Nghiên Cứu Tác Dụng Bảo Vệ Cơ Tim của Sevofluran và Propofol ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Tim Mở

Tài liệu Tác dụng của sevofluran và propofol trong phẫu thuật tim mở: bảo vệ cơ tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Vũ Thành Lâm
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Bảo Vệ Cơ Tim và Ảnh Hưởng Lên Huyết Động Của Sevofluran và Propofol Ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Tim Mở
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số vấn đề về phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2. Tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.1. Cấu trúc giải phẫu cơ tim
• 1.2.2. Cơ chế tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.4. Các dấu ấn sinh học và phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tổn thương và nhồi máu cơ tim
• 1.2.5. Chẩn đoán thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, hội chứng cung lượng tim thấp và suy tim ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.3. Các phương pháp bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.3.1. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim
• 1.3.2. Các chiến lược nội sinh bảo vệ cơ tim
• 1.3.3. Hạ thân nhiệt
• 1.3.4. Các chiến lược dược lý bảo vệ cơ tim
• 1.4. Vai trò sevofluran và propofol trong bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động
• 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
• 2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác
• 2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu chính
• 2.2.7. Phương thức tiến hành
• 2.2.8. Xử lý số liệu
• 2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 3.2. Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật
• 3.3.2. Một số kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 4.2. Tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm
• 4.2.1. Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ
• 4.2.2. Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật
• 4.2.3. Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật
• 4.2.4. Tác dụng trên phản ứng viêm
• 4.2.5. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật
• 4.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật
• 4.3.2. Đánh giá một số kết quả sớm sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Sevofluran và Propofol

Sevofluran và Propofol là hai loại thuốc gây mê được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật tim mở. Sevofluran là một thuốc mê hô hấp với đặc tính mê nhanh và tỉnh nhanh, giúp duy trì sự ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật. Trong khi đó, Propofol là thuốc mê tĩnh mạch nổi bật với khả năng chống lại sự chết tế bào và tăng cường quá trình kháng oxy hóa mô. Cả hai loại thuốc này đều có tác dụng bảo vệ cơ tim, tuy nhiên, cơ chế tác động của chúng có sự khác biệt. Nghiên cứu cho thấy Sevofluran có khả năng kích thích cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim, trong khi Propofol lại có tác dụng bảo vệ thông qua việc giảm viêm và tổn thương tế bào cơ tim. Việc lựa chọn giữa hai loại thuốc này có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và sự phục hồi của bệnh nhân.

II. Tác dụng bảo vệ cơ tim của Sevofluran

Sevofluran đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ cơ tim hiệu quả trong nhiều nghiên cứu. Cụ thể, thuốc này giúp giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện chức năng tim sau phẫu thuật. Một nghiên cứu chỉ ra rằng, khi sử dụng Sevofluran trong phẫu thuật tim mở, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng như nhồi máu cơ tim (NMCT) và suy tim giảm đáng kể. Điều này có thể được giải thích bởi khả năng của Sevofluran trong việc duy trì huyết động ổn định và giảm thiểu sự gia tăng enzym tim. Ngoài ra, Sevofluran còn có tác dụng làm giảm phản ứng viêm, một yếu tố quan trọng góp phần vào tổn thương cơ tim trong phẫu thuật. Nhờ vào những tác dụng này, Sevofluran được xem là một lựa chọn ưu tiên trong gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật tim.

III. Tác dụng của Propofol trong phẫu thuật tim

Propofol cũng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở. Nghiên cứu cho thấy, Propofol không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương cơ tim mà còn làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật. Điều này là nhờ vào khả năng của Propofol trong việc cải thiện chức năng tâm thu của thất trái và giảm thiểu sự gia tăng enzym tim. Hơn nữa, Propofol còn có tác dụng chống lại sự chết tế bào, giúp bảo vệ mô cơ tim khỏi tổn thương do thiếu máu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tác động của Propofol lên huyết động có thể không ổn định như Sevofluran, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng khi lựa chọn thuốc gây mê cho bệnh nhân. Việc so sánh giữa hai loại thuốc này vẫn là một chủ đề nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực gây mê hồi sức.

IV. So sánh tác dụng của Sevofluran và Propofol

Việc so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa Sevofluran và Propofol đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy, Sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn so với Propofol, đặc biệt trong các ca phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tác dụng này có thể được giải thích bởi khả năng của Sevofluran trong việc duy trì huyết động ổn định và giảm thiểu tổn thương do thiếu máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai loại thuốc trong một số loại phẫu thuật khác. Điều này cho thấy cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ hơn về tác dụng của từng loại thuốc trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc lựa chọn loại thuốc nào để gây mê sẽ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và loại phẫu thuật cụ thể.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về tác dụng của Sevofluran và Propofol trong phẫu thuật tim mở cho thấy cả hai loại thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Sevofluran nổi bật với khả năng bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động, trong khi Propofol lại có tác dụng chống viêm và bảo vệ tế bào. Việc lựa chọn thuốc gây mê phù hợp không chỉ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mà còn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro khi lựa chọn loại thuốc, đồng thời cần theo dõi sát sao tình trạng của bệnh nhân để có thể điều chỉnh kịp thời trong quá trình phẫu thuật. Những kết quả này có thể đóng góp vào việc cải thiện quy trình gây mê và chăm sóc bệnh nhân trong phẫu thuật tim mở.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT - Cardiopulmonary Bypass) là một trong những can thiệp ngoại khoa phức tạp và tiềm ẩn nhiều rủi ro sinh lý nặng nề nhất trong y học hiện đại. Đặc trưng cốt lõi của kỹ thuật này là sự ngừng tim chủ động thông qua việc cặp động mạch chủ (ĐMC) và làm liệt tim, chuyển tế bào cơ tim từ trạng thái chuyển hóa hiếu khí sang kỵ khí. "Để tạo ra một trường phẫu thuật ít máu, động mạch chủ được cặp để cô lập tim khỏi tuần hoàn toàn thân, một thao tác gây ra tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim toàn bộ cấp tính." Đồng thời, quá trình tái tưới máu khi thả cặp ĐMC và sự kích hoạt phản ứng viêm hệ thống do máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo của máy tim phổi nhân tạo làm trầm trọng thêm tổn thương cơ tim, gia tăng nguy cơ suy tim cấp, hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), kéo dài thời gian thở máy, nằm hồi sức và làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) nổi bật trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức tim mạch hiện nay là việc tìm kiếm một chiến lược dược lý tối ưu để bảo vệ tế bào cơ tim xuyên suốt quá trình phẫu thuật. Mặc dù thuốc mê hô hấp bốc hơi nhóm halogen (đại diện là Sevofluran) và thuốc mê tĩnh mạch (Propofol) đã được áp dụng rộng rãi từ thập niên 1990, các bằng chứng lâm sàng quốc tế vẫn tồn tại nhiều tranh cãi về tính ưu việt tương đối giữa hai phương thức này. Đặc biệt, hầu hết các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) hoặc sử dụng Sevofluran ngắt quãng (không duy trì liên tục trong giai đoạn chạy THNCT). Tại Việt Nam, chưa có công trình RCT hoàn chỉnh nào đánh giá tác dụng bảo vệ cơ tim của việc gây mê hoàn toàn bằng Sevofluran (bao gồm khởi mê, duy trì mê qua hệ thống thông khí và qua phổi nhân tạo trong THNCT) so sánh đối đầu trực tiếp với gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) kiểm soát nồng độ đích (TCI) bằng Propofol trên quần thể bệnh nhân phẫu thuật tim mở đa dạng (van tim, mạch vành, tim bẩm sinh).

Nghiên cứu được thiết kế nhằm giải quyết hai câu hỏi và giả thuyết khoa học trọng tâm:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Gây mê hoàn toàn bằng Sevofluran có làm giảm mức độ phóng thích các dấu ấn sinh học tổn thương cơ tim (hs-Troponin T, CK-MB), giảm phản ứng viêm (hs-CRP) và bảo tồn chức năng tâm thu thất trái tốt hơn so với TIVA Propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT hay không?
  • Giả thuyết 1 (H1): Sevofluran thông qua cơ chế tiền thích nghi và hậu thích nghi dược lý làm giảm có ý nghĩa thống kê nồng độ hs-Troponin T và CK-MB huyết tương tại các thời điểm H6, H24, H48 sau mổ so với Propofol.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Mức độ ảnh hưởng lên huyết động chu phẫu và nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, co mạch (đánh giá qua thang điểm VIS) giữa hai nhóm thuốc có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng hay không?
  • Giả thuyết 2 (H2): Nhóm gây mê liên tục bằng Sevofluran duy trì tính ổn định huyết động tốt hơn sau thả cặp ĐMC và giảm đáng kể điểm số VIS cùng tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật.

Khung lý thuyết của đề tài tích hợp Thuyết tiền thích nghi thiếu máu cục bộ (Ischaemic Preconditioning Theory - Murry et al., 1986), Thuyết hậu thích nghi (Zhao et al., 2003) và Mô hình điều hòa tín hiệu nội bào qua kênh kali phụ thuộc ATP tại ty thể ($mK_{ATP}$) và phức hợp chuyển đổi tính thấm màng ty thể ($mPTP$). Công trình mang tính tiên phong khi xác lập phác đồ phân phối khí mê bốc hơi liên tục qua bộ phận trao đổi oxy (Oxygenator) của máy THNCT, đóng góp dữ liệu định lượng cụ thể về việc giảm thiểu tổn thương hoại tử tế bào cơ tim và tối ưu hóa hồi phục sau phẫu thuật (ERAS Cardiac).

---

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu về bảo vệ cơ tim chu phẫu đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển với các trường phái lý thuyết kinh điển:

1. Dòng lý thuyết tiền thích nghi thiếu máu cục bộ nội sinh (IPC): Được đặt nền móng bởi Murry và cộng sự (1986) trên mô hình thực nghiệm cơ tim động vật, chứng minh rằng 4 chu kỳ ngắn (5 phút thiếu máu xen kẽ 5 phút tái tưới máu) trước giai đoạn thiếu máu kéo dài làm giảm đến 75% kích thước ổ nhồi máu cơ tim (NMCT). Cơ chế hoạt động qua hai pha: pha sớm (kéo dài 1 - 3 giờ) và pha muộn (12 - 72 giờ), thông qua giải phóng adenosine, bradykinin, NO để hoạt hóa protein kinase C (PKC).
2. Dòng lý thuyết hậu thích nghi (IPost) và tiền thích nghi từ xa (RIC): Zhao và cộng sự (2003) phát hiện việc can thiệp ngắt quãng dòng tái tưới máu ngay sau giai đoạn thiếu máu giúp ức chế bùng phát các gốc oxy tự do (ROS) và sự mở lỗ $mPTP$. Tiếp đó, Cheung và cộng sự (2006) cùng Hausenloy và cộng sự (2007) mở rộng sang cơ chế tiền thích nghi từ xa (RIC) thông qua việc bơm bóng ngắt quãng ở chi, ghi nhận sự giảm tiết troponin T trên bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn và trẻ em.
3. Dòng lý thuyết tiền thích nghi dược lý (Pharmacological Preconditioning): Tanaka và cộng sự (2004) cùng Zaugg và cộng sự (2003) chứng minh các thuốc mê bay hơi nhóm halogen (như Sevofluran) mô phỏng chính xác chuỗi tín hiệu nội bào của IPC thông qua kích thích thụ thể gắn protein G, tạo lượng nhỏ ROS tín hiệu để mở kênh $mK_{ATP}$, giữ màng ty thể ổn định và ngăn ngừa apoptosis tế bào.

graph TD
    A["Thiếu máu cơ tim & Chạy THNCT"] --> B["Cặp động mạch chủ & Thiếu máu toàn bộ"]
    B --> C["Tổn thương Thiếu máu - Tái tưới máu & Stress Oxy hóa"]
    
    subgraph "Can thiệp Dược lý Bảo vệ Cơ tim"
        D["Sevofluran (Duy trì liên tục)"] -->|Mở kênh mK_ATP & Ức chế mPTP| E["Tiền / Hậu thích nghi Dược lý"]
        F["Propofol (TIVA / TCI)"] -->|Chống oxy hóa & Ức chế Peroxy hóa lipid| G["Bảo vệ màng tế bào"]
    end
    
    E --> H["Giảm phóng thích hs-TnT & CK-MB"]
    G --> H
    H --> I["Cải thiện LVEF & Giảm điểm VIS"]
    I --> J["Hồi phục sớm & Giảm biến chứng 30 ngày"]

Tranh luận học thuật cốt lõi (Scientific Contradiction) nằm ở cơ chế đối trọng giữa Sevofluran và Propofol:

• Trường phái ủng hộ thuốc mê hô hấp: Cho rằng Sevofluran tác động trực tiếp vào cơ chế phân tử của IPC và IPost, ức chế giải phóng các cytokine tiền viêm như Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8), bảo tồn năng lượng ATP nội bào và cải thiện chức năng thất trái vượt trội.
• Trường phái ủng hộ Propofol: Nhấn mạnh đặc tính hóa học 2,6-diisopropylphenol tương tự alpha-tocopherol (Vitamin E), mang lại khả năng dọn dẹp trực tiếp gốc tự do, ức chế peroxy hóa màng lipid tế bào cơ tim và giảm stress oxy hóa mà không phụ thuộc hoàn toàn vào kênh $mK_{ATP}$.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu bước ngoặt của De Hert và cộng sự (2004) trên bệnh nhân CABG khẳng định việc sử dụng Sevofluran liên tục trong toàn bộ cuộc mổ giúp bảo vệ cơ tim vượt trội, thể hiện qua việc giảm nồng độ troponin I sau mổ và giảm nhu cầu inotrope so với nhóm chỉ dùng ngắt quãng hoặc nhóm dùng Propofol.
• Phân tích tổng hợp của Walsh và cộng sự (2008) trên 933 bệnh nhân phẫu thuật tim chứng minh các chiến lược tiền thích nghi giúp giảm đáng kể loạn nhịp thất và rút ngắn thời gian điều trị tại ICU. Đồng thời, nghiên cứu của Luo và cộng sự (2007) trên 24 bệnh nhân tứ chứng Fallot xác nhận can thiệp thích nghi làm hạ nồng độ CK-MB và Troponin T rõ rệt trong 2 giờ đầu sau mổ.

Vị trí của luận án: Luận án định vị chính xác vào khoảng trống thực hành lâm sàng khi chuẩn hóa quy trình phân phối Sevofluran liên tục qua bình bốc hơi lắp đặt trực tiếp vào đường khí của máy tim phổi nhân tạo, mở rộng phạm vi đánh giá từ phẫu thuật mạch vành sang các phẫu thuật thay/sửa van tim và dị tật tim bẩm sinh phức tạp tại Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm các mô hình lý thuyết kinh điển trong bối cảnh phẫu thuật tim mở:

1. Mở rộng Thuyết Tiền/Hậu thích nghi Dược lý (Tanaka et al., Zaugg et al.): Cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp trên người rằng Sevofluran khi được duy trì đẳng liều liên tục (1.0 – 1.5 MAC) trong cả giai đoạn chạy THNCT sẽ phát huy hiệu ứng hiệp đồng giữa tiền thích nghi và hậu thích nghi, bảo vệ siêu cấu trúc ty thể cơ tim khỏi sự hủy hoại của dòng calci ồ ạt trong pha tái tưới máu.
2. Làm rõ ranh giới tương tác sinh hóa của Propofol: Xác lập rằng mặc dù Propofol có hoạt tính chống oxy hóa mạnh trên lý thuyết, nhưng khi đối diện với tổn thương thiếu máu - tái tưới máu toàn bộ do cặp ĐMC kéo dài ($\ge 60$ phút), khả năng bảo tồn chức năng tế bào cơ tim không đạt được hiệu quả đồng bộ như con đường truyền tín hiệu nội bào qua kênh $mK_{ATP}$ của Sevofluran.
3. Mô hình hóa động học phóng thích enzym tim: Luận án chứng minh tính chất phân kỳ trong nồng độ hs-Troponin T và CK-MB huyết tương giữa hai nhóm thuốc, củng cố lý thuyết về tính toàn vẹn của màng tế bào cơ tim dưới tác động bảo vệ của thuốc mê halogen.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài được xây dựng trên sự tích hợp đa tầng giữa ba trục:

• Trục sinh hóa - enzym học: Theo dõi động học nhạy bén của hs-Troponin T (với ngưỡng phát hiện tổn thương vi thể $14\text{ ng/L}$), CK-MB (tỷ lệ cơ tim chiếm 40%), và NT-proBNP (dấu ấn sinh học phản ánh sức căng thành tâm thất và áp lực đổ đầy).
• Trục huyết động - dược lý học: Đánh giá động lực học tuần hoàn thông qua huyết áp động mạch xâm lấn (IBP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ($ScvO_2$), phân suất tống máu thất trái (LVEF trên siêu âm tim) và chuẩn hóa gánh nặng thuốc vận mạch bằng chỉ số Vasoactive Inotropic Score (VIS): $$\text{VIS} = \text{Dopamine} + \text{Dobutamine} + 100 \times \text{Epinephrine} + 100 \times \text{Norepinephrine} + 10 \times \text{Milrinone} + 10000 \times \text{Vasopressin}$$
• Trục phản ứng viêm hệ thống: Định lượng protein pha cấp hs-CRP tại các mốc thời gian kiểm soát để lượng hóa mức độ đáp ứng viêm toàn thân do THNCT kích hoạt.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích được áp dụng tối ưu cho bệnh nhân phẫu thuật tim mở có cặp ĐMC, bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu hoặc tinh thể (Custodiol HTK), nhiệt độ hạ thân nhiệt trung bình ($28 - 32^\circ\text{C}$), với thời gian cặp ĐMC trung bình dưới 120 phút.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu (Research Philosophy): Thực chứng lâm sàng (Clinical Positivism), áp dụng phương pháp tiếp cận định lượng, suy diễn giả thuyết (hypothetico-deductive approach) thông qua thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), tuân thủ chặt chẽ tuyên ngôn Helsinki và chuẩn mực báo cáo thử nghiệm CONSORT.
• Phân nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm can thiệp:
  • Nhóm S (Sevofluran): Khởi mê bằng Sevofluran hoặc phối hợp liều thấp, duy trì mê bằng Sevofluran nồng độ $0.5 - 2.0\text{ MAC}$ qua máy gây mê Datex-Ohmeda; trong giai đoạn THNCT, Sevofluran được tiếp tục dẫn vào cổng khí của phổi nhân tạo (Oxygenator) thuộc hệ thống Terumo System 1 để duy trì nồng độ ổn định.
  • Nhóm P (Propofol): Khởi mê và duy trì mê bằng Propofol (Propofol-Lipuro, B.Braun) truyền tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) với nồng độ đích tại vị trí tác dụng ($Ce$) duy trì $2.0 - 4.0\ \mu\text{g/ml}$ trong suốt phẫu thuật và thời gian chạy THNCT.

flowchart LR
    A["Quần thể Bệnh nhân Phẫu thuật Tim mở"] --> B["Sàng lọc Tiêu chuẩn Lựa chọn / Loại trừ"]
    B --> C["Ngẫu nhiên hóa (Randomized Controlled Trial)"]
    
    C --> D["Nhóm S: Sevofluran Liên tục (Thông khí & THNCT)"]
    C --> E["Nhóm P: Propofol TIVA-TCI Liên tục"]
    
    D --> F["Theo dõi Chu phẫu: T0, T1, Ta, T2, T3, Tb, T4, T5"]
    E --> F
    
    F --> G["Đánh giá Hậu phẫu: H6, H24, H48, 30 ngày"]
    G --> H["Phân tích Dấu ấn Sinh học: hs-TnT, CK-MB, NT-proBNP, hs-CRP"]
    G --> I["Phân tích Huyết động & Siêu âm LVEF, Chỉ số VIS"]

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở có sử dụng THNCT (thay/sửa van tim, bắc cầu chủ vành CABG, sửa chữa dị tật bẩm sinh người lớn), phân độ ASA II - IV.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu tối khẩn, sốc tim trước mổ, suy gan/suy thận nặng giai đoạn cuối, tiền sử sốt cao ác tính với thuốc mê hô hấp, hoặc thời gian cặp ĐMC vượt quá giới hạn an toàn quy ước ($> 180\text{ phút}$).
• Quy trình kiểm soát THNCT và Liệt tim:
  • Chống đông bằng Heparin $3 - 4\text{ mg/kg}$ để duy trì thời gian đông máu hoạt hóa $\text{ACT} > 480\text{ giây}$. Trung hòa bằng Protamine sulfat theo tỷ lệ 1:1.
  • "Dung dịch ở nhiệt độ dưới 15ºC dường như là hiệu quả hơn trong giảm tiêu thụ oxy cơ tim, sản xuất lactat so với các dung dịch ở nhiệt độ phòng." Trong nghiên cứu, tim được bảo vệ bằng dung dịch liệt tim lạnh chứa nồng độ $\text{K}^+ = 15 - 35\text{ mmol/l}$ (hoặc dung dịch Custodiol HTK) bơm xuôi dòng qua gốc ĐMC hoặc ngược dòng qua xoang vành ngắt quãng mỗi $15 - 20\text{ phút}$.
  • Duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) trong THNCT $\ge 50\text{ mmHg}$ (và $\ge 70\text{ mmHg}$ ở bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử tăng huyết áp để đảm bảo tưới máu não).
• Hệ thống thiết bị và độ tin cậy:
  • Máy theo dõi độ sâu gây mê: BIS (Bispectral Index) hoặc Entropy (State Entropy/Response Entropy) duy trì chỉ số $40 - 60$.
  • Máy xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang: Cobas e801 (Roche Diagnostics, Đức) với sai số phân tích định lượng $< 3%$.
  • Máy siêu âm tim: GE Vivid S5 (Hoa Kỳ) đánh giá LVEF trước và sau mổ bởi cùng một bác sĩ tim mạch độc lập (làm mù với nhóm can thiệp).

Data và phân tích

• Các mốc thời gian thu thập dữ liệu chuẩn hóa:
  • $T_0$: Trước khởi mê; $T_1$: Sau khởi mê; $T_a$: Sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; $T_2$: Sau cưa xương ức; $T_3$: Trước khi chạy THNCT; $T_b$: Ngay sau thả cặp ĐMC; $T_4$: 15 phút sau ngừng THNCT; $T_5$: Kết thúc phẫu thuật; cùng các thời điểm hậu phẫu $H_6$, $H_{24}$, $H_{48}$.
• Phân tích thống kê:
  • Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS.
  • Các biến định lượng được trình bày dưới dạng Mean $\pm$ SD hoặc Trung vị (IQR). So sánh giữa hai nhóm bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test.
  • So sánh chuỗi biến thiên huyết động và enzym theo thời gian bằng mô hình ANOVA lặp lại (Repeated Measures ANOVA).
  • Tỷ lệ biến cố định tính phân tích bằng Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test. Mức ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0.05$.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Khả năng hạn chế giải phóng enzym hoại tử cơ tim vượt trội của Sevofluran:
   • Nồng độ hs-Troponin T huyết tương ở nhóm Sevofluran tại các thời điểm $H_6$, $H_{24}$ và $H_{48}$ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm Propofol ($p < 0.05$). Mức đỉnh hs-Troponin T ở nhóm S thấp hơn khoảng 20 - 30% so với nhóm P, phản ánh diện tích tổn thương cơ tim do thiếu máu - tái tưới máu được thu hẹp đáng kể.
   • Nồng độ CK-MB đạt đỉnh tại $H_6 - H_{24}$ ở nhóm Sevofluran cũng ghi nhận giá trị trung bình thấp hơn rõ rệt so với nhóm TIVA Propofol ($p < 0.01$).
2. Hiệu quả tiết kiệm thuốc trợ tim và vận mạch (Inotrope-Sparing Effect):
   • Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng Dobutamine và Noradrenaline ở nhóm Sevofluran sau khi cai THNCT và tại ICU thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Propofol.
   • Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch tối đa (VIS max) ở nhóm Sevofluran thấp hơn đáng kể ($p < 0.05$), chứng minh cung lượng tim và sức bóp nội tại của cơ tim hồi phục nhanh hơn sau khi tháo cặp ĐMC.
3. Bảo tồn chức năng tâm thu thất trái (LVEF):
   • Đánh giá siêu âm tim sau phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm LVEF cấp tính ($< 50%$) ở nhóm Sevofluran thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Propofol, hỗ trợ quá trình cai máy thở sớm.
4. Ức chế phản ứng viêm toàn thân:
   • Nồng độ hs-CRP tại $H_{24}$ và $H_{48}$ ở nhóm Sevofluran tăng chậm hơn và đạt mức đỉnh thấp hơn nhóm Propofol ($p < 0.05$), minh chứng cho tác dụng ức chế bám dính bạch cầu đa nhân trung tính và giảm phóng thích cytokine viêm của thuốc mê hô hấp.
5. Kết quả sớm sau phẫu thuật:
   • Nhóm Sevofluran ghi nhận thời gian rút nội khí quản ngắn hơn, thời gian lưu lại tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) giảm có ý nghĩa lâm sàng, trong khi tỷ lệ tử vong 30 ngày tương đương giữa hai nhóm (đều ở mức thấp nhờ kiểm soát đa mô thức).

Tiêu chí Đánh giá	Nhóm Sevofluran (Nhóm S)	Nhóm Propofol (Nhóm P)	Giá trị p	Ý nghĩa Lâm sàng
hs-Troponin T đỉnh ($H_{6} - H_{24}$)	Giảm $20 - 30%$ so với nhóm P	Tăng cao hơn đáng kể	$p < 0.05$	Giảm hoại tử vi thể cơ tim
CK-MB huyết tương ($H_6$)	Thấp hơn có ý nghĩa	Đạt đỉnh cao hơn	$p < 0.01$	Bảo vệ màng tế bào cơ tim
Chỉ số VIS tối đa sau mổ	Thấp hơn	Cao hơn	$p < 0.05$	Tiết kiệm thuốc vận mạch/trợ tim
Tỷ lệ LVEF $< 50%$ sau mổ	Thấp hơn	Cao hơn	$p < 0.05$	Bảo tồn sức co bóp thất trái
Nồng độ hs-CRP ($H_{24}$)	Tăng thấp hơn	Tăng cao rõ rệt	$p < 0.05$	Giảm phản ứng viêm hệ thống
Thời gian thở máy & Lưu ICU	Rút ngắn	Kéo dài hơn	$p < 0.05$	Đẩy nhanh hồi phục (ERAS)

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng vững chắc khẳng định Thuyết tiền thích nghi dược lý bằng thuốc mê bốc hơi có hiệu lực bảo vệ mô cơ tim thực sự trên cơ thể người bệnh phẫu thuật tim mở, chứ không chỉ dừng lại ở các mô hình thực nghiệm động vật.
• Về thực hành lâm sàng: Thiết lập phác đồ gây mê chuẩn hóa: "Sevofluran được sử dụng để gây mê trong suốt quá trình phẫu thuật tim mở dưới THNCT ảnh hưởng lên huyết động ít hơn thể hiện chỉ số tim, cung lượng tim sau phẫu thuật cao hơn, giảm nhu cầu trợ tim và vận mạch so với việc chỉ sử dụng sevofluran để gây mê trước hay sau THNCT và đặc biệt so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA) bằng propofol." Khuyến cáo lắp đặt bình bốc hơi chuyên dụng trên máy THNCT tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch.
• Về chính sách y tế và quản trị bệnh viện: Tối ưu hóa chi phí điều trị bằng cách rút ngắn thời gian thở máy và số ngày nằm ICU, giảm gánh nặng chi phí thuốc vận mạch đắt tiền, đóng góp vào việc hoàn thiện hướng dẫn quốc gia về Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mạch.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận một số giới hạn nghiên cứu:

1. Thiết kế đơn trung tâm (Single-center trial): Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, một trung tâm y tế tuyến cuối với trang thiết bị và kỹ thuật viên tay nghề cao, do đó khả năng ngoại suy (generalizability) đến các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần được thẩm định thêm.
2. Phương pháp đánh giá kích thước tổn thương cơ tim: Chưa áp dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim ngấm thuốc muộn (DE-CMR - Delayed-Enhancement Cardiac Magnetic Resonance) để chụp ảnh và đo lường trực tiếp diện tích ổ sẹo xơ hóa cơ tim do hạn chế về vận chuyển bệnh nhân hồi sức nặng sau mổ tim.
3. Thời gian theo dõi kết cục lâm sàng: Giới hạn theo dõi trong 30 ngày chu phẫu; chưa đánh giá được các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE - Major Adverse Cardiac Events) trong dài hạn từ 1 đến 5 năm.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đối chiếu hiệu quả giữa Sevofluran và Desfluran trong phẫu thuật tim.
• Kết hợp định lượng các cytokine viêm chuyên sâu ($IL-6, IL-8, IL-10, TNF-\alpha$) và nồng độ microRNA lưu hành phản ánh tổn thương ty thể để giải mã chi tiết con đường tín hiệu phân tử.
• Ứng dụng DE-CMR và siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography) để đánh giá chức năng vận động vùng và độ biến dạng sợi cơ tim (Global Longitudinal Strain) ở giai đoạn 6 - 12 tháng hậu phẫu.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Dự kiến thu hút lượng trích dẫn cao trong các tài liệu chuyên khảo về gây mê tim mạch và hồi sức ngoại khoa tại Việt Nam; đóng vai trò làm tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các nghiên cứu sau đại học chuyên ngành Gây mê Hồi sức (Mã số 62720122).
• Tác động chuyên ngành lâm sàng: Định hình lại quy trình gây mê phẫu thuật tim mở tại các bệnh viện tim mạch lớn ở Việt Nam, khuyến khích chuyển dịch từ gây mê tĩnh mạch đơn thuần sang phác đồ phối hợp duy trì khí mê bay hơi liên tục trên máy tim phổi nhân tạo.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm tỷ lệ biến chứng suy tim sớm sau phẫu thuật, giảm thời gian phụ thuộc máy thở và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí điều trị hồi sức và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Học viên sau đại học: Tiếp cận một mô hình thiết kế nghiên cứu RCT chuẩn mực, phương pháp luận chặt chẽ trong đánh giá động học dấu ấn sinh học và xử lý số liệu lặp lại trong y học lâm sàng.
• Bác sĩ Gây mê Hồi sức Tim mạch: Nhận được hướng dẫn thực hành dựa trên y học chứng cứ (Evidence-based medicine) về kỹ thuật phân phối khí mê qua máy THNCT, kỹ thuật chỉnh liều theo BIS/MAC và chiến lược sử dụng thuốc vận mạch hợp lý.
• Phẫu thuật viên Tim mạch: Hoàn toàn yên tâm về sự ổn định huyết động và khả năng hồi phục cơ tim nhanh chóng sau khi thả kẹp ĐMC, tạo điều kiện thuận lợi để tiến hành các thao tác sửa chữa giải phẫu chính xác.
• Nhà quản lý y tế và Bảo hiểm y tế: Có cơ sở dữ liệu xác thực để định chuẩn danh mục kỹ thuật, định mức tiêu hao thuốc mê và xây dựng phác đồ ERAS chuẩn hóa cho chuyên khoa tim mạch.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Luận án đã mở rộng thành công Thuyết Tiền và Hậu thích nghi Dược lý (Pharmacological Conditioning Theory của Tanaka, Zaugg và De Hert) trên quần thể bệnh nhân phẫu thuật tim mở tại Việt Nam, chứng minh rằng Sevofluran phân phối liên tục qua cả phổi tự nhiên và phổi nhân tạo trong THNCT tạo ra tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim kép: vừa bảo tồn chuyển hóa năng lượng ty thể thông qua kênh $mK_{ATP}$, vừa ức chế phản ứng viêm hệ thống qua việc kìm hãm hs-CRP.
2. Đột phá về mặt phương pháp nghiên cứu so với các công trình trước đây? Trả lời: Khác với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và cs (2016) hay các nghiên cứu quốc tế trước đây chỉ dùng Sevofluran ngắt quãng trước hoặc sau THNCT, luận án chuẩn hóa quy trình kỹ thuật đưa Sevofluran liên tục vào cổng oxy của máy tim phổi nhân tạo (Terumo System 1) với nồng độ kiểm soát chính xác bằng thiết bị đo EtSevo chuyên dụng, đảm bảo cơ tim không bị "khoảng trống bảo vệ" trong suốt thời gian cặp ĐMC.
3. Phát hiện gây bất ngờ nhất về mặt dữ liệu lâm sàng? Trả lời: Mặc dù Propofol được biết đến là chất chống oxy hóa mạnh dọn gốc tự do trực tiếp, nhưng nồng độ các dấu ấn hoại tử cơ tim (hs-Troponin T và CK-MB) ở nhóm Propofol lại cao hơn có ý nghĩa thống kê ở mọi mốc thời gian sau mổ ($H_6, H_{24}, H_{48}$) so với nhóm Sevofluran ($p < 0.05$), chứng minh cơ chế tiền thích nghi thụ thể của thuốc mê hô hấp hiệu quả hơn cơ chế chống oxy hóa thụ động của Propofol khi đối diện thiếu máu cơ tim diện rộng.
4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết phác đồ khởi mê, nồng độ duy trì đích ($MAC\ 0.5 - 2.0$ cho Sevofluran và $Ce\ 2.0 - 4.0\ \mu\text{g/ml}$ cho Propofol), liều lượng Heparin/Protamine, nhiệt độ dịch liệt tim ($4 - 8^\circ\text{C}$), bảng hiệu chỉnh MAP trong THNCT và các mốc lấy máu xét nghiệm chuẩn hóa, cho phép mọi trung tâm phẫu thuật tim mạch tái lập chính xác nghiên cứu.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào? Trả lời: Chương trình 10 năm hướng tới: (1) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô quốc gia về Sevofluran trong phẫu thuật ít xâm lấn (MICS); (2) Đánh giá tương tác dược lý học hệ gen (Pharmacogenomics) đối với tính nhạy cảm của kênh $mK_{ATP}$; (3) Xây dựng cơ sở dữ liệu theo dõi dọc 10 năm về tỷ lệ suy tim và tử vong tim mạch muộn sau phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Vũ Thành Lâm đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu với các đóng góp cốt lõi:

1. Minh chứng khoa học xác thực: Khẳng định gây mê hoàn toàn bằng Sevofluran làm giảm có ý nghĩa mức độ tổn thương hoại tử cơ tim (giảm nồng độ đỉnh hs-Troponin T và CK-MB) so với TIVA Propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT ($p < 0.05$).
2. Tối ưu hóa huyết động học: Giảm đáng kể nhu cầu dùng thuốc trợ tim, co mạch sau mổ (thể hiện qua chỉ số VIS thấp hơn) và bảo tồn phân suất tống máu thất trái LVEF tốt hơn sau phẫu thuật.
3. Điều hòa phản ứng viêm: Ghi nhận sự kìm hãm mức gia tăng hs-CRP huyết tương ở nhóm Sevofluran, chứng minh tác dụng bảo vệ đa cơ chế của thuốc mê hô hấp.
4. Cải thiện kết cục lâm sàng sớm: Rút ngắn thời gian thở máy chỉ huy và thời gian điều trị hồi sức tích cực, tạo nền tảng vững chắc để triển khai quy trình ERAS Cardiac tại Việt Nam.
5. Chuyển dịch mô thức can thiệp: Thúc đẩy chuyển dịch mô thức gây mê phẫu thuật tim mở sang duy trì khí mê bay hơi liên tục qua máy tim phổi nhân tạo, mở ra các hướng nghiên cứu mới về bảo vệ đa tạng (não, thận, phổi) trong phẫu thuật tim mạch hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề điều trị bệnh tim bằng phẫu thuật. Ngày 6 – 5 – 1953, lần đầu tiên ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã thành công ở người do Gibbon thực hiện ở bệnh viện đa khoa Massachusetts Boston để vá lỗ thông liên nhĩ [118]. Năm 1955, Kirklin và cộng sự ở Mayo Clinic là những người đầu tiên trên thế giới thực hiện hàng loạt các ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT để vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ [29]. Năm 1960, Harken, Starr, Edwards là những người đầu tiên thay van ĐMC và van 2 lá thành công [118].

Cũng năm 1960, Goetz là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật cuối thế kỹ XX đã giúp phẫu thuật ghép tim và Barnard đã thực hiện ca ghép tim đầu tiên từ người sang người vào năm 1967 [134]. Ở Việt Nam, ngày 5 – 5 – 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng là người đầu tiên phẫu thuật thành công vá thông liên nhĩ tại bệnh viện Việt Đức [4]. Tuy vậy, đến năm 1995 chuyên ngành phẫu thuật tim ở nước ta mới thực sự phát triển.

Ngày nay với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã điều trị được nhiều bệnh lý tim mạch phức tạp [30], [134]. Các loại phẫu thuật gồm: - Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Sử dụng động mạch hoặc tĩnh mạch khỏe của chính bệnh nhân (như động mạch vú trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển,…) để nối và cung cấp máu qua động mạch vành bị tắc, tạo một con đường mới cho máu chảy đến cơ tim, đảm bảo lưu lượng tim. - Sửa hoặc thay van tim bị hở hoặc hẹp nặng bằng van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học. 4 - Phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh: Vá thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot,… - Phẫu thuật Maze: Tạo những đường rạch trong tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải bằng ứng dụng năng lượng dòng điện có tần số vô tuyến hoặc phương pháp đốt lạnh nhằm làm gián đoạn các xung điện gây ra rung nhĩ.

- Ghép tim: Thay thế trái tim bị suy của bệnh nhân bằng một trái tim khỏe mạnh từ một người hiến tặng. - Các loại phẫu thuật khác: Phẫu thuật phình tách động mạch chủ ngực, phẫu thuật u nhày trong tim,… Tuy nhiên, việc sử dụng THNCT và cặp ĐMC cũng gây ra một loạt các biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật như: Chảy máu, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, ARDS, suy thận, đột quỵ, suy đa tạng,…và tử vong [151]. Tuần hoàn ngoài cơ thể 1. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của tuần hoàn ngoài cơ thể Trong phẫu thuật tim mở, chức năng tim và phổi được thay thế tạm thời bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) [13].

Máu tĩnh mạch từ tim phải qua các ống dẫn về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào ĐM chủ hoặc ĐM đùi để duy trì tưới máu cho toàn bộ cơ thể. ĐM chủ được cặp ở đoạn lên và tất cả các buồng tim được loại bỏ khỏi Trao đổi oxy hệ thống bơm máu. Ao: ĐM chủ, RA: nhĩ phải, V: Màng lọc Bơm máu tâm thất Hình 1. Sơ đồ tuần hoàn ngoài cơ thể Nguồn: Loor G.

và cs (2015) [98] 5 Cấu tạo chính của hệ thống THNCT gồm: Bơm (thay cho tim), bộ phận trao đổi oxy (thay cho phổi), ống dẫn đặt trong tĩnh mạch và động mạch, thiết bị phụ trợ (bầu lọc, bẫy khí, bộ hút máu lại, bộ trao đổi nhiệt,…), dịch mồi làm đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Qua các ống dẫn, máu tĩnh mạch từ tim phải về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào động mạch chủ hoặc động mạch đùi để nuôi các tạng như não, thận,…trừ tim. Để cải thiện tính chất lưu huyết động, thường pha loãng máu với hematocrit khoảng 25%. Hạ thân nhiệt (kiểm soát bằng bộ phận trao đổi nhiệt) đảm bảo oxy hóa tổ chức.

Heparin 3-4 mg/kg ngăn hoạt hóa dòng thác đông máu trong THNCT. Về sau heparin được trung hòa bằng protamin (1mg protamin trung hòa 1mg heparin). Đề phòng tổn thương cơ tim bằng làm lạnh và làm ngừng hoạt động điện và cơ (truyền dung dịch liệt tim cardioplegie 4-8 độ C chứa khoảng 20 mEq kali vào mạch vành) [66], [98], [123], [144]. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hoá học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đông máu, hoạt hoá các tế bào máu, hoạt hoá bổ thể và kallikrein - kinnin gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, cortisol, glucagon.giải phóng các protein thông tin, các chất độc tố tế bào và các chất co mạch, sinh ra nhiều chất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tương giảm.

Tổ chức và các cơ quan chịu sự thiếu máu tại chỗ, tăng dịch khoảng kẽ, tăng các chất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào. Hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác [4], [75]. - Tim: Nguyên nhân chính của tổn thương cơ tim trong tuần hoàn ngoài cơ thể là bảo vệ cơ tim không đủ. Việc bảo vệ cơ tim không đủ sẽ dẫn đến sự suy giảm phosphate và tế bào cơ tim không có khả năng để vận chuyển canxi ra khỏi tế bào làm tích tụ canxi trong tế bào [59].

6 - Tuần hoàn: Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích catecholamin gấp 7 lần, “điều chỉnh xuống” (down-regulation) cấp tính làm giảm 20% các thể cảm thụ β ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu các mô do co cơ thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch [11], [75]. - Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm do tăng khoảng chết và rối loạn thông khí/tưới máu. Phù phổi do bạch cầu đa nhân trung tính giải phóng các chất vận mạch, các gốc oxy tự do gây co mạch, tăng tính thấm thành mạch, tổn thương màng tế bào [11], [75]. - Thận: Giảm khoảng 30% lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận do lưu lượng bơm thấp, áp lực bơm thấp (dưới 50 mmHg) và tăng sức cản mạch thận (do tăng catecholamin, dùng thuốc co mạch, cường trục rennin-angiotensin- aldosteron), tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới.

Chức năng ống thận giảm do bị ức chế bởi hạ thân nhiệt và bởi THNCT giải phóng hemoglobin (Hb) tự do, elactase, endothenin,… có thể gây hoại tử ống thận cấp do Hb niệu. Tắc vi mạch thận do pha loãng máu làm tăng lượng huyết tương đến thận [11], [75]. - Huyết học: Rối loạn đông máu do tiểu cầu giảm về chất và lượng, giảm yếu tố đông máu, tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch, chưa trung hòa hết heparin. Hồng cầu dễ vỡ, bạch cầu dễ kết vón.

Protein huyết tương bị biến tính [11], [75]. - Phản ứng viêm hệ thống: Bổ thể và dòng thác kallikrein-kinin hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết với stress mạnh tăng tiết catecholamin, AVP, cortisol, glucagon,…[11], [75]. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể Phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, hô hấp chỉ huy và THNCT. Việc lựa chọn thuốc mê và liều lượng sử dụng thay đổi tùy theo chức năng thất trái.

Bệnh nhân có chức năng thất trái kém, 7 dùng thuốc mê ở liều thấp hơn và thích hợp với huyết động. Thử thách đối với người gây mê ở giai đoạn khởi mê là dùng liều lượng thuốc mê để đạt được độ mê đúng mức, tránh gây ra mạch nhanh hoặc huyết áp tăng cao khi bị các kích thích giao cảm như đặt nội khí quản do gây mê nông hoặc gây ra tụt huyết áp do độ mê quá sâu [124]. Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp hoặc phối hợp cả hai thuốc này cũng được sử dụng [26], [113]. Gây mê cần đủ sâu để tránh thiếu máu trong giai đoạn rạch da và cưa xương ức, là giai đoạn gây đau và kích thích nhiều [122].

Trước đây, opioid liều cao được dùng phổ biến cho gây mê phẫu thuật tim để đảm bảo huyết động ổn định do bệnh nhân thở máy lâu nhằm tái tuần hoàn cho cơ tim [33], [59]. Hiện nay, không áp dụng liều này cho những bệnh nhân cần gây mê nhanh, những bệnh nhân cần hồi tỉnh ngay tại phòng mổ hoặc áp dụng ERAS [30], [101]. Thường dùng phối hợp opioid như fentanyl, sufentanil, remifentanil,…với benzodiazepin đặc biệt midazolam liều thấp vì dễ ứng dụng, giá thành thấp, ổn định huyết động và tác dụng quên sau phẫu thuật. Midazolam có thể được dùng phối hợp với propofol và/hoặc thuốc mê hô hấp cũng tương tự như với opioid [122].

Một số nghiên cứu đã chứng minh khi dùng thuốc nhóm opioid liều cao có tác dụng giảm đáp ứng của cơ thể với stress, giảm tiết các hormon tủy và vỏ thượng thận [124], [126]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh thuốc mê hô hấp làm giảm nguy cơ NMCT, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng sống sót tại bệnh viện, giảm troponin, giảm nhu cầu sử dụng inotrope, giảm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [43], [54], [57]. Sử dụng liều lượng thuốc mê, giảm đau và giãn cơ cho đủ trong duy trì mê, tránh tình trạng tỉnh trong phẫu thuật có thể gây đau làm nhịp tim nhanh, gây mất cân bằng cung cầu oxy, có khả năng gây TMCT, NMCT [122]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ bị rối loạn huyết động nghiêm trọng do sự gián đoạn cơ học của chức năng tim và tác dụng lên huyết động 8 của các thuốc gây mê [129].

Có nhiều phương pháp để theo dõi và đánh giá huyết động trong quá trình phẫu thuật nhưng catheter động mạch phổi (catheter Swan-Ganz) vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật tim vì nó cung cấp dữ liệu huyết động hữu ích trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu: cung lượng tim (CO), áp lực nội mạch trong lồng ngực và các thông số đo oxy [32]. Huyết áp lý tưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố và từng bệnh nhân, phải duy trì huyết áp trung bình > 50 mmHg trong THNCT. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra để bảo vệ hệ thần kinh thì giữ huyết áp trung bình > 70mmHg, đặc biệt đối với người già, có tiền sử tăng huyết áp hoặc bệnh lý não trước phẫu thuật, đái tháo đường, suy thận mạn tính,…[67], [69].