra, áp lực hít vào tối đa cũng được sử dụng rộng rãi. Áp lực hít vào tối đa là áp lực tối đa trong thời kì hít vào để thắng được sức cản đường 2 thở và được sử dụng để đánh giá sức mạnh cơ hô hấp 11. Nghiên cứu của Chang và MacIntyre đã cho thấy chỉ số áp lực hít vào tối đa dưới -30 cmH2O là một trong những tiêu chuẩn và dấu hiệu giúp nhận ra bệnh nhân thời điểm cai thở máy phù hợp 12. Tác giả Santos cũng đã kết luận rằng áp lực hít vào tối đa là một yếu tố có giá trị tốt trong tiên đoán cai máy thở ở bệnh nhân khoa săn sóc đặc biệt với độ nhạy 0,93 và độ đặc hiệu 0,95 13.
Mặc dù chỉ số thở nhanh nông và áp lực hít vào tối đa đã được sử dụng trong một số nghiên cứu để tiên đoán thành công cai máy nhưng chưa có nghiên cứu nào đưa ra điểm cắt tối ưu và so sánh giá trị tiên đoán giữa hai chỉ số trên tại Việt Nam, mặt khác tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhân dân 115 cũng chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá giá trị tiên đoán khi phối hợp hai chỉ số này. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba câu hỏi nghiên cứu: 1. Các yếu tố nào giúp tiên đoán khả năng cai máy thở xâm lấn thành công? 2. Điểm cắt tối ưu, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của chỉ số thở nhanh nông và áp lực hít vào tối đa là bao nhiêu? 3.
Có sự khác biệt trong tiên đoán khả năng cai máy thở xâm lấn thành công giữa chỉ số thở nhanh nông, áp lực hít vào tối đa và khi phối hợp hai chỉ số này không? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định yếu tố giúp tiên đoán cai máy thở xâm lấn thành công của chỉ số thở nhanh nông (RSBI) và áp lực hít vào tối đa (MIP) ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhân Dân 115. Xác định điểm cắt tối ưu, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, diện tích dưới đường cong ROC của chỉ số thở nhanh nông (RSBI) và áp lực hít vào tối đa (MIP) trong tiên đoán cai máy thở xâm lấn thành công ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhân Dân 115. So sánh diện tích dưới đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của chỉ số thở nhanh nông (RSBI), áp lực hít vào tối đa (MIP) và sự phối hợp hai chỉ số này trong tiên đoán cai máy thở xâm lấn thành công ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhân Dân 115.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Cai máy thở là một thử thách đối với bác sĩ tại khoa hồi sức tích cực. Thở máy xâm lấn sau khi đặt nội khí quản là một thủ thuật thường được sử dụng trong các khoa chăm sóc đặc biệt để điều trị suy hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, đến cuối cùng thì tất cả bệnh nhân cần phải được cai máy thở, tức là tách khỏi thông khí nhân tạo qua nội khí quản và thở máy xâm nhập 14. Vào tháng 4 năm 2005, Tobin đã đưa ra bảy giai đoạn trong cai máy thở tại Hội nghị Y học Quốc Tế trong Chăm sóc Tích cực (International Consensus Conference in Intensive Care Medicine), từ khi bắt đầu đặt nội khí quản thở máy đến lúc bắt đầu quá trình cai máy thở và cuối cùng chấm dứt thông khí cơ học và rút nội khí quản thành công 3,15.
Điều trị bệnh Đánh giá tiêu chuẩn Đặt lại ống Rút ống NKQ lý chính sẵn sàng cai thở máy NKQ Theo dõi khả Thử nghiệm NIV sau rút năng cai thở máy thở tự nhiên ống NKQ 1 2 3 4 5 6 7 Hình 1.1 Các giai đoạn trong thở máy thông thường Nguồn: Tobin M., Priciples and practice of mechanical ventilation, 2006 Giai đoạn 1: Được gọi là giai đoạn điều trị bệnh lý chính gây suy hô hấp và khiến bệnh nhân phải thở máy. Đây là giai đoạn chăm sóc và điều trị những rối loạn dẫn đến suy hô hấp và thông khí cơ học. Không nên có bất kỳ nỗ lực cai máy nào thực hiện trong giai đoạn này vì không phù hợp và có thể gây nguy hiểm. 5 Giai đoạn 2: Đây là thời điểm mà bác sĩ lâm sàng cân nhắc rằng bệnh nhân có lẽ đã sẵn sàng để bắt đầu quá trình cai máy thở.
Việc cân nhắc bắt đầu cai máy thở trên bệnh nhân có nhiều bệnh lý phức tạp là không đơn giản. Chậm trễ nhận ra giai đoạn này cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây chậm trễ cai máy thở. Vì thế, bác sĩ lâm sàng phải luôn cân nhắc liệu bệnh nhân có thể cai máy và rút nội khí quản sớm hơn, ít nhất là một ngày hay không. Giai đoạn 3: Đây là thời điểm tiến hành đo lường những thông số sinh lý dùng để tiên đoán xác suất cai máy thở thành công và lý giải những chỉ số đó một cách cá thể hóa.
Nhà lâm sàng cần hiểu rõ vì sao cần thực hiện những nghiệm pháp tiên đoán này; tình trạng của người bệnh ảnh hưởng thế nào lên việc diễn giải kết quả; cần có hành động gì dựa trên kết quả thu được; và khi nào cần phải thay đổi ngưỡng chẩn đoán để đưa ra quyết định lâm sàng. Giải quyết những vấn đề nêu trên phụ thuộc phần lớn vào kinh nghiệm riêng của bác sĩ lâm sàng. Những biện pháp tiên đoán này cần tiến hành hằng ngày và giai đoạn 3 chỉ kết thúc khi kết quả thu được cho phép tiến hành thử nghiệm thở tự nhiên (TNTTN). Giai đoạn 4: Đây là giai đoạn giảm dần thông khí hỗ trợ để đánh giá khả năng bệnh nhân có thể thở tự nhiên không.
Có thể ngưng hỗ trợ thông khí từ máy thở một cách đột ngột và hoàn toàn (như trong thở ống chữ T) hoặc giảm dần qua nhiều giờ hay nhiều ngày. Giai đoạn 5: Đây là giai đoạn tiến hành rút nội khí quản ở những bệnh nhân dung nạp tốt giai đoạn 4 hoặc phải gắn lại máy thở ở những bệnh nhân thất bại thử nghiệm cai máy thở. Giai đoạn 6: Đây là giai đoạn tiếp tục hỗ trợ thông khí sau khi đã rút nội khí quản bằng những phương pháp không xâm lấn. Giai đoạn này chỉ áp dụng với một phần nhỏ nhóm bệnh nhân rút nội khí quản.
Giai đoạn 7: Đây là giai đoạn phải đặt lại nội khí quản ở những bệnh nhân không thể tự thở hoặc xuất hiện biến chứng, thông thường bệnh nhân sẽ được tái thông khí cơ học. 6 Nhiều bằng chứng cho thấy quá trình cai máy có khuynh hướng chậm trễ, đặt bệnh nhân trong tình cảnh khó chịu một cách không cần thiết, tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng và tăng chi phí điều trị. Thời gian cai máy thở thường chiếm từ 40% đến 50% tổng thời gian thông khí cơ học 1,16. Có đến 25% bệnh nhân nặng gặp khó khăn trong việc cai máy thở, tạo gánh nặng lớn với thời gian nằm viện kéo dài, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 17.
Tỷ lệ rút nội khí quản không mong muốn dao động từ 0,3 – 16% 18. Hầu hết các trường hợp là do bệnh nhân tự rút, chiếm khoảng 83%, còn lại 17% do những sự cố khác 18. Gần 50% trường hợp bệnh nhân tự rút nội khí quản trong thời gian cai máy thở không cần đặt lại nội khí quản cho thấy nhiều bệnh nhân được duy trì thông khí cơ học kéo dài một cách không cần thiết 19. Trong nghiên cứu, cai máy thở thất bại được định nghĩa khi thất bại TNTTN hoặc cần đặt lại nội khí quản trong vòng 48 giờ kể từ khi rút ống 3,20.