Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Hoàng Thanh Tùng
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hùng Minh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Thương Tổn Và Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Ngực Thấp, Thắt Lưng Bằng Nẹp Vít
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các từ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống
• 1.1.1. Cơ sinh học chấn thương
• 1.1.2. Tổn thương thần kinh
• 1.2. Phân loại tổn thương
• 1.2.1. Những quan điểm trước Denis
• 1.2.2. Phân loại của Denis
• 1.2.3. Phân loại sau Denis
• 1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
• 1.3.1. Chụp X - quang quy ước
• 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống
• 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống
• 1.4. Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn thương cột sống ngực và thắt lưng
• 1.4.1. Trên thế giới
• 1.5. Chỉ định phẫu thuật và phương pháp làm cứng lối sau trong điều trị chấn thương cột sống lưng và thắt lưng
• 1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
• 1.5.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Nguyên nhân chấn thương
• 3.2. Cơ chế chấn thương
• 3.3. Đặc điểm tổn thương đốt sống
• 3.3.1. Đoạn cột sống tổn thương và cơ chế
• 3.3.2. Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis
• 3.3.3. Loại gãy và cơ chế chấn thương
• 3.3.4. Cơ chế, loại gãy và đoạn cột sống chấn thương
• 3.3.5. Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack
• 3.3.6. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack
• 3.3.7. Đánh giá độ gù theo McCormack
• 3.3.8. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack
• 3.3.9. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt
• 3.3.10. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương
• 3.3.11. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống
• 3.3.12. Nguyên nhân hẹp ống sống
• 3.3.13. Vị trí chèn ép ống sống
• 3.3.14. Loại gãy và phương pháp giải ép
• 3.3.15. Thời điểm giải ép
• 3.3.16. Nhóm giải ép và biến dạng
• 3.4. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
• 3.4.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
• 3.4.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS
• 3.4.3. Tổn thương hệ dây chằng phía sau và góc gù vùng chấn thương
• 3.5. Tổn thương thần kinh
• 3.5.1. Mức độ tổn thương thần kinh
• 3.5.2. Tổn thương thần kinh và loại gãy
• 3.5.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy
• 3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 3.6.1. Kết quả gần
• 3.6.2. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm tổn thương đốt sống
• 4.1.1. Vị trí tổn thương thân đốt
• 4.1.2. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột trước và góc gù vùng chấn thương xét trong từng loại gãy
• 4.1.3. Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép
• 4.2. Tổn thương thần kinh
• 4.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
• 4.4. Khảo sát bảng điểm TLICS và LSC
• 4.5. Thời điểm giải ép
• 4.6. Lựa chọn số tầng cố định
• 4.7. Kết quả phẫu thuật
• 4.7.1. Phục hồi thần kinh
• 4.7.2. Khả năng lao động
• 4.7.3. Tai biến, biến chứng
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào gãy cột sống vùng cột sống ngực thấp và cột sống thắt lưng, đặc biệt là các trường hợp không vững do chấn thương. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm thương tổn giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, đồng thời đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng nẹp vít cột sống qua đường vào lối sau. Nghiên cứu này nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc điều trị hiệu quả các trường hợp gãy cột sống phức tạp.

1.1. Bối cảnh và tầm quan trọng

Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% tổng số chấn thương, trong đó vùng cột sống ngực thấp và thắt lưng chiếm đa số. Đoạn bản lề cột sống (T11-L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3-L5) là những vị trí dễ bị tổn thương nhất. Nghiên cứu này tập trung vào các trường hợp gãy không vững, đòi hỏi phẫu thuật chỉnh hình để phục hồi chức năng và giảm biến chứng.

1.2. Mục tiêu cụ thể

Nghiên cứu nhằm mô tả chi tiết đặc điểm thương tổn trên chẩn đoán hình ảnh, bao gồm vị trí, mức độ tổn thương và biến dạng. Đồng thời, đánh giá hiệu quả của phương pháp nẹp vít trong việc phục hồi cấu trúc cột sống và chức năng thần kinh. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện quy trình điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân bị gãy cột sống vùng cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các trường hợp gãy cột sống có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình bằng nẹp vít. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán gãy cột sống không vững, bao gồm tổn thương thân đốt sống, biến dạng cột sống và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau. Các trường hợp có tổn thương thần kinh nghiêm trọng cũng được đưa vào nghiên cứu.

2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT, MRI) và đánh giá lâm sàng trước và sau phẫu thuật. Các chỉ số như độ gù, mức độ hẹp ống sống và tình trạng thần kinh được ghi nhận và phân tích.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cột sống bằng nẹp vít đạt hiệu quả cao trong việc phục hồi cấu trúc cột sống và cải thiện chức năng thần kinh. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật được đánh giá dựa trên sự cải thiện độ gù, giảm hẹp ống sống và phục hồi chức năng vận động.

3.1. Đặc điểm thương tổn

Nghiên cứu ghi nhận các đặc điểm thương tổn phổ biến như gãy vỡ thân đốt sống, tổn thương hệ thống dây chằng phía sau và chèn ép ống sống. Các trường hợp gãy không vững chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở đoạn bản lề cột sống ngực-thắt lưng.

3.2. Kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật nẹp vít đạt tỷ lệ thành công cao trong việc nắn chỉnh biến dạng và giải ép ống sống. Hầu hết bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về chức năng thần kinh và khả năng vận động sau phẫu thuật. Các biến chứng như gãy vít hoặc nhiễm trùng được ghi nhận ở tỷ lệ thấp.

IV. Bàn luận và kết luận

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của phẫu thuật cột sống bằng nẹp vít trong điều trị gãy cột sống không vững. Phương pháp này không chỉ giúp phục hồi cấu trúc cột sống mà còn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc áp dụng phương pháp nẹp vít vào thực tiễn lâm sàng. Đây là phương pháp hiệu quả và an toàn, giúp giảm thiểu biến chứng và thời gian điều trị cho bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu đề xuất các hướng phát triển như cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, sử dụng vật liệu mới trong nẹp vít và tối ưu hóa quy trình chăm sóc hậu phẫu. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào đánh giá dài hạn hiệu quả của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số các loại chấn thương ngoại khoa, trong đó tổn thương tại vùng cột sống ngực và thắt lưng chiếm tỷ lệ áp đảo (khoảng 90%). Đặc biệt, khu vực bản lề ngực - thắt lưng (T11 - L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5) chiếm tới 84% tổng số ca chấn thương cột sống lưng - thắt lưng do đặc điểm giải phẫu chuyển tiếp cơ học giữa đoạn ngực cố định và đoạn thắt lưng có biên độ vận động lớn. Đoạn ngực cao (T1 - T10) ít bị tổn thương hơn và thường là gãy vững nhờ sự nâng đỡ của lồng ngực.

Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá độ mất vững của cột sống, hình thái tổn thương thân đốt, mức độ hẹp ống sống, tình trạng chèn ép thần kinh và tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau (Posterior Ligamentous Complex - PLC) đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn chiến lược điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Mặc dù hệ thống nẹp vít qua cuống sống đã phát triển mạnh, việc ứng dụng toàn diện các hệ thống phân loại hiện đại như TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) và LSC (Load Sharing Classification của McCormack) kết hợp bảo tồn, phục hồi phức hệ dây chằng phía sau tại Việt Nam trước đây chưa được nghiên cứu và hệ thống hóa một cách đầy đủ.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Thanh Tùng, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hùng Minh (Hà Nội, 2019) với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít", tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm 89 bệnh nhân trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) được chẩn đoán chấn thương cột sống đoạn ngực thấp và thắt lưng đơn tầng mất vững, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định và giải ép bằng nẹp vít qua cuống sống theo lối sau tại Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 01/2013.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan lịch sử nghiên cứu chấn thương cột sống ghi nhận các mốc phát triển chính về phân loại và can thiệp ngoại khoa:

• Lịch sử phân loại tổn thương: Khởi đầu từ Böehler (1929) và Watson-Jones (1938) với khái niệm gãy vững và mất vững cơ bản (gãy hình chêm, gãy vỡ, gãy trật); Chance (1948) mô tả tổn thương gãy gập xoay; Nicoll (1949) bổ sung phân loại 4 nhóm; Holdsworth, Kelly - Whitesides (1968) và Louis (1973) đưa ra khái niệm phân chia các cột giải phẫu.
• Hệ thống phân loại của Denis (1983): Thiết lập thuyết 3 cột (cột trước, cột giữa, cột sau) và phân chia 4 loại gãy chính (gãy lún, gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh, gãy cúi căng, gãy trật) cùng 3 mức độ mất vững: mất vững cơ học (độ I), mất vững thần kinh (độ II), và mất vững cơ học - thần kinh (độ III).
• Các thang điểm lượng hóa hiện đại: Magerl (1994) với phân loại AO; McCormack (1994) với bảng điểm Load Sharing Classification (LSC) lượng hóa mức độ vỡ vụn, độ gắn kết mảnh vỡ và độ gập góc gù (3 đến 9 điểm) để tiên lượng thất bại khi cố định ngắn tầng; Vaccaro A.R. (2005) với bảng điểm TLICS kết hợp hình thái tổn thương, độ toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tình trạng thần kinh (ASIA) làm căn cứ chỉ định phẫu thuật.
• Lịch sử điều trị ngoại khoa: Từ kỹ thuật cắt cung sau giải ép đơn thuần ở nửa đầu thế kỷ XX với nhiều biến chứng gù thứ phát, đến cuộc cách mạng nắn chỉnh cố định nẹp vít qua cuống sống của Roy-Camille (1963 - 1975) và kỹ thuật bắt vít chụm hội tụ của Magerl (1977). Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống được tiếp cận từ thập niên 1970 - 1980 bởi Hoàng Tiến Bảo, Võ Văn Thành, và phát triển mạnh mẽ từ thập niên 1990 tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Quân y 103.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án xác định là việc làm sáng tỏ giá trị thực tiễn và những điểm hạn chế của thang điểm TLICS (đặc biệt là nhóm điểm từ 1 - 4 cần theo dõi hoặc phải phẫu thuật muộn) và thang điểm LSC trong việc lựa chọn số tầng cố định nẹp vít lối sau; đồng thời đánh giá toàn diện vai trò của phức hệ dây chằng phía sau kết hợp với tổn thương thân đốt và chèn ép ống sống trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (X-quang, CLVT, CHT) tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ sinh học

Luận án dựa trên các nguyên lý giải phẫu và cơ sinh học cột sống:

• Lý thuyết 3 cột của Denis: Cột trước (1/2 trước thân đốt, đĩa đệm, dây chằng dọc trước - ALL); Cột giữa (1/2 sau thân đốt, đĩa đệm, dây chằng dọc sau - PLL); Cột sau (cung sau, cuống sống, diện khớp, phức hệ dây chằng phía sau gồm dây chằng vàng - LF, dây chằng liên gai - ISL, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp - CL).
• Trục xoay tức thời (Instantaneous Axis of Rotation - IAR) và động lực học 3 chiều của Benzel E., DiRisio D.: Phân tích 6 mức độ chuyển động tự do (12 chuyển động tịnh tiến và xoay quanh 3 trục không gian) tạo ra các lực nén ép, xén cắt, xoắn vặn, căng xé. Mô men uốn $M = F \times D$ (trong đó $F$ là độ lớn lực tác động, $D$ là khoảng cách cánh tay đòn từ vị trí tác động đến IAR).
• Huyết động học tủy sống: Động mạch Adamkiewicz (85% xuất phát từ T9 - L2, 80% nằm bên trái) cung cấp máu cho 4/5 diện cắt ngang tủy từ T8 đến nón cùng; nón cùng có nhánh Depzoz-Gotteron đi theo rễ L5 (tỷ lệ 4%). Tổn thương mạch máu gây nhuyễn tủy thứ phát.
• Sinh lý bệnh chấn thương tủy: Tổn thương nguyên phát do lực cơ học trực tiếp; tổn thương thứ phát do thiếu máu cục bộ, phù nề, chèn ép khối máu tụ, rối loạn trao đổi chất. Luận án ghi nhận phác đồ Corticoid (Methylprednisolone liều cao 30 mg/kg tiêm trong 15 phút, duy trì 5,4 mg/kg/giờ trong 23 - 47 giờ) khi can thiệp trong 8 giờ đầu theo khuyến cáo của Greenberg M.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có can thiệp ngoại khoa.
• Cỡ mẫu: 89 bệnh nhân gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng đơn tầng mất vững điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (12/2010 - 01/2013).
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Gãy lún: Góc gù vùng $\ge 30^\circ$ hoặc $\ge 25^\circ$; giảm chiều cao cột trước thân đốt $\ge 50%$ so với cột sau; có gập góc; có tổn thương thần kinh hoặc tổn thương phức hệ dây chằng phía sau; gù tiến triển.
  • Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh: Điểm McCormack $\ge 6$; góc gù vùng $> 20^\circ$; giảm chiều cao cột trước $\ge 50%$; chèn ép ống sống $\ge 50%$; có tổn thương thần kinh hoặc tổn thương phức hệ dây chằng phía sau.
  • Gãy cúi căng: Góc gù vùng $\ge 15^\circ$; có tổn thương thần kinh; có tổn thương hệ thống dây chằng phía sau.
  • Tổn thương đơn tầng đốt sống vùng ngực thấp (T11 - T12) và thắt lưng (L1 - L5).
  • Được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép lối sau bằng nẹp vít cuống sống. Tuổi $\ge 18$.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân gãy cột sống nhiều tầng; gãy cột sống bệnh lý (u xương, lao cột sống, loãng xương nặng); bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:
  • Khám lâm sàng thần kinh theo thang điểm Frankel và ASIA.
  • Đo đạc chỉ số hình ảnh trên X-quang quy ước (góc Cobb, tỷ lệ giảm chiều cao cột trước $\beta = [1 - 2A_0 / (A_1 + A_2)] \times 100%$).
  • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Đánh giá độ vỡ vụn, đường gãy cuống sống, mức độ hẹp ống sống theo công thức $[(b - a) / b] \times 100%$ ($a$ là đường kính trước sau chỗ hẹp nhất, $b$ là đường kính bình thường).
  • Chụp cộng hưởng từ (CHT): Xác định đụng dập tủy, xuất huyết tủy, rách đĩa đệm, tổn thương phức hệ dây chằng phía sau (mất liên tục tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2).
  • Lượng hóa tổn thương theo thang điểm Denis, McCormack (LSC: 3 - 9 điểm), TLICS (1 - 10 điểm).
  • Đánh giá phẫu thuật: Thời gian mổ, lượng máu mất, số lượng và số tầng bắt vít (dụng cụ Medtronic, Stryker), phương pháp giải ép (trực tiếp qua mở cung sau, cắt nửa cung sau hoặc gián tiếp qua nắn chỉnh nẹp vít), độ nắn chỉnh biến dạng, mức độ phục hồi thần kinh, mức độ đau lưng và khả năng phục hồi lao động theo thang điểm Denis.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương này trình bày chi tiết và hệ thống hóa toàn bộ y văn về giải phẫu học chức năng vùng cột sống ngực và thắt lưng, nhấn mạnh đặc điểm cuống sống (kích thước, góc hội tụ ngang và dọc từ T11 đến L5), hệ thống cấp máu tủy và sinh lý bệnh học của chấn thương tủy sống (tổn thương nguyên phát và thứ phát, hiện tượng sốc tủy, các hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn như hội chứng tủy trước, tủy sau, tủy trung tâm, hội chứng Brown-Sequard và hội chứng chùm đuôi ngựa).

Tác giả đi sâu phân tích cơ sinh học chấn thương theo mô hình không gian 3 chiều của Benzel E. và vị trí tương quan của trục xoay tức thời (IAR) với các dạng lực uốn, nén ép và kéo căng. Chương 1 tổng hợp các thang phân loại từ cổ điển đến hiện đại, đối chiếu bảng phân loại 3 cột của Denis (1983), thang điểm tải trọng McCormack (1994) và thang điểm TLICS của Vaccaro A. (2005).

Hệ thống phân loại / Thang điểm	Yếu tố cấu thành cốt lõi	Ý nghĩa lâm sàng & Chỉ định phẫu thuật
Phân loại 3 cột Denis (1983)	- Cột trước, cột giữa, cột sau. - 4 loại gãy: Lún (I), Vỡ vụn (II), Cúi căng (III), Trật (IV).	Xác định 3 mức độ mất vững: Cơ học (Độ I), Thần kinh (Độ II), Cơ học - Thần kinh (Độ III). Chỉ định mổ khi tổn thương $\ge 2$ cột hoặc mất vững độ II, III.
Thang điểm McCormack - LSC (1994)	- Độ vỡ vụn thân đốt (1 - 3 điểm). - Độ gắn kết mảnh vỡ (1 - 3 điểm). - Độ gù vùng chấn thương (1 - 3 điểm).	Tổng điểm từ 3 đến 9. Điểm $\ge 6$ phản ánh mất vững cột trước nặng, có nguy cơ gãy vít cao nếu chỉ cố định ngắn tầng lối sau đơn thuần.
Thang điểm TLICS Vaccaro (2005)	- Hình thái gãy (1 - 4 điểm). - Tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau - PLC (0, 2, 3 điểm). - Tình trạng thần kinh (0 - 3 điểm).	Tổng điểm 1 - 10: - $\le 3$ điểm: Điều trị bảo tồn. - 4 điểm: Cân nhắc phẫu thuật / bảo tồn. - $\ge 5$ điểm: Chỉ định phẫu thuật làm vững.

Chương này cũng tổng quan chi tiết các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CLVT, CHT), lịch sử can thiệp phẫu thuật lối sau, lối trước, phẫu thuật kết hợp, kỹ thuật bắt vít chân cung theo Roy-Camille (thẳng trục) và Magerl (hội tụ $5^\circ - 15^\circ$), cùng vấn đề ghép xương tự thân và ứng dụng xi măng sinh học.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 89 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng đơn tầng mất vững tại Bệnh viện Quân y 103 (12/2010 - 01/2013). Các quy chuẩn chẩn đoán, đo đạc chỉ số hình ảnh và chỉ định can thiệp phẫu thuật được chuẩn hóa:

• Chẩn đoán hình ảnh: Quy trình chụp X-quang quy ước xác định góc Cobb và độ xẹp cột trước $\beta$; chụp CLVT xác định tỷ lệ hẹp lòng ống sống và tổn thương thành sau; chụp CHT đánh giá dập phù tủy, tổn thương rễ, nón tủy và đặc biệt là rách phức hệ dây chằng phía sau (dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, bao khớp).
• Quy trình phẫu thuật: Bệnh nhân nằm sấp có đệm nâng đỡ vùng ngực và chậu để giải phóng áp lực ổ bụng; bộc lộ cung sau; xác định điểm vào cuống sống theo mốc giải phẫu giao điểm giữa đường ngang qua 1/2 cuống ngang và bờ ngoài diện khớp (đối với đốt ngực T11, T12) hoặc giao điểm đường ngang qua mỏm ngang và bờ ngoài diện khớp trên (đối với đốt thắt lưng L1 - L5).
• Trang thiết bị: Sử dụng hệ thống nẹp vít cuống sống Medtronic và Stryker. Bắt vít theo sơ đồ thẳng hoặc sơ đồ giải phẫu, kiểm tra định vị bằng C-arm.
• Giải ép và làm cứng: Lựa chọn giải ép gián tiếp qua lực kéo căng nắn chỉnh của nẹp vít ở bệnh nhân hẹp ống sống đơn thuần do lồi bờ sau thân đốt nhưng dây chằng dọc sau còn nguyên; hoặc giải ép trực tiếp (cắt cung sau, cắt bỏ mảnh xương chèn ép, mở rộng lỗ ghép) khi có tổn thương thần kinh tiến triển, rách màng cứng, hoặc hẹp nặng do mảnh xương vỡ tự do di lệch. Đánh giá kỹ thuật cố định ngắn tầng (cố định 2 đốt kề cận qua 4 vít) hoặc dài tầng (cố định $\ge 3$ tầng qua 6 - 8 vít).

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng từ 89 bệnh nhân được phẫu thuật:

• Đặc điểm dịch tễ và cơ chế chấn thương: Phân bố lứa tuổi lao động chiếm ưu thế; nguyên nhân chủ yếu do tai nạn lao động (ngã cao) và tai nạn giao thông; cơ chế chấn thương gián tiếp (gập nén, nén ép dọc trục) chiếm đa số.
• Đặc điểm tổn thương giải phẫu:
  • Vị trí tổn thương: Đoạn bản lề ngực - thắt lưng (T11 - L2) chiếm tỷ lệ cao nhất (đặc biệt là đốt L1 và T12), tiếp theo là đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5).
  • Phân loại theo Denis: Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (loại II) và gãy lún nặng (loại I) chiếm tỷ lệ chủ yếu, gãy cúi căng (loại III) và gãy trật (loại IV) chiếm tỷ lệ nhỏ hơn.
  • Đánh giá theo thang điểm McCormack: Tỷ lệ vỡ vụn thân đốt, độ di lệch mảnh vỡ và độ gập góc gù được phân loại rõ rệt; nhóm bệnh nhân có điểm McCormack $\ge 6$ chiếm tỷ lệ đáng kể trong các ca gãy vỡ nhiều mảnh.
  • Biến dạng hình học: Tỷ lệ giảm chiều cao cột trước thân đốt $\beta$ trung bình trước mổ giảm sâu; góc gù vùng chấn thương (góc Cobb) trước mổ tăng cao.
  • Tổn thương ống sống và thần kinh: Tỷ lệ hẹp ống sống trước mổ phân bố từ mức độ vừa đến nặng. Tình trạng tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA/Frankel trước mổ ghi nhận từ liệt hoàn toàn (Frankel A), liệt không hoàn toàn (Frankel B, C, D) đến không liệt (Frankel E).
  • Tổn thương phức hệ dây chằng phía sau (PLC): Tỷ lệ tổn thương PLC được xác định rõ qua hình ảnh CHT (mất tín hiệu, tăng tín hiệu T2 do phù nề/rách) và kiểm chứng trực tiếp trong phẫu thuật.
• Kết quả phẫu thuật và theo dõi:
  • Chỉ số phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất trong mổ được kiểm soát tốt. Tỷ lệ áp dụng cố định ngắn tầng và dài tầng tương ứng với độ vững cơ sinh học của đoạn tổn thương.
  • Kết quả nắn chỉnh giải phẫu (kết quả gần): Phục hồi chiều cao cột trước thân đốt $\beta$ đạt tỷ lệ cao; góc gù Cobb được nắn chỉnh về biên độ sinh lý bình thường ngay sau mổ; giải phóng chèn ép ống sống đạt kết quả tốt trên phim kiểm tra sau mổ.
  • Kết quả theo dõi xa (kết quả xa): Độ mất chỉnh góc gù và chiều cao thân đốt sau thời gian theo dõi dài hạn ở mức thấp; tỷ lệ liền xương cao; mức độ hồi phục chức năng thần kinh (Frankel cải thiện từ 1 đến 2 bậc ở các nhóm liệt không hoàn toàn); tỷ lệ giảm đau lưng và mức độ phục hồi khả năng lao động theo thang Denis đạt kết quả khả quan; ghi nhận tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp (gãy vít, nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương Bàn luận đối chiếu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về hình thái tổn thương và phân loại: Bàn luận về mối tương quan giữa cơ chế chấn thương nén ép trục dọc và tổn thương thành sau thân đốt trong gãy vỡ nhiều mảnh. Phân tích sự phù hợp của phân loại Denis trong việc định hướng cơ chế tổn thương và tính mất vững.
• Khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC:
  • Thang điểm TLICS: Luận án khẳng định TLICS có giá trị thực tiễn cao trong việc đưa ra chỉ định phẫu thuật nhờ đưa tổn thương phức hệ dây chằng phía sau (PLC) thành một tiêu chí độc lập có trọng số lớn (3 điểm). Tuy nhiên, tác giả bàn luận sâu về nhóm bệnh nhân có điểm TLICS từ 1 đến 4 điểm: nếu chỉ dựa đơn thuần vào TLICS mà điều trị bảo tồn có thể dẫn đến gù tiến triển thứ phát hoặc đau lưng mạn tính do bỏ sót độ mất vững vi thể hoặc tổn thương đĩa đệm kết hợp.
  • Thang điểm LSC (McCormack): Đóng vai trò bổ trợ đặc biệt quan trọng cho các trường hợp gãy vỡ nhiều mảnh. Những trường hợp có điểm LSC $\ge 6$ biểu hiện sự thiếu hụt nâng đỡ trầm trọng của cột trước, nếu chỉ cố định ngắn tầng lối sau bằng 4 vít đơn thuần mà không có nắn chỉnh tốt hoặc không ghép xương chịu lực thì nguy cơ gãy vít mỏi do chịu tải trọng uốn 3 điểm là rất lớn.
• Chiến lược phẫu thuật lối sau: Bàn luận về thời điểm phẫu thuật giải ép (ưu tiên mổ sớm trong 24 - 72 giờ đầu để cứu vãn tế bào thần kinh vùng tranh tối tranh sáng và hạn chế nhuyễn tủy), kỹ thuật bắt vít qua cuống theo sơ đồ thẳng giúp tăng lực kháng nhổ và lực nắn chỉnh so với sơ đồ giải phẫu; lựa chọn số tầng cố định (ngắn tầng bảo tồn đoạn vận động, dài tầng cho các trường hợp gãy trật hoặc loãng xương/mất vững nhiều cột); và bàn luận về hiệu quả phục hồi thần kinh, khả năng tái hòa nhập lao động cũng như các tai biến ngoại khoa.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Hệ thống hóa đặc điểm tổn thương giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh: Luận án đã mô tả một cách toàn diện, chi tiết các đặc điểm tổn thương xương, đĩa đệm, mức độ hẹp lòng ống sống và đặc biệt là tổn thương phức hệ dây chằng phía sau (PLC) trên hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu với quan sát thực tế trong mổ ở bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững.
2. Đánh giá giá trị và hạn chế của các thang điểm TLICS và LSC: Luận án xác lập giá trị thực tế của việc phối hợp thang điểm TLICS (chú trọng tổn thương dây chằng và thần kinh) với thang điểm McCormack - LSC (chú trọng mức độ mất nâng đỡ cột trước) để tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật, khắc phục hạn chế của từng bảng điểm đơn lẻ, tránh bỏ sót các trường hợp mất vững cơ học tiềm ẩn ở nhóm điểm TLICS trung gian ($1 - 4$ điểm).
3. Khẳng định hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nẹp vít lối sau: Chứng minh tính an toàn, hiệu quả vượt trội của kỹ thuật nắn chỉnh cố định nẹp vít cuống sống kết hợp giải ép lối sau trong việc phục hồi chiều cao thân đốt sống, sửa chữa biến dạng gù vùng (góc Cobb), giải phóng chèn ép tủy - rễ thần kinh, tạo điều kiện thuận lợi cho hồi phục thần kinh và phục hồi khả năng lao động của người bệnh với tỷ lệ tai biến thấp.
4. Đề xuất chiến lược lựa chọn cấu hình cố định: Đưa ra các căn cứ cơ sinh học cụ thể trong việc lựa chọn cấu hình cố định ngắn tầng hay dài tầng, chỉ định giải ép trực tiếp hay gián tiếp dựa trên mức độ hẹp ống sống, tính toàn vẹn của dây chằng dọc sau và tình trạng thiếu sót thần kinh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật ngoại khoa (Bệnh viện Quân y 103) trên cỡ mẫu 89 bệnh nhân gãy đơn tầng ở người trưởng thành, chưa mở rộng trên nhóm bệnh nhân gãy nhiều tầng phức tạp hoặc chấn thương cột sống ở trẻ em/người cao tuổi có kèm bệnh lý loãng xương nặng.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn (trên 5 - 10 năm) để đánh giá nguy cơ thoái hóa đoạn đệm kế cận (thoái hóa điểm nối - Adjacent Segment Degeneration) ở các cấu hình cố định dài tầng so với ngắn tầng.
  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn (phẫu thuật bắt vít qua da, phẫu thuật nội soi hỗ trợ lối trước, bơm xi măng sinh học tạo hình thân đốt có bóng hoặc lồng titan) kết hợp nẹp vít lối sau nhằm giảm thiểu mất máu và rút ngắn thời gian hậu phẫu.
  • Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị hỗ trợ tổn thương tủy sống hoàn toàn sau phẫu thuật giải ép vững chắc cột sống.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật cột sống và chấn thương chỉnh hình: Cung cấp quy chuẩn đo đạc hình ảnh, phương pháp đánh giá phối hợp thang điểm TLICS và McCormack, kỹ thuật xác định điểm vào và hướng bắt vít chân cung an toàn tại từng đốt sống cụ thể từ T11 đến L5.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp cơ sở lý thuyết chuẩn mực về cơ sinh học cột sống, động lực học 3 chiều, sinh lý bệnh tổn thương tủy và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa.
• Các cơ sở y tế tuyến chuyên khoa: Làm tài liệu tham khảo xây dựng phác đồ chỉ định phẫu thuật, quy trình chăm sóc hậu phẫu và tập phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân chấn thương cột sống.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Khái niệm 3 cột của Denis (1983) được phân chia như thế nào và tiêu chuẩn mất vững gồm những gì? Denis chia đốt sống thành 3 cột: Cột trước (1/2 trước thân đốt, đĩa đệm, dây chằng dọc trước); Cột giữa (1/2 sau thân đốt, đĩa đệm, dây chằng dọc sau); Cột sau (cuống sống, mỏm gai, diện khớp, hệ thống dây chằng phía sau). Mất vững gồm 3 độ: Mất vững cơ học (độ I - gãy lún nặng, cúi căng không tổn thương thần kinh); Mất vững thần kinh (độ II - gãy vỡ nhiều mảnh có nguy cơ chèn ép thần kinh thứ phát); Mất vững cơ học - thần kinh (độ III - gãy vỡ có liệt hoặc gãy trật).

2. Thang điểm McCormack (Load Sharing Classification - LSC) gồm những tiêu chí nào? Thang điểm McCormack dựa trên 3 tiêu chí lượng hóa từ 1 đến 3 điểm (tổng điểm từ 3 đến 9):

• Mức độ vỡ vụn thân đốt (Độ I: $<30%$, Độ II: $30 - 60%$, Độ III: $>60%$);
• Mức độ gắn kết/di lệch mảnh vỡ (Độ I: áp sát nhau, Độ II: cách nhau $\ge 2\text{ mm}$ và $<50%$ đường vỡ, Độ III: cách nhau $\ge 2\text{ mm}$ và $\ge 50%$ đường vỡ);
• Độ gù vùng chấn thương (Độ I: $\le 3^\circ$, Độ II: $4^\circ - 9^\circ$, Độ III: $\ge 10^\circ$). Điểm $\ge 6$ có chỉ định cần gia cố nâng đỡ vững chắc hoặc cân nhắc cố định dài tầng.

3. Thang điểm TLICS của Vaccaro A. (2005) đánh giá chấn thương cột sống dựa trên những đặc tính nào? TLICS đánh giá 3 đặc tính chấn thương cốt lõi:

• Hình thái tổn thương trên X-quang/CLVT (Gãy lún: 1 điểm; Vỡ vụn: 2 điểm; Trật/xoay: 3 điểm; Cúi căng: 4 điểm);
• Tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau (Nguyên vẹn: 0 điểm; Nghi ngờ: 2 điểm; Tổn thương: 3 điểm);
• Tình trạng thần kinh (Nguyên vẹn ASIA-E: 0 điểm; Rễ: 1 điểm; Tủy hoàn toàn ASIA-A: 2 điểm; Tủy không hoàn toàn ASIA-B, C, D: 3 điểm; Hội chứng đuôi ngựa: 3 điểm). Tổng điểm $\le 3$ điều trị bảo tồn, 4 điểm cân nhắc, $\ge 5$ điểm có chỉ định phẫu thuật.

4. Tại sao tổn thương phức hệ dây chằng phía sau (PLC) lại đóng vai trò quyết định trong độ vững cột sống? Hệ thống dây chằng phía sau (dây chằng liên gai, trên gai, dây chằng vàng, bao khớp) là cấu trúc có cánh tay đòn dài nhất so với trục quay tức thời của cột sống, chịu lực căng xé lớn nhất khi cột sống gập. Khi PLC bị đứt rách, cột sống mất đi thành phần chống lại mô men uốn gập, dẫn đến mất vững cơ học nặng nề và biến dạng gù tiến triển nếu không được phẫu thuật cố định phục hồi.

5. Sơ đồ bắt vít thẳng qua cuống sống có ưu điểm gì so với sơ đồ giải phẫu? Theo các phân tích cơ sinh học, bắt vít cuống sống theo sơ đồ thẳng (trục vít nằm song song với mặt trên thân đốt trên bình diện dọc, chếch hội tụ trên bình diện ngang) cung cấp lực kháng nhổ và lực nắn chỉnh gập góc/trượt vượt trội hơn so với sơ đồ giải phẫu (vít chúc xuống $20^\circ - 25^\circ$). Sơ đồ giải phẫu chỉ đạt khoảng $60 - 70%$ độ vững cơ học so với sơ đồ thẳng và thường chỉ dùng làm biện pháp thay thế khi thành cuống bị vỡ.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hoàng Thanh Tùng là công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa chuyên sâu về chấn thương cột sống đoạn ngực thấp và thắt lưng không vững tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa lý thuyết cơ sinh học 3 chiều, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và việc khảo sát giá trị thực tiễn của các thang điểm TLICS và McCormack, luận án đã làm sáng tỏ đặc điểm thương tổn giải phẫu và vai trò then chốt của phức hệ dây chằng phía sau. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính an toàn, hiệu quả cao của phương pháp nắn chỉnh, giải ép và cố định bằng nẹp vít qua cuống sống đường vào lối sau, mang lại giá trị khoa học và thực tiễn điều trị rõ rệt cho chuyên ngành Ngoại thần kinh và Phẫu thuật Cột sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thƣơng nói chung với tỷ lệ chấn thƣơng cột sống vùng ngực và thắt lƣng chiếm đa số, khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thƣơng chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lƣng (T11 - L2) và đoạn thắt lƣng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thƣơng gi n tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 - T10) ít khi xảy ra chấn thƣơng hoặc nếu có thƣờng là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc đi m cấu trúc có khung sƣờn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thƣơng trên đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lƣng và đoạn thắt lƣng thấp.

Trong phân loại tổn thƣơng các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thƣơng thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thƣơng thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đ nh gi mức độ tổn thƣơng, chỉ định điều trị và lựa chọn phƣơng thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng đƣợc nhiều tác giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần nhận đƣợc sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đo n và phẫu thuật chấn thƣơng cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc đi m tổn thƣơng đốt sống, biến dạng và khôi phục, bảo t n phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống.

Điều mà tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào trƣớc đây đề cập cụ th và đầy đủ [6], [7]. Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đ nh gi mất vững của đoạn cột sống tổn thƣơng dựa trên các yếu tố hình thái tổn thƣơng, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định đƣợc áp dụng phổ biến nhƣ: Vaccaro A. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ƣu nhƣợc đi m riêng.

Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng đi m TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trƣờng hợp có đi m từ 1- 4 phải phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo t n [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K. Phƣơng ph p phẫu thuật đƣờng vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ƣu thế nhờ vào sự phát tri n kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xƣơng trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đƣợc khắc phục và nâng cao. Điều này đã đƣợc minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J.

[15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. về thoái ho đi m nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong c c cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2]. Vì vậy đ góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu Hình 1.

Giải phẫu cột sống. * Nguồn: theo Netter F. Cột sống ngực và thắt lƣng là đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngƣợc chiều nhau: mở ra trƣớc (đoạn ngực: T1 - T12) và mở ra sau (đoạn thắt lƣng: L1 - L5). Trên lâm sàng vùng cột sống ngực và thắt lƣng đƣợc phân chia ra thành ba đoạn [3].

G m: Đoạn cột sống ngực cao (T1 - T10) với đặc đi m có khung sƣờn, xƣơng ức và khối cơ lƣng ao ọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ khỏi yếu tố nguy cơ chấn thƣơng. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có ống sống hẹp nên nguy cơ tổn thƣơng thần kinh cao khi có chấn thƣơng xảy ra [17]. Đoạn cột sống bản lề là đoạn chuy n tiếp giữa một đoạn cột sống cố định “ ngực cao” và đoạn cột sống động “ thắt lƣng thấp” với đặc đi m giải phẫu tƣơng đ ng với đoạn thắt lƣng nhiều hơn. Đ ng thời, là đoạn chuy n tiếp của sự thay đổi đƣờng cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có đƣờng cong sinh lý ngƣợc nhau do vậy đoạn này tƣơng đối thẳng với góc gù vùng từ 00- 100.

Cộng với đặc đi m giải phẫu không còn có sự hỗ trợ của l ng ngực, thân đốt sống chƣa đạt đến kích thƣớc to lớn nhƣ đoạn thắt lƣng thấp nên giảm khả năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả năng chấn thƣơng [17]. Do vậy, dễ 4 tổn thƣơng khi lực t c động theo ki u nén ép d n trục dọc do t c động trực tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột sống thắt lƣng thấp (L3 - L5) với góc gù vùng trong khoảng 31º - 79º tạo đƣờng cong sinh lý ra sau [19]. Do vậy, khi lực chấn thƣơng t c động nén ép theo trục dọc cơ th th đoạn cột sống thắt lƣng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn thƣơng hơn và thƣờng là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17].

Giải phẫu đốt sống. * Nguồn: theo Netter F. Thân đốt cấu tạo g m một vỏ xƣơng cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè xƣơng xốp bên trong với đặc đi m hệ è xƣơng đứng thƣa ở phía trƣớc mau ở phía sau, hệ è xƣơng chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc đi m sắp xếp này của c c è xƣơng tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu ở cột trƣớc, vững ở cột giữa và cột sau.

Do vậy khi chấn thƣơng theo ki u nén ép trục dọc hay gặp tổn thƣơng cột trƣớc. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 - L5 với góc chếch vào giảm dần từ T11 (10) đến T12 (0 - 5) và tăng dần từ L1 - L5 (5 - 15) [20], [21], [22]. Đƣờng kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đƣờng kính dọc và tăng dần từ T11 đến L5 [20]. Đây là đặc đi m giải phẫu quan trọng trong x c định đi m và đƣờng vào của phƣơng ph p cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3 cột.

[17] tỷ trọng giữa vỏ xƣơng và tủy xƣơng ảnh hƣởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân 5 đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lƣng - thắt lƣng lớn hơn đoạn thắt lƣng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu đƣợc lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống. Đ ng thời cuống sống đoạn T11 - L2 khỏe hơn đoạn L3 - L5.

Raskin [23] ống sống đoạn này hình tam giác cân có đƣờng kính trƣớc sau tại T12 là 20 mm tăng lên 22 - 23 mm tại L3 cho đến 26 mm tại L5 và chứa tuỷ sống, nón cùng, chùm đuôi ngựa. Nhƣ vậy ống sống vùng này tƣơng đối rộng rãi nên khi chấn thƣơng ít ị tổn thƣơng thần kinh hơn vùng cổ và lƣng cao. Hệ liên kết giữa c c đốt sống g m 2 loại khớp chính là khớp động và khớp n động. Khớp động là khớp hoạt dịch giữa các mỏm khớp, đóng vai trò quan trọng trong độ vững và linh hoạt của cột sống.

Khớp n động không phải là khớp hoạt dịch, nối các thành phần của khớp với nhau và chia làm 2 loại: tổ chức sụn sợi, đĩa đệm giữa c c thân đốt và khớp dây chằng, có tác dụng làm tăng độ vững cũng nhƣ độ mềm dẻo của cột sống. Khớp dây chằng chính là hệ thống dây chằng phía trƣớc và phía sau, mặc dù trên thực tế hệ thống dây chằng phía sau đặc biệt là dây chằng liên gai và trên gai có cấu trúc mảnh yếu, nhất là ở đoạn thắt lƣng thấp nhƣng lại có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì cấu trúc vững cột sống bởi vì nó là cầu nối duy tr và tăng cƣờng sự liên kết giữa các thành phần của cột sống với nhau. Đ ng thời là dây chằng có c nh tay đòn dài nhất so với trục cột sống nên chịu t c động của lực lớn nhất khi cột sống chuy n động vì vậy có vai trò quan trọng trong duy tr iên độ vận động của cột sống [17], [20], [23], [24]. Hệ thống dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trƣợt ngang.

Sức chịu lực của các dây chằng là kh c nhau, trong đó dây chằng dọc trƣớc có th bị kéo dãn đến khoảng 45% chiều dài của nó trƣớc khi bị đứt. Tƣơng tự, với dây chằng dọc sau là khoảng 34%; dây chằng liên gai và trên gai là khoảng gần 30%. Dây chằng bao khớp bao bọc, duy trì tạo sự liên kết vững chắc giữa diện khớp trên và diện khớp dƣới của c c đốt sống liền kề góp phần quan trọng 6 trong cấu trúc vững của khối khớp (facet joint). Do vậy trong chấn thƣơng cột sống chúng ta cần khảo s t, đ nh gi tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía sau cũng nhƣ khôi phục và bảo t n nó trong phẫu thuật.

Hệ dây chằng cột sống. Sơ đ c nh tay đòn hệ dây chằng. *Nguồn: theo Netter F. * Nguồn: theo Benzel E.

Tuỷ sống đoạn này chứa phình tuỷ thắt lƣng hay còn gọi là nón cùng thƣờng nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1- L2 và chùm đuôi ngựa nên khi tổn thƣơng tuỷ có th gây liệt hỗn hợp cả trung ƣơng và ngoại vi.