Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật trong điều trị u tầng trước nền sọ

Luận án tiến sĩ y tế phân tích y học nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Nguyễn Trọng Diện
• Người hướng dẫn: PGS. Đồng Văn Hệ
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh - Sọ Não
• Đề tài: Nghiên Cứu Vi Phẫu Thuật Điều Trị U Tầng Trước Nền Sọ Qua Mở Nắp Sọ Lỗ Khóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày
• 1.2. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
• 1.3. Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.4. Giải phẫu tầng trước nền sọ
• 1.5. Mặt ngoài nền sọ tầng trước
• 1.6. Mặt trong nền sọ tầng trước
• 1.7. Mạch máu vùng tầng trước nền sọ
• 1.8. Giải phẫu dây thần kinh vùng tầng trước nền sọ
• 1.9. Một số u tầng trước nền sọ
• 1.10. U màng não tầng trước nền sọ
• 1.11. Điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ
• 1.12. Điều trị u tầng trước nền sọ bằng vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày
• 1.13. Điều trị u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật khác
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn người bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.7. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ
• 3.2. Quy trình vi phẫu mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày bao gồm 6 bước sau
• 3.3. Một số kết quả áp dụng quy trình mổ lỗ khoá trên cung mày để thực hiện cắt khối u tầng trước nền sọ
• 3.4. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u, nang khi áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng nhóm người bệnh nghiên cứu
• 3.6. Kết quả trong mổ
• 3.7. Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 4.2. Bàn luận về chỉ định phẫu thuật
• 4.3. Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật
• 4.4. Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên
• 4.5. Bàn luận về cách thức thực hiện phẫu thuật
• 4.6. Bàn luận về xử trí tai biến và biến chứng
• 4.7. Bàn luận về chăm sóc sau mổ
• 4.8. Bàn luận về kết quả vi phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 4.9. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu
• 4.10. Bàn luận về mức độ cắt u
• 4.11. Bàn luận về biến chứng, tai biến trong và sau mổ
• 4.12. Bàn luận về mối liên quan giữa tỉ lệ cắt u với một số yếu tố
• 4.13. Bàn luận về kết quả xa sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về vi phẫu thuật

Vi phẫu thuật là một phương pháp tiên tiến trong điều trị các khối u tầng trước nền sọ. Phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương cho các mô lành xung quanh, đồng thời tăng cường khả năng phục hồi cho bệnh nhân. Vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế, mang lại kết quả khả quan trong việc điều trị các loại u não. Theo nghiên cứu, việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật này không chỉ giúp giảm thiểu thời gian mổ mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Một trong những điểm nổi bật của phương pháp này là khả năng tiếp cận các khối u mà không cần mở rộng nắp sọ quá lớn, từ đó giảm thiểu nguy cơ sẹo xấu và các vấn đề thẩm mỹ sau phẫu thuật.

1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật

Lịch sử của vi phẫu thuật bắt đầu từ những năm 1970, khi Donald H. Wilson lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ phẫu thuật lỗ khóa. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể áp dụng cho nhiều loại khối u khác nhau. Các nghiên cứu từ R. Reisch và A. Perneczky đã chứng minh tính hiệu quả của phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày trong việc cắt bỏ các khối u tầng trước nền sọ. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức, nơi đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật với kết quả khả quan.

II. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa

Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày bao gồm nhiều bước quan trọng. Đầu tiên, bệnh nhân được chuẩn bị kỹ lưỡng, bao gồm việc xác định vị trí khối u và chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật. Sau đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da nhỏ trên cung mày, mở nắp sọ với kích thước tối thiểu. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận trực tiếp đến khối u mà không cần phải mở rộng nắp sọ quá lớn. Việc sử dụng công nghệ phẫu thuật hiện đại như kính vi phẫu và dụng cụ chuyên dụng giúp tăng cường khả năng quan sát và thao tác trong quá trình phẫu thuật. Kết quả của quy trình này đã được đánh giá qua nhiều ca phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ cắt hết khối u cao và biến chứng thấp.

2.1. Các bước thực hiện quy trình

Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa bao gồm các bước như sau: xác định vị trí rạch da, thực hiện rạch da, mở nắp sọ, và tiến hành cắt khối u. Mỗi bước đều cần sự chính xác cao và sự phối hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong đội ngũ phẫu thuật. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng và thực hiện đúng quy trình sẽ giúp giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, với quy trình này, bệnh nhân có thể hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu thời gian nằm viện.

III. Kết quả và đánh giá

Kết quả của nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tỷ lệ cắt hết khối u đạt mức cao, trong khi tỷ lệ biến chứng và tai biến trong và sau phẫu thuật rất thấp. Điều này cho thấy tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong điều trị các khối u tầng trước nền sọ. Đặc biệt, việc áp dụng công nghệ phẫu thuật hiện đại đã giúp nâng cao khả năng quan sát và thao tác, từ đó cải thiện kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc áp dụng quy trình này tại Việt Nam là khả thi và có thể mở rộng ra nhiều cơ sở y tế khác.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật cho thấy rằng, bệnh nhân sau khi thực hiện vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa có khả năng hồi phục nhanh chóng và ít gặp phải các biến chứng nghiêm trọng. Nhiều bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường chỉ sau một thời gian ngắn. Các chỉ số về thẩm mỹ cũng được cải thiện đáng kể, với sẹo mổ nhỏ và ít gây chú ý. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mà còn tạo ra niềm tin cho các bác sĩ trong việc áp dụng phương pháp này trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày 1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới Hơn 100 năm trước, khi phẫu thuật khối u tuyến yên, W Dandy đã phải mở nắp sọ rất rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u (Hình 1. Nắp sọ cần mở rộng trong thời kỳ này vì trước mổ không chẩn đoán chính xác kích thước khối u, chưa có kính vi phẫu (sử dụng ánh sáng đèn đầu), chưa có dụng cụ vi phẫu.

Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1. Cùng với sự phát minh các phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn, các bác sĩ đã giảm kích thước của đường mổ cũng như nắp sọ khi phẫu thuật cắt khối u nền sọ (Hình 1. Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ (A), phẫu mở nắp sọ nhỏ hơn (B) và mở nắp sọ lỗ khoá (C)5. - 1971, Donald Wilson là người đầu tiên sử dụng danh từ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não.

Ông mô tả kết quả thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong kẹp 140 túi phình động mạch não5. - 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền5. - 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức5. - 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước5.

- 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em1. - 1996, Pospiech và cộng sự thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ cắt u não ở người già nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và giảm lượng máu mất. Ông khuyến cáo nên sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn đối với người già1. - 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5–7.

5 - Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cung mày1. - 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật lỗ khóa xử lý các thương tổn như phình động mạch, u nền sọ bằng phẫu thuật lỗ khóa 6. - 2008, Perneczky và Reisch sử dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7. - 2012, Yeremeyeva và cộng sự nghiên cứu giải phẫu thực dụng trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày.

Tác giả sử dụng nội soi và kính vi phẫu trong mô tả các liên quan giải phẫu và đưa ra khuyến cáo: nội soi hỗ trợ giúp ích trong thăm dò và phẫu tích các thương tổn nền sọ trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày8,18. - 2021, Robinow Z M và cộng sự phân tích 2629 bài báo trên thế giới về phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày (8241 người bệnh) ghi nhận: tỉ lệ biến chứng 26,725,7% và tỉ lệ tử vong liên quan tới đường mổ 1,32,8%9. Những nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra một số cách thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ, hoặc xử lý một số tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ hay u não. Những phẫu thuật này được thực hiện trong điều kiện tại các nước phát triển, trang thiết bị đầy đủ, đồng bộ và chúng ta không có đủ điều kiện để áp dụng như vậy tại Việt Nam.

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam Phẫu thuật lỗ khóa phải có sự ứng dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật. Kính vi phẫu lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật thần kinh tại Việt Nam vào đầu những năm 1980 với kính vi phẫu thế hệ cũ có nhiều hạn chế. Đầu thế kỷ 21, kính vi phẫu được sử dụng thường quy trong phẫu thuật thần kinh. 6 - 2005, C Teo (phẫu thuật viên người Úc) và Đồng Văn Hệ thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt khối u sọ hầu ở người bệnh nam 18 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức10.

- 2006, Đồng Văn Hệ thông báo 8 trường hợp phẫu thuật với đường mổ lỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thông trước10. - 2008, Đồng Văn Hệ và cộng sự công bố phẫu thuật cắt u màng não vùng hố yên bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc10. - 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọ được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày10. - 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện 115.

- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức. - 2012, Trần Đức Thái và cộng sự thông báo phẫu thuật lỗ khóa cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế. - 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức. - 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4.

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho rằng: phẫu thuật bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể xử lý một số tổn thương khối u, dị dạng mạch não với kết quả khả quan. Hầu hết các nghiên cứu nêu trên đánh giá kết quả thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ở nhóm nhỏ người bệnh. Những nghiên cứu đã công bố tại Việt Nam chỉ mô tả kết quả điều trị vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày đối với một số loại u. Các tác giả chưa quan tâm tới quy trình phẫu thuật, chưa đề cập nhiều tới quy trình thực hiện phẫu thuật 7 này, chưa xây dựng quy trình, không đề cập tới khả năng áp dụng, khó khăn, thuật lợi, thiết bị và dụng cụ, điều kiện áp dụng, và chưa thấy công bố về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.

Giải phẫu tầng trước nền sọ Cả mặt trong và mặt ngoài xương nền sọ được chia thành 3 tầng riêng biệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau nền sọ. Mỗi tầng sọ đều có vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên. Mặt trong xương nền sọ: Bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên là ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa nền sọ. Bờ trên xương đá và mỏm yên sau là ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa nền sọ.

Mặt ngoài nền sọ tầng trước Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên. Mặt trước xương sọ Lỗ thoát của dây thần kinh trên ổ mắt (Supraorb Notch), rãnh trên ổ mắt (Sup Orb Fiss), xương mũi (Nasal Bone), rãnh dưới ổ mắt (Inf Orb Fiss), xương chính mũi (Vomer), xương cánh bướm nhỏ (Less Wing), xương cánh bướm lớn (Gr Wing), mảnh thẳng xương sàng (Eth Perp Plate), cuốn mũi dưới (Inf Concha) 12. Xương sọ mặt bên cho thấy cấu trúc xương như xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), vùng ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion), vùng lỗ khoá (Keyhole) 12. Mặt trong nền sọ tầng trước Tầng trước nền sọ được hình thành bởi xương sàng, xương bướm và xương trán.

Mặt trong nền sọ tầng trước được chia thành phần trung tâm và phần ngoại vi. Phần trung tâm nằm ở giữa, che phủ phía trên của khoang mũi trên và xoang bướm. Phần trung tâm bao gồm mào gà, mảnh sàng (ở phía trước) và phần phẳng xương bướm (ở phía sau). Phần bên bao gồm phần bên trái và phần bên phải.

Hai phần bên tương tự nhau. Phần bên phủ trên hố mắt, ống thị giác. Phần bên được tạo nên bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Hai phần bên nghiêng vào trong về phía phần trung tâm.

Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm là nơi đi qua của tĩnh mạch liên lạc và dây thần kinh khứu giác. Lỗ thị giác và ống thị giác ở phần bên là nơi đi ra của dây thần kinh thị giác và động mạch mắt. Phủ lên trên tầng trước nền sọ là cấu trúc não của thùy trán, dây thần kinh số I (dây khứu giác), dây thần kinh số II (dây thị giác) động mạch não trước (ở giữa) và động mạch não giữa (ở hai bên). Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ với các cấu trúc xoang hơi trán (Front.

Sinus), xương trán (Front. Bone), mảnh sàng (Crib. Plate), dây thần kinh khứu giác (Olf.Bulb và Olf.Tr), xương sàng (Eth.Bone), xương bướm (Sphen.Bone), cánh nhỏ xương bướm (Less.Wing), động mạch não trước (A.A) và động mạch não giữa (M. Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ sau khi lấy bỏ trần hố mắt.

Đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), mảnh tận cùng (Lam. Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên: Khi vén dây thần kinh thị giác lên, chúng ta thấy rõ tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên, động mạch tuyến yên và động mạch cấp máu cho dây thần kinh thị giác xuất phát từ động mạch cảnh trong. Cuống tuyến yên (Pit Stalk). Dây thần kinh số III (CN III), Động mạch trên yên (Sup.A), Xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus), Động mạch mắt (Ophth.

Giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa: vùng xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh V1, V2, V3, dây thần kinh IV (CN IV), dây thần kinh VI (CN VI) 12, 11 Hình 1. Hình giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên cho thấy tầng trước nền sọ với các cấu trúc từ trước ra sau: xoang hơi trán (Front.Sinus), mảnh thủng xương sàng (Crib.Plate), động mạch sàng trước và động mạch sàng sau (Ant. Ra sau hơn chúng ta thấy rõ dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III, giao thoa thị giác. Phía trên nền sọ là thuỳ trán, nhánh của động mạch não trước.