Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS, mang lại kết quả khả quan trong điều trị.

• Tác giả: Hoàng Việt Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quang Tuấn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Động Mạch Vành Bằng Stent Tự Tiêu Absorb (BVS)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2. Lịch sử can thiệp động mạch vành
• 1.3. Stent kim loại thường
• 1.4. Stent kim loại có phủ thuốc
• 1.5. STENT TỰ TIÊU VÀ STENT ABSORB
• 1.6. Stent tự tiêu
• 1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỚI STENT ABSORB
• 1.7.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A
• 1.7.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B
• 1.7.3. Nghiên cứu ABSORB II
• 1.7.4. Nghiên cứu ABSORB III
• 1.7.5. Nghiên cứu ABSORB IV
• 1.7.6. Nghiên cứu ABSORB China
• 1.7.7. Nghiên cứu ABSORB Japan
• 1.7.8. Nghiên cứu AIDA
• 1.7.9. Các phân tích tổng hợp
• 1.7.10. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.6.3. Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da
• 2.6.4. Phương pháp đánh giá kết quả
• 2.6.5. Phương pháp theo dõi
• 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc
• 3.4. KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA STENT ABSORB
• 3.4.1. Kết quả sớm
• 3.4.2. Kết quả trung hạn
• 3.4.3. Kết quả theo dõi thực tế
• 3.5. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP
• 3.5.1. Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian
• 3.5.2. Tái hẹp sau đặt stent theo thời gian
• 3.5.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.2. Kết quả chụp động mạch vành
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN (SAU 12 THÁNG) CỦA STENT TỰ TIÊU ABSORB
• 4.3.1. Kết quả sớm
• 4.3.2. Kết quả trung hạn
• 4.3.3. Kết quả theo dõi thực tế
• 4.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẸP LÒNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THỜI GIAN SAU CAN THIỆP VỚI STENT TỰ TIÊU ABSORB BẰNG PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ KÍCH THƯỚC ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH (QCA)
• 4.4.1. Thay đổi góc tổn thương động mạch vành theo thời gian
• 4.4.2. Tái hẹp nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành
• 4.4.3. Tỷ lệ tái hẹp đáng kể (>50% đường kính) động mạch vành
• 4.4.4. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian
• CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS Tổng quan về phương pháp

Phần này tập trung vào tổng quan về can thiệp động mạch vành, lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị, đặc biệt là sự ra đời và phát triển của stent tự tiêu Absorb BVS. Bài viết sẽ trình bày các loại stent động mạch vành, bao gồm stent kim loại thường (BMS), stent kim loại có phủ thuốc (DES) và stent tự tiêu (BVS), nhấn mạnh vào ưu điểm và nhược điểm của từng loại. Sự ra đời của stent tự tiêu Absorb BVS, với khung làm từ Poly - L lactic acid và phủ thuốc everolimus, được xem là một bước tiến quan trọng trong điều trị bệnh lý hẹp động mạch vành. Thời gian tiêu của stent từ 2 đến 4 năm, hứa hẹn giải quyết các vấn đề liên quan đến sự tồn tại lâu dài của stent kim loại trong lòng mạch. Bài viết cũng đề cập đến các nghiên cứu quan trọng về stent Absorb BVS, như các nghiên cứu ABSORB Cohort A, B, II, III, IV, ABSORB China, ABSORB Japan, AIDA, và các phân tích tổng hợp, nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp này trên phạm vi toàn cầu. Đặc biệt, bài viết sẽ phân tích các nghiên cứu tại Việt Nam về stent tự tiêu Absorb BVS và so sánh với các kết quả nghiên cứu quốc tế. Hiệu quả stent tự tiêu được đánh giá qua nhiều khía cạnh, bao gồm tỷ lệ tái hẹp, biến cố tim mạch chính (MACE), và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1 Lịch sử và sự phát triển của các loại stent

Từ nong bóng đơn thuần (POBA) với tỷ lệ tái hẹp cao, đến stent kim loại thường (BMS) khắc phục được một số nhược điểm nhưng vẫn có tỷ lệ tái hẹp đáng kể, rồi đến stent kim loại có phủ thuốc (DES) làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp. Mỗi bước tiến đều mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn, nhưng vẫn tồn tại những hạn chế. Sự ra đời của stent tự tiêu Absorb BVS đánh dấu một bước ngoặt mới. Stent tự tiêu Absorb BVS được làm từ vật liệu sinh học, có khả năng tự tiêu sau một thời gian, giúp tránh được các vấn đề về sự tồn tại lâu dài của stent kim loại trong mạch máu. Điều này góp phần bảo tồn chức năng sinh lý của động mạch vành, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu trên toàn cầu đã cho thấy hiệu quả đáng kể của stent tự tiêu Absorb BVS, mặc dù vẫn có một số vấn đề cần được nghiên cứu thêm, đặc biệt là về rủi ro can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu. Việc lựa chọn loại stent phù hợp cho từng bệnh nhân cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng sức khỏe và đặc điểm của tổn thương động mạch vành. So sánh stent tự tiêu và stent kim loại là một phần quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu.

1.2 Ưu điểm và nhược điểm của stent tự tiêu Absorb BVS

Stent tự tiêu Absorb BVS mang lại nhiều ưu điểm so với các loại stent khác, bao gồm khả năng tự tiêu sau thời gian nhất định, giúp tránh được các biến chứng lâu dài do stent kim loại gây ra. Việc tự tiêu của stent giúp phục hồi cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch vành, giảm nguy cơ tái hẹp và cải thiện dòng chảy máu. Tuy nhiên, stent tự tiêu Absorb BVS cũng có một số nhược điểm, ví dụ như tỷ lệ tái hẹp ban đầu có thể cao hơn so với DES. Rủi ro can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu cũng cần được xem xét. Thời gian phục hồi của bệnh nhân sau can thiệp bằng stent tự tiêu cũng có thể khác biệt so với stent kim loại. Việc lựa chọn stent tự tiêu Absorb BVS cần dựa trên đánh giá tổng thể tình trạng bệnh nhân và cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro. Chi phí can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu cũng là một yếu tố cần được xem xét. Nghiên cứu về stent tự tiêu Absorb BVS tiếp tục được tiến hành để cải thiện hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

II. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS Phương pháp nghiên cứu

Phần này trình bày chi tiết phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận án, bao gồm thiết kế nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân, phương pháp can thiệp động mạch vành, phương pháp đánh giá kết quả, và phương pháp xử lý số liệu. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được nêu rõ để đảm bảo tính nhất quán và độ tin cậy của nghiên cứu. Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da được mô tả cụ thể, bao gồm các bước thực hiện và các kỹ thuật được sử dụng. Phương pháp đánh giá kết quả bao gồm cả đánh giá sớm và trung hạn, sử dụng các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng như chụp động mạch vành (QCA) để đánh giá mức độ hẹp lòng mạch. Phương pháp theo dõi bệnh nhân được trình bày rõ ràng, bao gồm thời gian theo dõi và các chỉ số được theo dõi. Cuối cùng, phương pháp xử lý số liệu được trình bày, bao gồm các phần mềm thống kê và các phép phân tích được sử dụng để xử lý và phân tích dữ liệu thu thập được. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo thông qua việc tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

2.1 Thiết kế nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu như thế nào để đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS? Đối tượng nghiên cứu bao gồm bao nhiêu bệnh nhân, và các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân được thiết lập ra sao để đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả? Thời gian và địa điểm nghiên cứu được thực hiện ở đâu và trong bao lâu? Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán như thế nào để đảm bảo độ chính xác của kết quả? Những thông tin này cần được trình bày rõ ràng và chi tiết để người đọc có thể hiểu được phương pháp nghiên cứu và đánh giá được tính hợp lệ của kết quả.

2.2 Phương pháp can thiệp đánh giá và xử lý số liệu

Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da được mô tả cụ thể như thế nào? Phương pháp đánh giá kết quả bao gồm những chỉ số nào, và cách thức thực hiện ra sao? Chụp động mạch vành được thực hiện bằng kỹ thuật nào, và phân tích hình ảnh được tiến hành như thế nào? Phương pháp xử lý số liệu sử dụng những phần mềm và kỹ thuật thống kê nào để đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả? Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo như thế nào, và có những biện pháp nào để bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân? Việc trình bày rõ ràng các phương pháp này giúp người đọc hiểu được quá trình nghiên cứu và đánh giá được tính khoa học và khách quan của kết quả.

III. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS Kết quả nghiên cứu

Phần này trình bày kết quả nghiên cứu một cách cụ thể và chi tiết. Kết quả được trình bày theo từng nhóm biến số, bao gồm đặc điểm chung của bệnh nhân, kết quả chụp động mạch vành, kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb BVS, và đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian. Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng biểu, đồ thị và hình ảnh minh họa, giúp người đọc dễ dàng tiếp cận và hiểu được thông tin. Đặc điểm chung của bệnh nhân được phân tích dựa trên các yếu tố như tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch, và tình trạng lâm sàng ban đầu. Kết quả chụp động mạch vành được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp lòng mạch trước và sau can thiệp. Kết quả sớm và trung hạn được đánh giá dựa trên các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm tỷ lệ tái hẹp, biến cố tim mạch chính (MACE), và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian giúp đánh giá hiệu quả lâu dài của stent Absorb BVS. Tất cả các kết quả đều được phân tích và so sánh với các nghiên cứu khác để đánh giá tính hợp lệ và ý nghĩa của nghiên cứu.

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và kết quả chụp động mạch vành

Phần này trình bày đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu, bao gồm thông tin về tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch, và tình trạng lâm sàng ban đầu. Việc phân tích các đặc điểm này giúp hiểu rõ hơn về nhóm bệnh nhân được nghiên cứu và đánh giá tính đại diện của mẫu nghiên cứu. Kết quả chụp động mạch vành được trình bày chi tiết, bao gồm mức độ hẹp lòng mạch trước và sau can thiệp, vị trí tổn thương, và các đặc điểm hình thái của tổn thương. Việc trình bày kết quả này giúp đánh giá hiệu quả của can thiệp và xác định những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả. Các bảng biểu và hình ảnh minh họa giúp người đọc dễ dàng hiểu được thông tin và đánh giá được tính khách quan của kết quả.

3.2 Kết quả sớm trung hạn và đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian

Phần này trình bày kết quả sớm và kết quả trung hạn của can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS. Kết quả sớm thường được đánh giá ngay sau can thiệp và trong thời gian ngắn sau đó, tập trung vào các chỉ số như tỷ lệ thành công của thủ thuật, biến chứng, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả trung hạn được đánh giá sau một thời gian nhất định (ví dụ: 12 tháng), tập trung vào các chỉ số như tỷ lệ tái hẹp, biến cố tim mạch chính (MACE), và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian được thực hiện bằng các phương pháp như QCA, giúp theo dõi sự thay đổi của lòng mạch và đánh giá hiệu quả lâu dài của stent. Việc phân tích và so sánh các kết quả này giúp đánh giá toàn diện hiệu quả và an toàn của can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS.

IV. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS Thảo luận và kết luận

Phần này thảo luận về kết quả nghiên cứu, so sánh với các nghiên cứu khác và đưa ra kết luận. Kết quả nghiên cứu được phân tích dựa trên các bằng chứng khoa học và các nghiên cứu đã công bố trước đó. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của can thiệp được thảo luận, bao gồm đặc điểm của bệnh nhân, kỹ thuật can thiệp, và các yếu tố liên quan. So sánh với các nghiên cứu khác giúp đánh giá tính độc đáo và ý nghĩa của nghiên cứu. Các giới hạn của nghiên cứu cũng được nêu rõ để người đọc có cái nhìn khách quan hơn về kết quả. Kết luận tóm tắt những phát hiện quan trọng của nghiên cứu và đưa ra những khuyến nghị cho thực tiễn lâm sàng. Tương lai của stent tự tiêu trong điều trị bệnh động mạch vành cũng được đề cập, nhấn mạnh vào những hướng nghiên cứu cần được tiếp tục để cải thiện hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

4.1 Thảo luận về kết quả nghiên cứu và so sánh với các nghiên cứu khác

Phần này thảo luận về những điểm nổi bật của kết quả nghiên cứu, bao gồm cả hiệu quả stent tự tiêu và những hạn chế của nghiên cứu. Kết quả được so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới, đặc biệt là các nghiên cứu về stent tự tiêu Absorb BVS. Những điểm tương đồng và khác biệt được phân tích để đánh giá vị trí và đóng góp của nghiên cứu này. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, như đặc điểm của bệnh nhân, kỹ thuật can thiệp, và các yếu tố khác, được thảo luận chi tiết. Việc so sánh này giúp đánh giá tính hợp lệ và ý nghĩa của nghiên cứu.

4.2 Kết luận và khuyến nghị

Phần này tóm tắt những kết luận chính của nghiên cứu dựa trên các kết quả đã được trình bày. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu được nêu rõ để người đọc có cái nhìn khách quan. Khuyến nghị được đưa ra dựa trên kết quả nghiên cứu, bao gồm những gợi ý cho việc ứng dụng stent tự tiêu Absorb BVS trong thực tiễn lâm sàng. Những hướng nghiên cứu trong tương lai nhằm cải thiện hiệu quả và an toàn của can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb BVS cũng được đề cập. Việc đưa ra khuyến nghị và hướng nghiên cứu trong tương lai góp phần thúc đẩy sự phát triển của lĩnh vực can thiệp tim mạch.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành đã gia tăng liên tục từ 3,4% (năm 1994), 11,2% (năm 2003) lên đến 24% vào năm 2007. Lịch sử can thiệp động mạch vành qua da đã trải qua các giai đoạn phát triển từ nong bóng đơn thuần (POBA), đặt stent kim loại thường (BMS) đến stent kim loại phủ thuốc (DES). Dù DES thế hệ mới đã giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp, sự tồn tại vĩnh viễn của khung kim loại trong lòng mạch vẫn gây ra các bất lợi lâu dài: làm mất độ cong và vận mạch sinh lý, gây viêm mạn tính, cản trở việc đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập (MSCT, MRI) và gây khó khăn cho các can thiệp hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành về sau.

Sự phát triển của stent tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffold - BVS) được xem là bước phát triển tiếp theo nhằm giải quyết hạn chế của khung kim loại vĩnh viễn. Trong các loại stent tự tiêu, stent Absorb (hãng Abbott Vascular, Hoa Kỳ) có cấu trúc khung polymer Poly-L-lactic acid (PLLA) phủ everolimus là thiết bị được nghiên cứu và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới. Tuy nhiên, trước thời điểm đề tài được thực hiện, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu hoàn chỉnh nào đánh giá hiệu quả lâm sàng và kết quả chụp mạch của loại stent này. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hoàng Việt Anh với đề tài "Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)" (Chuyên ngành: Nội Tim mạch, Mã số: 62720141, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2020, người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Quang Tuấn) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực tế tại Việt Nam.

Luận án xác định cụ thể 2 mục tiêu nghiên cứu đánh số như sau:

1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành.
2. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA).

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành có chỉ định can thiệp và được đặt stent tự tiêu Absorb (BVS).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Theo dõi kết quả lâm sàng và hình ảnh chụp mạch ở giai đoạn sớm (quanh thủ thuật, trong thời gian nằm viện), trung hạn (sau 12 tháng) và theo dõi thực tế kéo dài.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả đã hệ thống hóa quá trình phát triển của các công nghệ can thiệp động mạch vành và các thế hệ stent:

Giai đoạn công nghệ	Dấu mốc và nghiên cứu tiêu biểu	Đặc điểm và hạn chế ghi nhận trong văn bản
Nong bóng đơn thuần (POBA)	Andreas Gruntzig (1977 tại Zurich, Thụy Sỹ)	Tỷ lệ tái hẹp cao do co hồi cấp thành mạch, tái cấu trúc âm tính và tăng sinh nội mạc.
Stent kim loại thường (BMS)	Jacques Puel và Ulrich Sigwart (1986)	Giảm co hồi cấp nhưng tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (TLR) còn cao (16-44%) do quá sản nội mạc.
Stent phủ thuốc thế hệ 1 (DES)	Cypher (phủ sirolimus - SES, 2002-2003); Taxus (phủ paclitaxel - PES, 2004); Thử nghiệm RAVEL, SIRIUS, TAXUS	Giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp (xuống 0-16%), nhưng tăng nguy cơ huyết khối muộn và rất muộn do chậm lành nội mạc.
Stent phủ thuốc thế hệ mới	Endeavor, Resolute (ZES); Xience V, Promus (EES); BioMatrix, Synergy (polymer tự tiêu); LEADERS FREE (không polymer)	Cải tiến mắt stent mảnh hơn (từ 140 µm xuống 60-80 µm), sử dụng polymer tự tiêu hoặc không polymer, giảm huyết khối sau 1 năm xuống khoảng 0,4%.
Stent tự tiêu polymer (BRS/BVS)	Stack và cộng sự (thập niên 1980, Đại học Duke); Igaki-Tamai (năm 2000 tại Nhật Bản); Fantom, DESolve, ART, Absorb	Khung tự tiêu hoàn toàn, bảo tồn sinh lý mạch máu và trả lại cấu trúc lòng mạch tự nhiên.

Về stent tự tiêu Absorb, tác giả đã điểm lại hàng loạt thử nghiệm lâm sàng quốc tế có đối chứng:

• Thử nghiệm ABSORB Cohort A: Thực hiện trên 30 bệnh nhân có tổn thương mới ngắn (8-14 mm). Đánh giá sau 6 tháng ghi nhận mức độ hẹp lòng mạch muộn (LLL) là 0,43 mm; sau 4 năm tỷ lệ biến cố chính là 3,4% và không có huyết khối trong stent.
• Thử nghiệm ABSORB Cohort B: Gồm 101 bệnh nhân chia thành nhóm Cohort B1 (n=45) và Cohort B2 (n=56). Kết quả ghi nhận LLL sau 6 tháng là 0,19 ± 0,18 mm và sau 1 năm là 0,27 ± 0,32 mm (tương đương stent kim loại phủ everolimus Xience V trong thử nghiệm SPIRIT I với LLL 0,23 ± 0,29 mm); tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (MACE) sau 1 năm là 7,1%.
• Thử nghiệm ABSORB II: Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 501 bệnh nhân (tỷ lệ 2:1 giữa Absorb và Xience Prime). Tỷ lệ MACE sau 1 năm tương đương nhau (5% so với 3%, p=0,35), tỷ lệ huyết khối trong stent ở nhóm Absorb là 0,9% so với 0% ở nhóm Xience.
• Thử nghiệm ABSORB III: Nghiên cứu đa trung tâm trên 2008 bệnh nhân (1322 nhóm Absorb, 686 nhóm Xience). Thất bại của tổn thương đích (TLF) sau 1 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (7,8% so với 6,1%, p=0,16); tỷ lệ huyết khối trong stent là 1,5% so với 0,7% (p=0,13).
• Thử nghiệm ABSORB IV: Gồm 2604 bệnh nhân được can thiệp theo kỹ thuật PSP chuẩn hóa. Tỷ lệ TLF sau 1 năm là 7,8% (Absorb) so với 6,4% (EES, p>0,05); tỷ lệ huyết khối trong stent là 0,7% so với 0,3% (p=0,16).
• Thử nghiệm ABSORB China (480 bệnh nhân) và ABSORB Japan (400 bệnh nhân): Đều chứng minh tính không kém hơn của stent Absorb so với EES về chỉ số LLL và TLF sau 1 năm.
• Thử nghiệm AIDA và các phân tích tổng hợp: Cảnh báo về nguy cơ huyết khối trong stent của Absorb nếu can thiệp trên mạch máu nhỏ (<2,25 mm) hoặc không áp dụng đúng kỹ thuật tối ưu hóa.

Khoảng trống nghiên cứu: Các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu thực hiện trên các quần thể bệnh nhân nước ngoài với điều kiện trang thiết bị và đặc điểm nhân trắc học khác biệt. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống về tỷ lệ thành công của thủ thuật, biến cố tim mạch sớm, trung hạn và sự thay đổi hình học mạch máu qua phương pháp QCA ở bệnh nhân đặt stent tự tiêu Absorb. Luận án được định vị nhằm lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực hành lâm sàng này tại trung tâm tim mạch tuyến cuối của Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và đặc tính của stent Absorb

Stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) có cấu tạo từ khung Poly-L-lactic acid (PLLA) với độ dày mắt stent 150 µm, đường kính hệ thống khi chưa mở là 1,4 mm, được phủ một lớp Poly-D,L-lactic acid (PDLLA) tẩm thuốc chống tăng sinh everolimus với liều lượng 8,2 µg/mm² (80% lượng thuốc được giải phóng trong 30 ngày đầu). Stent có hai dấu ấn platinium ở hai đầu để định vị dưới màn tăng sáng.

Quá trình tự tiêu sinh học của stent Absorb diễn ra qua 4 giai đoạn nối tiếp nhau trong khoảng thời gian từ 2 đến 4 năm:

1. Hydrat hóa polymer: Nước từ tổ chức thâm nhập vào cấu trúc polymer ưa nước.
2. Khử polymer: Quá trình thủy phân làm giảm trọng lượng phân tử của chuỗi PLLA.
3. Cắt đoạn polymer: Chuỗi polymer bị bẻ gãy thành các đoạn ngắn, làm giảm dần sức chống đỡ cơ học để mạch máu thích nghi dần.
4. Tiêu hóa monomer: Các đại thực bào tiêu hóa các monomer L-lactate hòa tan, chuyển hóa thành pyruvate, đi vào chu trình Krebs để tạo thành sản phẩm cuối cùng là CO₂ và H₂O, đào thải qua phổi và thận.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc không có nhóm chứng (đối chiếu kết quả với y văn quốc tế).
• Kỹ thuật can thiệp ĐMV: Áp dụng kỹ thuật can thiệp qua da chuẩn hóa đặc hiệu cho stent tự tiêu mang tên kỹ thuật PSP:
  • P (Predilatation): Nong bóng chuẩn bị tổn thương kỹ lưỡng với bóng có tỷ lệ kích thước 1:1 so với mạch tham chiếu.
  • S (Sizing): Đo đạc và lựa chọn kích thước stent chính xác (tránh đặt vào mạch máu <2,25 mm hoặc >4,0 mm).
  • P (Postdilatation): Nong bóng áp lực cao sau khi đặt stent bằng bóng không giãn (non-compliant balloon) có kích thước lớn hơn 0,5 mm so với kích thước danh định của stent và áp lực ≥16 atm.
• Phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành (QCA - Quantitative Coronary Angiography):
  • Đo đường kính mạch tham chiếu (Reference Diameter - RD).
  • Đo đường kính lòng mạch tối thiểu (Minimal Lumen Diameter - MLD) trước can thiệp, sau can thiệp và tại các thời điểm theo dõi.
  • Tính toán mức độ hẹp lòng mạch muộn theo thời gian: $\text{LLL} = \text{MLD sau can thiệp} - \text{MLD khi theo dõi}$.
  • Đo lường sự thay đổi góc uốn cong (curvature) và góc gập (angulation) của mạch vành trước và sau đặt stent.
• Tiêu chí đánh giá lâm sàng:
  • Biến cố gộp liên quan đến stent (Device-oriented Composite Endpoint - DoCE): Bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích (TV-MI) và tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu cục bộ (ID-TLR).
  • Huyết khối trong stent: Phân loại theo tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu học thuật về stent (ARC).
  • Mức độ đau thắt ngực: Phân loại theo Hội Tim mạch Canada (CCS).
  • Phân độ suy tim: Theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch New York (NYHA).
  • Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng men tim Troponin T trước và sau can thiệp.
• Chế độ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Tất cả bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) gồm Aspirin phối hợp với Clopidogrel, Ticagrelor hoặc Prasugrel tối thiểu 12 tháng, khuyến cáo duy trì kéo dài đến 3 năm theo thời gian tiêu của khung polymer.
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm chuyên dụng y học, so sánh các tỷ lệ bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test; so sánh các giá trị trung bình bằng t-test; ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương này cung cấp bức tranh toàn cảnh về tiến trình phát triển của can thiệp động mạch vành từ năm 1977 đến nay. Tác giả phân tích sâu về đặc điểm cơ học, sinh học của 4 thế hệ công nghệ can thiệp: bóng nong đơn thuần (POBA), stent kim loại thường (BMS), stent phủ thuốc (DES) và stent tự tiêu (BVS). Nội dung làm rõ cấu trúc phân tử của polymer PLLA, cơ chế phóng thích everolimus, 4 thì thoái giáng sinh học của stent Absorb và các ưu thế vượt trội: không gây nhiễu ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và cộng hưởng từ (MRI), khôi phục độ cong giải phẫu tự nhiên, bảo tồn chức năng vận mạch nội mạc (đáp ứng giãn mạch với acetylcholine và nitroglycerin) và làm bất hoạt mảng xơ vữa không ổn định.

Đồng thời, chương 1 cũng thẳng thắn chỉ ra các nhược điểm của stent Absorb: khung không cản quang (chỉ có 2 điểm đánh dấu kim loại ở đầu), mắt stent dày (150 µm) làm hạn chế khả năng uốn lượn và đưa qua tổn thương vôi hóa/xoắn vặn, tăng nguy cơ dòng chảy xé chậm, nguy cơ tắc nhánh bên (nhất là nhánh bên có đường kính $\le 0,5\text{ mm}$) và nguy cơ huyết khối trong stent nếu kỹ thuật đặt không tối ưu. Toàn bộ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn trên thế giới (ABSORB Cohort A, Cohort B, ABSORB II, III, IV, China, Japan, AIDA) và các phân tích gộp quốc tế được tổng hợp chi tiết để làm cơ sở đối chiếu cho nghiên cứu.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu và phương pháp triển khai tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả đưa ra các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chỉ định can thiệp động mạch vành và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt theo khuyến cáo của nhà sản xuất: tổn thương thân chung động mạch vành trái, tái hẹp trong stent kim loại cũ, tổn thương cầu nối tĩnh mạch, mạch máu có đường kính nhỏ $<2,25\text{ mm}$ hoặc quá lớn $>4,0\text{ mm}$, tổn thương chỗ chia đôi có nhánh bên lớn $>2\text{ mm}$, bệnh nhân không dung nạp DAPT, có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài hoặc có kỳ vọng sống dưới 1 năm.

Chương này chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp động mạch vành bằng phương pháp PSP, mô tả phương pháp đo đạc mạch vành định lượng trên hệ thống chụp mạch (QCA) bao gồm đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD), đường kính tham chiếu (RD), độ hẹp đường kính theo phần trăm (%DS), góc gập mạch máu và chỉ số LLL. Quy trình theo dõi bệnh nhân tại các mốc thời điểm (trong viện, 30 ngày, 6 tháng, 12 tháng và theo dõi thực tế) cùng các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học được trình bày đầy đủ.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu được thu thập và phân tích:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá), phân bố thể lâm sàng khi nhập viện (đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên).
• Đặc điểm tổn thương trên chụp mạch chọn lọc: Tỷ lệ phân bố vị trí tổn thương tại động mạch liên thất trước (ĐMLTTr), động mạch mũ (ĐMM) và động mạch vành phải (ĐMVP); ưu năng tuần hoàn vành; phân loại mức độ phức tạp của tổn thương theo thang điểm ACC/AHA (típ A, B1, B2, C); tỷ lệ tổn thương tại chỗ chia đôi.
• Kết quả can thiệp sớm: Tỷ lệ thành công thủ thuật, sự cải thiện rõ rệt đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD) qua từng bước kỹ thuật (sau nong bóng chuẩn bị, sau đặt stent Absorb và sau nong bóng áp lực cao sau đặt), mức độ gia tăng MLD khi áp dụng kỹ thuật PSP so với không dùng PSP; tỷ lệ giảm mức độ đau thắt ngực sau can thiệp, biến đổi nồng độ men tim Troponin T và tỷ lệ biến cố DoCE trong thời gian nằm viện.
• Kết quả theo dõi trung hạn (12 tháng) và theo dõi thực tế: Tỷ lệ bệnh nhân duy trì tình trạng không còn đau thắt ngực, tỷ lệ biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE bao gồm tử vong tim mạch, TV-MI, ID-TLR), tỷ lệ xuất hiện huyết khối trong stent và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT).
• Đánh giá mức độ hẹp lòng mạch theo thời gian bằng QCA: Số liệu về mức độ hẹp lòng mạch muộn (LLL), tỷ lệ tái hẹp trong stent có ý nghĩa lâm sàng ($>50%$ đường kính), tỷ lệ tái hẹp nhánh bên tại các tổn thương chỗ chia đôi và sự thay đổi góc tổn thương (phục hồi độ cong giải phẫu sinh lý của mạch vành theo thời gian).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 dành để đối chiếu, phân tích sâu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trên thế giới:

• Bàn luận về tính khả thi và an toàn của stent Absorb trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn đúng kích thước mạch máu chỉ định (từ 2,25 mm đến 3,75 mm) để tránh hiện tượng dãn quá mức gây gãy khung polymer hoặc đặt vào mạch quá nhỏ gây tăng nguy cơ tắc mạch.
• Phân tích vai trò quyết định của kỹ thuật chuẩn bị tổn thương và nong bóng hoàn thiện sau đặt (PSP) trong việc làm nở tối đa khung stent, áp sát thành mạch và giảm thiểu biến cố DoCE cũng như huyết khối trong stent.
• Biện luận về chỉ số mất lòng mạch muộn (LLL) và hiện tượng tái cấu trúc mạch máu theo thời gian: giải thích sự khác biệt về LLL giữa giai đoạn 6 tháng, 12 tháng và giai đoạn stent đã tiêu hoàn toàn (sau 2-4 năm).
• Bàn luận về sự thay đổi hình học mạch máu: khung polymer tự tiêu dần giúp giảm bớt lực căng cứng nhân tạo, cho phép động mạch vành lấy lại góc uốn cong tự nhiên, qua đó cải thiện huyết động dòng chảy so với stent kim loại trần hoặc stent phủ thuốc vĩnh viễn.
• Thảo luận về thời gian duy trì phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), sự cần thiết của việc tuân thủ DAPT kéo dài trên 1 năm (hướng tới 3 năm) để bảo vệ bệnh nhân trong suốt quá trình khung PLLA thoái giáng sinh học.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh đầu tiên tại Việt Nam đánh giá việc ứng dụng stent tự tiêu Absorb (BVS) trong điều trị bệnh động mạch vành qua da.
• Cung cấp dẫn liệu khoa học về sự biến đổi hình học lòng mạch (qua đo góc tổn thương bằng QCA) và tiến trình tái cấu trúc thành mạch theo thời gian của stent tự tiêu trên bệnh nhân Việt Nam.
• Khẳng định giá trị thực nghiệm của kỹ thuật tối ưu hóa can thiệp PSP (Predilatation - Sizing - Postdilatation) trong việc mở rộng diện tích lòng mạch và hạn chế các biến cố cơ học liên quan đến cấu trúc mắt stent dày của khung polymer PLLA.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Xác định quy trình can thiệp an toàn bằng stent Absorb tại phòng thông tim: bắt buộc phải nong chuẩn bị tổn thương kỹ lưỡng, đo đạc đường kính tham chiếu chính xác (tránh mạch $<2,25\text{ mm}$ và $>4,0\text{ mm}$) và bắt buộc nong bóng áp lực cao bằng bóng không giãn sau đặt stent.
• Khuyến nghị chế độ điều trị nội khoa sau can thiệp: bệnh nhân đặt stent tự tiêu Absorb cần duy trì phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) tối thiểu 12 tháng và nên kéo dài đến 3 năm (cho đến khi stent tiêu biến hoàn toàn) nhằm phòng ngừa huyết khối muộn trong stent.
• Đề xuất vị trí ưu tiên can thiệp: stent Absorb mang lại lợi ích giải phẫu tốt nhất ở các tổn thương mới tại đoạn giữa động mạch liên thất trước hoặc các vị trí có nhánh bên nhỏ, giúp giải phóng hoàn toàn lòng mạch và nhánh bên sau khi tự tiêu, tạo điều kiện thuận lợi nếu cần can thiệp lại hoặc phẫu thuật bắc cầu nối trong tương lai.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai), cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức độ nhất định do giá thành và nguồn cung ứng stent tự tiêu trong giai đoạn nghiên cứu.
  • Thiết kế nghiên cứu không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên trực tiếp song song (RCT) với stent kim loại phủ everolimus (EES) tại chỗ mà chủ yếu đối chiếu với các số liệu công bố quốc tế.
  • Việc đánh giá chủ yếu dựa trên chụp mạch vành định lượng (QCA); tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các thăm dò hình ảnh nội mạch độ phân giải cao như siêu âm trong lòng mạch (IVUS) hay chụp cắt lớp quang học nội mạch (OCT) còn hạn chế do điều kiện chi phí thực tế.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã đặt stent Absorb sau các mốc 3 năm, 5 năm để đánh giá toàn diện tình trạng lòng mạch sau khi stent thoái giáng hoàn toàn.
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các thế hệ stent tự tiêu mới có mắt stent mỏng hơn ($<100\text{ }\mu\text{m}$) hoặc stent tự tiêu khung kim loại (hợp kim Magne như Magmaris) khi các thiết bị này được cấp phép lưu hành.
  • Tăng cường ứng dụng thường quy các kỹ thuật hình ảnh học nội mạch (OCT/IVUS) và đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR) để đánh giá chính xác mức độ áp sát thành mạch và chức năng sinh lý vi tuần hoàn sau can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp: Tham khảo chi tiết quy trình kỹ thuật can thiệp đặc thù (PSP), các bước thao tác lên bóng từ từ (mỗi 2 atm trong 5 giây, giữ 30 giây ở áp lực tối đa), cách nhận định hai điểm đánh dấu cản quang platinium và kinh nghiệm xử trí các tổn thương giải phẫu phức tạp khi sử dụng khung giá đỡ tự tiêu.
• Bác sĩ nội tim mạch và học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh): Tham khảo cơ sở lý thuyết sâu sắc về sinh học mạch máu, cơ chế thoái giáng polymer PLLA qua chu trình Krebs, các tiêu chí đánh giá biến cố lâm sàng (DoCE, PoCE, MACE, TLF) và phác đồ phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kéo dài (DAPT).
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn: Dữ liệu thực tế từ luận án cung cấp căn cứ khoa học để xây dựng hướng dẫn thực hành lâm sàng, lựa chọn chỉ định can thiệp phù hợp và đánh giá hiệu quả kinh tế - y tế đối với các vật tư can thiệp công nghệ mới tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Stent tự tiêu Absorb (BVS) được cấu tạo từ chất liệu gì và cơ chế tự tiêu diễn ra như thế nào?

Stent Absorb có cấu trúc khung làm bằng Poly-L-lactic acid (PLLA) với độ dày mắt stent 150 µm, được phủ lớp Poly-D,L-lactic acid (PDLLA) chứa thuốc chống tăng sinh everolimus (liều lượng 8,2 µg/mm²). Quá trình tự tiêu diễn ra qua 4 giai đoạn trong 2 đến 4 năm: hydrat hóa polymer, khử polymer bằng thủy phân, cắt đoạn chuỗi polymer và cuối cùng các monomer L-lactate hòa tan được chuyển hóa thành pyruvate, đi vào chu trình Krebs để tạo thành khí CO₂ và nước (H₂O), đào thải tự nhiên qua đường hô hấp và thận.

2. Kỹ thuật PSP trong can thiệp stent tự tiêu Absorb là gì và tại sao bắt buộc phải thực hiện?

PSP là quy trình kỹ thuật chuẩn hóa đặc hiệu cho stent tự tiêu, bao gồm 3 bước:

• P (Predilatation): Nong chuẩn bị tổn thương đầy đủ bằng bóng có kích thước tỷ lệ 1:1 với mạch máu.
• S (Sizing): Đo đạc và lựa chọn cỡ stent chính xác bằng QCA hoặc hình ảnh nội mạch (tránh đặt vào mạch $<2,25\text{ mm}$ hoặc $>4,0\text{ mm}$).
• P (Postdilatation): Bắt buộc nong bóng áp lực cao sau đặt bằng bóng không giãn (non-compliant) với áp lực $\ge 16\text{ atm}$. Kỹ thuật này bắt buộc phải thực hiện nhằm giúp khung stent có mắt dày (150 µm) nở tối đa, áp sát hoàn toàn vào thành mạch, hạn chế hiện tượng co hồi và giảm thiểu nguy cơ huyết khối trong stent.

3. Những tổn thương và đối tượng bệnh nhân nào chống chỉ định đặt stent Absorb?

Theo các khuyến cáo được tổng hợp trong luận án, stent Absorb không được chỉ định cho các trường hợp:

• Tổn thương tại thân chung động mạch vành trái.
• Tổn thương tái hẹp trong stent kim loại cũ.
• Tổn thương thoái hóa tại cầu nối tĩnh mạch chủ - vành.
• Mạch máu đích có đường kính quá nhỏ ($<2,25\text{ mm}$) hoặc quá lớn ($>4,0\text{ mm}$).
• Tổn thương chỗ chia đôi có nhánh bên lớn ($>2\text{ mm}$).
• Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT), bệnh nhân đang phải điều trị thuốc chống đông đường uống lâu dài hoặc có thời gian kỳ vọng sống dưới 1 năm.

4. Thời gian sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) sau khi đặt stent Absorb được khuyến cáo như thế nào?

Do mắt stent Absorb có độ dày lớn (150 µm) và quá trình tiêu biến hoàn toàn của khung polymer PLLA kéo dài từ 2 đến 4 năm, bệnh nhân sau đặt stent Absorb bắt buộc phải dùng DAPT (Aspirin kết hợp với Clopidogrel, Ticagrelor hoặc Prasugrel) tối thiểu 12 tháng. Hướng dẫn can thiệp mới nhất được luận án trích dẫn khuyến cáo nên duy trì DAPT tối thiểu 3 năm để đảm bảo an toàn và phòng ngừa biến cố huyết khối muộn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Việt Anh đã đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS) tại Viện Tim mạch Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi của kỹ thuật, sự cải thiện rõ rệt về đường kính lòng mạch tối thiểu và mức độ an toàn lâm sàng trong theo dõi sớm và trung hạn 12 tháng khi tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật PSP và phác đồ DAPT kéo dài. Phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành (QCA) đã chứng minh vai trò của stent tự tiêu trong việc bảo tồn và từng bước khôi phục góc uốn cong giải phẫu sinh lý tự nhiên của mạch vành theo thời gian thoái giáng của khung polymer. Công trình là tài liệu tham khảo học thuật và thực hành lâm sàng quan trọng cho chuyên ngành Nội Tim mạch và Tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. CÁC LOẠI STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 1. Lịch sử can thiệp động mạch vành Lịch sử phát triển của can thiệp động mạch vành được đánh dấu bằng sự ra đời của bóng nong đơn thuần (POBA), được Andreas Gruntzig tiến hành lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ). Bệnh nhân đầu tiên được can thiệp động mạch vành bằng bóng là một bệnh nhân nữ 38 tuổi có tổn thương hẹp khít đoạn gần động mạch liên thất trước.

Kết quả can thiệp, rất ngạc nhiên, vẫn tốt sau 37 năm theo dõi. Tuy nhiên nhược điểm của POBA là tỷ lệ tái hẹp phải tái can thiệp cao do co hồi cấp thành mạch, tái cấu trúc âm tính và tăng sinh nội mạc tân tạo [8], [27].1: Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng (POBA) động mạch vành đầu tiên ngày 16/9/1977 tại Zurich (Thuỵ Sỹ)., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds. 781-792) Tiếp theo, vào năm 1986, là sự ra đời của stent kim loại thường (BMS) với hai đồng tác giả là Jaques Puel (Toulouse – Pháp) và Ulrich Sigwart luan an 4 (Lausanne – Thuỵ Sỹ). Stent được làm bằng thép không gỉ, được thiết kế tự nở (self – expanding stent).

Sau đó là các loại stent được làm nở bằng bóng (balloon expandable stent). BMS đã khắc phục được nhược điểm của POBA, làm giảm nhồi máu cơ tim và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu nhưng lại có tỷ lệ tái hẹp cao đến 16-44% trong những nghiên cứu đầu tiên do quá sản nội mạc [28]. Kế đến là stent kim loại có phủ thuốc (DES) với thiết kế khung kim loại có phủ lớp thuốc chống tăng sinh. Stent đầu tiên được nghiên cứu thành công là stent Cypher có phủ sirolimus (SES) được chứng nhận tại châu Âu năm 2002 và tiếp đó FDA công nhận năm 2003.

Ngay sau đó là một loạt các nghiên cứu về stent Taxus có phủ paclitaxel (PES), được FDA công nhận năm 2004. DES làm giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp chỉ còn từ 0% đến 16% [29], [30], [31]. Tuy vậy, các DES thế hệ đầu tiên có biến chứng là huyết khối bán cấp và muộn do chậm hàn gắn nội mạc trên các mắt stent kim loại hoặc do kém áp sát của stent [32], [33]. Stent kim loại thường Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) là dụng cụ phát triển tiếp theo sau POBA cho can thiệp động mạch vành và là cuộc cách mạng thứ hai trong can thiệp động mạch vành.

BMS giúp làm giảm tái hẹp do mở rộng lòng mạch tốt hơn, chống hiện tượng co hồi thành mạch cấp sau nong bóng đơn thuần. Tỷ lệ tắc mạch cấp giảm xuống từ 2-10% đối với POBA còn dưới 1% trong kỷ nguyên của stent, làm tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau thủ thuật giảm xuống mức thấp. luan an 5 Hình 1.2: Stent kim loại thường (BMS) (http://www.com/en-US/products/stents--coronary/rebel- platinum-chromium-coronary-stent-system.html) Cùng với những cải tiến về thiết kế, kỹ thuật đặt stent và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp, tỷ lệ TLR giảm xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái can thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent [34].

Stent kim loại có phủ thuốc Stent kim loại có phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES) được coi là cuộc cách mạng thứ ba trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. Mặc dù BMS đã làm giảm đáng kể tái hẹp động mạch vành so với nong động mạch vành bằng bóng nhưng vẫn không loại bỏ được hiện tượng tái hẹp do quá sản lớp áo trong. Sử dụng stent có giải phóng thuốc tại chỗ kết hợp được cả tác dụng chống đỡ cơ học và tác động của thuốc. Nghiên cứu tổng hợp đánh giá hiệu quả của DES thế hệ đầu và thế hệ mới cho thấy sau từ 1 đến 5 năm, mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời luan an 6 gian (LLL) sau đặt stent tối ưu dự báo biến cố là 0,5mm.

Từ đó, mức độ hẹp này được coi là điểm cắt tiên lượng độc lập biến cố liên quan đến tổn thương đích khi nghiên cứu cải tiến các DES thế hệ mới [35]. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu Stent phủ thuốc thế hệ đầu thiết kế bởi khung kim loại được phủ lớp polymer bền vững có tẩm thuốc chống tăng sinh, bao gồm hai loại là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) điển hình là stent Cypher (Cordis, Milpitas, CA) và các stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES) điển hình là stent Taxus (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts).3: Stent kim loại phủ thuốc (DES) thế hệ đầu (Martin Leon B.Sustained polymer technology should remain the gold standar., SOLACI 2009) DES thế hệ đầu đã giảm tỷ lệ tái hẹp đáng kể và giảm tái can thiệp so với BMS. Các nghiên cứu cho thấy DES giảm 50-70% tái can thiệp so với BMS, với tỷ lệ tái hẹp trong stent chỉ khoảng 5-8% chủ yếu trong năm đầu tiên sau đặt stent. Trong khi đó tỷ lệ tái hẹp muộn sau 1 năm diễn ra khoảng 1-2% mỗi năm là tương đương giữa DES thế hệ đầu và thế hệ sau [34].

luan an 7 Các nghiên cứu nền tảng đầu tiên đầu tiên với DES thế hệ đầu như RAVEL, SIRIUS, TAXUS cho thấy những ưu điểm như giảm MACE đáng kể so với BMS sau 1 năm theo dõi (5,8% so với 28,8%) [36]. Tỷ lệ tái hẹp lại giảm đáng kể ở nhóm SES (14,3%) và nhóm PES (21,7%) khi so với nong bóng đơn thuần (44,6%). Phân tích tổng hợp lớn nhất năm 2007 so sánh giữa DES thế hệ đầu với BMS trong thời gian theo dõi 4 năm cho thấy DES làm giảm tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng huyết khối trong stent muộn (5,7%). Nguyên nhân là do DES làm chậm quá trình lành thành mạch bị tổn thương từ đó gây nên nội mạc hoá không hoàn toàn kích thích hình thành huyết khối muộn và rất muộn trong stent, thậm chí đến 5 năm sau khi đặt stent.

Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ mới Các DES thế hệ đầu giúp hạn chế đáng kể tăng sinh nội mạc và giảm tái can thiệp động mạch vành, nhưng tính an toàn lại được đặt ra do làm tăng huyết khối trong stent. Chính vì thế, những DES thế hệ mới được phát triển nhằm phát huy những kết quả tốt trong giảm tái hẹp cũng như giảm thiểu tỷ lệ huyết khối trong stent. Các cải tiến về công nghệ của DES thế hệ mới bao gồm khung stent (chất liệu, thiết kế), các polymer tẩm thuốc, cách tẩm thuốc, các thuốc chống tăng sinh…[37]. Các nghiên cứu stent phủ thuốc thế hệ mới đã cho thấy cải thiện cả về các biến cố liên quan đến tổn thương và tính an toàn do giảm tỷ lệ huyết khối so với các stent thế hệ đầu.

Kết luận cuối cùng về tính an toàn và hiệu quả của stent thế hệ mới vẫn cần thời gian thêm tuy nhiên các kết quả trên cũng rất khả quan và hứa hẹn. Các nghiên cứu hiện tại với stent thế hệ mới đã chiếm ưu thế với các tổn thương mới do tỷ lệ tái thất bại của tổn thương đích (TLF) thấp, với tỷ lệ huyết khối rất thấp sau năm đầu (khoảng 0,4% sau 4 năm). luan an 8 Hình 1. Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới (Byrne, R., Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds.

781-792) Stent phủ thuốc thế hệ mới được phát triển trên cơ sở thay đổi lớp polymer phủ thành polymer tự tiêu hoặc không có polymer, phát triển các cấu trúc stent hiện đại hơn (giúp di chuyển stent tốt hơn, tăng độ cản quang, độ mềm mại, sức đẩy tốt hơn), cũng như sử dụng các thuốc chống tăng sinh lý tưởng [37]. Cải tiến chất liệu và cấu trúc của khung stent DES đầu tiên được thiết kế từ khung kim loại không gỉ với kích thước mắt stent khá lớn (140µm). Các thế hệ DES mới được chế tạo từ các hợp kim khác nhau như cobalt chromium, platinium chromium với kích thước mảnh hơn (đến 60µm) mà vẫn có sức chống đỡ tốt, độ cản quang rõ, cũng như sự tương thích sinh học và chống ăn mòn tốt. Các nghiên cứu cho thấy mắt stent mảnh giúp nội mạc hoá tốt hơn.

Các stent có mắt mảnh có độ mềm dẻo tốt, giúp chúng dễ đưa đến tổn thương hơn. Ngoài ra mắt stent dày là một yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng tái hẹp trong stent [38]. Thiết kế “đóng” hay “mở” cũng là một cải tiến quan trọng của các DES thế hệ mới. luan an 9 Hình 1.5: Đặc điểm cấu trúc của stent kim loại có phủ thuốc (Tomberli, B et al (2018).

A brief history of coronary artery stents. Revista Española de Cardiología (English Edition), 71(5), 312-319) 1. Cải tiến các nhóm thuốc phủ stent Cải tiến thuốc phủ stent như thuốc ức chế miễn dịch gồm: Sirolimus (SES) và các đồng phân của nó (Everolimus - EES, Biolimus - BES, Tacrolimus - TES, Zotarolimus - ZES); và một số thuốc khác như: thuốc chống viêm (dexametason, traninast, estrogen), kết hợp phủ sirolimus với lớp kháng thể CD34 (stent Combo), Titanium-Nitride-Oxide (stent TITAN2, OPTIMAX)…. Các DES thế hệ mới điển hình về cải tiến các thuốc phủ là Endeavor (Medtronic), Resolute (Medtronic) có phủ ZES, Xience V (Abbott), Promus (Boston) có phủ EES và sử dụng các polymer bền vững tương thích hơn.

So sánh SES và PES, nghiên cứu COMPARE cho thấy sau 5 năm, SES giảm biến cố tim mạch gộp (MACE), NMCT và huyết khối trong stent nhưng tỷ lệ tử vong là tương đương. Nghiên cứu SPIRIT cho thấy EES cũng làm giảm luan an 10 MACE và biến cố liên quan mạch đích tuy nhiên lại không khác biệt về NMCT và huyết khối trong stent [36]. Tuy nhiên nghiên cứu PLATINIUM lại cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tim mạch gộp liên quan đến tổn thương giữa hai nhóm. So sánh ZES các thế hệ stent khác được thực hiện trong loạt nghiên cứu ENDEAVOR.

So sánh với BMS, ZES giảm tái can thiệp mạch đích (TVR) nhưng không có sự khác biệt về huyết khối trong stent và tử vong. So sánh với SES thì ZES giảm tử vong, NMCT nhưng tương đương về HK trong stent sau 5 năm. So sánh với PES thì ZES làm giảm huyết khối rất muộn trong stent và NMCT muộn. So sánh với EES được thực hiện trong nghiên cứu RESOLUTE, TWENTE thì ZES cho thấy các kết cục tương đương về MACE, huyết khối trong stent, NMCT, tử vong sau 5 năm.

So sánh các thể hệ DES mới (EES, ZES) với BMS trong nghiên cứu NORSTENT cho thấy kết cục tim mạch gộp là tương đương nhưng có giảm tái can thiệp và có xu hướng giảm huyết khối xác định trong stent sau 6 năm theo dõi [39]. Một nghiên cứu tổng hợp với 118.