Nghiên cứu và đánh giá hiệu quả kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật cắt gan

Luận án tiến sĩ nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Và Đánh Giá Hiệu Quả Kỹ Thuật Nút Nhánh Tĩnh Mạch Cửa Trước Phẫu Thuật Cắt Gan
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa
• 1.1.1. Giải phẫu thông thường
• 1.1.2. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa
• 1.1.3. Ứng dụng giải phẫu tĩnh mạch cửa trong điều trị nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật
• 1.2. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát
• 1.3. Điều trị ung thư gan nguyên phát
• 1.4. Chẩn đoán hình ảnh và điều trị ung thư đường mật trong gan
• 1.5. Chẩn đoán và điều trị ung thư gan di căn
• 1.6. Đo thể tích gan trên cắt lớp vi tính
• 1.6.1. Nguyên lý đo thể tích gan bằng chụp CLVT
• 1.6.2. Đo thể tích gan dựa vào đo thể tích ở từng lớp cắt
• 1.6.3. Tỷ lệ với trọng lượng cơ thể - tỷ lệ V/P
• 1.6.4. Tỷ lệ với thể tích gan chuẩn – tỷ lệ V/V chuẩn
• 1.6.5. Tỷ lệ với thể tích gan chức năng
• 1.7. Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật
• 1.7.1. Lịch sử phương pháp

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đã tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua, đặc biệt ở các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B và C cao như Việt Nam. Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt căn, nhưng chỉ 20% bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật do nguy cơ suy gan sau phẫu thuật. Kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa (PVE) được áp dụng để tăng thể tích gan lành còn lại, giảm nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của PVE trước phẫu thuật cắt gan lớn.

1.1. Tỷ lệ ung thư gan và yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ UTGNP tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000 tại Mỹ trong 20 năm qua. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm viêm gan B, viêm gan C, xơ gan, gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), và ngộ độc Aflatoxin. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao, chiếm hơn 10% dân số. Phẫu thuật ghép gan là phương pháp điều trị tối ưu nhưng chưa phổ biến tại Việt Nam do hạn chế về nguồn hiến tạng và chi phí cao.

1.2. Kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa PVE

PVE được Makuuchi (1984) giới thiệu lần đầu tiên để tăng thể tích gan lành trước phẫu thuật cắt gan. Kỹ thuật này giúp giảm nguy cơ suy gan sau phẫu thuật bằng cách tăng thể tích gan còn lại. Tại Việt Nam, PVE được áp dụng từ năm 2009 và đã chứng minh hiệu quả trong việc hỗ trợ phẫu thuật cắt gan lớn. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của PVE trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam.

II. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa (TMC) là một thành phần quan trọng của cuống gan, đóng vai trò chính trong việc vận chuyển chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hóa đến gan. Hiểu rõ giải phẫu và các biến thể của TMC là yếu tố then chốt để thực hiện kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa một cách an toàn và hiệu quả.

2.1. Giải phẫu thông thường của TMC

TMC được hình thành từ sự hợp nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Nó chia thành hai nhánh chính: TMC phải và TMC trái. TMC phải ngắn và to, trong khi TMC trái dài và nhỏ hơn. Các nhánh bên của TMC bao gồm tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch vị trái, và tĩnh mạch tá tụy sau trên. Hiểu rõ cấu trúc này giúp tránh các biến chứng trong quá trình nút mạch.

2.2. Biến đổi giải phẫu của TMC

Các biến thể giải phẫu của TMC bao gồm dạng chia ba, chia bốn, hoặc không có TMC phải. Những biến thể này cần được xác định trước khi thực hiện PVE để tránh nguy cơ thiếu máu nhu mô gan lành. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT đa dãy và cộng hưởng từ giúp đánh giá chính xác các biến thể này.

III. Ứng dụng PVE trong phẫu thuật cắt gan

PVE là một kỹ thuật quan trọng trong việc chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan lớn. Nó giúp tăng thể tích gan lành còn lại, giảm nguy cơ suy gan sau phẫu thuật. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của PVE trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam.

3.1. Chỉ định và chống chỉ định của PVE

PVE được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Chống chỉ định bao gồm tắc nghẽn tĩnh mạch cửa, xơ gan nặng, và các bệnh lý nội khoa không kiểm soát được. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này giúp tối ưu hóa kết quả điều trị.

3.2. Quy trình thực hiện PVE

Quy trình PVE bao gồm các bước: chẩn đoán hình ảnh, xác định nhánh tĩnh mạch cửa cần nút, và thực hiện nút mạch bằng các vật liệu phù hợp. Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và di chuyển vật liệu nút mạch. Việc tuân thủ quy trình chuẩn giúp giảm thiểu các rủi ro này.

IV. Đánh giá hiệu quả của PVE

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của PVE trong việc tăng thể tích gan lành còn lại và giảm nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Kết quả cho thấy PVE là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả, đặc biệt trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam.

4.1. Kết quả lâm sàng

Các bệnh nhân được thực hiện PVE trước phẫu thuật cắt gan lớn có tỷ lệ suy gan sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với nhóm không thực hiện PVE. Thể tích gan lành còn lại tăng trung bình 30-40%, đảm bảo an toàn cho phẫu thuật.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

PVE đã được áp dụng thành công tại nhiều trung tâm y tế lớn tại Việt Nam. Kỹ thuật này không chỉ giúp cải thiện kết quả phẫu thuật mà còn mở ra cơ hội điều trị cho các bệnh nhân có nguy cơ suy gan cao. Nghiên cứu này khẳng định giá trị của PVE trong việc hỗ trợ phẫu thuật cắt gan lớn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư gan nguyên phát hiện đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư trên phạm vi toàn cầu. Tại các nước phát triển như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng từ 1,5 lên 4,5 ca trên 100.000 dân trong hai thập kỷ qua, kéo theo tỷ lệ tử vong hàng năm tăng khoảng 41%. Tại Việt Nam, tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan B mạn tính vượt mức 10% dân số, khiến nguy cơ tiến triển thành ung thư gan luôn ở mức báo động. Mặc dù phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt căn mang lại hiệu quả lâu dài nhất, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân u gan khi phát hiện là còn chỉ định phẫu thuật. Trở ngại lớn nhất đối với các ca cắt gan lớn (cắt từ 3 hạ phân thùy trở lên) là thể tích gan lành còn lại không đủ, dễ dẫn tới biến chứng suy gan cấp tính và tử vong sau mổ.

Để giải quyết tình trạng này, phương pháp can thiệp nút nhánh tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật được áp dụng nhằm chủ động gây phì đại phần nhu mô gan lành dự kiến giữ lại. Luận văn tập trung thực hiện 3 mục tiêu trọng tâm: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định can thiệp; đánh giá tính an toàn cùng hiệu quả tăng thể tích gan còn lại; đồng thời xây dựng quy trình kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa chuẩn hóa tại Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện trên 82 bệnh nhân u gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2016. Đề tài có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc hạ thấp tỷ lệ suy gan sau mổ xuống dưới 3% và mở rộng cơ hội phẫu thuật triệt căn cho hơn 80% trường hợp người bệnh vốn từng bị từ chối phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở sinh học của đề tài dựa trên hiện tượng phức hợp teo và phì đại nhu mô gan. Khi một nhánh tĩnh mạch cửa bị tắc nghẽn hoàn toàn do can thiệp, phân thùy gan tương ứng sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ, dẫn đến quá trình thoái hóa và teo nhỏ tế bào. Ngược lại, lưu lượng máu tĩnh mạch cửa sẽ tái phân phối dồn về phần gan lành đối diện, làm gia tăng áp lực mạch máu và giải phóng các yếu tố tăng trưởng nội sinh như HGF, TGF-alpha, TNF-alpha và IL-6 qua con đường tín hiệu STAT3. Quá trình này kích hoạt hơn 95% tế bào gan bước vào chu kỳ phân bào, gia tăng cả về kích thước lẫn số lượng tế bào bù trừ chỉ sau 2 đến 4 tuần.

Song song đó, nghiên cứu vận dụng nguyên lý toán học Cavalieri trong chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy để tính toán thể tích gan chính xác với sai số dưới 1%. Các khái niệm cốt lõi được định lượng gồm: thể tích gan lành còn lại theo dự kiến, thể tích gan chuẩn theo công thức Urata và Vauthey, cùng tỷ lệ thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể. Các chỉ số này tạo nên hệ quy chuẩn chặt chẽ: thể tích gan lành còn lại phải đạt trên 40% đối với người bệnh có xơ gan và trên 20% đối với nền gan bình thường nhằm đảm bảo chức năng chuyển hóa an toàn sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng can thiệp một nhóm, so sánh các chỉ số trước và sau can thiệp trên nhóm bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư đường mật trong gan và ung thư đại trực tràng di căn gan. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với mức sai số tuyệt đối 0,1 và độ tin cậy 95%, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 80 bệnh nhân (dự phòng tỷ lệ mất mẫu 10% tương đương 88 bệnh nhân). Thực tế triển khai trong giai đoạn từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2016 đã thu nhận đầy đủ dữ liệu theo dõi của 82 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn nghiêm ngặt: bệnh nhân u gan có chức năng gan Child-Pugh A, tỷ lệ Prothrombin trên 60%, số lượng tiểu cầu trên 50 G/L, và tỷ lệ thể tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn nằm trong khoảng 20% đến 40%. Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình mạch máu 3D để đo thể tích gan trước can thiệp và kiểm tra lại sau 2 đến 4 tuần. Toàn bộ thủ thuật nút mạch sử dụng vật liệu keo sinh học Histoacryl kết hợp dầu Lipiodol, dù kim loại Amplatzer và hạt PVA dưới hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền. Phương pháp phân tích so sánh cặp trước - sau can thiệp được lựa chọn nhằm kiểm soát tối đa sai số sinh học cá thể và đánh giá chính xác tốc độ phì đại của nhu mô gan.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận hiệu quả vượt trội của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa trong việc tái tạo thể tích gan lành. Sau thời gian can thiệp từ 2 đến 4 tuần, thể tích phần gan lành còn lại tăng trưởng rõ rệt với mức gia tăng đạt từ 35% đến 54% so với thể tích ban đầu. Tốc độ tăng sinh nhu mô gan đạt trung bình khoảng 12 cm3/ngày ở nhóm bệnh nhân có nền gan không xơ và đạt khoảng 9,3 cm3/ngày ở nhóm bệnh nhân có viêm gan mạn hoặc xơ gan.

Về độ an toàn, tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật đạt 100% và không ghi nhận bất kỳ trường hợp tử vong nào liên quan đến thủ thuật. Tỷ lệ biến chứng chung chỉ dừng ở mức 2,2%, phần lớn là các triệu chứng nhẹ thoáng qua thuộc hội chứng sau nút mạch như đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ hoặc tăng men gan tạm thời dưới 3 lần mức bình thường (tự hồi phục sau 7 đến 10 ngày). Đáng chú ý, sự phì đại thể tích gan đạt chuẩn đã giúp nâng tỷ lệ bệnh nhân đủ điều kiện tiến hành phẫu thuật cắt gan lớn thành công lên 85%, trong khi tỷ lệ biến chứng suy gan sau phẫu thuật chỉ xuất hiện ở 2,5% số ca mổ.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả làm phì đại nhu mô gan trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố y văn quốc tế. Việc kết hợp keo sinh học Histoacryl và Lipiodol theo tỷ lệ 1:1 đến 1:2 tạo phản ứng đông cứng polymer hóa nhanh chóng, giúp tắc mạch vĩnh viễn và triệt để, khắc phục hoàn toàn nguy cơ tái thông sớm thường gặp ở vật liệu tự tiêu Spongel. Sự khác biệt về tốc độ tái tạo giữa gan lành (11,8 đến 12 cm3/ngày) và gan xơ (9,3 cm3/ngày) phản ánh rõ mức độ ức chế tổng hợp DNA do tình trạng viêm mạn và xơ hóa tế bào. Phân tích giải phẫu tĩnh mạch cửa cho thấy dạng phân nhánh kinh điển chiếm khoảng 65% đến 86,4%, trong khi dạng chia ba thân chiếm khoảng 9% đến 10%, đòi hỏi bác sĩ can thiệp phải xác định đúng mốc giải phẫu để lựa chọn đường chọc qua da cùng bên hoặc đối bên chuẩn xác.

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột so sánh thể tích gan trước và sau can thiệp 4 tuần, kết hợp cùng bảng phân tích đa biến thể hiện mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng như nồng độ Bilirubin máu, đường huyết và tốc độ tăng thể tích gan. Những dẫn chứng thực nghiệm này khẳng định nút tĩnh mạch cửa là bước đệm an toàn, chuyển hóa những ca u gan không thể phẫu thuật thành các ca cắt gan triệt căn có tiên lượng sống vượt trội.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả lâm sàng thu được, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp hành động mang tính ứng dụng cao:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D tại các khoa ngoại tiêu hóa và chẩn đoán hình ảnh trên toàn quốc. Bác sĩ phẫu thuật cần chỉ định nút tĩnh mạch cửa tiền phẫu cho 100% bệnh nhân u gan có dự kiến cắt gan lớn khi thể tích gan lành còn lại dưới 40% trên nền gan xơ hoặc dưới 20% trên nền gan lành, thực hiện ngay trong tuần đầu tiên sau khi hoàn tất chẩn đoán.

Thứ hai, tối ưu hóa kỹ thuật can thiệp bằng cách ưu tiên đường vào qua da cùng bên đối với khối u gan phải không quá sát bề mặt, nhằm bảo vệ tuyệt đối nhánh tĩnh mạch cửa và nhu mô gan trái. Bác sĩ điện quang can thiệp cần kiểm soát thời gian làm thủ thuật dưới 60 phút, kết hợp sử dụng keo Histoacryl và dù kim loại để đạt tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn 100%.

Thứ ba, thiết lập mốc thời gian chụp cắt lớp vi tính đánh giá lại thể tích gan cố định từ 21 đến 28 ngày (3 đến 4 tuần) sau can thiệp. Các trung tâm y tế cần tổ chức phẫu thuật cắt gan ngay khi thể tích gan đạt chuẩn, tránh kéo dài thời gian chờ đợi quá 6 tuần vì dòng máu động mạch gan bù trừ có thể thúc đẩy khối u phát triển.

Thứ tư, xây dựng phác đồ phối hợp đa mô thức kết hợp nút hóa chất động mạch gan (TACE) trước khi nút tĩnh mạch cửa (PVE) từ 7 đến 14 ngày đối với các khối u tế bào gan kích thước lớn. Hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa tại bệnh viện tuyến cuối cần áp dụng phác đồ này nhằm khống chế khối u và gia tăng tốc độ phì đại mô gan thêm 15% đến 20%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là nguồn tài liệu khoa học và thực hành chuyên sâu dành cho 4 nhóm đối tượng chính:

Nhóm bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa và gan mật: Nắm vững quy chuẩn đánh giá thể tích gan trước mổ, chỉ định can thiệp chính xác và chọn thời điểm mổ an toàn nhằm hạ thấp tỷ lệ suy gan sau cắt gan xuống dưới 3%.

Nhóm bác sĩ điện quang can thiệp: Tiếp cận chi tiết các bước tiến hành thủ thuật chọc mạch qua da dưới hướng dẫn siêu âm và DSA, kinh nghiệm xử lý biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa (chiếm tỷ lệ 15% đến 35%) và kỹ thuật sử dụng keo sinh học kết hợp dù kim loại an toàn.

Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa - Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng công trình như tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh 3D, hiểu sâu cơ chế phân tử và sinh lý tái tạo gan.

Lãnh đạo các bệnh viện và nhà quản lý y tế: Tham khảo số liệu thực tế từ 82 ca can thiệp để hoạch định đầu tư trang thiết bị máy chụp mạch số hóa xóa nền, máy cắt lớp vi tính hiện đại và vật liệu can thiệp, nâng cao tỷ lệ điều trị triệt căn u gan tại cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa có gây hoại tử phần gan mang khối u hoặc nguy hiểm đến tính mạng không? Phương pháp có độ an toàn rất cao với tỷ lệ biến chứng nặng chỉ 2,2% và tỷ lệ tử vong là 0%. Do gan nhận máu kép từ cả động mạch gan và tĩnh mạch cửa, khi nút tĩnh mạch cửa thì động mạch gan sẽ tăng tưới máu bù trừ, giữ cho nhu mô gan và khối u không bị hoại tử đột ngột.

Thời gian chờ đợi từ lúc can thiệp nút mạch đến khi tiến hành phẫu thuật cắt gan kéo dài bao lâu? Thời gian tối ưu để chụp cắt lớp vi tính kiểm tra và thực hiện phẫu thuật là từ 3 đến 4 tuần sau can thiệp. Trong khoảng thời gian này, nhu mô gan lành có thể tăng trưởng từ 35% đến 54% về thể tích, vừa đảm bảo ngưỡng an toàn vừa tránh để khối u tiến triển lan rộng.

Những bệnh nhân u gan nào bắt buộc phải thực hiện kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trước khi phẫu thuật? Kỹ thuật được chỉ định cho các bệnh nhân có khối u cần cắt từ 3 hạ phân thùy gan trở lên nhưng thể tích gan còn lại theo dự kiến dưới 40% đối với gan xơ hoặc dưới 20% đối với gan lành, đồng thời chức năng gan toàn thể đạt mức Child-Pugh A và tỷ lệ Prothrombin trên 60%.

Khả năng tái tạo phì đại gan ở người bệnh xơ gan có khác biệt so với người có nền gan lành không? Nhu mô gan lành có tốc độ tăng sinh nhanh hơn, đạt từ 12 đến 21 cm3/ngày trong 2 tuần đầu. Ở người bệnh xơ gan hoặc mắc đái tháo đường, tốc độ phì đại chậm hơn, đạt khoảng 9,3 cm3/ngày do khả năng tổng hợp DNA và phân bào của tế bào gan bị suy giảm.

Loại vật liệu can thiệp nào mang lại hiệu quả nút tắc mạch tĩnh mạch cửa bền vững và an toàn nhất? Keo sinh học Histoacryl kết hợp dầu Lipiodol và dù kim loại Amplatzer là những vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn cho hiệu quả cao nhất. Sự kết hợp này triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ tái thông mạch máu so với vật liệu tự tiêu Spongel, giúp hơn 85% người bệnh đủ điều kiện phẫu thuật cắt gan triệt căn.

Kết luận

• Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa qua da là giải pháp can thiệp tiền phẫu an toàn, hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng thấp 2,2% và không ghi nhận ca tử vong nào do thủ thuật.
• Kỹ thuật giúp kích thích tăng thể tích nhu mô gan lành còn lại từ 35% đến 54%, tạo điều kiện cho 85% bệnh nhân u gan từng bị từ chối mổ có cơ hội phẫu thuật cắt gan triệt căn.
• Quy trình can thiệp chuẩn hóa bằng keo sinh học Histoacryl và dù kim loại dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp DSA có tính khả thi cao và phù hợp với điều kiện y tế tại Việt Nam.
• Công trình cung cấp bằng chứng lâm sàng và hình ảnh học 3D đáng tin cậy trên 82 ca bệnh, mở ra triển vọng chuyển giao và ứng dụng thường quy tại các bệnh viện ngoại khoa trong lộ trình 1 đến 2 năm tới.
• Các chuyên gia y tế, bác sĩ ngoại khoa và nhà nghiên cứu quan tâm có thể tiếp cận toàn văn luận văn thạc sĩ để tham khảo chi tiết phác đồ can thiệp và tối ưu hóa kết quả phẫu thuật u gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ ung thư gan tăng lên đáng kể, tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời với tăng 41% tỷ lệ chết hàng năm của căn bệnh này. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân chết do ung thư trên thế giới. Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên cùng với tỷ lệ mắc bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 1 năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% do khả năng phát hiện sớm cũng như tiến bộ của các phương pháp điều trị [1],[2]. Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nhóm các bệnh nhân xơ gan được theo dõi khoảng 2 đến 6%.

Tất cả các loại xơ gan do các nguyên nhân khác nhau đều có thể dẫn đến ung thư, trong đó khoảng 80% các bệnh nhân ung thư gan do viêm gan B hoặc viêm gan C mạn tính, các bệnh nhân phối hợp cả hai loại vi rút này thì mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh hơn so với chỉ mắc đơn thuần 1 loại vi rút. Những yếu tố nguy cơ cao khác dẫn đến ung thư như bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát và suy giảm - alpha-1 antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc trong ngũ cốc, các loại hạt [3],[4]. Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan vi rút B với tỷ lệ người nhiễm vi rút cao trên thế giới, với tỷ lệ người nhiễm viêm gan B trên 10% [5]. Phẫu thuật ghép gan là phương pháp tốt nhất để điều trị các khối u gan có chỉ định ghép gan vì phẫu thuật loại bỏ được khối u và gan xơ, phương pháp này được áp dụng tại các nước phát triển, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do hạn chế về nguồn hiến tạng và giá thành còn cao.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u được xếp vào điều trị triệt căn khối u, tuy nhiên chỉ có 20% các trường hợp khi phát hiện khối u gan là còn chỉ định phẫu thuật, một trong các yếu tố dẫn đến chống chỉ định trong phẫu thuật cắt 2 gan, đặc biệt là cắt gan lớn (cắt lớn hơn 3 hạ phân thùy gan- thường là khối u gan phải) là thể tích gan còn lại không đủ, có nguy cơ suy gan sau phẫu thuật có thể dẫn đến tử vong, để hạn chế được biến chứng này cần làm tăng thể tích gan lành còn lại theo dự kiến bằng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa. Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa đầu tiên đã được Makuuchi (1984) [6] áp dụng cho 14 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, sau đó năm 1986 Kinoshita [7] và cộng sự nút tĩnh mạch cửa nhằm hạn chế sự lan tràn của ung thư biểu mô tế bào gan khi đã được điều trị nút mạch hóa chất không hiệu quả. Tại Việt Nam, trường hợp nút tĩnh mạch cửa đầu tiên được thực hiện 3/2009 cho bệnh nhân di căn gan phải sau phẫu thuật cắt khối tá tụy [8] nhằm làm tăng thể tích gan trái trước dự định phẫu thuật cắt gan phải. Để đánh giá tính an toàn, hiệu quả và khả năng áp dụng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan” với 3 mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mô gan còn lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn. Xây dựng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trong phẫu thuật cắt gan lớn: chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành kỹ thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) là một trong 3 thành phần của cuống gan, nghiên cứu giải phẫu thông thường và những biến đổi giải phẫu rất quan trọng để thực hiện được kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa an toàn. Giải phẫu thông thường TMC là một tĩnh mạch chức phận mang toàn bộ những chất hấp thu được ở ống tiêu hoá để đưa về gan. TMC được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tuỵ. Sau đó TMC chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước.

Đầu tiên đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào rốn gan chia hai nhánh - TMC phải: Ngắn và to, nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước còn gọi là tĩnh mạch cạnh giữa phải và nhánh cho phân thùy sau còn gọi là tĩnh mạch bên phải (Theo Couinaud). Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai nhánh cho phần nửa phải của thuỳ Spiegel. - TMC trái: Dài và nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có 2 đoạn rõ rệt xếp theo một góc hơi vuông. Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan là nhánh trái thực sự hay là đoạn cuống gan.

Đoạn này xếp với TMC chính một góc 70 độ. TMC trái kích thước nhỏ hơn TMC phải và dài hơn 2 lần TMC phải. Trung bình dài từ 3 đến 5cm. Đoạn từ sau ra trước: người ta gọi là ngách Rex hay xoang giữa TMC và rốn của Tôn Thất Tùng.

Ngách Rex có nhiều nhánh bên và 2 nhánh cuối chia ra như hai sừng, một sừng bên phải đi vào phân thùy giữa, một sừng bên trái đi vào HPT III. 4 TMC trái nhận các nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ống TM cũng bị tắc thành dây chằng TM và TM cạnh rốn đi theo dây chằng tròn tới gan.1a và b: Phân bố tĩnh mạch cửa trong gan [9] (Chữ số La Mã thể hiện các hạ phân thùy gan) 1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa TMC là thành phần ít biến đổi nhất của cuống gan, thân tĩnh mạch cửa có đường đi ít thay đổi: 92% theo một đường chéo từ dưới lên trên và ra ngoài; 4% thẳng đứng và 4% ngang. Ở rãnh cuống gan chia thành một nhánh phải và một nhánh trái.

Các dạng biến đổi giải phẫu TMC theo Macdoff [9] Hình 1.a: TMC phân thùy trước Hình 1.b: TMC chia 3 xuất phát từ TMC trái (TM phân thùy trước xuất phát từ chỗ chia) 5 Hình 1.c: TMC chia 4 (TM phân Hình 1.d: Không có TMC phải thùy trước và TM hpt 6-7 cùng xuất (TM phân thùy trước và sau xuất phát từ chỗ chia TMC) phát từ TMC trái) Tác giả Cheng [10] đã phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành 4 loại  Loại 1: Dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải và trái ở rốn gan (70.  Loại 2: TMC dạng chia ba (trifurcation) thành các nhánh TMC cho phân thùy sau, TMC cho phân thùy trước và nhánh TMC trái (10.  Loại 4: Nhánh TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (0. Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Hình 1.3: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng [11] 6 Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu TMC trên 96 bệnh nhân cho gan phải của Giovanni cộng sự [12]: tần xuất các dạng biến đổi TMC như sau: - 86,4% TMC bình thường (loại 1).

- 6,3% có 2 TMC cho gan phải (loại 2). - 7,3% TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (loại3) Theo Giovanni, loại 2 không có thân TMC phải, nhánh TMC của phân thùy trước và phân thùy sau tách trực tiếp từ thân TMC. Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu của TMC có thể dùng các phương pháp ít xâm lấn như chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc lấy thì TMC hay chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ dựng hình mạch máu, ngoài ra có thể sử dụng phương pháp xâm lấn như chụp qua tĩnh mạch lách, qua chụp động mạch thân tạng lấy thì TMC hoặc chụp trực tiếp qua da, đối với chụp trực tiếp qua da hiện nay không còn áp dụng, chỉ sử dụng khi tiến hành can thiệp nút nhánh TMC.Covey [13] nghiên cứu biến đổi giải phẫu của hệ TMC trên 200 trường hợp chụp CLVT có thì TMC gặp các dạng biến thể giải phẫu như sau: Bảng 1. Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [13] Bệnh nhân (200) Phân loại Dạng giải phẫu TMC Số lượng % 1 Giải phẫu bình thường 130 65 2 TMC chia ba thân 18 9 3 Nhánh phân thuỳ sau là nhánh đầu tiên 26 13 Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách 4 2 1 riêng từ nhánh TMC phải.

Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng 5 12 6 từ nhánh TMC phải. 6 Các biến đổi khác 12 6 7 Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC tại Việt Nam: Tôn Thất Tùng (1939) [14] đã nghiên cứu giải phẫu của TMC và các biến đổi giải phẫu. Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 1- 5cm, thân này có 2 nhánh tận, một nhánh gần song song với mặt phẳng ngang kẻ dọc qua trục của tĩnh mạch chủ dưới, là thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh còn lại gần song song với mặt phẳng sau của gan hay là thân thứ cấp quặt ngược sau. Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đôi của TMC phải (80%), 4 gan còn lại (20%) nhận thấy: hoặc TMC phải chia thành 3 thân, hoặc chỉ có 1 thân.

Trịnh Văn Minh (1982) [15] đã chia các biến đổi sau: Những biến đổi giải phẫu chỗ chia thân TMC chính  Dạng 1: các dạng tận cùng chia đôi kinh điển  Dạng 2: các dạng tận cùng chia 3 điển hình và không điển hình  Dạng 3: các dạng tận cùng chia 4 Những biến đổi của TMC phải  Dạng 1: chia đôi điển hình cho TMC phân thùy trước và phân thùy sau  Dạng 2: chia 3 do có sự phân hóa nhánh TMC phân thùy sau hoặc phân thùy trước.  Dạng 3: chia 4 do sự phân hóa đồng thời TMC phân thùy sau và phân thùy trước.