ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thƣơng nói chung với tỷ lệ chấn thƣơng cột sống vùng ngực và thắt lƣng chiếm đa số, khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thƣơng chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lƣng (T11 - L2) và đoạn thắt lƣng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thƣơng gi n tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 - T10) ít khi xảy ra chấn thƣơng hoặc nếu có thƣờng là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc đi m cấu trúc có khung sƣờn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thƣơng trên đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lƣng và đoạn thắt lƣng thấp.
Trong phân loại tổn thƣơng các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thƣơng thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thƣơng thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đ nh gi mức độ tổn thƣơng, chỉ định điều trị và lựa chọn phƣơng thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng đƣợc nhiều tác giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần nhận đƣợc sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đo n và phẫu thuật chấn thƣơng cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc đi m tổn thƣơng đốt sống, biến dạng và khôi phục, bảo t n phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống.
Điều mà tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào trƣớc đây đề cập cụ th và đầy đủ [6], [7]. Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đ nh gi mất vững của đoạn cột sống tổn thƣơng dựa trên các yếu tố hình thái tổn thƣơng, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định đƣợc áp dụng phổ biến nhƣ: Vaccaro A. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ƣu nhƣợc đi m riêng.
Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng đi m TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trƣờng hợp có đi m từ 1- 4 phải phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo t n [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K. Phƣơng ph p phẫu thuật đƣờng vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ƣu thế nhờ vào sự phát tri n kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xƣơng trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đƣợc khắc phục và nâng cao. Điều này đã đƣợc minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J.
[15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. về thoái ho đi m nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong c c cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2]. Vì vậy đ góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu Hình 1.
Giải phẫu cột sống. * Nguồn: theo Netter F. Cột sống ngực và thắt lƣng là đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngƣợc chiều nhau: mở ra trƣớc (đoạn ngực: T1 - T12) và mở ra sau (đoạn thắt lƣng: L1 - L5). Trên lâm sàng vùng cột sống ngực và thắt lƣng đƣợc phân chia ra thành ba đoạn [3].
G m: Đoạn cột sống ngực cao (T1 - T10) với đặc đi m có khung sƣờn, xƣơng ức và khối cơ lƣng ao ọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ khỏi yếu tố nguy cơ chấn thƣơng. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có ống sống hẹp nên nguy cơ tổn thƣơng thần kinh cao khi có chấn thƣơng xảy ra [17]. Đoạn cột sống bản lề là đoạn chuy n tiếp giữa một đoạn cột sống cố định “ ngực cao” và đoạn cột sống động “ thắt lƣng thấp” với đặc đi m giải phẫu tƣơng đ ng với đoạn thắt lƣng nhiều hơn. Đ ng thời, là đoạn chuy n tiếp của sự thay đổi đƣờng cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có đƣờng cong sinh lý ngƣợc nhau do vậy đoạn này tƣơng đối thẳng với góc gù vùng từ 00- 100.
Cộng với đặc đi m giải phẫu không còn có sự hỗ trợ của l ng ngực, thân đốt sống chƣa đạt đến kích thƣớc to lớn nhƣ đoạn thắt lƣng thấp nên giảm khả năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả năng chấn thƣơng [17]. Do vậy, dễ 4 tổn thƣơng khi lực t c động theo ki u nén ép d n trục dọc do t c động trực tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột sống thắt lƣng thấp (L3 - L5) với góc gù vùng trong khoảng 31º - 79º tạo đƣờng cong sinh lý ra sau [19]. Do vậy, khi lực chấn thƣơng t c động nén ép theo trục dọc cơ th th đoạn cột sống thắt lƣng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn thƣơng hơn và thƣờng là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17].
Giải phẫu đốt sống. * Nguồn: theo Netter F. Thân đốt cấu tạo g m một vỏ xƣơng cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè xƣơng xốp bên trong với đặc đi m hệ è xƣơng đứng thƣa ở phía trƣớc mau ở phía sau, hệ è xƣơng chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc đi m sắp xếp này của c c è xƣơng tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu ở cột trƣớc, vững ở cột giữa và cột sau.
Do vậy khi chấn thƣơng theo ki u nén ép trục dọc hay gặp tổn thƣơng cột trƣớc. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 - L5 với góc chếch vào giảm dần từ T11 (10) đến T12 (0 - 5) và tăng dần từ L1 - L5 (5 - 15) [20], [21], [22]. Đƣờng kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đƣờng kính dọc và tăng dần từ T11 đến L5 [20]. Đây là đặc đi m giải phẫu quan trọng trong x c định đi m và đƣờng vào của phƣơng ph p cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3 cột.
[17] tỷ trọng giữa vỏ xƣơng và tủy xƣơng ảnh hƣởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân 5 đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lƣng - thắt lƣng lớn hơn đoạn thắt lƣng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu đƣợc lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống. Đ ng thời cuống sống đoạn T11 - L2 khỏe hơn đoạn L3 - L5.
Raskin [23] ống sống đoạn này hình tam giác cân có đƣờng kính trƣớc sau tại T12 là 20 mm tăng lên 22 - 23 mm tại L3 cho đến 26 mm tại L5 và chứa tuỷ sống, nón cùng, chùm đuôi ngựa. Nhƣ vậy ống sống vùng này tƣơng đối rộng rãi nên khi chấn thƣơng ít ị tổn thƣơng thần kinh hơn vùng cổ và lƣng cao. Hệ liên kết giữa c c đốt sống g m 2 loại khớp chính là khớp động và khớp n động. Khớp động là khớp hoạt dịch giữa các mỏm khớp, đóng vai trò quan trọng trong độ vững và linh hoạt của cột sống.
Khớp n động không phải là khớp hoạt dịch, nối các thành phần của khớp với nhau và chia làm 2 loại: tổ chức sụn sợi, đĩa đệm giữa c c thân đốt và khớp dây chằng, có tác dụng làm tăng độ vững cũng nhƣ độ mềm dẻo của cột sống. Khớp dây chằng chính là hệ thống dây chằng phía trƣớc và phía sau, mặc dù trên thực tế hệ thống dây chằng phía sau đặc biệt là dây chằng liên gai và trên gai có cấu trúc mảnh yếu, nhất là ở đoạn thắt lƣng thấp nhƣng lại có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì cấu trúc vững cột sống bởi vì nó là cầu nối duy tr và tăng cƣờng sự liên kết giữa các thành phần của cột sống với nhau. Đ ng thời là dây chằng có c nh tay đòn dài nhất so với trục cột sống nên chịu t c động của lực lớn nhất khi cột sống chuy n động vì vậy có vai trò quan trọng trong duy tr iên độ vận động của cột sống [17], [20], [23], [24]. Hệ thống dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trƣợt ngang.
Sức chịu lực của các dây chằng là kh c nhau, trong đó dây chằng dọc trƣớc có th bị kéo dãn đến khoảng 45% chiều dài của nó trƣớc khi bị đứt. Tƣơng tự, với dây chằng dọc sau là khoảng 34%; dây chằng liên gai và trên gai là khoảng gần 30%. Dây chằng bao khớp bao bọc, duy trì tạo sự liên kết vững chắc giữa diện khớp trên và diện khớp dƣới của c c đốt sống liền kề góp phần quan trọng 6 trong cấu trúc vững của khối khớp (facet joint). Do vậy trong chấn thƣơng cột sống chúng ta cần khảo s t, đ nh gi tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía sau cũng nhƣ khôi phục và bảo t n nó trong phẫu thuật.
Hệ dây chằng cột sống. Sơ đ c nh tay đòn hệ dây chằng. *Nguồn: theo Netter F. * Nguồn: theo Benzel E.
Tuỷ sống đoạn này chứa phình tuỷ thắt lƣng hay còn gọi là nón cùng thƣờng nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1- L2 và chùm đuôi ngựa nên khi tổn thƣơng tuỷ có th gây liệt hỗn hợp cả trung ƣơng và ngoại vi.
