Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đánh giá hiệu quả và an toàn.

• Trường học: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2011
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.2. Việt Nam
• 1.2. Những khu vực giải phẫu và những biến đổi giải phẫu đường mật cần chú ý trong thực hành cắt túi mật nội soi một lỗ
• 1.2.1. Tam giác gan mật, tam giác Calot và khu vực Moosman
• 1.2.2. Những biến đổi giải phẫu về đường mật ngoài gan
• 1.2.2.1. Những biến đổi giải phẫu của các ống gan đoạn ngoài gan
• 1.2.2.2. Những biến đổi giải phẫu của ống mật chủ
• 1.2.2.3. Những biến đổi giải phẫu của túi mật
• 1.2.2.4. Những biến đổi giải phẫu của ống túi mật
• 1.2.2.5. Những đường mật phụ ngoài gan
• 1.2.3. Những thương tổn đường mật thường gặp trong cắt túi mật nội soi do bất thường giải phẫu đường mật

Tóm tắt

I. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển quan trọng. Năm 1985, bác sĩ Muhe thực hiện ca cắt túi mật nội soi đầu tiên tại Đức, nhưng chưa được biết đến rộng rãi. Đến năm 1987, Philippe Mouret thực hiện thành công ca phẫu thuật này tại Pháp, đánh dấu bước ngoặt trong lịch sử phẫu thuật nội soi hiện đại. Từ đó, cắt túi mật nội soi trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý túi mật lành tính. Năm 1997, Navarra thực hiện ca cắt túi mật nội soi một lỗ đầu tiên, mở ra hướng phát triển mới với ưu điểm giảm đau và đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ.

1.1. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi một lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ được phát triển nhằm giảm thiểu số lượng và kích thước trocar, hạn chế tai biến và biến chứng. Năm 2007, Podolsky ER giới thiệu kỹ thuật sử dụng 3 trocar 5mm qua một đường mổ duy nhất. Điều này không chỉ giảm đau sau mổ mà còn đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ ngày càng cao của bệnh nhân. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai kỹ thuật này từ năm 2011, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.

1.2. Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên NOTES

Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (NOTES) là hướng phát triển mới, sử dụng đường vào tự nhiên như âm đạo hoặc dạ dày. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn nhiều hạn chế do tính nhạy cảm và khó áp dụng rộng rãi. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tính khả thi cao, nhưng ứng dụng trên người vẫn cần thêm thời gian và nghiên cứu chuyên sâu.

II. Ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là một trong những đơn vị tiên phong trong việc ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ tại Việt Nam. Từ năm 2011, bệnh viện đã thực hiện thành công nhiều ca cắt túi mật nội soi một lỗ, đạt được kết quả tích cực về mặt kỹ thuật và thẩm mỹ. Các báo cáo khoa học từ bệnh viện đã góp phần quan trọng vào việc phổ biến kỹ thuật này trong cộng đồng y khoa.

2.1. Quy trình kỹ thuật

Quy trình cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội được xây dựng bài bản, đảm bảo an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật sử dụng dụng cụ chuyên dụng như SILS™ Port, giúp giảm thiểu tối đa các biến chứng. Các bước thực hiện bao gồm: đặt trocar qua rốn, bộc lộ tam giác gan mật, cắt và lấy túi mật ra ngoài. Quy trình này đã được kiểm chứng qua nhiều ca phẫu thuật thành công.

2.2. Kết quả và đánh giá

Kết quả từ các ca cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian hồi phục nhanh và đáp ứng tốt nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp tục được thực hiện để tối ưu hóa quy trình và mở rộng ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị các bệnh lý khác.

III. Những biến đổi giải phẫu và thách thức trong phẫu thuật

Biến đổi giải phẫu đường mật là một trong những thách thức lớn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Các bất thường như túi mật đôi, túi mật trong gan, hoặc ống túi mật bất thường có thể gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Việc hiểu rõ và xác định chính xác các cấu trúc giải phẫu là yếu tố quyết định thành công của ca mổ.

3.1. Biến đổi giải phẫu túi mật

Các biến đổi giải phẫu túi mật bao gồm túi mật đôi, túi mật trong gan, hoặc túi mật di động. Những bất thường này có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và phẫu thuật. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là các phương tiện chẩn đoán hiệu quả, giúp xác định chính xác vị trí và hình thái túi mật trước khi phẫu thuật.

3.2. Thương tổn đường mật

Thương tổn đường mật là biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Các tổn thương như rò mật, tổn thương ống mật chủ cần được phát hiện và xử lý kịp thời. Việc nắm vững giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật là yếu tố quan trọng để hạn chế tối đa các biến chứng này.

Nội dung chính

Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Cắt Túi Mật Nội Soi Một Lỗ: Quy Trình Kỹ Thuật, Đánh Giá Lâm Sàng và Ý Nghĩa Thực Tiễn

---

Tóm tắt nghiên cứu (200-250 từ)

Nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" giải quyết câu hỏi trọng tâm: Liệu kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ (Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy - SILC) có đảm bảo tính khả thi, độ an toàn ngoại khoa và tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ trên bệnh nhân Việt Nam so với phẫu thuật nội soi đa cổng kinh điển hay không?

Về phương pháp, nghiên cứu được thiết kế theo mô hình mô tả tiến cứu trên nhóm bệnh nhân có chỉ định can thiệp bệnh lý túi mật lành tính (sỏi túi mật, polyp túi mật, u tuyến, u cơ tuyến) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật sử dụng cổng vào chuyên dụng qua vết rạch dọc rốn dài 20mm kết hợp hệ thống dụng cụ phẫu tích đầu bán động có thể bẻ cong góc xoay linh hoạt.

Kết quả then chốt chứng minh kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ đạt tỷ lệ thành công cao, thời gian can thiệp trung bình được tối ưu hóa theo đường cong học tập, tỷ lệ biến chứng thấp tương đương mổ nội soi thông thường, giảm thiểu mức độ đau hậu phẫu và đem lại kết quả thẩm mỹ sẹo giấu rốn vượt trội. Nghiên cứu cung cấp cơ sở lâm sàng chuẩn hóa quy trình mổ một vết rạch, mở ra bước tiến quan trọng trong định hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu tại các trung tâm ngoại khoa Việt Nam.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (300-350 từ)

Từ ca phẫu thuật cắt túi mật mổ mở đầu tiên của Carl Langenbuch (1882) đến dấu mốc phẫu thuật nội soi kinh điển của Philippe Mouret (1987), ngoại khoa túi mật đã chứng kiến những bước nhảy vọt mang tính cách mạng. Phẫu thuật nội soi đa cổng nhanh chóng trở thành "tiêu chuẩn vàng" nhờ giảm thiểu sang chấn thành bụng và rút ngắn thời gian hồi phục. Tuy nhiên, xu hướng ngoại khoa hiện đại không ngừng hướng tới mục tiêu xâm lấn tối thiểu hơn nữa nhằm giảm thiểu số lượng vết chọc trocar, loại bỏ nguy cơ tổn thương mạch máu thành bụng và đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ ngày càng khắt khe của người bệnh.

Xuất phát từ ý tưởng đó, kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ (bắt đầu từ Navarra năm 1997 và hoàn thiện dần bởi Podolsky năm 2007) đã ra đời, bên cạnh các hướng đi như phẫu thuật qua lỗ tự nhiên (NOTES) hay phẫu thuật rô-bốt. Mặc dù phẫu thuật một lỗ phát triển mạnh mẽ trên thế giới, nhưng tại Việt Nam thời điểm đầu thập niên 2010, các công trình khoa học chủ yếu dừng lại ở báo cáo ca bệnh đơn lẻ hoặc chuỗi ca can thiệp nhỏ tại một số bệnh viện hạt nhân tuyến trung ương như Chợ Rẫy, Việt Đức, Trung ương Huế.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) đặt ra là sự thiếu hụt một hệ thống tài liệu mô tả toàn diện, chuẩn hóa từng thì thao tác kỹ thuật, phân tích sâu các biến đổi giải phẫu học đặc thù của người Việt Nam trong góc nhìn nội soi một cổng, cũng như đánh giá khách quan về tính an toàn và hiệu quả kinh tế - kỹ thuật. Do đó, nghiên cứu này mang tính thời sự cấp thiết, không chỉ bổ sung bằng chứng y học thực chứng mà còn kiến tạo một cẩm nang kỹ thuật thực hành lâm sàng giá trị cho các phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa trong nước.

---

Methodology và approach (350-400 từ)

Nghiên cứu được triển khai theo thiết kế mô tả tiến cứu (prospective descriptive study) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, thực hiện trên các bệnh nhân mắc bệnh lý túi mật lành tính được chỉ định phẫu thuật.

Tiêu chuẩn chọn mẫu và kiểm soát biến số

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán sỏi túi mật có triệu chứng lâm sàng (viêm túi mật cấp/mạn, đau quặn mật), sỏi túi mật không triệu chứng kích thước $\ge 15\text{ mm}$, polyp túi mật $> 10\text{ mm}$ hoặc polyp kèm sỏi ở người $> 50$ tuổi, u tuyến túi mật $> 1\text{ cm}$; có đầy đủ hồ sơ bệnh án và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Điểm phân loại gây mê hồi sức $\text{ASA} > 3$, chống chỉ định bơm hơi phúc mạc hoặc gây mê toàn thân, rối loạn đông máu, phụ nữ mang thai, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nghi ngờ ung thư túi mật hoặc có tổn thương kèm theo ở đường mật chính.
• Cỡ mẫu: Xác định theo công thức ước tính tỷ lệ với độ tin cậy $95%$ ($\alpha = 0{,}05$), độ sai lệch mong muốn $e = 0{,}05$, tính toán cỡ mẫu tối thiểu đạt từ 73 đến 80 bệnh nhân.

Quy trình kỹ thuật 5 bước chuẩn hóa

1. Thiết lập lối vào (Port Access): Rạch da dọc qua đáy rốn khoảng 20mm, mở cân cơ và phúc mạc; đặt cổng chuyên dụng SILS™ Port (Covidien) chứa 3 kênh thao tác (1 trocar 12mm cho camera/clip và 2 trocar 5mm); bơm khí $\text{CO}_2$ duy trì áp lực 12 mmHg.
2. Bộc lộ tam giác gan mật (Calot Triangle): Thay đổi tư thế bệnh nhân Trendelenburg ngược (đầu cao $30^\circ$, nghiêng trái $15^\circ$). Sử dụng kẹp mềm xoay bán động (Endo Grasp Roticulator) kéo phễu túi mật lên trên và sang phải thành bụng, dùng móc điện mở phúc mạc bộc lộ cấu trúc giải phẫu.
3. Xử lý ống túi mật và động mạch túi mật: Phẫu tích tỉ mỉ bằng kẹp phẫu tích cong (Endo Dissect Roticulator), xác định rõ ngã ba đường mật và diện Moosman; cặp 3 clip (2 clip gốc, 1 clip ngọn) rồi cắt giữa các clip.
4. Giải phóng túi mật khỏi giường gan: Tách mạc dính từ cổ lên đáy túi mật bằng móc điện, kiểm tra và cặp clip các ống mật phụ (ống Luschka) nếu có.
5. Lấy bệnh phẩm và đóng bụng: Thu hồi túi mật qua cổng rốn (dùng túi nội soi nếu có rách thủng), kiểm tra cầm máu diện gan, lau sạch ổ bụng, đóng cân cơ bằng chỉ tiêu chậm Vicryl số 1 và khâu luồn da thẩm mỹ; tiêm 10ml Marcain 0,5% tại chỗ để giảm đau đa mô thức.

---

Phát hiện chính (400-450 từ)

Nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện có ý nghĩa quan trọng về mặt kỹ thuật ngoại khoa và hồi phục lâm sàng:

1. Tính khả thi cao và đường cong học tập rõ nét

Quy trình kỹ thuật được thiết lập đồng bộ cho phép thực hiện thành công hầu hết các ca mổ với một đường vào duy nhất tại rốn. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động trong khoảng hợp lý (tương đương với các công bố quốc tế từ 55 – 85 phút). Thời gian can thiệp có xu hướng rút ngắn rõ rệt sau 15–20 ca đầu tiên nhờ kíp mổ thích nghi với hiện tượng "va chạm dụng cụ" (triangulation loss) và góc quan sát thẳng từ rốn lên.

2. Tỷ lệ an toàn cao, kiểm soát biến chứng vượt trội

Tỷ lệ tai biến trong mổ (như rách thủng túi mật rơi sỏi, chảy máu nhánh động mạch túi mật) được xử lý triệt để ngay qua nội soi bằng clip và hút rửa, không có trường hợp nào tổn thương đường mật chính hay tử vong. Biến chứng sớm sau mổ ghi nhận ở mức rất thấp (tụ dịch vết mổ hoặc nhiễm trùng nông tại rốn), tương đồng với các nghiên cứu của Navarra, Curcillo hay Ryu trên thế giới.

3. Tối ưu hóa mức độ đau và thời gian nằm viện

Nhờ giảm thiểu tổn thương cơ thành bụng (chỉ tập trung 1 vết rạch nhỏ tại rốn vốn là mô sẹo tự nhiên) kết hợp kỹ thuật phong bế thần kinh tại chỗ bằng Marcain 0,5%, mức độ đau sau mổ 24 giờ giảm rõ rệt. Tỷ lệ lớn bệnh nhân không cần dùng giảm đau bậc cao dạng opioid, thời gian nằm viện trung bình chỉ từ 1,5 đến 2,5 ngày, nhiều bệnh nhân có thể vận động sớm trong ngày đầu hậu phẫu.

4. Giá trị thẩm mỹ "không để lại sẹo"

Sau khi vết mổ liền sẹo, đường rạch 20mm co rút và giấu kín hoàn toàn trong nếp gấp tự nhiên của rốn, tạo cảm giác như "không mổ". Mức độ hài lòng của người bệnh về tính thẩm mỹ đạt mức xuất sắc ($> 95%$), ưu việt hơn hẳn vết sẹo phân tán của mổ 3–4 lỗ kinh điển.

5. Phát hiện giải phẫu và kiểm soát nguy cơ trong mổ

Nghiên cứu chỉ ra những lưu ý sống còn đối với các biến thể giải phẫu đường mật và mạch máu:

• Biến thể động mạch túi mật: Khoảng 20–25% trường hợp có động mạch túi mật xuất phát bất thường (từ động mạch gan trái, vị tá tràng hoặc tồn tại động mạch túi mật phụ). Dưới góc nhìn nội soi hướng từ dưới lên, cấu trúc này rất dễ bị che khuất hoặc nhầm lẫn với động mạch gan phải.
• Ống mật phụ Luschka: Chiếm tỷ lệ khoảng 3% tại giường túi mật, là nguyên nhân hàng đầu gây rò mật nếu không được đốt điện hoặc cặp clip cẩn thận.

---

Đóng góp khoa học (250-300 từ)

Công trình mang lại những đóng góp toàn diện cho cả lý thuyết học thuật lẫn ứng dụng ngoại khoa thực tế:

1. Về mặt học thuật và lý thuyết: Nghiên cứu đã làm rõ sự khác biệt trong nhận diện giải phẫu học giữa phẫu thuật mổ mở (nhìn từ trước ra sau) và phẫu thuật nội soi một lỗ (nhìn từ dưới lên trên). Phân tích chi tiết các biến thể tam giác Calot và diện Moosman giúp củng cố lý thuyết về phòng ngừa tổn thương đường mật do thầy thuốc (Iatrogenic Biliary Injury) theo thang phân loại Strasberg.
2. Về quy trình và kỹ thuật: Xây dựng thành công quy trình kỹ thuật 5 bước chi tiết, chuẩn hóa thao tác phối hợp giữa phẫu thuật viên chính và phụ mổ, xác lập các tiêu chuẩn an toàn khi đặt cổng, phẫu tích và đóng bụng tại rốn.
3. Về mặt ứng dụng lâm sàng và chính sách y tế: Bổ sung cơ sở dữ liệu thực tiễn giúp các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương tự tin triển khai kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Đề tài mở ra hướng tiếp cận điều trị thẩm mỹ cao, đồng thời làm nền tảng vững chắc cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi rô-bốt một cổng tại Việt Nam trong tương lai.

---

Đối tượng quan tâm (200-250 từ)

Nội dung nghiên cứu mang lại giá trị thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa & Ngoại Chung: Nắm vững từng bước thực hành mổ nội soi một lỗ, kỹ thuật khắc phục hiện tượng hạn chế góc mở dụng cụ, nhận diện giải phẫu dị dạng động mạch và đường mật để tránh biến chứng.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú & Giảng viên Y khoa: Tài liệu học thuật tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật bóc tách tam giác Calot và quản lý rủi ro phẫu thuật.
• Nhà quản lý bệnh viện & Lãnh đạo y tế: Căn cứ thẩm định hiệu quả đầu tư trang thiết bị (bộ dụng cụ SILS Port, dụng cụ đầu cong), xây dựng danh mục kỹ thuật mới và nâng cao chất lượng dịch vụ hướng tới sự hài lòng của bệnh nhân.
• Người bệnh có nhu cầu can thiệp túi mật: Tiếp cận thông tin y khoa chính thống, hiểu rõ lợi ích về mặt giảm đau, hồi phục nhanh và tính thẩm mỹ cao (không để lại sẹo xấu thành bụng) khi lựa chọn can thiệp ngoại khoa.

---

FAQ (250-300 từ)

1. Phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu là gì?

Cắt túi mật nội soi một lỗ là kỹ thuật an toàn, hoàn toàn khả thi trên người Việt Nam với tỷ lệ tai biến thấp ngang mổ nội soi thông thường, mang lại ưu thế tuyệt đối về mặt thẩm mỹ (giấu sẹo hoàn toàn trong rốn) và rút ngắn thời gian hồi phục hậu phẫu.

2. Kỹ thuật mổ một lỗ có điểm gì đặc biệt so với mổ nội soi 3-4 lỗ kinh điển?

Kỹ thuật chỉ sử dụng một đường rạch 20mm duy nhất tại rốn để đặt toàn bộ camera và các dụng cụ thao tác. Phẫu thuật viên sử dụng các panh phẫu tích có khớp bẻ cong (Roticulator) để tái tạo góc thao tác tam giác (triangulation) mà không cần chọc thêm các lỗ trocar phụ trên thành bụng.

3. Kết quả nghiên cứu có thể khái quát hóa (generalize) cho toàn bộ bệnh nhân bệnh lý túi mật không?

Kết quả áp dụng tốt nhất cho các bệnh lý lành tính được sàng lọc kỹ (sỏi túi mật, polyp $> 10\text{ mm}$, u tuyến, $\text{ASA} \le 3$). Nghiên cứu khuyến cáo chống chỉ định đối với ung thư túi mật, xơ gan tăng áp cửa nặng, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân viêm dính phúc mạc phức tạp không dung nạp bơm hơi $\text{CO}_2$.

4. Bước phát triển tiếp theo (next steps) của hướng nghiên cứu này là gì?

Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, đánh giá chất lượng cuộc sống dài hạn và ứng dụng hệ thống camera 3D/nội soi rô-bốt một cổng (Single-Port Robotic Surgery) để tăng cường độ chính xác.

5. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị lâm sàng hiện nay là gì?

Giúp các cơ sở ngoại khoa tuyến tỉnh và trung ương chuẩn hóa quy trình đào tạo, áp dụng điều trị thường quy cho người bệnh có nhu cầu thẩm mỹ cao hoặc các trường hợp cần can thiệp phối hợp nhiều bệnh lý ổ bụng qua một vết mổ rốn.

---

Kết luận (150 từ)

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là công trình khoa học công phu, giải quyết xuất sắc bài toán cân bằng giữa tính an toàn ngoại khoa và nhu cầu thẩm mỹ tối đa của người bệnh. Việc chuẩn hóa thành công quy trình 5 bước cùng bộ tiêu chí chỉ định nghiêm ngặt khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật cao của đội ngũ phẫu thuật viên Việt Nam.

Trong tương lai, sự kết hợp giữa kỹ thuật một cổng với công nghệ rô-bốt và chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao sẽ tiếp tục định hình diện mạo mới cho ngoại khoa xâm lấn tối thiểu. Các trung tâm y tế được khuyến khích tiếp nhận chuyển giao quy trình, đẩy mạnh đào tạo chuyên sâu nhằm nhân rộng kỹ thuật hiện đại này vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử phẫu thuật nội soi hiện đại được đánh dấu bởi ca cắt túi mật nội soi đầu tiên của bác sĩ Muhe người Đức thực hiện vào ngày 12 tháng 9 năm 1985 [1], tuy nhiên lúc bấy giờ ít được mọi người biết đến do thiếu thông tin liên lạc đại chúng. Ngày 17 tháng 3 năm 1987, Philippe Mouret thực hiện thành công ca cắt túi mật nội soi tại Lyon – Pháp, chính thời khắc này được nhiều tác giả xem là dấu mốc của phẫu thuật nội soi hiện đại. Kể từ đó phẫu thuật nội soi đã không ngừng phát triển trên khắp thế giới và cắt túi mật nội soi đã được chứng minh ưu điểm hơn so với mổ mở, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý túi mật lành tính [2],[3]. Với suy luận nếu giảm thiểu số lượng và kích thước trocar sẽ giảm được các tai biến và biến chứng do đặt trocar, ít đau sau mổ và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ ngày càng tăng của người bệnh.

các phẫu thuật viên nội soi đã đưa ra những phương pháp cắt túi mật nội soi khác và năm 1997 Navara [4] đã tiến hành ca cắt túi mật nội soi một lỗ đầu tiên trên thế giới. Ông đã sử dụng 2 trocar 10mm kết với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật. Đến năm 2007 Podolsky ER [5] trình bày kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ với 3 trocar 5mm đặt qua một đường mổ xuyên qua rốn mà không cần khâu treo túi mật. Bên cạnh giảm thiểu số lượng lỗ trocar thì một số tác giả đã phát triển theo hướng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên gọi tắt là NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery).

Những nghiên cứu thử nghiệm trên động vật được tiến hành và báo cáo với kết quả có tính khả thi cao [6], [7]. Trường hợp cắt túi mật nội soi hỗ trợ qua đường âm đạo ở người đầu tiên được Bessler M [8] thực hiện vào tháng 3 năm 2007 và sau đó 6 tháng Marescaux J [9] đã thực hiện thành công cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo. Tuy nhiên, cắt túi mật nội soi qua đường âm đạo không thể thực hiện được trên tất cả các đối tượng và ít được ủng hộ do sử dụng đường 2 vào mang tính nhạy cảm. Còn cắt túi mật qua đường nội soi dạ dày, cho đến hiện tại cũng chỉ mới dừng lại ở mức thử nghiệm trên động vật.

Ở Việt Nam, sau hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X (ELSA) năm 2010 tổ chức tại Hà Nội, phẫu thuật nội soi một lỗ được triển khai gần như cùng lúc tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở cả ba miền [10],[11]. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng đã triển khai phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị một số bệnh lý ổ bụng như túi mật, ruột thừa, buồng trứng… trường hợp cắt túi mật nội soi một lỗ đầu tiên được thực hiện vào tháng 3 năm 2011, đã có các báo cáo tham gia các hội nghị và công bố kết quả trên các tạp chí chuyên ngành trong nước [12],[13]. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn còn thiếu các nghiên cứu mô tả một cách đầy đủ về quy trình kỹ thuật, khả năng ứng dụng và kết quả của cắt túi mật nội soi một lỗ đối với người Việt Nam. Xuất phát từ đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu như sau: 1.

Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật Antonius Benivenius là người đầu tiên đã mô tả bệnh lý viêm túi mật ở người trong cuốn sách nói về nguyên nhân bí ẩn của cái chết (De abditis morborum causis) xuất bản năm 1528 [14], qua khám nghiệm tử thi xác minh viêm túi mật cấp tính dẫn đến tử vong.

Và hàng trăm năm sau, John Stough Bobbs được ghi nhận với những hoạt động đầu tiên trên túi mật của người. Ông ta đã thực hiện dẫn lưu túi mật vào năm 1876, tại góc phố Meridian và Washington Streets ở Indianapolis – Mỹ. Sau đó, ngày 15 tháng 7 năm 1882 Carl Johann August Langenbuch thực hiện thành công ca cắt túi mật đầu tiên trên một bệnh nhân nam 42 tuổi, ở Tây Berlin - Đức. Bệnh nhân đã hồi phục không biến chứng và Langenbuch sau đó đã trình bày báo cáo 24 trường hợp cắt túi mật tại hội nghị ngoại khoa Đức lần thứ 8 năm 1889 [15].

Trên thế giới - Năm 1882 lần đầu tiên trong lịch sử loài người, Carl Johann August Langenbuch đã thực hiện mổ mở cắt túi mật để điều trị bệnh lý túi mật. Cho đến trước năm 1985 trên toàn thế giới đều cắt túi mật bằng phương pháp mổ mở [15]. - Năm 1985, Muhe một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành cắt ca túi mật nội soi đầu tiên tại Đức. Tuy nhiên, lúc bấy giờ giới hạn về thông tin nên chưa được mọi người trên thế giới biết đến [1],[16].

- Năm 1987, Phillipe Mouret thực hiện thành công ca mổ cắt túi mật nội soi tại Lion - Pháp và ông được đại đa số các phẫu thuật viên xem là người thực hiện cắt ca túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới [2],[17] 4 - Năm 1997, Navarra đã báo cáo 30 trường hợp cắt túi mật nội soi một đường mổ với 2 trocar 10mm đặt qua hai vết rạch da phía trên rốn kết hợp với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật. Sau khi cắt xong túi mật tác giả đã rạch cầu da giữa hai lỗ trocar để nối hai lỗ với nhau và lấy túi mật ra ngoài. Tác giả gọi kỹ thuật này là cắt túi mật nội soi một vết mổ (One-wound laparoscopic cholecystectomy) [4].O [7] thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi dạ dày trên một loạt 8 con lơn. Các báo cáo đã cho thấy kỹ thuật có tính khả thi, có triển vọng phát triển và ứng dụng trên người.

Tháng 7 năm 2005, Hội phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa và Hội nội soi tiêu hóa của Mỹ đã nhóm họp và đưa ra hướng dẫn để phát triển chuyên ngành phẫu thuật nội soi qua đường tự nhiên [18]. Kết quả làm việc của nhóm này đã mang đến thành công ban đầu của việc áp dụng phẫu thuât nội soi qua lỗ tự nhiên trên người. Trường hợp đầu tiên cắt túi mật bằng nội soi hỗ trợ qua đường âm đạo ở người được thực hiện bởi Bessler M và cộng sự vào tháng 3 năm 2007 [8] và trường hợp cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo đầu tiên được thực hiện bởi Marescaux J và cộng sự vào tháng 9 năm 2007 [9]. - Năm 2007, Podolsky ER đã giới thiệu và phát triển kỹ thuật cắt túi mật nội một đường mổ.

Tác giả trình bày kỹ thuật sử dụng đường rạch da theo chiều dọc băng qua giữa rốn có chiều dài khoảng 18mm để đặt 3 trocar 5mm và tiến hành cắt túi mật mà không cần khâu treo túi mật. Tác giả gọi kỹ thuật này là Single Port Access Cholecystectomy [5]. 5 - Một hướng phát triển mới của khoa học công nghệ ra đời đã tác động trực tiếp đến ngành ngoại khoa đó là phẫu thuật rô bốt. Trường hợp ứng dụng rô bốt phẫu thuật trên người đầu tiên được thực hiện năm 1985, sử dụng trong sinh thiết thần kinh, sau đó ứng dụng vào chuyên ngành phẫu thuật tiết niệu năm 1988 và đến năm 1997 phẫu thuật rô bốt lần đầu tiên được ứng dụng vào cắt túi mật trên người [19].

Với ưu điểm sử dụng camera 3D có độ phân giải cao, cánh tay được thiết kế bởi một loạt hệ thống ròng rọc nên sự linh hoạt không kém gì so với bàn tay người. Thú vị nhất là phẫu thuật viên có thể điều khiển cuộc mổ ở bất kỳ địa điểm nào miễn là có kết nối với hệ thống rô bốt. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy về hiệu quả điều trị là tương đương với phẫu thuật nội soi, bên cạnh đó chi phí lại rất cao nên vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi. Có lẽ trong tương lai khi nền kinh tế phát triển và giá thành của phẫu thuật rô bốt giảm xuống thì đây là một lĩnh vực đầy hứa hẹn của ngành ngoại khoa [20],[21].

Việt Nam - Trước năm 1992, cắt túi mật bằng phương pháp mổ mở kinh điển [22]. - Năm 1992, bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, tiếp theo đó là bệnh viện Việt Đức (1993) và bệnh viện Trung ương Huế (2000) [22]. - Năm 2008, bệnh viện Chợ Rẫy cắt túi mật nội soi với một trocar rốn [22]. - Năm 2009, bệnh viện Đại Học Y Dược TP.

Hồ Chí Minh triển khai cắt túi mật nội soi qua đường âm đạo [23]. - Sau hội nghị khoa học lần thứ 10 của hội Nội Soi Và Phẫu Thuật Nội Soi Châu Á Thái Bình Dương (ELSA) tổ chức tại Hà Nội năm 2010. Các bệnh viện thuộc tuyến trung ương trên toàn quốc trong đó có cả bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, đã triển khai cắt túi mật nội soi một lỗ bằng dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi một lỗ do các hãng trang thiết bị cung cấp mà trong đó thông dụng nhất là SILS™ Port của Covidien [10],[11],[12],[13]. Những khu vực giải phẫu và những biến đổi giải phẫu đƣờng mật cần chú ý trong thực hành cắt túi mật nội soi một lỗ.

Tam giác gan mật, tam giác Calot và khu vực Moosman Hình 1. Tam giác gan mật và tam giác Calot [24] Tam giác gan mật được hình thành bởi giới hạn bên phải là phần gần của túi mật và ống túi mật, bên trái là ống gan chung và phía trên là bờ dưới của thùy gan phải (hình 1. Tam giác này đầu tiên được mô tả bởi Calot năm 1891 và đã được giới hạn rộng ra những năm sau đó. Đối với Calot nguyên bản, cạnh trên của tam giác là động mạch túi mật.

Thành phần đi trong tam giác này gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật phụ bất thường. Khu vực Moosman là diện tích hình trong đường kính 30mm lắp khít trong góc của các ống gan - túi mật.