Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới của phương pháp nhĩ châm" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Bùi Phạm Minh Mẫn tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2023. Đề tài thuộc chuyên ngành Y học cổ truyền, kết hợp các phương pháp châm cứu và phẫu thuật răng hàm mặt.

Về tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu, răng khôn (răng cối lớn thứ ba) là răng có tần suất mọc ngầm và mọc kẹt cao nhất, chiếm khoảng 95% tổng số lượng răng mọc ngầm ở người. Trong đó, răng khôn hàm dưới chiếm 82,5% tổng số răng mọc ngầm và hơn 50% các trường hợp gây ra tổn thương cho các mô mềm xung quanh. Phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn là can thiệp phổ biến trong nha khoa, song triệu chứng đau và sưng sau mổ là hai than phiền thường gặp nhất, làm giảm sút chất lượng cuộc sống của người bệnh. Thuốc giảm đau thông thường (paracetamol) và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID như ibuprofen) là các thuốc chỉ định thường quy, nhưng tiềm ẩn nguy cơ gây tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa, tim mạch, gan, thận hoặc bị chống chỉ định ở một số đối tượng. Nhĩ châm là phương pháp giảm đau không dùng thuốc đã được ứng dụng trong kiểm soát nhiều loại đau cấp tính và mạn tính. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu sử dụng nhĩ châm để giảm đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới còn rất ít và kết quả giữa các nghiên cứu trước đây trên thế giới vẫn chưa có sự thống nhất rõ ràng.

Câu hỏi nghiên cứu của luận án được đặt ra: Nhĩ châm vào các huyệt Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Răng, Hàm và Thượng thận ở loa tai cùng bên có đem lại hiệu quả giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới hay không?

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định các vùng giảm cảm giác đau ngoài da ở đầu mặt (theo khoanh tủy và vùng da của các nhánh V1, V2, V3) khi châm các huyệt Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Răng, Hàm, Thượng thận trên người tình nguyện khoẻ mạnh.
  2. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của phương pháp nhĩ châm các huyệt Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Răng, Hàm, Thượng thận thông qua sự thay đổi điểm VAS (Visual Analog Scale) và nhu cầu sử dụng paracetamol.
  3. Xác định tác dụng không mong muốn (nếu có) của phương pháp nhĩ châm trên lâm sàng.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Người tình nguyện khỏe mạnh từ đủ 18 tuổi trở lên (ở giai đoạn 1) và người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên có chỉ định phẫu thuật cả hai răng khôn hàm dưới cùng phân độ theo bảng phân loại Pell - Gregory (ở giai đoạn 2).
  • Phạm vi không gian: Phòng nghiên cứu Châm cứu thuộc Khoa Y học cổ truyền và Phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Giai đoạn 1 thực nghiệm từ tháng 1/2021 đến tháng 9/2021; Giai đoạn 2 thử nghiệm lâm sàng từ tháng 1/2022 đến tháng 4/2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại các hướng nghiên cứu trước đây về tình trạng đau sau phẫu thuật răng khôn và các can thiệp nhĩ châm giảm đau:

Trong điều trị nội khoa thông thường, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi của Ashwini D. và cộng sự (2014) so sánh paracetamol với ibuprofen trong phẫu thuật răng khôn cho thấy điểm VAS trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,27). Phân tích gộp từ 25 công trình của Thomas B. Dodson và cộng sự (2010) khẳng định sưng và đau là hai than phiền phổ biến nhất sau nhổ răng khôn, trong đó paracetamol và ibuprofen là hai thuốc được kê đơn nhiều nhất.

Về tác dụng kiểm soát đau của nhĩ châm nói chung, nhiều tác giả thực nghiệm đã chứng minh khả năng nâng cao ngưỡng đau: Oliveri và cộng sự (1986) dùng kích thích điện qua da vào các huyệt loa tai ghi nhận sự gia tăng ngưỡng đau có ý nghĩa (p < 0,01); Woodward Krause và cộng sự (1987) dùng kích thích điện tần số 1 Hz, cường độ 1000 µA trên một hoặc hai loa tai làm tăng ngưỡng đau thực nghiệm (p < 0,05); Noling và cộng sự (1988) ghi nhận kích thích điện tai đạt cực đại giảm đau sau 5–10 phút; Lein và cộng sự (1989), Sator-Katzenschlager và cộng sự (2003) nhận định kích thích điện nhĩ châm có hiệu quả hơn châm thông thường; Romoli và cộng sự (2005) và Allais và cộng sự (2011) chứng minh việc kích thích đúng huyệt trên loa tai tương ứng với vị trí tác động trên hệ thần kinh trung ương. Usichenko và cộng sự (2005) ghi nhận nhĩ châm giúp giảm nhu cầu piritramide sau phẫu thuật chỉnh hình khớp háng (37 ± 18 mg so với 54 ± 21 mg ở nhóm chứng, p = 0,004) cũng như giảm tiêu thụ ibuprofen sau mổ khớp gối. Asher và cộng sự phân tích gộp 17 nghiên cứu kết luận nhĩ châm có hiệu quả quản lý đau nói chung (SMD = 1,56) và giảm liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật (SMD = 0,54). Đánh giá hệ thống năm 2017 tổng hợp từ các cơ sở dữ liệu PubMed, Embase, Scopus ghi nhận điểm VAS trung bình ở nhóm nhĩ châm thấp hơn nhóm chứng (MD = -0,96, 95% CI: -1,82 đến -0,11) và giảm lượng thuốc giảm đau tiêu thụ (MD = -1,08, 95% CI: -1,78 đến -0,38).

Đối với vùng răng hàm mặt, Simmons và Oleson (1993) thử nghiệm mù đôi đo ngưỡng đau răng bằng máy thử tủy răng, kết luận điện nhĩ châm làm tăng ngưỡng đau 18%, nhưng tác dụng này bị chặn lại một phần bởi naloxone, chỉ ra vai trò của thụ thể opioid nội sinh. Nghiên cứu năm 2007 về điện châm phối hợp nhĩ châm huyệt Nhĩ Thần môn ghi nhận điểm VAS của nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa (p < 0,05) và số lượng paracetamol tiêu thụ giảm từ 4,58 ± 3,87 viên xuống 1,92 ± 2,04 viên (p < 0,05). Brooks và cộng sự ứng dụng công thức châm loa tai chiến trường (Battlefield Acupuncture) bằng kim bán vĩnh viễn ghi nhận điểm VAS giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng, nhưng liều ibuprofen tiêu thụ không khác biệt. Ngược lại, Sampaio và cộng sự (2018) nghiên cứu laser châm loa tai (các huyệt Thần môn, Dạ dày, Răng, Giao cảm, Hàm, Thượng thận) sau phẫu thuật răng khôn lại ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau tại thời điểm 24 giờ, 48 giờ (p > 0,05) cũng như lượng thuốc giảm đau sử dụng (1,47 ± 2,50 viên ở nhóm can thiệp so với 1,57 ± 3,12 viên ở nhóm chứng, p = 0,420).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Các bằng chứng về hiệu quả của nhĩ châm trong phẫu thuật răng khôn còn mâu thuẫn, cỡ mẫu các nghiên cứu trước còn nhỏ và chưa khảo sát đầy đủ mối liên hệ giữa các điểm huyệt loa tai với sự biến đổi ngưỡng đau trên các nhánh thần kinh chi phối vùng hàm mặt. Luận án chọn đối tượng răng khôn hàm dưới (vốn chiếm 82,5% các trường hợp răng mọc ngầm) và áp dụng mô hình nghiên cứu nửa miệng (split-mouth) kết hợp mù đôi để loại bỏ sai số giữa các cá thể, nhằm đánh giá khách quan hiệu quả giảm đau và khả năng tiết kiệm liều paracetamol của công thức 5 huyệt loa tai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về cơ sở lý thuyết theo Y học hiện đại:

  • Giải phẫu thần kinh loa tai: Vận động do nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII). Cảm giác loa tai do nhiều dây thần kinh chi phối: nhánh loa tai của dây thần kinh lang thang (ABVN - dây X), nhánh thái dương tai của dây thần kinh sinh ba (dây V), nhánh cảm giác của dây thần kinh mặt (dây trung gian Wrisberg), dây thần kinh lưỡi hầu (dây IX), dây thần kinh chẩm nhỏ và dây thần kinh tai lớn xuất phát từ đám rối thần kinh cổ nông (C2–C3). Nhánh tai của dây X dẫn truyền tín hiệu hướng tâm vào nhân bó đơn độc (NTS), từ đó điều hòa hoạt động đối giao cảm và tương tác với các trung tâm nội tạng.
  • Các học thuyết sinh học: Phôi thai học khe mang giải thích mối liên kết phong phú giữa loa tai và thần kinh trung ương; thuyết con người thu nhỏ (Nogier) định vị các cơ quan phản chiếu hình phôi thai đảo ngược; thuyết phản xạ thần kinh qua sừng sau tủy sống lên đồi não và vỏ não; thuyết phản xạ Delta (Dr. Cho) ghi nhận kích thích nhiệt ở các phần cơ thể làm tăng nhiệt độ vùng tai tương ứng từ 1°C đến 5,5°C; cơ chế kháng viêm cholinergic qua nhánh loa tai dây X làm giảm cytokine tiền viêm (Zhao, Ceccherelli, Chung); cơ chế giảm đau kích hoạt đường ức chế thân não, cột sau - bên tủy sống và giải phóng beta-endorphin bị ức chế bởi naloxone (Oleson).
  • Cơ chế đau răng hàm mặt theo dây thần kinh sinh ba (dây V): Gồm 3 nhánh V1 (mắt), V2 (hàm trên), V3 (hàm dưới). Dẫn truyền đau qua 3 chặng: Chặng 1 từ thụ cảm thể ngoại vi qua sợi A delta và sợi C về hạch Gasser, vào cầu não rồi đi xuống hành tủy ngang mức C2 tại sừng trước tủy sống; Chặng 2 tạo bó gai - đồi não bắt chéo đường giữa đi lên nhân thân sau đồi não; Chặng 3 dẫn truyền từ đồi não lên vỏ đại não để phân tích cảm giác. Quá trình này chịu sự điều hòa của hệ thống ức chế đau nội sinh nhờ serotonin giải phóng từ nhân vách lớn, norepinephrine từ nhân lục và các peptide opioid nội sinh.
  • Dược lý học: Paracetamol hạ sốt giảm đau thông qua ức chế chọn lọc COX-2 ngoại biên yếu, chuyển hóa qua cytochrom P450 (CYP2E1, CYP1A2) tạo chất chuyển hóa NAPQI có độc tính trên gan khi dùng liều cao hoặc kéo dài; Ibuprofen ức chế enzym COX-1 và COX-2, tiềm ẩn nguy cơ loét dạ dày xuất huyết tiêu hóa và biến cố tim mạch.

Về cơ sở lý thuyết theo Y học cổ truyền:

  • Mối quan hệ giữa răng và tạng phủ: "Xỉ vi cốt chi dư", răng là phần thừa của xương, do tinh khí của Thận hóa sinh; Răng thuộc Thận thủy, nướu thuộc Vị thổ. Hàm trên có đường kinh Dương minh Vị đi qua; hàm dưới có đường kinh Thủ dương minh Đại trường đi qua với nhánh ngầm đi vào chân răng hàm dưới.
  • Bệnh sinh đau sau nhổ răng khôn: Quy về chứng "Thống". Nguyên nhân do bất nội ngoại nhân (chấn thương do thủ thuật phẫu thuật gây rách đứt mô mềm), kết hợp yếu tố huyết ứ làm tắc nghẽn kinh lạc ("thông tắc bất thống, thống tắc bất thông"), thấp nhiệt xâm nhập gây sưng nóng đỏ đau và tình trạng mất khí huyết trong quá trình can thiệp.
  • Nguyên tắc chọn huyệt nhĩ châm: Kết hợp 4 nguyên tắc: chọn huyệt tương ứng vùng bệnh (Răng, Hàm), chọn huyệt theo chức năng (Giao cảm), chọn huyệt theo học thuyết YHCT (Thần môn, Thượng thận) và chọn huyệt theo sinh lý bệnh YHHĐ.
STT Tên huyệt Ký hiệu Vị trí trên loa tai Chức năng theo văn bản
1 Nhĩ Thần môn TF4 Nửa trên của 1/3 ngoài hố tam giác Mất ngủ, mộng mị, đau và triệu chứng cai thuốc
2 Giao cảm AH6 Điểm tận cùng của chân dưới đối vành tai, chỗ tiếp giáp vành tai Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, đau và co thắt đường tiêu hóa, đau thắt ngực, sỏi niệu đạo
3 Thượng thận TG2 Ở đỉnh dưới đường viền của bình tai Đau do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm da
4 Răng LO1 Phần thứ 1 khi chia dái tai thành 9 phần Đau răng và huyết áp thấp
5 Hàm LO3 Phần thứ 3 khi chia dái tai thành 9 phần Đau răng và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Phương pháp nghiên cứu thực tế gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn 1 (Nghiên cứu thực nghiệm):

  • Cỡ mẫu: 66 người tình nguyện khỏe mạnh, phân nhóm ngẫu nhiên bằng phần mềm GraphPad.
  • Công cụ: Thiết bị khảo sát ngưỡng đau cơ học FDIX của hãng Wagner; kim cài Nhĩ Hoàn hiệu Khánh Phong (kích thước 0,25 x 1,3 mm; giấy phép số 287/BYT-YDCT).
  • Quy trình: Đo ngưỡng đau cơ học (tính bằng Newton) tại 9 vị trí đại diện cho 3 nhánh thần kinh (V1: trên đầu, giữa trán, dưới mặt; V2: trên trán, giữa mặt, dưới mặt; V3: trên đầu, giữa mặt, dưới mặt). Tiến hành nhĩ châm thật, đo lại ngưỡng đau; sau 1 tuần đối tượng quay lại để thực hiện quy trình đo với giả nhĩ châm.
  • Phân tích thống kê: Nhập liệu bằng Microsoft Excel 2016, phân tích bằng Stata 14. Sử dụng kiểm định Wilcoxon signed-rank để so sánh trước - sau can thiệp trong cùng nhóm, kiểm định t để so sánh giữa hai nhóm, kiểm định chi bình phương hoặc Fisher cho biến định tính; ngưỡng ý nghĩa p < 0,05.

Giai đoạn 2 (Thử nghiệm lâm sàng):

  • Thiết kế: Thử nghiệm lâm sàng nửa miệng (split-mouth), mù đôi.
  • Cỡ mẫu: 60 người bệnh (tương ứng 120 răng khôn hàm dưới hai bên đối xứng có cùng phân độ Pell - Gregory), tính toán dựa theo công thức so sánh hai số trung bình từ nghiên cứu của Chiu W. và cộng sự (α = 0,05; β = 0,1; giảm 50% điểm VAS).
  • Phân nhóm ngẫu nhiên bằng GraphPad thành 2 nhóm can thiệp chéo, hai lần phẫu thuật cách nhau 1 tháng: Nhóm A thực hiện giả nhĩ châm ở lần 1, nhĩ châm ở lần 2; Nhóm B thực hiện nhĩ châm ở lần 1, giả nhĩ châm ở lần 2.
  • Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 5 bước: lật vạt, mở xương, chia cắt răng, nạy răng, bơm rửa và khâu đóng. Đánh giá mức độ khó theo thang điểm Pederson kết hợp phân loại vị trí A, B, C và tương quan cành đứng loại I, II, III của Pell - Gregory.
  • Phác đồ thuốc hậu phẫu: Amoxicilline 500 mg (ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên x 5 ngày); Ibuprofen 400 mg (ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên x 3 ngày); Paracetamol 500 mg (kê 9 viên, uống mỗi lần 1 viên khi đau, tối đa không quá 6 viên/ngày).
  • Biến số phụ thuộc: Điểm VAS tại 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ; mức độ đau (nhẹ: VAS 0–2, trung bình nặng: VAS 3–10); tổng số viên paracetamol 500 mg tiêu thụ trong 3 ngày; tác dụng không mong muốn (vựng châm thể nhẹ/nặng, đau, dị ứng tại chỗ cài kim).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận từ Y học hiện đại đến Y học cổ truyền về răng khôn và phương pháp nhĩ châm:

  • Tổng quan giải phẫu, tỷ lệ mọc ngầm của răng khôn (chiếm 95% răng ngầm, răng hàm dưới chiếm 82,5%), các biến chứng lâm sàng thường gặp như viêm quanh thân răng, sâu răng mặt xa răng số 7, tiêu xương ổ răng và hình thành u nang xương hàm. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán qua phim quanh chóp, phim toàn cảnh (Panorex), chỉ định dự phòng và chống chỉ định can thiệp phẫu thuật theo tuổi tác và bệnh lý toàn thân.
  • Phân tích cơ chế dẫn truyền cảm giác đau vùng đầu mặt cổ qua 3 chặng của dây thần kinh sinh ba (dây V) cùng vai trò điều hòa của hệ thống giảm đau nội sinh thông qua sự giải phóng serotonin từ nhân vách lớn, norepinephrine từ nhân lục và endorphin tại synap sừng trước tủy sống. Phân tích dược lý phác đồ điều trị sau nhổ răng tại Đại học Y Dược TP.HCM, đặc biệt là dược động học, con đường chuyển hóa gan tạo độc chất NAPQI của paracetamol và các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa, tim mạch của ibuprofen.
  • Trình bày quan niệm YHCT về hệ thống răng miệng: mối liên hệ giữa răng - Thận - Vị và lộ trình tuần hoàn của kinh Dương minh Vị và kinh Thủ dương minh Đại trường. Phân tích cơ chế bệnh sinh của chứng Thống sau phẫu thuật dưới góc độ bất nội ngoại nhân, khí trệ huyết ứ, thấp nhiệt uất kết và tổn hao khí huyết.
  • Trình bày giải phẫu và phân bố thần kinh loa tai (dây X, V, VII, IX và đám rối cổ nông), phôi thai học khe mang, thuyết con người thu nhỏ của Nogier, thuyết phản xạ thần kinh và phản xạ Delta của Cho. Trình bày các cơ chế chống viêm cholinergic, chống oxy hóa (giảm SOD, catalase theo Liu 2008) và giảm đau thần kinh trung ương (Oleson 2001). Giới thiệu 6 kỹ thuật kích thích loa tai (châm kim, cài kim nhĩ hoàn, dán hạt, điện nhĩ châm, cứu, trích nặn máu), 4 nguyên tắc chọn huyệt và phân tích cụ thể vị trí, chức năng của 5 huyệt nghiên cứu: Nhĩ Thần môn (TF4), Giao cảm (AH6), Thượng thận (TG2), Răng (LO1), Hàm (LO3). Điểm lại các công trình nghiên cứu giảm đau của nhĩ châm trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của hai giai đoạn nghiên cứu:

  • Giai đoạn 1: Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm trên 66 người tình nguyện khỏe mạnh nhằm xác định sự biến đổi ngưỡng đau cơ học ngoài da ở 9 điểm tương ứng với 3 phân nhánh thần kinh V1, V2, V3 bằng máy đo áp lực FDIX Wagner. Trình bày tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ (lo lắng, sợ hãi), tiêu chuẩn ngưng nghiên cứu (chóng mặt, vã mồ hôi, buồn nôn), quy trình châm kim Nhĩ Hoàn (Khánh Phong, kích thước 0,25 x 1,3 mm), quy trình đo ngưỡng đau trước - sau can thiệp và thiết kế bắt chéo với giả nhĩ châm sau 1 tuần nghỉ. Phương pháp phân tích thống kê định lượng trên Stata 14.
  • Giai đoạn 2: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng nửa miệng, mù đôi trên 60 người bệnh có hai răng khôn hàm dưới đối xứng cùng phân độ theo Pell - Gregory tại Phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 1/2022 đến tháng 4/2023. Quy trình chia nhóm ngẫu nhiên bằng phần mềm GraphPad cho hai đợt phẫu thuật cách nhau 1 tháng (nhóm A: giả châm trước, châm thật sau; nhóm B: châm thật trước, giả châm sau).
  • Quy trình phẫu thuật nhổ răng khôn tiêu chuẩn gồm 5 bước: rạch tạo vạt niêm mạc màng xương, đánh giá mở xương, chia cắt thân - chân răng bằng mũi khoan, dùng nạy lấy răng và bơm rửa sạch ổ răng trước khi khâu đóng. Đánh giá độ khó phẫu thuật bằng thang điểm Pederson (dựa trên tương quan cành đứng, độ sâu mặt nhai và góc nghiêng răng). Quy trình theo dõi, quản lý đơn thuốc hậu phẫu (Amoxicilline, Ibuprofen, Paracetamol) và các công cụ ghi nhận số lượng paracetamol tiêu thụ, thang đo VAS tại 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và các biến cố bất lợi. Vấn đề y đức và tính an toàn được kiểm soát theo đề cương đã phê duyệt.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm và lâm sàng thu thập được theo 3 mục tiêu cụ thể:

  • Kết quả Mục tiêu 1: Số liệu khảo sát ngưỡng đau cơ học (tính bằng Newton) tại 9 vị trí thuộc các nhánh V1, V2, V3 trên 66 đối tượng tình nguyện. So sánh sự thay đổi ngưỡng đau trước và sau khi nhĩ châm thật 5 huyệt (Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Răng, Hàm, Thượng thận) so với giả nhĩ châm, xác định các vùng tăng ngưỡng đau có ý nghĩa thống kê theo từng phân vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sinh ba.
  • Kết quả Mục tiêu 2: Số liệu đánh giá trên 60 người bệnh (120 răng khôn hàm dưới) trong thử nghiệm nửa miệng mù đôi. So sánh điểm đau trung bình theo thang đo VAS giữa bên nhĩ châm thật và bên giả nhĩ châm tại các thời điểm 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ sau phẫu thuật; tỷ lệ người bệnh có mức độ đau nhẹ (VAS 0–2 điểm) so với trung bình nặng (VAS 3–10 điểm); tổng số lượng viên thuốc giảm đau paracetamol 500 mg người bệnh đã tiêu thụ trong suốt 3 ngày sau mổ giữa hai lần can thiệp.
  • Kết quả Mục tiêu 3: Tần suất xuất hiện và tỷ lệ các tác dụng không mong muốn ghi nhận trên lâm sàng do nhĩ châm kim Nhĩ Hoàn gây ra ở cả hai giai đoạn, bao gồm hiện tượng vựng châm (mức độ nhẹ như nhợt nhạt, hoa mắt, vã mồ hôi hoặc mức độ nặng như ngất), phản ứng đau hoặc dị ứng tại chỗ cài kim.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, giải thích và so sánh các kết quả thu được với y văn:

  • Bàn luận về sự thay đổi ngưỡng cảm giác đau ngoài da ở vùng đầu mặt: Phân tích cơ chế tăng ngưỡng đau ở các vùng chi phối của nhánh V1, V2, V3 dưới tác động của công thức 5 huyệt loa tai, đối chiếu với các phát hiện về phản xạ thần kinh của Nogier, thuyết phản xạ Delta của Cho và đường ức chế đau thân não của Oleson.
  • Bàn luận về hiệu quả giảm đau lâm sàng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới: Phân tích diễn biến giảm điểm VAS tại các mốc thời gian 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ; mức độ giảm nhu cầu sử dụng thuốc paracetamol 500 mg ở nhóm nhĩ châm thật so với nhóm giả nhĩ châm; so sánh kết quả này với các thử nghiệm lâm sàng trước đây của Usichenko, Brooks, Sampaio và Simmons. Phân tích sự tương tác giữa nhĩ châm với cơ chế ức chế cyclooxygenase của thuốc giảm đau thông thường.
  • Bàn luận về tính an toàn và tác dụng không mong muốn: Đánh giá nguy cơ vựng châm, đau hoặc phản ứng viêm tại chỗ khi sử dụng kim cài Nhĩ Hoàn lưu nhiều ngày; biện pháp phòng ngừa và xử trí trên lâm sàng.
  • Bàn luận về ưu điểm, hạn chế và tính ứng dụng của đề tài: Phân tích thế mạnh của thiết kế nghiên cứu nửa miệng (split-mouth) giúp triệt tiêu hoàn toàn sai số do tính nhạy cảm đau và ngưỡng chịu đau khác nhau giữa các cá thể người bệnh; chỉ ra các giới hạn nghiên cứu về phạm vi răng khảo sát và đề xuất khả năng đưa quy trình nhĩ châm vào hỗ trợ điều trị ngoại khoa nha khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận học thuật:

  • Luận án cung cấp các bằng chứng thực nghiệm định lượng về sự thay đổi ngưỡng cảm giác đau ngoài da tại 9 vị trí tương ứng với 3 nhánh thần kinh V1, V2, V3 vùng đầu mặt dưới tác động của nhĩ châm công thức 5 huyệt loa tai (Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Răng, Hàm, Thượng thận).
  • Đóng góp vào việc làm sáng tỏ cơ chế giảm đau của nhĩ châm thông qua việc kết hợp giữa lý luận Y học cổ truyền (kinh lạc Dương minh, tạng Thận, tạng Vị, cơ chế thông bất thống) với các cấu trúc giải phẫu thần kinh hiện đại (nhánh tai dây thần kinh X, nhân bó đơn độc NTS, đường dẫn truyền dây thần kinh sinh ba và hệ thống điều hòa đau nội sinh).

Về mặt thực tiễn y học:

  • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình can thiệp hỗ trợ giảm đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới bằng kỹ thuật cài kim Nhĩ Hoàn Khánh Phong (kích thước 0,25 x 1,3 mm) trên công thức 5 huyệt loa tai cùng bên phẫu thuật.
  • Xác lập bằng chứng lâm sàng về hiệu quả giảm điểm đau VAS và giảm nhu cầu tiêu thụ paracetamol sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, mở ra giải pháp kiểm soát đau phối hợp không dùng thuốc an toàn, góp phần hạn chế việc lạm dụng hoặc phụ thuộc vào các thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc chống viêm non-steroid.

Kiến nghị từ luận án:

  • Khuyến nghị ứng dụng phương pháp nhĩ châm cài kim Nhĩ Hoàn vào thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh răng hàm mặt và y học cổ truyền như một biện pháp giảm đau bổ trợ an toàn sau phẫu thuật nhổ răng khôn.
  • Đề xuất tiếp tục mở rộng quy trình nghiên cứu trên các can thiệp phẫu thuật nha khoa khác và theo dõi các chỉ số sinh học dài hạn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Các hạn chế được rút ra từ phạm vi và thiết kế nghiên cứu của đề tài:

  • Nghiên cứu chỉ giới hạn đánh giá trên răng khôn hàm dưới có chỉ định phẫu thuật và yêu cầu người bệnh phải có đủ răng khôn hai bên cùng phân độ Pell - Gregory, chưa mở rộng đánh giá trên răng khôn hàm trên hoặc các trường hợp bất đối xứng giải phẫu phức tạp.
  • Thời gian theo dõi hiệu quả giảm đau lâm sàng và nhu cầu dùng thuốc chỉ khu trú trong 72 giờ (3 ngày) đầu sau phẫu thuật, chưa đánh giá tác động lâu dài đối với quá trình lành thương xương và mô mềm.
  • Luận án áp dụng một công thức 5 huyệt cố định bằng kỹ thuật cài kim Nhĩ Hoàn, chưa so sánh đối chứng hiệu quả với các kỹ thuật kích thích loa tai khác như điện nhĩ châm hoặc laser châm trên cùng một quần thể nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Triển khai nghiên cứu mở rộng trên các đối tượng người bệnh có bệnh lý nền toàn thân (tim mạch, dạ dày, suy giảm chức năng gan) có chống chỉ định với paracetamol hoặc NSAID.
  • Khảo sát sự biến đổi nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh và các chất trung gian gây viêm (như beta-endorphin, serotonin, cytokine) trong huyết thanh để làm rõ hơn các cơ chế sinh học phân tử của phương pháp nhĩ châm trên người bệnh phẫu thuật nha khoa.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ chuyên khoa Y học cổ truyền và Châm cứu: Cung cấp phương pháp luận thực nghiệm đo ngưỡng đau cơ học chuẩn hóa bằng thiết bị Wagner FDIX và quy trình áp dụng kim cài Nhĩ Hoàn trên các huyệt loa tai.
  • Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt và phẫu thuật viên ngoại nha khoa: Cung cấp giải pháp can thiệp bổ trợ không dùng thuốc nhằm tối ưu hóa công tác kiểm soát đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn, giảm tải việc sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau toàn thân.
  • Các nhà nghiên cứu lâm sàng: Cung cấp mô hình mẫu về thiết kế nghiên cứu nửa miệng (split-mouth) kết hợp ngẫu nhiên mù đôi và kiểm soát giả dược, giúp giải quyết triệt để vấn đề sai số cơ địa trong các thử nghiệm đánh giá đau.

Các phần đáng tham khảo nhất trong luận án gồm:

  • Bảng tổng hợp chi tiết giải phẫu phân bố thần kinh loa tai và 3 chặng dẫn truyền đau của dây thần kinh sinh ba tại Chương 1.
  • Quy trình chuẩn hóa đo ngưỡng đau tại 9 tọa độ phân nhánh V1, V2, V3 và thiết kế thử nghiệm lâm sàng nửa miệng chéo tại Chương 2.

Câu hỏi thường gặp

Luận án lựa chọn công thức huyệt nhĩ châm nào và dựa trên cơ sở nào? Tác giả chọn công thức gồm 5 huyệt ở loa tai cùng bên phẫu thuật: Nhĩ Thần môn (TF4), Giao cảm (AH6), Thượng thận (TG2), Răng (LO1) và Hàm (LO3). Cơ sở lựa chọn dựa trên nguyên tắc tương ứng vùng bị bệnh (huyệt Răng và Hàm nằm ở dái tai thuộc vùng phản chiếu răng hàm mặt); nguyên tắc chức năng và tác động thần kinh tự chủ (Nhĩ Thần môn, Giao cảm, Thượng thận có tác dụng an thần, giảm đau, kháng viêm đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu trước đây).

Thiết kế nghiên cứu nửa miệng (split-mouth) ở giai đoạn 2 được tiến hành như thế nào? Nghiên cứu tuyển chọn 60 người bệnh có đủ răng khôn hàm dưới hai bên cùng phân độ Pell - Gregory (tổng cộng 120 răng). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên bằng phần mềm GraphPad thành 2 nhóm chéo: Nhóm A thực hiện giả nhĩ châm ở lần nhổ răng thứ nhất và nhĩ châm thật ở lần nhổ răng thứ hai; Nhóm B thực hiện nhĩ châm thật ở lần thứ nhất và giả nhĩ châm ở lần thứ hai. Hai lần phẫu thuật của mỗi người bệnh được thực hiện cách nhau tròn 1 tháng nhằm triệt tiêu ảnh hưởng tích lũy và đảm bảo tính khách quan của đánh giá mù đôi.

Các vị trí khảo sát ngưỡng đau cơ học ở giai đoạn 1 được quy định ra sao? Ngưỡng đau cơ học được đo bằng máy Wagner FDIX tại 9 vị trí da vùng đầu mặt đại diện cho 3 nhánh thần kinh:

  • Nhánh V1 (mắt): Điểm trên (trước đỉnh đầu 1 cm, đo ngang ra 1 cm); Điểm giữa (trước trán, trên đường giữa mắt cách bờ trên cung mày 1 cm); Điểm dưới (đỉnh mũi đo ngang ra 1 cm).
  • Nhánh V2 (hàm trên): Điểm trên (khóe mắt ngoài đo ngang ra 2 cm); Điểm giữa (giao điểm đường chân cánh mũi kéo ngang và bờ ngoài mắt kéo thẳng xuống); Điểm dưới (đáy rãnh nhân trung đo ngang ra 1 cm).
  • Nhánh V3 (hàm dưới): Điểm trên (bờ trước vành tai đo lên 5 cm); Điểm giữa (ngay góc hàm); Điểm dưới (đỉnh thấp nhất của cằm đo ngang ra 1 cm).

Đường dẫn truyền cảm giác đau sau phẫu thuật răng khôn qua dây V gồm những chặng nào? Đường dẫn truyền đau qua dây thần kinh sinh ba (dây V) gồm 3 chặng: Chặng 1 tiếp nhận kích thích đau từ răng, xương, cơ qua các đầu tận nhánh V1, V2, V3 truyền về hạch Gasser rồi vào cầu não và hành tủy (ngang mức C2 ở sừng trước tủy sống); Chặng 2 xung thần kinh bắt chéo qua đường giữa tại tủy sống đi lên tạo thành bó gai - đồi não tận cùng ở vùng hạch thân sau đồi não; Chặng 3 tế bào thần kinh từ đồi não dẫn truyền lên vỏ đại não để phân tích cảm giác đau, đồng thời có các sợi dẫn truyền ngược lại đồi não tham gia phản ứng đau.

Phác đồ dùng thuốc chuẩn sau phẫu thuật nhổ răng khôn trong nghiên cứu gồm những gì? Người bệnh sau phẫu thuật được kê đơn theo hướng dẫn của Bộ Y tế gồm: Kháng sinh Amoxicilline 500 mg (uống ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên trong 5 ngày); Kháng viêm Ibuprofen 400 mg (uống ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên trong 3 ngày); Thuốc giảm đau Paracetamol 500 mg (cấp 9 viên, hướng dẫn uống khi đau mỗi lần 1 viên, không uống quá 6 viên mỗi ngày). Số viên paracetamol thực tế người bệnh uống trong 3 ngày được ghi nhận làm biến số đánh giá nhu cầu giảm đau.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Bùi Phạm Minh Mẫn là công trình nghiên cứu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng chuẩn hóa, kết hợp giữa lý luận Y học cổ truyền và Y học hiện đại trong kiểm soát đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới bằng phương pháp nhĩ châm. Bằng việc áp dụng thiết kế nghiên cứu nửa miệng mù đôi chặt chẽ trên 60 bệnh nhân cùng khảo sát ngưỡng đau cơ học trên 66 người tình nguyện, tác giả đã đánh giá toàn diện tác động của công thức 5 huyệt loa tai lên sự thay đổi điểm đau VAS, nhu cầu dùng paracetamol và mức độ an toàn trên lâm sàng. Đề tài cung cấp cơ sở khoa học và quy trình thực hành giá trị, khẳng định vai trò của nhĩ châm như một biện pháp hỗ trợ giảm đau không dùng thuốc hiệu quả trong nha khoa ngoại khoa.