Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Thị Lam (khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội), chuyên ngành Y học cổ truyền, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Đỗ Thị Phương và PGS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, hoàn thành vào tháng 10 năm 2017.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn mạn tính điển hình với biểu hiện tổn thương tại khớp, ngoài khớp và toàn thân. Bệnh diễn biến phức tạp, dẫn tới tổn thương màng hoạt dịch, bào mòn sụn khớp và đầu xương dưới sụn, gây dính khớp, biến dạng khớp và tàn phế; thống kê cho thấy khoảng 90% bệnh nhân tiến triển nặng và mất chức năng vận động trong vòng 20 năm nếu không được kiểm soát kịp thời. Về mặt dịch tễ, bệnh chiếm khoảng 1% dân số thế giới (châu Âu từ 0,5% đến 1%, châu Á từ 0,17% đến 0,3%), trong đó nữ giới chiếm 70% đến 80% và thường khởi phát ở lứa tuổi trung niên (60% đến 70%).

Y học hiện đại sử dụng các nhóm thuốc giảm đau theo bậc thang WHO, kháng viêm không steroid (NSAIDs), glucocorticoid ngắn ngày trong đợt tiến triển, thuốc chống thấp khớp làm giảm nhẹ bệnh kinh điển (DMARDs như methotrexate, sulfasalazin, hydroxychloroquin, cyclosporine A) và các tác nhân sinh học kháng TNF-α, ức chế tế bào B, tế bào T, kháng IL-1, IL-6. Mặc dù đạt hiệu quả kiểm soát bệnh, các nhóm thuốc này tiềm ẩn nhiều tác dụng không mong muốn như suy giảm chức năng gan, thận, hạ bạch cầu, tổn thương phổi hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Trước thực tế đó, việc kết hợp Y học cổ truyền và Y học hiện đại nhằm tìm kiếm các chế phẩm dùng ngoài có nguồn gốc tự nhiên nhằm nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng là hướng đi cần thiết. Nọc rắn hổ mang (Naja naja) từ lâu đã được y học dân gian và một số công trình thực nghiệm chứng minh có hoạt tính tiêu viêm, giảm đau. Chế phẩm cao xoa Bách xà (do Công ty Cổ phần Nam Dược sản xuất) chứa nọc rắn hổ mang khô phối hợp cùng các dược chất và tinh dầu (methyl salicylat, camphor, tinh dầu bạc hà, menthol, tinh dầu quế). Tuy nhiên, trước thời điểm luận án thực hiện, chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống về độc tính thực nghiệm, hoạt tính chống viêm - giảm đau dược lý cũng như hiệu quả lâm sàng của cao xoa Bách xà khi phối hợp với bài thuốc cổ phương Quế chi thược dược tri mẫu thang trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thể hàn nhiệt thác tạp.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu độc tính cấp, độc tính bán trường diễn, mức độ kích ứng da và tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa Bách xà trên thực nghiệm.
  2. Đánh giá tác dụng của cao xoa Bách xà kết hợp bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II (thể hàn nhiệt thác tạp).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng thực nghiệm: Động vật thực nghiệm gồm chuột nhắt trắng, chuột cống trắng và thỏ; các mẫu bệnh phẩm mô học gan, thận, da thỏ; các mô hình thực nghiệm gây phù chân chuột bằng carrageenin, gây phù tai chuột bằng dầu Croton, mô hình kích thích nhiệt độ và máy rê kim.
  • Đối tượng lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc ACR/EULAR 2010, phân loại tổn thương khớp giai đoạn I hoặc giai đoạn II theo Steinbrocker, thuộc thể lâm sàng "hàn nhiệt thác tạp" theo chẩn trị Y học cổ truyền.
  • Chất liệu nghiên cứu:
    • Thuốc dùng ngoài: Cao xoa Bách xà (dạng cao xoa đóng lọ 12g do Công ty Nam Dược sản xuất) và Cao xoa đối chứng (phức chất nồng độ thấp).
    • Thuốc uống trong: Bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang sắc uống.
    • Thuốc và hóa chất đối chứng thực nghiệm: Voltaren gel 1% (Novartis), Salonpas gel, Clobetason, Carrageenin, dầu Croton, Aceton.
  • Phạm vi thời gian và địa điểm: Nghiên cứu thực nghiệm dược lý và độc tính tại Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Y Hà Nội; nghiên cứu lâm sàng được tiến hành trên bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế

Tổng quan y văn của luận án đã hệ thống hóa các hướng tiếp cận chính trong điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Y học cổ truyền và các chế phẩm có nguồn gốc tự nhiên:

1. Các nghiên cứu thuốc Y học cổ truyền dùng trong

  • Nghiên cứu trong nước:
    • Tống Trần Luân và cộng sự (1981) đánh giá bài thuốc cao nước Thấp khớp II trên 64 bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện YHCT Trung ương. Tác dụng giảm đau, chống viêm của bài thuốc tiếp tục được chứng minh trên thực nghiệm bởi Nguyễn Quang Vinh, Đỗ Trung Đàm, Nguyễn Thị Dung (1981) và trên lâm sàng giai đoạn I, II bởi Phạm Quốc Toán (1981).
    • Đỗ Thị Phương và Phó Đức Thuần (1986) nghiên cứu viên Hy đan (hy thiêm, ngũ gia bì, mã tiền chế) trên 60 bệnh nhân VKDT, đạt tỷ lệ kết quả tốt 80%, đáp ứng tốt trên thể phong thấp nhiệt tý.
    • Hoàng Bảo Châu và cộng sự (1987) nghiên cứu bài Độc hoạt II trên bệnh nhân VKDT thể phong hàn thấp tý đạt tỷ lệ khá tốt 75%.
    • Nguyễn Thị Hằng và Phạm Văn Trịnh (1997) nghiên cứu bài Độc hoạt tang ký sinh, đạt kết quả tốt và khá 76,7% ở giai đoạn I và II.
    • Nguyễn Văn Tâm và Trần Ngọc Ân (2002) thử nghiệm viên nang Phong tê thấp (Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương III) đạt 73,3% khá tốt.
    • Trần Thị Hiên (2004) đánh giá bài thuốc Xúc tý thang đạt kết quả trên 75%. Nguyễn Thị Lan Trang (2004) đánh giá hiệu quả viên nang Thấp khớp trên VKDT giai đoạn I-II.
    • Hoàng Thị Quế, Nguyễn Nhược Kim, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2008) chứng minh tính an toàn và tác dụng giảm đau trung ương, ngoại vi, chống viêm cấp và mạn của bài Tam tý thang gia giảm trên thực nghiệm. Năm 2011, Hoàng Thị Quế theo dõi trên 107 bệnh nhân dùng Tam tý thang trong 30 ngày ghi nhận tỷ lệ cải thiện ACR20 đạt 87,27%, ACR50 đạt 56,36% và ACR70 đạt 9,09%.
    • Phạm Thanh Tùng (2015) nghiên cứu cao Hoàng kinh trên bệnh nhân VKDT giai đoạn 1, 2, làm giảm chỉ số HAQ trung bình 5,00 ± 2,72 điểm; nhóm chứng dùng Quế chi thược dược tri mẫu thang có tỷ lệ cải thiện DAS 28 đạt 63%.
    • Đỗ Thị Phương, Đinh Thị Lam, Đào Thị Minh Châu, Nguyễn Mai Phương (2014) nghiên cứu thăm dò trên 30 bệnh nhân phối hợp cao xoa Bách xà và bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang, ghi nhận tỷ lệ cải thiện DAS 28 đạt 86%.
  • Nghiên cứu quốc tế:
    • Chu Kiến Giang (Trung Quốc, 1999) dùng Tam tý thang kết hợp thể dục trị liệu (42,9% hết triệu chứng sau 3 tháng). Nguyễn Vĩnh Quốc (Đại học Nam Kinh, 2006) dùng Tý thống thang gia giảm đạt hiệu quả trên 90%. Khương Vĩ Châu (Sơn Đông, 2007) dùng Thanh nhiệt thông tý thang đạt 91,2%. Lý Tinh Tinh (Học viện Trung Y Nam Kinh, 2009) dùng Việt tỳ thang gia giảm trên 40 BN đạt tỷ lệ 90%. Dương Tân Linh và Tống Hiểu Lợi (Thiểm Tây, 2010) điều trị 68 BN đạt hiệu quả 96%. Vĩ Quang Nghiệp (2010) nghiên cứu Ô đầu thang gia giảm trên 70 BN đạt hiệu quả 84%.
    • Các công trình chuyên sâu về bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang: Lương Tú Xuân, Lương Tỉnh (Cát Lâm, 2009) đạt hiệu quả 92,86% trên 56 BN; Điền Mã Liệt (Hồ Nam, 2010) chứng minh bài thuốc có tác dụng kháng viêm giảm đau, ức chế miễn dịch trên 100 BN; Di Phụng Thúy và Triệu Tiểu Lạc (Thiểm Tây, 2007) đạt hiệu quả 88,9% trên 45 BN nhóm nghiên cứu; Lý Thụ Đông và Vương Diễm (Cát Lâm, 2014) nghiên cứu 104 BN cho thấy nhóm dùng Quế chi thược dược tri mẫu thang đạt hiệu quả 96,15%, điểm chất lượng cuộc sống 68,03 ± 15,8; Tào Hướng Đông (Thường Thục, 2014) trên 100 BN ghi nhận nhóm dùng bài thuốc đạt 98,0% cao hơn nhóm chứng dùng Lei Gong Teng Duo Gan Pian (86,0%, p < 0,05); Tạ Khiết Huy (Giang Môn, 2015) trên 96 BN chứng minh bài thuốc cải thiện rõ rệt tốc độ máu lắng.
    • Về cơ chế sinh học: Hồ Vũ Phong, Dư Tinh Hoa, Khê Phi Phi (Đại học Trung Y Dược Nam Kinh, 2012) gây viêm khớp thực nghiệm bằng Collagen Type 2 trên chuột chứng minh Quế chi thược dược tri mẫu thang điều tiết sự hình thành các cytokine IL-1, IL-6 và IL-7.

2. Các nghiên cứu thuốc dùng ngoài và chế phẩm chứa nọc rắn

  • Lê Bách Quang, Hoàng Văn Lương, Nguyễn Hoàng Ngân (2008) bào chế kem bôi ngoài Osapain cream từ dầu đà điểu có tác dụng chống viêm tương đương Voltaren; Hoàng Thị Tần (2008) kết hợp Osapain cream với bài Thấp khớp II trên 60 bệnh nhân VKDT cho kết quả vượt trội so với đơn trị liệu uống. Hữu Thị Chung (2009) chứng minh hiệu quả bổ trợ của nước khoáng - bùn khoáng Mỹ Lâm trên 150 bệnh nhân VKDT.
  • Đỗ Tất Lợi và Trần Văn Kiên (1976) chứng minh tác dụng chống viêm, giảm đau của thuốc xoa bóp chứa nọc rắn.
  • Đặng Hồng Vân, Đào Văn Phan, Nguyễn Văn Ngọc và cộng sự (1981) xác định nọc rắn hổ mang liều 300 đơn vị chuột/100g có tác dụng giảm đau tương đương aspirin, đồng thời chỉ ra khi phối hợp nọc rắn với phức chất (methyl salicylat, camphor, tinh dầu chổi) mới xuất hiện tác dụng chống viêm rõ rệt.
  • Đặng Hồng Vân, Hoàng Ngọc Hùng, Đào Văn Phan, Trần Ngọc Ân (1984) thử nghiệm mù đôi thuốc mỡ Cobratox tại Bệnh viện Bạch Mai, đạt kết quả tốt trên 33% BN, trung bình 55% (vượt trội so với mỡ đối chứng không nọc rắn).
  • Hoàng Ngọc Hùng và I. Macarop (1989) chứng minh công thức mỡ N1.3 chứa 10 đơn vị chuột/100g nọc rắn kết hợp tá dược thích hợp giúp giảm hàm lượng nọc rắn 30 lần mà vẫn bảo đảm hiệu lực ức chế phù chân chuột do carrageenin.
  • Ngô Thị Kim, Nguyễn Tài Lương, Trương Thị Thu (1995) công bố Norotoxin (từ nọc rắn hổ mang) ở liều 5.10⁻⁴ LD₅₀ giảm cảm giác đau 3 lần trên chuột nhắt. Hoàng Ngọc Anh và Đặng Trần Hoàng (2006) phân lập 7 phân đoạn protein có hoạt tính sinh học trong nọc rắn hổ mang Naja naja.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Mặc dù đã có các chế phẩm chứa nọc rắn đơn lẻ trên thị trường (Cobratoxan, Najatox, Hồng Linh cốt) và nhiều nghiên cứu về bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang, nhưng việc đánh giá bài bản theo quy chuẩn tiền lâm sàng (độc tính cấp tiêm dưới da, độc tính bán trường diễn bôi da 4 tuần, kích ứng da, tác dụng kháng viêm cấp trên 2 mô hình, tác dụng giảm đau trên 2 mô hình) và thử nghiệm lâm sàng đối chứng chặt chẽ (đánh giá đa tiêu chí theo chuẩn quốc tế: DAS 28-CRP, ACR 20/50/70, HAQ, VAS, Ritchie, TĐML, CRP) của phác đồ "trong uống Quế chi thược dược tri mẫu thang - ngoài xoa Cao Bách xà" chưa từng được thực hiện đầy đủ. Luận án được thiết kế để giải quyết trọn vẹn khoảng trống này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Theo Y học hiện đại

VKDT là bệnh tự miễn với sự kích hoạt của phức hợp kháng nguyên - tế bào lympho T (chủ yếu là TCD4), giải phóng mạng lưới cytokine (IL-1, IL-6, TNF-α, IL-17 từ tế bào TH17). Các cytokine này kích thích tế bào lympho B biệt hóa sản sinh tự kháng thể (RF, Anti-CCP), hoạt hóa đại thực bào và tế bào nội mô màng hoạt dịch. Màng hoạt dịch tăng sinh phì đại tạo thành màng máu (pannus) giàu tế bào viêm, tiết enzym hủy hoại nền sụn (collagenase, stromelysin, elastase) và kích thích hủy cốt bào ăn mòn mô xương dưới sụn.

Chẩn đoán và đánh giá bệnh dựa trên các tiêu chuẩn quốc tế:

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán: ACR 1987 (yêu cầu 4/7 tiêu chuẩn) và ACR/EULAR 2010 (thang điểm 0 - 10, xác định bệnh khi ≥ 6/10).
  • Đánh giá giai đoạn tổn thương khớp theo X-quang (Steinbrocker I, II, III, IV).
  • Đánh giá mức độ hoạt động bệnh qua chỉ số DAS 28-CRP theo công thức: $$\text{DAS28-CRP} = 0{,}56 \times \sqrt{\text{Số khớp đau}} + 0{,}28 \times \sqrt{\text{Số khớp sưng}} + 0{,}014 \times \text{VAS} + 0{,}36 \times \ln(\text{CRP} + 1) + 0{,}96$$ Trong đó mức độ hoạt động được phân tầng: $< 2{,}6$ (bệnh không hoạt động); $2{,}6 \le \text{DAS28} < 3{,}2$ (hoạt động nhẹ); $3{,}2 \le \text{DAS28} \le 5{,}1$ (hoạt động trung bình); $> 5{,}1$ (hoạt động mạnh).
  • Đánh giá mức độ cải thiện theo tiêu chuẩn ACR 20%, 50%, 70% và chỉ số chức năng vận động HAQ.

Theo Y học cổ truyền

VKDT thuộc phạm vi chứng Tý (được mô tả từ thiên Tý luận trong sách Hoàng đế nội kinh). Bệnh sinh do chính khí hư suy (tiên thiên bất túc, can thận hư suy, khí huyết hư tổn) kết hợp với ba thứ tà khí bên ngoài là phong, hàn, thấp xâm nhập kinh lạc, làm bế tắc khí huyết, sinh đàm trọc, huyết ứ. Bệnh có bản chất "gốc là hư, ngọn là thực".

Thể bệnh "Hàn nhiệt thác tạp" biểu hiện lâm sàng với đặc điểm: khớp sưng đau, người cảm giác nóng nhưng tại khớp sờ không nóng, cảm giác sốt nhưng thân nhiệt không cao, chườm ấm dễ chịu, miệng khát nhưng không muốn uống nước, chất lưỡi đỏ rêu trắng hoặc lưỡi nhợt rêu vàng, mạch huyền sác hoặc huyền khẩn. Pháp điều trị tương ứng là "Ôn kinh, tán hàn, thanh nhiệt, trừ thấp", sử dụng bài cổ phương Quế chi thược dược tri mẫu thang (xuất xứ từ sách Kim quỹ yếu lược của Trương Trọng Cảnh).

Chất liệu nghiên cứu và công thức bào chế

Chế phẩm / Bài thuốc Thành phần / Dược liệu Hàm lượng / Liều dùng Tiêu chuẩn chất lượng / Công dụng
Cao xoa Bách xà
(Đóng lọ 12g, Cty Nam Dược)		 - Nọc rắn hổ mang khô (Venom Naja naja)
- Methyl salicylat
- Camphor
- Tinh dầu Bạc hà
- Menthol
- Tinh dầu Quế
- Tá dược (vaselin, paraphin, nipagin, nipasol)		 0,06 mg
2,40 g
2,10 g
1,32 g
0,72 g
0,30 g
vừa đủ 12 g		 Tiêu chuẩn cơ sở.
Dược điển Việt Nam IV.
Công dụng: Thông kinh hoạt lạc, khu phong, trừ thấp, tiêu viêm, chỉ thống.
Cao xoa đối chứng
(Đóng lọ 12g, Cty Nam Dược)		 - Methyl salicylat
- Camphor
- Tinh dầu chổi (Baeckea frutescens L.)
- Tá dược vừa đủ		 0,72 g
0,36 g
0,36 g
vừa đủ 12 g		 Tiêu chuẩn DĐVN IV.
Nồng độ thấp, không có hoạt tính chống viêm giảm đau thực nghiệm.
Bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang
(Uống trong, 01 thang/ngày)		 - Quế chi
- Bạch thược
- Tri mẫu
- Bạch truật
- Phòng phong
- Ma hoàng
- Phụ tử chế
- Chích cam thảo
- Sinh khương		 08 g
12 g
12 g
12 g
12 g
08 g
08 g
08 g
04 g		 Trích từ Kim quỹ yếu lược.
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Tác dụng: Ôn thông huyết mạch, tán hàn, trừ phong thấp, thanh nhiệt hòa dinh.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng

1. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

  • Xác định độc tính cấp: Tiêm dưới da cao Bách xà trên chuột nhắt trắng, theo dõi tỷ lệ chuột chết trong 72 giờ để xác định liều chết LD₅₀.
  • Xác định độc tính bán trường diễn: Bôi cao xoa Bách xà hàng ngày trên da thỏ kéo dài 4 tuần liên tục (với 2 mức liều thử nghiệm). Đánh giá: thể trọng, các chỉ số huyết học (hồng cầu, huyết sắc tố Hb, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu MCV, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu), các chỉ số sinh hóa máu (AST, ALT, bilirubin toàn phần, albumin, cholesterol toàn phần, creatinin) và giải phẫu bệnh vi thể gan, thận, da thỏ nhuộm HE (độ phóng đại x400).
  • Thử nghiệm kích ứng da: Quan sát, chấm điểm mức độ ban đỏ, phù nề tại vùng da thỏ bôi thuốc thử nghiệm.
  • Đánh giá tác dụng chống viêm cấp:
    • Mô hình gây phù chân chuột cống trắng bằng carrageenin: đo thể tích độ phù và độ dày chân chuột tại các thời điểm sau gây viêm, so sánh với nhóm chứng và nhóm dùng Voltaren gel 1%.
    • Mô hình gây phù tai chuột nhắt trắng bằng dầu Croton: cân khối lượng tai chuột, tính mức độ ức chế phản ứng viêm so sánh với Clobetason.
  • Đánh giá tác dụng giảm đau:
    • Mô hình mâm nhiệt / phản ứng nhiệt độ trên chuột nhắt trắng: ghi nhận thời gian phản ứng rút chân/liếm chân trước và sau khi dùng thuốc.
    • Mô hình máy rê kim kích thích đau: đo ngưỡng thời gian phản ứng chịu đau của chuột nhắt trắng so với nhóm dùng Salonpas gel.

2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở, so sánh trước - sau điều trị và so sánh có nhóm đối chứng.
  • Cỡ mẫu và phân nhóm: Bệnh nhân VKDT giai đoạn I, II thể hàn nhiệt thác tạp được chia làm 2 nhóm điều trị trong thời gian 30 ngày (D0 đến D30):
    • Nhóm nghiên cứu: Uống bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang kết hợp bôi xoa ngoài khớp sưng đau bằng Cao xoa Bách xà.
    • Nhóm đối chứng: Uống bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang kết hợp bôi xoa ngoài khớp bằng Cao xoa đối chứng.
  • Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả:
    • Lâm sàng: Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút), số khớp đau, số khớp sưng, chỉ số đau Ritchie (28 khớp), điểm đau VAS theo bệnh nhân tự đánh giá (VAS1, VAS2), mức độ hoạt động bệnh do thầy thuốc đánh giá (VAS3), chức năng vận động theo thang điểm HAQ.
    • Cận lâm sàng: Tốc độ máu lắng (TĐML giờ thứ nhất), nồng độ Protein C phản ứng (CRP), chỉ số hoạt động bệnh DAS 28-CRP.
    • Mức độ cải thiện theo phân loại EULAR và tiêu chuẩn đáp ứng ACR 20%, 50%, 70%.
  • Đánh giá tính an toàn: Theo dõi tác dụng phụ tại chỗ (dị ứng da, ngứa, ban đỏ) và toàn thân; kiểm tra các xét nghiệm huyết học, sinh hóa chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận (creatinin) trước và sau điều trị 30 ngày.
  • Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích thống kê y học bằng các thuật toán so sánh ghép cặp (trước - sau) và so sánh hai nhóm độc lập, mức ý nghĩa thống kê $p < 0{,}05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề trình bày tổng quan về gánh nặng bệnh tật của viêm khớp dạng thấp trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Tác giả nhấn mạnh tính chất mạn tính, tự miễn, nguy cơ tàn phế cao sau 20 năm tiến triển của bệnh và những hạn chế về độc tính của các phác đồ điều trị tân dược kéo dài. Từ đó, tác giả nêu bật giá trị của việc khai thác dược liệu nọc rắn hổ mang khô trong dạng bào chế hiện đại cao xoa Bách xà kết hợp với bài thuốc y học cổ truyền Quế chi thược dược tri mẫu thang, xác lập 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 gồm 4 phần chính được cấu trúc chặt chẽ:

  • Bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học hiện đại: Trình bày định nghĩa, dịch tễ học, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh miễn dịch học (tương tác tế bào TCD4, lympho B, đại thực bào, chuỗi cytokine gây viêm IL-1, IL-6, TNF-α, IL-17 và sự hình thành màng pannus phá hủy sụn - xương). Nêu chi tiết tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987 và ACR/EULAR 2010; phân độ tổn thương theo Steinbrocker; công thức tính DAS 28-CRP; phác đồ điều trị toàn diện bằng thuốc giảm đau, NSAIDs, Glucocorticoid, DMARDs và các chế phẩm sinh học đích.
  • Bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền: Khái quát phạm vi chứng Tý từ kinh điển Hoàng đế nội kinh; phân tích nguyên nhân ngoại nhân (phong, hàn, thấp), nội thương (can thận hư, khí huyết suy) và bất nội ngoại nhân (đàm trọc, huyết ứ). Trình bày 10 thể lâm sàng theo cuốn Trung Y Nội khoa (do Nguyễn Nhược Kim giới thiệu) và phân tích sâu cơ chế, pháp trị, phương dược của thể "Hàn nhiệt thác tạp".
  • Tổng quan các nghiên cứu điều trị VKDT bằng thuốc YHCT: Điểm luận đầy đủ các công trình trong nước (cao Thấp khớp II, Hy đan, Độc hoạt II, Độc hoạt tang ký sinh, Phong tê thấp, Tam tý thang, cao Hoàng kinh) và quốc tế (Trung Quốc) về bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang; các nghiên cứu về thuốc dùng ngoài (Osapain cream, bùn khoáng Mỹ Lâm, cồn Boneal Cốt thống linh) và các công trình thực nghiệm/lâm sàng về nọc rắn hổ mang khô (Cobratox, thuốc mỡ N1.3, Norotoxin).
  • Tổng quan về thuốc nghiên cứu: Phân tích nguồn gốc, thành phần hóa học, tiêu chuẩn chất lượng DĐVN IV và tác dụng dược lý của từng thành phần trong Cao xoa Bách xà (nọc rắn hổ mang khô, methyl salicylat, camphor, tinh dầu bạc hà, menthol, tinh dầu quế); lý giải cấu trúc bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang và công thức cao xoa đối chứng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận thực nghiệm và lâm sàng:

  • Nghiên cứu trên thực nghiệm: Thiết kế các mô hình xác định độc tính cấp (LD₅₀ trên chuột), độc tính bán trường diễn trên thỏ (bôi da 4 tuần, đánh giá thể trọng, 7 chỉ số huyết học, 6 chỉ số sinh hóa máu, mô bệnh học vi thể gan - thận - da), thử nghiệm kích ứng da, tác dụng chống viêm cấp trên mô hình gây phù chân chuột bằng carrageenin và phù tai chuột bằng dầu Croton, tác dụng giảm đau trên mô hình mâm nhiệt và máy rê kim.
  • Nghiên cứu trên lâm sàng: Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân VKDT giai đoạn I, II thể hàn nhiệt thác tạp; quy trình thử nghiệm lâm sàng can thiệp có đối chứng; phương pháp thu thập và định lượng các chỉ số lâm sàng (cứng khớp buổi sáng, số khớp đau, số khớp sưng, chỉ số Ritchie, điểm VAS1, VAS2, VAS3, HAQ), cận lâm sàng (TĐML, CRP, DAS 28-CRP) và tiêu chuẩn đáp ứng ACR 20%, 50%, 70%; phương pháp đánh giá tính an toàn và xử lý thống kê.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu được qua hệ thống 43 bảng số liệu, 12 biểu đồ và 8 ảnh vi thể:

  • Kết quả thực nghiệm:
    • Độc tính: Xác định đường cong tương quan liều lượng - tỷ lệ chuột chết và chỉ số LD₅₀ của cao Bách xà tiêm dưới da (Bảng 3.3, Biểu đồ 3.1). Độc tính bán trường diễn trên thỏ sau 4 tuần bôi thuốc cho thấy không làm thay đổi có ý nghĩa thống kê về thể trọng thỏ (Bảng 3.4), các chỉ số huyết học hồng cầu, Hb, hematocrit, MCV, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu (Bảng 3.5 - 3.11) và các chỉ số sinh hóa AST, ALT, bilirubin, albumin, cholesterol, creatinin (Bảng 3.12 - 3.17). Hình thái vi thể gan, thận thỏ ở các lô bôi thuốc không có tổn thương bệnh lý hoại tử so với lô chứng (Ảnh 3.1 - 3.6); mô da thỏ chỉ có phản ứng xung huyết trung bì mức độ vừa (Ảnh 3.7 - 3.8). Mức độ kích ứng da trên thỏ ở giới hạn an toàn (Bảng 3.18).
    • Tác dụng chống viêm: Cao xoa Bách xà thể hiện tác dụng ức chế phù chân chuột cống thực nghiệm rõ rệt qua chỉ số độ phù và độ dày chân chuột (Bảng 3.17, 3.18) tương đương với nhóm đối chứng dùng Voltaren gel 1%; làm giảm khối lượng tai chuột bị viêm do dầu Croton (Bảng 3.19).
    • Tác dụng giảm đau: Kéo dài thời gian phản ứng chịu nhiệt của chuột nhắt trên mâm nhiệt (Bảng 3.20, 3.21) và tăng ngưỡng chịu đau trên mô hình máy rê kim (Bảng 3.22, 3.23) so với nhóm chứng.
  • Kết quả lâm sàng:
    • Đặc điểm bệnh nhân: Phân bố đồng đều về tuổi, giới, giai đoạn bệnh I-II và mức độ hoạt động bệnh trước điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu và đối chứng (Bảng 3.24 - 3.26).
    • Cải thiện triệu chứng lâm sàng: Nhóm nghiên cứu (Quế chi thược dược tri mẫu thang + Cao xoa Bách xà) đạt hiệu quả vượt trội so với nhóm đối chứng về việc rút ngắn thời gian cứng khớp buổi sáng (Bảng 3.27, Biểu đồ 3.2), giảm số khớp đau trung bình (Bảng 3.28, Biểu đồ 3.3), giảm chỉ số Ritchie (Bảng 3.29, Biểu đồ 3.4), giảm điểm đau theo bệnh nhân VAS1, VAS2 (Bảng 3.30, 3.31; Biểu đồ 3.5, 3.6), giảm điểm mức độ hoạt động bệnh theo thầy thuốc VAS3 (Bảng 3.32, Biểu đồ 3.7) và giảm số khớp sưng trung bình (Bảng 3.33, Biểu đồ 3.8).
    • Cải thiện cận lâm sàng và chỉ số tổng hợp: Nhóm nghiên cứu làm giảm có ý nghĩa thống kê tốc độ máu lắng TĐML (Bảng 3.34, Biểu đồ 3.9), nồng độ CRP (Bảng 3.35, Biểu đồ 3.10), cải thiện điểm chức năng HAQ (Bảng 3.36, Biểu đồ 3.11), giảm chỉ số DAS 28-CRP trung bình (Bảng 3.37) và nâng cao tỷ lệ bệnh nhân đạt cải thiện DAS 28-CRP (Bảng 3.38, Biểu đồ 3.12). Tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng ACR 20%, 50%, 70% ở nhóm nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng (Bảng 3.39, 3.40).
    • Đánh giá an toàn lâm sàng: Tần xuất xuất hiện tác dụng không mong muốn tại chỗ ở mức rất thấp, không có biến chứng dị ứng nặng (Bảng 3.41). Các chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu (chức năng gan, thận) trước và sau 30 ngày điều trị không có sự biến đổi bất thường (Bảng 3.42, 3.43).

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận được chia thành các phần đối chiếu sâu sắc:

  • Bàn luận về kết quả thực nghiệm: Phân tích độ an toàn của nọc rắn hổ mang khô ở liều lượng bào chế; phân tích cơ chế chống viêm cấp và giảm đau thực nghiệm của sự phối hợp giữa nọc rắn hổ mang với methyl salicylat, camphor, menthol và tinh dầu quế. So sánh hoạt lực thực nghiệm của cao Bách xà với các đối chứng kinh điển (Voltaren gel, Clobetason, Salonpas).
  • Bàn luận về kết quả lâm sàng: Đánh giá sự tương thích về đặc điểm mẫu nghiên cứu; luận giải hiệu quả hiệp đồng giữa tác dụng toàn thân của bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang (ôn kinh tán hàn, thanh nhiệt trừ thấp, ức chế các cytokin gây viêm IL-1, IL-6) với tác dụng tại chỗ của Cao xoa Bách xà (thông kinh hoạt lạc, tăng tuần hoàn tại chỗ, ức chế dẫn truyền cảm giác đau, giảm sưng nề khớp). Phân tích sự chuyển biến tích cực của các chỉ số DAS 28-CRP, ACR 20/50/70, HAQ và tính an toàn của phác đồ điều trị kết hợp trên bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Về mặt khoa học - thực nghiệm: Luận án đã cung cấp các bằng chứng khoa học có hệ thống chứng minh chế phẩm cao xoa Bách xà đạt độ an toàn cao: không gây biến đổi cấu trúc huyết học, chức năng gan, thận và mô bệnh học vi thể khi bôi da kéo dài 4 tuần trên động vật thực nghiệm; kích ứng da ở mức độ nhẹ; đồng thời xác định hoạt tính chống viêm cấp (trên mô hình gây phù chân chuột do carrageenin và phù tai do dầu Croton) và tác dụng giảm đau rõ rệt (trên mô hình mâm nhiệt và máy rê kim).
  2. Về mặt thực tiễn - lâm sàng: Luận án đã xây dựng và chứng minh hiệu quả lâm sàng của phác đồ phối hợp "trong uống bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang, ngoài xoa Cao xoa Bách xà" trong điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II thể hàn nhiệt thác tạp. Phác đồ kết hợp này giúp cải thiện rõ rệt các triệu chứng lâm sàng (giảm số khớp đau, số khớp sưng, chỉ số Ritchie, điểm VAS, thời gian cứng khớp buổi sáng, điểm HAQ), giảm các chỉ số viêm cận lâm sàng (TĐML, CRP) và nâng cao tỷ lệ đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn DAS 28-CRP và ACR 20%, ACR 50%, ACR 70% so với nhóm chứng, đồng thời không gây tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu và chức năng gan thận.

Kiến nghị và đề xuất

  • Đề xuất ứng dụng kết hợp chế phẩm dùng ngoài Cao xoa Bách xà với bài thuốc uống trong Quế chi thược dược tri mẫu thang tại các cơ sở khám chữa bệnh Y học cổ truyền trong phác đồ điều trị hỗ trợ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II (thể hàn nhiệt thác tạp).
  • Đề xuất tiếp tục mở rộng nghiên cứu tác dụng của phác đồ trên các thể lâm sàng khác của bệnh viêm khớp dạng thấp và theo dõi hiệu quả điều trị duy trì trong khoảng thời gian dài hơn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi nghiên cứu lâm sàng của luận án chỉ tập trung đánh giá trên nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm và vừa (giai đoạn I và II theo Steinbrocker), chưa đánh giá trên nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV có dính biến dạng khớp nặng).
  • Nghiên cứu lâm sàng được khu trú trên thể bệnh "Hàn nhiệt thác tạp" theo phân loại của Y học cổ truyền, chưa tiến hành thử nghiệm mở rộng trên các thể bệnh khác (như phong thấp tý, đàm ứ tý, can thận lưỡng hư).
  • Thời gian can thiệp và theo dõi điều trị lâm sàng được giới hạn trong liệu trình 30 ngày (D0 đến D30).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai nghiên cứu mở rộng thử nghiệm lâm sàng trên các thể bệnh Y học cổ truyền khác của viêm khớp dạng thấp.
  • Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phác đồ trong các khoảng thời gian dài hơn (3 tháng, 6 tháng) nhằm đánh giá khả năng duy trì đáp ứng và phòng ngừa tái phát đợt tiến triển của bệnh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ chuyên khoa Y học cổ truyền và Khớp học: Cung cấp phương pháp luận kết hợp chuẩn mực giữa Y học cổ truyền và Y học hiện đại; cách thiết kế nghiên cứu dược lý thực nghiệm song hành với thử nghiệm lâm sàng can thiệp sử dụng các thang điểm đánh giá quốc tế (DAS 28-CRP, ACR, HAQ, Ritchie).
  • Giảng viên và cán bộ nghiên cứu y dược: Cung cấp nguồn dữ liệu tổng quan chi tiết, có trích dẫn đầy đủ về bệnh sinh viêm khớp dạng thấp, các phân thể chứng Tý và các công trình nghiên cứu về nọc rắn hổ mang trên thế giới và tại Việt Nam.
  • Các bác sĩ lâm sàng và cơ sở điều trị: Cung cấp một phác đồ điều trị kết hợp ("trong uống thuốc thang Quế chi thược dược tri mẫu thang - ngoài xoa Cao Bách xà") an toàn, hiệu quả, có đầy đủ căn cứ khoa học để ứng dụng hỗ trợ điều trị thực tế cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II thể hàn nhiệt thác tạp.

Câu hỏi thường gặp

1. Thành phần chính của Cao xoa Bách xà gồm những dược chất nào và tỷ lệ ra sao?

Theo tiêu chuẩn cơ sở và Dược điển Việt Nam IV, trong một lọ Cao xoa Bách xà 12g gồm có:

  • Nọc rắn hổ mang khô (Venom Naja naja): 0,06 mg
  • Methyl salicylat: 2,4 g
  • Camphor: 2,1 g
  • Tinh dầu Bạc hà: 1,32 g
  • Menthol: 0,72 g
  • Tinh dầu Quế: 0,3 g
  • Tá dược (vaselin, paraphin, nipagin, nipasol) vừa đủ 12 g.

2. Bài thuốc uống trong được sử dụng trong luận án có xuất xứ và thành phần như thế nào?

Bài thuốc sử dụng là Quế chi thược dược tri mẫu thang, có nguồn gốc từ sách cổ phương Kim quỹ yếu lược của Trương Trọng Cảnh. Thành phần một thang thuốc gồm: Quế chi 8g, Bạch thược 12g, Tri mẫu 12g, Bạch truật 12g, Phòng phong 12g, Ma hoàng 8g, Phụ tử chế 8g, Chích cam thảo 8g, Sinh khương 4g. Bài thuốc có tác dụng ôn kinh, tán hàn, thanh nhiệt, trừ thấp, được chỉ định cho thể bệnh "Hàn nhiệt thác tạp".

3. Nghiên cứu thực nghiệm đã đánh giá tác dụng chống viêm và giảm đau của Cao xoa Bách xà trên những mô hình nào?

  • Tác dụng chống viêm cấp: Đánh giá trên mô hình gây phù chân chuột cống trắng bằng carrageenin (đo độ phù và độ dày chân chuột, so sánh với kem bôi Voltaren 1%) và mô hình gây phù tai chuột nhắt trắng bằng dầu Croton (so sánh với Clobetason).
  • Tác dụng giảm đau: Đánh giá trên mô hình mâm nhiệt (phản ứng với nhiệt độ của chuột nhắt trắng) và mô hình máy rê kim (so sánh với Salonpas gel).

4. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu lâm sàng của luận án là gì?

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc ACR/EULAR 2010, có mức độ tổn thương khớp ở giai đoạn I hoặc giai đoạn II theo phân loại hình ảnh X-quang của Steinbrocker, và được chẩn đoán thuộc thể lâm sàng "Hàn nhiệt thác tạp" theo phương pháp biện chứng luận trị của Y học cổ truyền.

5. Hiệu quả điều trị lâm sàng được đánh giá qua những bộ tiêu chuẩn và chỉ số nào?

Nghiên cứu lâm sàng đánh giá toàn diện qua: thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số đau Ritchie (28 khớp), thang điểm VAS bệnh nhân tự đánh giá (VAS1, VAS2), thang điểm VAS thầy thuốc đánh giá (VAS3), thang điểm chức năng vận động HAQ, các chỉ số viêm cận lâm sàng (tốc độ máu lắng TĐML, Protein C phản ứng CRP), chỉ số mức độ hoạt động bệnh DAS 28-CRP và tỷ lệ đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 20%, 50%, 70%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Đinh Thị Lam đã hoàn thành toàn diện các mục tiêu nghiên cứu đề ra về mặt thực nghiệm và lâm sàng đối với chế phẩm Cao xoa Bách xà và bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu thang. Trên thực nghiệm, công trình đã chứng minh tính an toàn cao của Cao xoa Bách xà về độc tính cấp, độc tính bán trường diễn bôi da 4 tuần, khả năng kích ứng da thấp cùng hoạt tính chống viêm cấp và giảm đau rõ rệt trên các mô hình động vật. Trên lâm sàng, phác đồ kết hợp trong uống bài thuốc cổ phương Quế chi thược dược tri mẫu thang, ngoài bôi xoa Cao xoa Bách xà trong liệu trình 30 ngày đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc cải thiện triệu chứng sưng đau khớp, hạ thấp các chỉ số viêm cận lâm sàng (TĐML, CRP), giảm chỉ số hoạt động bệnh DAS 28-CRP và nâng cao tỷ lệ đáp ứng ACR trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I, II thể hàn nhiệt thác tạp mà không gây tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và các chức năng gan thận. Đây là công trình nghiên cứu y học có giá trị khoa học và tính ứng dụng thực tiễn cao, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho sự kết hợp giữa Y học cổ truyền và Y học hiện đại trong điều trị các bệnh lý cơ xương khớp mạn tính.