ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, ung thư dạ dày (UTDD) là ung thứ xếp thứ 4 về tỷ lệ mắc bệnh và xếp thứ 3 về tỷ lệ tử vong [1]. Có tới 87 bệnh nhân UTDD đã tiến triển tới giai đoạn muộn giai đoạn III IV [2]. Phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa chất bổ trợ là phương thức điều trị ở giai đoạn sớm, tuy nhiên bệnh nhân thường không c n chỉ định phẫu thuật khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn [3]. Do đó, điều trị hóa chất đóng vai tr chủ đạo trong UTDD giai đoạn muộn.
Bên cạnh việc cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, điều trị hóa chất c n gi p cải thiện thời gian sống. Trong một nghiên cứu tổng quan năm 2017 tiến hành dựa trên nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn, nguy cơ tử vong ở nhóm điều trị hóa chất giảm b ng một phần ba so với nhóm bệnh nhân điều trị chăm sóc giảm nh đơn thuần [4]. Trong số nhiều phác đồ hóa chất được ứng dụng trên lâm sàng, DCF hoặc mDCF Docetaxel, Cisplatin và 5-fluorouracil) từ lâu đã được xem là phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị bước một ở các bệnh nhân UTDD gian đọan muộn [5], [6]. Tuy nhiên, phác đồ DCF có nhiều tác dụng không mong muốn, khả năng dung nạp thuốc kém, đặc biệt là các độc tính trên hệ tạo huyết, gây ra nhiều trở ngại trong việc sử dụng phác đồ DCF trong thực hành lâm sàng.
TCX là một biến thể của phác đồ DCF với sự thay thế các thuốc trong c ng một nhóm hóa chất làm giảm độc tính trong khi vẫn giữ nguyên hiệu quả điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra r ng sử dụng phác đồ có chứa Paclitaxel có ít nguy cơ xuất hiện các độc tính nặng hơn so với phác đồ có chứa Docetaxel, đặc biệt là các độc tính trên hệ tạo huyết [7], [8], [9]. Carboplatin, d k m hiệu quả hơn Cisplatin, nhưng lại ít có nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn mức độ nặng trên hệ tiêu hóa, đặc biệt là tình trạng buồn nôn nôn, và do đó, gi p bệnh nhân dung nạp tốt hơn và tuân thủ điều trị tốt hơn [8]. Nhiều nghiên cứu c ng đã chỉ ra r ng, Capecitabine có hiệu quả tương đương 5-FU (5- luan an 2 fluorouracil) trong các phác đồ kết hợp, nhưng tần suất xuất hiện các độc tính nặng và tần suất dừng điều trị liên quan đến độc tính nặng là thấp hơn so với 5- FU [10], [11], [12].
Việc sử dụng thuốc đường uống là một lợi thế rất lớn của Capecitabine so với 5-FU, khi gi p bệnh nhân giảm thời gian n m viện, giảm chi phí, tạo thuận tiện và thoải mái, từ đó gi p bệnh nhân dễ dàng tuân thủ điều trị. Một số thử nghiệm lâm sàng đơn trung tâm đã cho thấy kết quả khá khả quan khi áp dụng phác đồ TCX. Nghiên cứu của tác giả Hosein công bố năm 2015 đánh giá tác dụng của phác đồ TCX kết hợp xạ trị trên 34 bệnh nhân ung thư thực quản và ung thư đoạn nối dạ dày – thực quản cho thấy, thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm tiến triển tại chỗ được hóa xạ đồng thời là 29,5 tháng 17 bệnh nhân ; ở nhóm di căn được điều trị hóa chất đơn thuần là 15,8 tháng 17 bệnh nhân ; và thời gian sống thêm trung bình trong nghiên cứu là 18,8 tháng [13]. Nghiên cứu của tác giả Ruoff và cộng sự công bố năm 2013 đánh giá tác dụng của phác đồ TCX trên 35 bệnh nhân UTDD – thực quản cho thấy, thời gian sống thêm toàn bộ trong nghiên cứu là 21 tháng [14].
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội đã bắt đầu triển khai đưa phác đồ TCX áp dụng cho điều trị bước một UTDD giai đoạn muộn. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu chính thức nào đánh giá kết quả điều trị và độc tính của phác đồ TCX trong điều trị UTDD giai đoạn muộn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị UTDD giai đoạn muộn bằng phác đồ TCX” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị UTDD giai đoạn muộn bằng phác đồ TCX và một số yếu tố liên quan.
Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ TCX trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UTDD 1. Khái niệm UTDD UTDD là một bệnh lý ác tính thuộc đường tiêu hóa với vị trí tổn thương có thể phát triển ở bất cứ phần nào của dạ dày, lan ra khắp dạ dày, xâm lấn và di căn đến các cơ quan khác và gây tử vong.
Nhìn chung, hiện nay không có định nghĩa cụ thể cho UTDD giai đoạn muộn. Trên thế giới, phân giai đoạn theo mức độ lan tràn của bệnh đưa ra định nghĩa về UTDD giai đoạn sớm Early Gastric Cancer – EGC rất rõ ràng. Đây là các trường hợp ung thư xâm lấn không sâu hơn lớp dưới niêm mạc, không phân biệt di căn hạch T1 và N bất kỳ. Không có định nghĩa nào cho các trường hợp c n lại [15].
Khái niệm UTDD tiến triển Advanced Gastric Cancer – AGC được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên c ng không có sự thống nhất trong việc định nghĩa. Phân tích năm 2013 của Angelo De Sol và cộng sự đã chỉ ra r ng, thuật ngữ UTDD tiến triển liên quan đến nhiều giai đoạn của bệnh, nó có thể là 1 Ung thư giai đoạn T2 hoặc sâu hơn theo phân loại của Nhật Bản JGCA ; 2 một khối u lớn với di căn hạch rộng hơn khi so với khối u giai đoạn đầu; 3 Khối u T4b xâm lấn cơ quan lân cận hoặc khối u không thể phẫu thuật do xâm lấn cơ quan lân cận hoặc hạch bạch huyết lớn, không di căn xa, thường gọi là UTDD tiến triển tại chỗ; 4 Ung thư M1 hoặc ung thư M0 không thể phẫu thuật được gọi là UTDD tiến triển xa; hoặc 5 UTDD tiến triển cục bộ [15]. Tương tự, khái niệm UTDD giai đoạn muộn c ng được sử dụng tương đối phổ biến và c ng chưa được định nghĩa rõ ràng. Khái niệm này đề cập nhiều đến tiên lượng của bệnh và khả năng áp dụng các phương pháp điều trị.
Nhìn chung, có thể hiểu UTDD giai đoạn muộn bao gồm những trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ, xâm lấn rộng không c n khả năng phẫu thuật triệt căn; luan an 4 trường hợp đã có di căn; hoặc các trường hợp đã điều trị phẫu thuật triệt căn nhưng tái phát tại chỗ hoặc di căn. Ngoài những điểm chung với UTDD tiến triển, UTDD giai đoạn muộn c n đề cập tới khía cạnh tái phát sau điều trị [16], [17], [18], [19]. Đặc điểm dịch tễ UTDD Theo ước tính của GLOBOCAN, thế giới có 1.103 ca mắc ung thư mới với 768.793 trường hợp tử vong vào năm 2020. Việt Nam n m trong nhóm các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao.
Số liệu thống kê năm 2020 cho thấy Việt Nam có khoảng 182562 ca ung thư mới mắc ở cả 2 giới, trong đó UTDD đứng thứ 4 sau ung thư phổi, gan và v với 17.906 ca mắc mới chiếm 9,8 [20]. Trên thế giới c ng như tại Việt Nam, việc phát hiện sớm UTDD là tương đối khó khăn và phần lớn các trường hợp phát hiện ung thư đều đã ở giai đoạn muộn, không c n khả năng điều trị triệt căn. Việc phát hiện UTDD giai đoạn sớm phụ thuộc vào khu vực địa lý và mức độ quản lý và tầm soát ung thư. UTDD thường được chẩn đoán sớm hơn ở các quốc gia phát triển.
Ở Nhật Bản, có từ 15 – 57 UTDD được phát hiện ở giai đoạn sớm nhờ sự phát triển của các chương trình sàng lọc ung thư [21], [22]. Tỷ lệ này ở Hàn Quốc là 25 – 30% [23]. Trong khi đó ở Hoa Kỳ và Châu Âu, UTDD giai đoạn sớm chiếm từ 15 – 21 ung thư biểu mô tuyến dạ dày [22], [24]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trong cộng đồng và tại các bệnh viện đều ghi nhận về tỷ lệ phát hiện UTDD ở giai đoạn muộn là rất cao.
Nghiên cứu về tỉ suất mắc mới UTDD trong cộng đồng dân cư tại Hà Nội giai đoạn 2009 – 2013 của Phan Văn Cương cho thấy chỉ có 519 6687 trường hợp UTDD ghi nhận được giai đoạn, trong đó 84,2 bệnh nhân ở giai đoạn III-IV. Theo Phạm Duy Hiển và cộng sự 2010 , tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn IIIA chiếm 71,4 , giai đoạn IIIB chiếm 28,6. Theo B i Diệu và cộng sự 2016 , UTDD giai đoạn III-IV chiếm 86,9 [25]. Sự phân bố về tỷ lệ mắc UTDD có sự khác biệt đáng kể về địa lý, dân tộc c ng như điều kiện kinh tế xã hội.
luan an 5 Theo giới tính: tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ASIR: age – standardised incidence rate ở nam xấp xỉ gấp hai lần ở nữ. Nguyên nhân có thể do nam giới có tiền sử nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori), h t thuốc, uống rượu,… nhiều hơn nữ giới [26], [27]. Theo đặc điểm địa lý: Khoảng 60 UTDD xuất hiện ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á, Nam Mỹ và Đông Âu với ASIR > 20/100.000 dân trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, và hầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á với ASIR < 10/ 100. Những khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong đó phải kể đến tình trạng nhiễm H.
Theo tuổi: tỷ lệ mắc UTDD tăng theo tuổi với lứa tuổi mắc cao nhất là từ 50 – 70 [30]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân của UTDD hiện nay c n chưa rõ. Cơ chế bệnh sinh là sự kết hợp của các yếu tố có nguồn gốc từ môi trường với những biến đổi gen, di truyền. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống Nhiễm H.pylori: được WHO xếp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong các tác nhân gây UTDD [31].
Các nghiên cứu cho r ng nhiễm H.pylori gây viêm nhiêm mạc dạ dày dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột, loạn sản và cuối c ng là ung thư.pylori làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần.pylori liên quan đến UTDD v ng hang vị, thân vị, đáy vị, ít liên quan tới ung thư v ng tâm vị [32]. Hút thuốc lá: H t thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ của hơn 14 loại ung thư, trong đó có UTDD [33]. Theo Yoshikazu 2006 , h t thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [34].