Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật trong điều trị u tầng trước nền sọ

Luận án tiến sĩ y tế phân tích y học nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Nguyễn Trọng Diện
• Người hướng dẫn: PGS. Đồng Văn Hệ
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh - Sọ Não
• Đề tài: Nghiên Cứu Vi Phẫu Thuật Điều Trị U Tầng Trước Nền Sọ Qua Mở Nắp Sọ Lỗ Khóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày
• 1.2. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
• 1.3. Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.4. Giải phẫu tầng trước nền sọ
• 1.5. Mặt ngoài nền sọ tầng trước
• 1.6. Mặt trong nền sọ tầng trước
• 1.7. Mạch máu vùng tầng trước nền sọ
• 1.8. Giải phẫu dây thần kinh vùng tầng trước nền sọ
• 1.9. Một số u tầng trước nền sọ
• 1.10. U màng não tầng trước nền sọ
• 1.11. Điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ
• 1.12. Điều trị u tầng trước nền sọ bằng vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày
• 1.13. Điều trị u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật khác
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn người bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.7. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ
• 3.2. Quy trình vi phẫu mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày bao gồm 6 bước sau
• 3.3. Một số kết quả áp dụng quy trình mổ lỗ khoá trên cung mày để thực hiện cắt khối u tầng trước nền sọ
• 3.4. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u, nang khi áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng nhóm người bệnh nghiên cứu
• 3.6. Kết quả trong mổ
• 3.7. Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 4.2. Bàn luận về chỉ định phẫu thuật
• 4.3. Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật
• 4.4. Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên
• 4.5. Bàn luận về cách thức thực hiện phẫu thuật
• 4.6. Bàn luận về xử trí tai biến và biến chứng
• 4.7. Bàn luận về chăm sóc sau mổ
• 4.8. Bàn luận về kết quả vi phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
• 4.9. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu
• 4.10. Bàn luận về mức độ cắt u
• 4.11. Bàn luận về biến chứng, tai biến trong và sau mổ
• 4.12. Bàn luận về mối liên quan giữa tỉ lệ cắt u với một số yếu tố
• 4.13. Bàn luận về kết quả xa sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về vi phẫu thuật

Vi phẫu thuật là một phương pháp tiên tiến trong điều trị các khối u tầng trước nền sọ. Phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương cho các mô lành xung quanh, đồng thời tăng cường khả năng phục hồi cho bệnh nhân. Vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày đã được áp dụng tại nhiều cơ sở y tế, mang lại kết quả khả quan trong việc điều trị các loại u não. Theo nghiên cứu, việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật này không chỉ giúp giảm thiểu thời gian mổ mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Một trong những điểm nổi bật của phương pháp này là khả năng tiếp cận các khối u mà không cần mở rộng nắp sọ quá lớn, từ đó giảm thiểu nguy cơ sẹo xấu và các vấn đề thẩm mỹ sau phẫu thuật.

1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật

Lịch sử của vi phẫu thuật bắt đầu từ những năm 1970, khi Donald H. Wilson lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ phẫu thuật lỗ khóa. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể áp dụng cho nhiều loại khối u khác nhau. Các nghiên cứu từ R. Reisch và A. Perneczky đã chứng minh tính hiệu quả của phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày trong việc cắt bỏ các khối u tầng trước nền sọ. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức, nơi đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật với kết quả khả quan.

II. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa

Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày bao gồm nhiều bước quan trọng. Đầu tiên, bệnh nhân được chuẩn bị kỹ lưỡng, bao gồm việc xác định vị trí khối u và chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật. Sau đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da nhỏ trên cung mày, mở nắp sọ với kích thước tối thiểu. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận trực tiếp đến khối u mà không cần phải mở rộng nắp sọ quá lớn. Việc sử dụng công nghệ phẫu thuật hiện đại như kính vi phẫu và dụng cụ chuyên dụng giúp tăng cường khả năng quan sát và thao tác trong quá trình phẫu thuật. Kết quả của quy trình này đã được đánh giá qua nhiều ca phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ cắt hết khối u cao và biến chứng thấp.

2.1. Các bước thực hiện quy trình

Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa bao gồm các bước như sau: xác định vị trí rạch da, thực hiện rạch da, mở nắp sọ, và tiến hành cắt khối u. Mỗi bước đều cần sự chính xác cao và sự phối hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong đội ngũ phẫu thuật. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng và thực hiện đúng quy trình sẽ giúp giảm thiểu rủi ro và nâng cao hiệu quả phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, với quy trình này, bệnh nhân có thể hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu thời gian nằm viện.

III. Kết quả và đánh giá

Kết quả của nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tỷ lệ cắt hết khối u đạt mức cao, trong khi tỷ lệ biến chứng và tai biến trong và sau phẫu thuật rất thấp. Điều này cho thấy tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong điều trị các khối u tầng trước nền sọ. Đặc biệt, việc áp dụng công nghệ phẫu thuật hiện đại đã giúp nâng cao khả năng quan sát và thao tác, từ đó cải thiện kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc áp dụng quy trình này tại Việt Nam là khả thi và có thể mở rộng ra nhiều cơ sở y tế khác.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật cho thấy rằng, bệnh nhân sau khi thực hiện vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa có khả năng hồi phục nhanh chóng và ít gặp phải các biến chứng nghiêm trọng. Nhiều bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường chỉ sau một thời gian ngắn. Các chỉ số về thẩm mỹ cũng được cải thiện đáng kể, với sẹo mổ nhỏ và ít gây chú ý. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mà còn tạo ra niềm tin cho các bác sĩ trong việc áp dụng phương pháp này trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật vi phẫu đóng vai trò chủ đạo trong việc điều trị các khối u thuộc vùng tầng trước nền sọ cũng như u não nói chung. Phương pháp kinh điển truyền thống là mở nắp sọ diện rộng kết hợp cắt bỏ phần xương nền sọ và rạch da rộng. Tuy nhiên, kỹ thuật mở rộng này bộc lộ nhiều hạn chế do làm tổn thương nhiều cấu trúc mô lành lân cận (da đầu, hệ thống cân cơ, mạch máu và dây thần kinh), gây nguy cơ hình thành sẹo xấu, giảm tính thẩm mỹ, teo cơ thái dương, nhiễm trùng và chậm liền xương sọ. Bên cạnh đó, việc mở nắp sọ rộng đòi hỏi phẫu thuật viên phải vén não và tỳ đè kéo dài lên vỏ não, làm gia tăng nguy cơ xảy ra các tai biến, biến chứng thần kinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng lượng máu mất và tỷ lệ di chứng hoặc tử vong.

Trước sự phát triển của xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn trong ngoại khoa, kỹ thuật vi phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) qua đường trên cung mày với kích thước mở nắp sọ nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 cm đã được phát triển nhằm tối ưu hóa vị trí tiếp cận tổn thương và hạn chế tối đa việc tỳ đè mô não lành. Mặc dù tại Việt Nam kỹ thuật này đã bước đầu được áp dụng tại một số trung tâm phẫu thuật thần kinh, các nghiên cứu trước đây chủ yếu dừng lại ở các báo cáo ca bệnh hoặc chùm ca bệnh quy mô nhỏ đối với từng bệnh lý đơn lẻ, chưa có một quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, chuẩn hóa và được đánh giá toàn diện về tính an toàn cũng như hiệu quả điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Trọng Diện được thực hiện nhằm giải quyết các câu hỏi nghiên cứu về khả năng xây dựng, tính khả thi, độ an toàn và mức độ cắt bỏ khối u tầng trước nền sọ khi áp dụng đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2021.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phương pháp mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các loại u vùng tầng trước nền sọ (u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang dưới nhện...) có chỉ định và được thực hiện can thiệp vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2016 đến năm 2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật lỗ khóa trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử nghiên cứu trên thế giới:

• Từ thế kỷ trước, W. Dandy đã thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ diện rộng bán cầu não trái để tiếp cận u tuyến yên do thiếu kính vi phẫu và phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác.
• Năm 1971, Donald H. Wilson là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật can thiệp 140 trường hợp túi phình động mạch não.
• Năm 1978, Brock và Dietz thực hiện kẹp túi phình động mạch cảnh trong qua đường mổ lỗ khóa trán nền.
• Năm 1981, A. Perneczky báo cáo thành công kỹ thuật phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Thế giới tại Munich (Đức).
• Năm 1982, John A. Jane đề xuất áp dụng đường mổ lỗ khóa trên cung mày cho u hậu nhãn cầu và u tầng trước nền sọ.
• Năm 1990, Shilliato, Maira và Anile ứng dụng kỹ thuật này để cắt u tuyến yên ở trẻ em.
• Năm 1996, Pospiech và cộng sự khuyến cáo sử dụng mở nắp sọ nhỏ ở người cao tuổi để giảm mất máu và biến chứng.
• Năm 1998, Lindert và Perneczky công bố kết quả can thiệp 139 trường hợp phình động mạch não qua đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery).
• Năm 2003 và 2008, Reisch và Perneczky báo cáo tổng kết 10 năm kinh nghiệm xử lý u nền sọ, phình mạch và đưa thêm nội soi hỗ trợ vào phẫu thuật lỗ khóa.
• Năm 2012, Yeremeyeva và cộng sự công bố nghiên cứu giải phẫu thực dụng, khẳng định vai trò của kính vi phẫu và nội soi hỗ trợ.
• Năm 2021, Robinow Z. M. và cộng sự tiến hành phân tích tổng hợp từ 2.629 bài báo quốc tế (trên 8.241 bệnh nhân), ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 26,7% và tỷ lệ tử vong liên quan đến đường mổ là 1,3% - 2,8%.
• Các tác giả như Lin Y. J. (2018), Thakur J. D. (2013), D. Ryan Ormond (2013) ghi nhận tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ u màng não và u nền sọ đạt từ 89,2% đến trên 90% với tỷ lệ biến chứng thấp.

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam:

• Năm 2005, C. Teo và Đồng Văn Hệ phối hợp thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u sọ hầu ở bệnh nhân 18 tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Giai đoạn 2006 - 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự lần lượt công bố các chùm ca bệnh từ 8 đến 17 trường hợp điều trị u não, u màng não vùng hố yên và kẹp túi phình động mạch thông trước.
• Năm 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố ca mổ u nền sọ lỗ khóa tại Bệnh viện Nhân dân 115.
• Năm 2012, A. Hunt và cộng sự can thiệp phình động mạch não giữa; Trần Đức Thái và cộng sự công bố phẫu thuật u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế.
• Năm 2013 và 2022, Nguyễn Thế Hào và Trần Trung Kiên công bố các nghiên cứu kẹp túi phình mạch não qua đường mổ mở nắp sọ lỗ khóa.

Khoảng trống nghiên cứu: Hầu hết các công trình tại Việt Nam trước đây chỉ dừng lại ở quy mô mẫu nhỏ, tập trung vào việc áp dụng kỹ thuật cho từng mặt bệnh cụ thể mà chưa xây dựng thành một quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, chuẩn hóa từng bước thao tác, cũng như chưa phân tích chi tiết mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu, hình ảnh học với mức độ cắt u, các biến chứng sớm và kết quả thẩm mỹ sau mổ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và nguyên lý phẫu thuật

Luận án dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu học định khu tầng trước nền sọ và hệ thống mạch máu, thần kinh liên quan:

• Khung xương tầng trước nền sọ: Phía ngoài gồm xương trán, mào gà, mảnh sàng, trần hố mắt, cánh nhỏ và cánh lớn xương bướm, vùng lỗ khóa (keyhole) tại chỗ nối trán - bướm - gò má. Phía trong gồm phần trung tâm (mào gà, mảnh sàng, phần phẳng xương bướm) và phần bên che phủ trần hố mắt, ống thị giác.
• Hệ thống mạch máu:
  • Động mạch cảnh trong (ICA): Chia thành 4 đoạn theo phân loại của Rhoton (ngoài sọ, trong xương đá, trong xoang hang, và đoạn trên mỏm yên trước). Các nhánh bên quan trọng gồm động mạch mắt, động mạch thông sau (cho khoảng 8 nhánh nuôi vùng dưới đồi, đồi thị trước, bao trong, sàn não thất III, cuống tuyến yên), và động mạch mạch mạc trước.
  • Động mạch não trước (ACA): Đoạn A1 (từ chỗ chia đôi ICA đến động mạch thông trước, có trung bình 8 nhánh vân đậu lenticulostriate cấp máu khoang thủng trước), đoạn A2 đến A5. Trong giải phẫu bình thường, A1 hai bên cân xứng ở 90% trường hợp, nhưng ở bệnh nhân có phình mạch, tỷ lệ bất đối xứng lên tới 80%.
  • Phức hợp động mạch thông trước: Liên quan đến 12 nhánh động mạch khi phẫu tích (2 đoạn A1, 2 đoạn A2, động mạch thông trước, 2 động mạch quặt ngược Heubner, 2 động mạch mắt - trán, 2 động mạch cực trán và các nhánh thủng).
• Hệ thống dây thần kinh sọ: Dây I (khứu giác, qua các lỗ mảnh sàng), dây II (thị giác, dài khoảng 4 cm gồm 6 đoạn: nội nhãn 6 mm, ổ mắt 25 mm, trong ống thị giác 5 mm, trong sọ 10 mm, giao thoa thị giác và dải thị), dây III (vận nhãn chung, đi trong tam giác vận nhãn), dây IV (ròng rọc), dây V (tam thoa) và dây VI (giạng).
• Nguyên lý phẫu thuật lỗ khóa: Mở nắp sọ kích thước nhỏ ($\le 2,5\text{ cm}$) nhưng được đặt tại vị trí tối ưu sát sàn nền sọ. Bằng cách thay đổi góc nghiêng và hướng nhìn của kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật viên tạo ra một trường quan sát hình nón mở rộng về phía sâu, giúp thao tác phẫu tích rộng rãi mà không cần mở rộng xương vòm sọ hay tỳ đè nhu mô não.

                  [ Vị trí mở nắp sọ lỗ khóa (<= 2.5 cm) ]
                                    /  \
                                   /    \  (Trường quan sát dạng hình nón)
                                  /      \
                                 /        \
                   [ Vùng tổn thương sâu tầng trước nền sọ ]

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên chuỗi bệnh nhân can thiệp phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Người bệnh được chẩn đoán u tầng trước nền sọ (u màng não rãnh khứu, u màng não tầng trước, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke...) có chỉ định can thiệp phẫu thuật, khối u có kích thước phù hợp với đường tiếp cận lỗ khóa trên cung mày.
• Phương tiện và thiết bị: Khung cố định đầu Mayfield, kính vi phẫu chuyên dụng, hệ thống khoan mài cao tốc, bộ dụng cụ vi phẫu lỗ khóa có thân cong và tay cầm thanh mảnh, máy hút siêu âm, dao điện cao tần.
• Các thang điểm và công cụ đánh giá:
  • Đánh giá lâm sàng và tri giác trước/sau mổ.
  • Đánh giá mức độ hồi phục chức năng theo Thang điểm Karnofsky.
  • Đánh giá chất lượng sẹo mổ theo Thang điểm sẹo Vancouver (Vancouver Scar Scale - VSS).
  • Đánh giá mức độ lấy u (cắt toàn bộ, gần toàn bộ, bán phần) dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) và cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra sau mổ.
  • Đánh giá kết quả mô bệnh học theo phân loại giải phẫu bệnh quốc tế.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện ba khối kiến thức nền tảng:

1. Lịch sử phát triển: Phân tích bước chuyển dịch từ mở nắp sọ rộng nửa bán cầu sang các đường mở nắp sọ thu nhỏ và đường mở lỗ khóa trên cung mày của các trường phái phẫu thuật thần kinh thế giới và Việt Nam.
2. Giải phẫu học ứng dụng tầng trước nền sọ: Mô tả chi tiết bề mặt trong và ngoài nền sọ, cấu trúc trần hố mắt, xoang hơi trán, các mốc giải phẫu chìa khóa (mào gà, mỏm yên trước, giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong đoạn trên yên, phức hợp động mạch não trước - thông trước, các dây thần kinh sọ từ I đến VI).
3. Bệnh học và chẩn đoán các khối u tầng trước nền sọ:
   • U tuyến yên: Phân loại u tăng tiết (Prolactine chiếm 40% - 50%, GH, ACTH) và không tăng tiết (chiếm 40% - 50%). Hình ảnh CLVT, CHT phân biệt u nhỏ (< 10 mm) và u lớn ($\ge 10\text{ mm}$); các chỉ định phẫu thuật (chảy máu/hoại tử trong u, chèn ép thị thần kinh tiến triển, thất bại điều trị nội khoa).
   • U sọ hầu: Tỷ lệ mắc 0,5 - 2 ca/1 triệu dân/năm, nguồn gốc từ tế bào sót túi Rathke; đại thể gồm thể nang (34%), thể đặc (23%), hỗn hợp (43%); vi thể gồm thể men răng và thể nhú gai. Lâm sàng nổi bật với hội chứng tăng áp lực nội sọ (50%), giảm thị lực/thị trường (70% - 89,9%), rối loạn nội tiết (lùn Levi-Loraine, đái tháo nhạt 20%).
   • U màng não tầng trước nền sọ: Chiếm 34% u hệ thần kinh trung ương; đặc điểm trên CLVT (dấu hiệu tăng sinh phá hủy xương chiếm 75%, vôi hóa 25%) và CHT (dấu hiệu "đuôi màng cứng" - dural tail, mức độ phù não quanh u).
   • Nang Rathke: Nguồn gốc kẽ giữa thùy trước và thùy sau tuyến yên, hình ảnh CHT và chỉ định phẫu thuật khi có triệu chứng chèn ép giao thoa thị giác hoặc đau đầu.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Trình bày cụ thể quy trình thu thập dữ liệu, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ bệnh nhân, trang thiết bị dụng cụ và thiết kế nghiên cứu can thiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Trọng tâm của chương là thiết kế các bước chuẩn bị và quy trình kỹ thuật 6 bước can thiệp vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.

Thông số quy trình	Chi tiết kỹ thuật
Tư thế bệnh nhân	Nằm ngửa, cố định khung Mayfield, đầu nâng cao hơn ngực 10° - 20°, ngửa cổ 15°, nghiêng sang đối bên 10° - 60° tùy vị trí u
Đường rạch da	Nằm hoàn toàn trong chân cung mày, chiều dài $\le 2,5\text{ cm}$
Vị trí lỗ khoan	Một lỗ khoan duy nhất tại điểm lỗ khóa (keyhole) dưới cơ thái dương sát nền sọ
Kích thước nắp sọ	Đường kính $\le 2,5\text{ cm}$, mài phẳng bờ xương trần hố mắt
Mở màng cứng	Rạch màng cứng hình vòng cung đáy quay về phía nền sọ
Phẫu tích vi phẫu	Hút xẹp dịch não tủy bể đáy, bộc lộ mốc giải phẫu, phẫu tích cắt u từng phần
Đóng vết mổ	Khâu kín màng cứng (chỉ 4/0 hoặc 5/0), cố định nắp sọ bằng ghim sọ/nẹp vít, khâu da thẩm mỹ

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 tổng hợp các kết quả thực nghiệm và lâm sàng sau khi triển khai quy trình:

• Xây dựng hoàn chỉnh quy trình 6 bước: Chuẩn hóa các thì phẫu thuật từ định vị tư thế đầu, rạch da - mở nắp sọ, mở màng cứng và dẫn lưu nước não tủy bể đáy, bộc lộ mốc giải phẫu vi phẫu, kỹ thuật cắt u đến đóng kín màng cứng và phục hồi xương sọ.
• Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Thống kê phân bố theo độ tuổi, giới tính, tiền sử bệnh mạn tính, lý do khám bệnh, các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (đau đầu, suy giảm thị lực, bán manh, rối loạn nội tiết).
• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh: Phân tích kích thước khối u, tính chất nang/đặc, mức độ vôi hóa, tình trạng xâm lấn xoang hang, xâm lấn não thất III và kết quả mô bệnh học (u màng não các phân nhóm, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke).
• Kết quả trong phẫu thuật:
  • Kích thước trung bình của đường rạch da và nắp sọ thực tế ($\le 2,5\text{ cm}$).
  • Thời gian mở nắp sọ và tổng thời gian phẫu thuật trung bình.
  • Các khó khăn kỹ thuật trong mổ: Mở thông xoang hơi trán và biện pháp xử trí đóng kín xoang; tình trạng dính/xâm lấn mạch máu lớn (ICA, A1, động mạch thông trước); mức độ bảo tồn cuống tuyến yên và dây thần kinh thị giác.
• Mức độ cắt bỏ khối u: Đánh giá tỷ lệ cắt hết toàn bộ u, cắt gần hết hoặc cắt bán phần theo từng nhóm mô bệnh học.
• Biến chứng và kết quả sau mổ: Tỷ lệ biến chứng sớm (chảy máu, rò nước não tủy, đái tháo nhạt, suy tuyến yên, tổn thương thần kinh thị giác); đánh giá kết quả liền xương sọ, tính thẩm mỹ của sẹo mổ theo thang điểm Vancouver (VSS) và mức độ phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm Karnofsky.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các khía cạnh chuyên môn dựa trên số liệu thu được:

• Tính khả thi và an toàn của quy trình 6 bước: Bàn luận về việc chuẩn bị trang thiết bị chuyên dụng, thiết kế đường rạch da trong cung mày nhằm bảo đảm tính thẩm mỹ, cách xác định mốc lỗ khoan dưới cơ thái dương để tránh tổn thương nhánh trán của dây thần kinh mặt (dây VII) và động mạch/thần kinh trên ổ mắt.
• Kỹ thuật mở rộng trường nhìn qua nắp sọ nhỏ: Phân tích giá trị của việc mài gờ xương trần hố mắt, việc hạ thấp tư thế đầu giúp thùy trán tự đổ ra sau khi hút dịch não tủy bể đáy mà không cần dùng van vén não cố định.
• Mối liên quan giữa tỷ lệ cắt hết u với các yếu tố: Phân tích ảnh hưởng của kích thước u, mật độ khối u (mềm, chắc, vôi hóa), mức độ bao bọc mạch máu lớn, mức độ xâm lấn xoang hang và xâm lấn não thất III đến khả năng lấy bỏ triệt để tổn thương.
• Xử trí và kiểm soát tai biến, biến chứng: Bàn luận kinh nghiệm phòng ngừa rò nước não tủy qua xoang hơi trán, kỹ thuật khâu kín màng cứng, kiểm soát chảy máu từ các nhánh mạch máu sâu và phương pháp chăm sóc hồi sức nội tiết - thần kinh sau mổ.
• Kết quả xa và giá trị thẩm mỹ: So sánh mức độ phục hồi chức năng thần kinh, điểm Karnofsky và sự hài lòng về sẹo mổ của phương pháp lỗ khóa trên cung mày so với các đường mở nắp sọ kinh điển trong y văn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các kết quả và đóng góp mới về mặt khoa học cũng như thực tiễn lâm sàng:

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật vi phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày: Luận án đã xây dựng thành công quy trình kỹ thuật 6 bước chi tiết, chuẩn hóa từ khâu chọn lựa bệnh nhân, tư thế đầu trên khung cố định, định vị mốc rạch da và lỗ khoan, kỹ thuật mài xương trần hố mắt, kỹ thuật bộc lộ mốc giải phẫu dưới kính vi phẫu, đến phương pháp đóng nắp sọ và phục hồi thẩm mỹ.
2. Chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị: Kết quả áp dụng trên lâm sàng chứng minh phương pháp mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày cho phép bộc lộ rõ các cấu trúc mạch máu (động mạch cảnh trong, động mạch não trước, phức hợp thông trước) và dây thần kinh sọ (dây I, II, III), đạt tỷ lệ cắt bỏ khối u cao tương đương với các đường mổ mở nắp sọ kinh điển nhưng giảm thiểu rõ rệt tổn thương tỳ đè nhu mô não lành.
3. Tối ưu hóa thẩm mỹ và rút ngắn thời gian hồi phục: Đường mổ nhỏ nằm hoàn toàn trong cung mày giúp giấu sẹo tối đa, giảm thiểu nguy cơ teo cơ thái dương, mang lại điểm thẩm mỹ cao theo thang điểm Vancouver, giảm đau sau mổ, giảm lượng máu mất và rút ngắn thời gian điều trị nội trú của người bệnh.
4. Đúc kết chỉ định và các yếu tố tiên lượng: Luận án xác định rõ các tiêu chuẩn chỉ định phù hợp cho từng loại u vùng tầng trước nền sọ (u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke), đồng thời chỉ ra các yếu tố cản trở việc cắt u triệt để như u vôi hóa lớn, bao bọc mạch máu hay xâm lấn sâu vào xoang hang và não thất III.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa thần kinh tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức) với trang thiết bị vi phẫu đồng bộ và phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao, do đó việc triển khai tại các cơ sở tuyến dưới cần có lộ trình đào tạo và đầu tư trang thiết bị phù hợp.
  • Phẫu thuật lỗ khóa có giới hạn về góc thao tác khi tổn thương quá lớn, mật độ u quá rắn hoặc u xâm lấn lan tỏa nhiều tầng nền sọ.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Ứng dụng mở rộng kỹ thuật kết hợp nội soi hỗ trợ (endoscope-assisted keyhole surgery) trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày để tăng cường khả năng quan sát các góc khuất sau giao thoa thị giác và trong hố yên.
  • Tiếp tục theo dõi dọc đánh giá tỷ lệ tái phát khối u và chất lượng cuộc sống lâu dài của bệnh nhân sau 5 - 10 năm.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị khoa học và thực tiễn đối với:

• Phẫu thuật viên thần kinh và bác sĩ ngoại khoa: Cung cấp tài liệu hướng dẫn kỹ thuật từng bước, chi tiết về các thông số giải phẫu định khu, góc nghiêng đầu, kỹ thuật khoan cắt sọ và các biện pháp xử trí tai biến trong mổ.
• Nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa và nội trú Ngoại Thần kinh - Sọ não: Là tài liệu tham khảo chuyên sâu về bệnh học u tầng trước nền sọ, nguyên lý phẫu thuật ít xâm lấn và phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa.
• Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở bằng chứng để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, chuyển giao kỹ thuật vi phẫu thuật ít xâm lấn trong điều kiện y tế Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày có kích thước đường rạch da và nắp sọ là bao nhiêu?
Theo quy trình của luận án, đường rạch da được thực hiện trong phạm vi bờ chân cung mày với chiều dài không quá 2,5 cm; nắp sọ được khoan cắt ngay trên cung mày sát tầng trước nền sọ với đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 cm.

2. Làm thế nào để mở rộng phẫu trường qua một nắp sọ nhỏ mà không cần vén não nhiều?
Phẫu thuật viên áp dụng ba kỹ thuật phối hợp: (1) Điều chỉnh tư thế đầu người bệnh ngửa 15° và nghiêng đối bên phù hợp để thùy trán tự đổ ra sau dưới tác dụng của trọng lực; (2) Mài phẳng gờ xương bờ trong và trần hố mắt; (3) Mở màng cứng và hút xẹp dịch não tủy tại các bể đáy nền sọ trước khi phẫu tích u.

3. Đường mổ lỗ khóa trên cung mày được chỉ định cho những loại tổn thương nào ở tầng trước nền sọ?
Chỉ định áp dụng cho các khối u có kích thước phù hợp nằm ở vùng tầng trước nền sọ và hố yên, bao gồm: u màng não rãnh hành khứu, u màng não hố yên, u màng não mảnh phẳng xương bướm, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke và một số tổn thương nang vùng hố yên.

4. Khó khăn kỹ thuật thường gặp nhất khi mở nắp sọ trên cung mày là gì và cách xử lý?
Khó khăn phổ biến là nguy cơ mở thông vào xoang hơi trán gây nguy cơ rò nước não tủy và nhiễm trùng ngược dòng. Khi xoang trán bị mở, phẫu thuật viên cần xử trí bóc tách niêm mạc xoang, bịt kín xoang bằng vật liệu tự thân (cân cơ, màng xương) kết hợp keo sinh học hoặc sáp xương để cách ly hoàn toàn xoang với khoang nội sọ.

5. Vì sao cần khảo sát kỹ bất đối xứng của đoạn động mạch A1 trước khi can thiệp phẫu tích vùng này?
Nghiên cứu giải phẫu cho thấy đoạn A1 của động mạch não trước bình thường cân xứng ở 90% trường hợp, nhưng ở người bệnh có tổn thương mạch máu hoặc khối u chèn ép, tỷ lệ bất đối xứng lên tới 80%. Việc xác định nhánh A1 ưu thế qua chẩn đoán hình ảnh giúp phẫu thuật viên chủ động kiểm soát nguồn cấp máu, tránh làm tổn thương các nhánh vân đậu nuôi dưỡng vùng cấu trúc não sâu quan trọng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Trọng Diện đã chuẩn hóa thành công quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày gồm 6 bước rõ ràng, ứng dụng hiệu quả trong điều trị các khối u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phương pháp chứng minh được tính khả thi, độ an toàn cao, đạt tỷ lệ cắt bỏ khối u tốt trong khi giảm thiểu tổn thương mô lành và bảo tồn tối đa chức năng thần kinh. Đây là công trình nghiên cứu ngoại khoa có giá trị thực tiễn cao, đóng góp tài liệu kỹ thuật chuẩn mực cho chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày 1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới Hơn 100 năm trước, khi phẫu thuật khối u tuyến yên, W Dandy đã phải mở nắp sọ rất rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u (Hình 1. Nắp sọ cần mở rộng trong thời kỳ này vì trước mổ không chẩn đoán chính xác kích thước khối u, chưa có kính vi phẫu (sử dụng ánh sáng đèn đầu), chưa có dụng cụ vi phẫu.

Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1. Cùng với sự phát minh các phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn, các bác sĩ đã giảm kích thước của đường mổ cũng như nắp sọ khi phẫu thuật cắt khối u nền sọ (Hình 1. Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ (A), phẫu mở nắp sọ nhỏ hơn (B) và mở nắp sọ lỗ khoá (C)5. - 1971, Donald Wilson là người đầu tiên sử dụng danh từ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não.

Ông mô tả kết quả thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong kẹp 140 túi phình động mạch não5. - 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền5. - 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức5. - 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước5.

- 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em1. - 1996, Pospiech và cộng sự thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ cắt u não ở người già nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và giảm lượng máu mất. Ông khuyến cáo nên sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn đối với người già1. - 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5–7.

5 - Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cung mày1. - 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật lỗ khóa xử lý các thương tổn như phình động mạch, u nền sọ bằng phẫu thuật lỗ khóa 6. - 2008, Perneczky và Reisch sử dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7. - 2012, Yeremeyeva và cộng sự nghiên cứu giải phẫu thực dụng trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày.

Tác giả sử dụng nội soi và kính vi phẫu trong mô tả các liên quan giải phẫu và đưa ra khuyến cáo: nội soi hỗ trợ giúp ích trong thăm dò và phẫu tích các thương tổn nền sọ trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày8,18. - 2021, Robinow Z M và cộng sự phân tích 2629 bài báo trên thế giới về phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày (8241 người bệnh) ghi nhận: tỉ lệ biến chứng 26,725,7% và tỉ lệ tử vong liên quan tới đường mổ 1,32,8%9. Những nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra một số cách thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ, hoặc xử lý một số tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ hay u não. Những phẫu thuật này được thực hiện trong điều kiện tại các nước phát triển, trang thiết bị đầy đủ, đồng bộ và chúng ta không có đủ điều kiện để áp dụng như vậy tại Việt Nam.

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam Phẫu thuật lỗ khóa phải có sự ứng dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật. Kính vi phẫu lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật thần kinh tại Việt Nam vào đầu những năm 1980 với kính vi phẫu thế hệ cũ có nhiều hạn chế. Đầu thế kỷ 21, kính vi phẫu được sử dụng thường quy trong phẫu thuật thần kinh. 6 - 2005, C Teo (phẫu thuật viên người Úc) và Đồng Văn Hệ thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt khối u sọ hầu ở người bệnh nam 18 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức10.

- 2006, Đồng Văn Hệ thông báo 8 trường hợp phẫu thuật với đường mổ lỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thông trước10. - 2008, Đồng Văn Hệ và cộng sự công bố phẫu thuật cắt u màng não vùng hố yên bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc10. - 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọ được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày10. - 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện 115.

- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức. - 2012, Trần Đức Thái và cộng sự thông báo phẫu thuật lỗ khóa cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế. - 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức. - 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4.

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho rằng: phẫu thuật bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể xử lý một số tổn thương khối u, dị dạng mạch não với kết quả khả quan. Hầu hết các nghiên cứu nêu trên đánh giá kết quả thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ở nhóm nhỏ người bệnh. Những nghiên cứu đã công bố tại Việt Nam chỉ mô tả kết quả điều trị vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày đối với một số loại u. Các tác giả chưa quan tâm tới quy trình phẫu thuật, chưa đề cập nhiều tới quy trình thực hiện phẫu thuật 7 này, chưa xây dựng quy trình, không đề cập tới khả năng áp dụng, khó khăn, thuật lợi, thiết bị và dụng cụ, điều kiện áp dụng, và chưa thấy công bố về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.

Giải phẫu tầng trước nền sọ Cả mặt trong và mặt ngoài xương nền sọ được chia thành 3 tầng riêng biệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau nền sọ. Mỗi tầng sọ đều có vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên. Mặt trong xương nền sọ: Bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên là ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa nền sọ. Bờ trên xương đá và mỏm yên sau là ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa nền sọ.

Mặt ngoài nền sọ tầng trước Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên. Mặt trước xương sọ Lỗ thoát của dây thần kinh trên ổ mắt (Supraorb Notch), rãnh trên ổ mắt (Sup Orb Fiss), xương mũi (Nasal Bone), rãnh dưới ổ mắt (Inf Orb Fiss), xương chính mũi (Vomer), xương cánh bướm nhỏ (Less Wing), xương cánh bướm lớn (Gr Wing), mảnh thẳng xương sàng (Eth Perp Plate), cuốn mũi dưới (Inf Concha) 12. Xương sọ mặt bên cho thấy cấu trúc xương như xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), vùng ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion), vùng lỗ khoá (Keyhole) 12. Mặt trong nền sọ tầng trước Tầng trước nền sọ được hình thành bởi xương sàng, xương bướm và xương trán.

Mặt trong nền sọ tầng trước được chia thành phần trung tâm và phần ngoại vi. Phần trung tâm nằm ở giữa, che phủ phía trên của khoang mũi trên và xoang bướm. Phần trung tâm bao gồm mào gà, mảnh sàng (ở phía trước) và phần phẳng xương bướm (ở phía sau). Phần bên bao gồm phần bên trái và phần bên phải.

Hai phần bên tương tự nhau. Phần bên phủ trên hố mắt, ống thị giác. Phần bên được tạo nên bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Hai phần bên nghiêng vào trong về phía phần trung tâm.

Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm là nơi đi qua của tĩnh mạch liên lạc và dây thần kinh khứu giác. Lỗ thị giác và ống thị giác ở phần bên là nơi đi ra của dây thần kinh thị giác và động mạch mắt. Phủ lên trên tầng trước nền sọ là cấu trúc não của thùy trán, dây thần kinh số I (dây khứu giác), dây thần kinh số II (dây thị giác) động mạch não trước (ở giữa) và động mạch não giữa (ở hai bên). Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ với các cấu trúc xoang hơi trán (Front.

Sinus), xương trán (Front. Bone), mảnh sàng (Crib. Plate), dây thần kinh khứu giác (Olf.Bulb và Olf.Tr), xương sàng (Eth.Bone), xương bướm (Sphen.Bone), cánh nhỏ xương bướm (Less.Wing), động mạch não trước (A.A) và động mạch não giữa (M. Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ sau khi lấy bỏ trần hố mắt.

Đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), mảnh tận cùng (Lam. Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên: Khi vén dây thần kinh thị giác lên, chúng ta thấy rõ tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên, động mạch tuyến yên và động mạch cấp máu cho dây thần kinh thị giác xuất phát từ động mạch cảnh trong. Cuống tuyến yên (Pit Stalk). Dây thần kinh số III (CN III), Động mạch trên yên (Sup.A), Xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus), Động mạch mắt (Ophth.

Giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa: vùng xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh V1, V2, V3, dây thần kinh IV (CN IV), dây thần kinh VI (CN VI) 12, 11 Hình 1. Hình giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên cho thấy tầng trước nền sọ với các cấu trúc từ trước ra sau: xoang hơi trán (Front.Sinus), mảnh thủng xương sàng (Crib.Plate), động mạch sàng trước và động mạch sàng sau (Ant. Ra sau hơn chúng ta thấy rõ dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III, giao thoa thị giác. Phía trên nền sọ là thuỳ trán, nhánh của động mạch não trước.