Nghiên Cứu Tác Dụng Bảo Vệ Cơ Tim của Sevofluran và Propofol ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Tim Mở

Sevofluran và Propofol là hai loại thuốc gây mê được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật tim mở. 194 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng · 2022.

• Tác giả: Vũ Thành Lâm
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Bảo Vệ Cơ Tim và Ảnh Hưởng Lên Huyết Động Của Sevofluran và Propofol Ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Tim Mở
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số vấn đề về phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2. Tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.1. Cấu trúc giải phẫu cơ tim
• 1.2.2. Cơ chế tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2.4. Các dấu ấn sinh học và phương tiện cận lâm sàng để đánh giá tổn thương và nhồi máu cơ tim
• 1.2.5. Chẩn đoán thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, hội chứng cung lượng tim thấp và suy tim ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.3. Các phương pháp bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.3.1. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim
• 1.3.2. Các chiến lược nội sinh bảo vệ cơ tim
• 1.3.3. Hạ thân nhiệt
• 1.3.4. Các chiến lược dược lý bảo vệ cơ tim
• 1.4. Vai trò sevofluran và propofol trong bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động
• 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
• 2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác
• 2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu chính
• 2.2.7. Phương thức tiến hành
• 2.2.8. Xử lý số liệu
• 2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 3.2. Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật
• 3.3.2. Một số kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
• 4.2. Tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm
• 4.2.1. Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ
• 4.2.2. Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật
• 4.2.3. Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật
• 4.2.4. Tác dụng trên phản ứng viêm
• 4.2.5. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật
• 4.3. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4.3.1. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật
• 4.3.2. Đánh giá một số kết quả sớm sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Sevofluran và Propofol

Sevofluran và Propofol là hai loại thuốc gây mê được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật tim mở. Sevofluran là một thuốc mê hô hấp với đặc tính mê nhanh và tỉnh nhanh, giúp duy trì sự ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật. Trong khi đó, Propofol là thuốc mê tĩnh mạch nổi bật với khả năng chống lại sự chết tế bào và tăng cường quá trình kháng oxy hóa mô. Cả hai loại thuốc này đều có tác dụng bảo vệ cơ tim, tuy nhiên, cơ chế tác động của chúng có sự khác biệt. Nghiên cứu cho thấy Sevofluran có khả năng kích thích cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim, trong khi Propofol lại có tác dụng bảo vệ thông qua việc giảm viêm và tổn thương tế bào cơ tim. Việc lựa chọn giữa hai loại thuốc này có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và sự phục hồi của bệnh nhân.

II. Tác dụng bảo vệ cơ tim của Sevofluran

Sevofluran đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ cơ tim hiệu quả trong nhiều nghiên cứu. Cụ thể, thuốc này giúp giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện chức năng tim sau phẫu thuật. Một nghiên cứu chỉ ra rằng, khi sử dụng Sevofluran trong phẫu thuật tim mở, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng như nhồi máu cơ tim (NMCT) và suy tim giảm đáng kể. Điều này có thể được giải thích bởi khả năng của Sevofluran trong việc duy trì huyết động ổn định và giảm thiểu sự gia tăng enzym tim. Ngoài ra, Sevofluran còn có tác dụng làm giảm phản ứng viêm, một yếu tố quan trọng góp phần vào tổn thương cơ tim trong phẫu thuật. Nhờ vào những tác dụng này, Sevofluran được xem là một lựa chọn ưu tiên trong gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật tim.

III. Tác dụng của Propofol trong phẫu thuật tim

Propofol cũng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở. Nghiên cứu cho thấy, Propofol không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương cơ tim mà còn làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật. Điều này là nhờ vào khả năng của Propofol trong việc cải thiện chức năng tâm thu của thất trái và giảm thiểu sự gia tăng enzym tim. Hơn nữa, Propofol còn có tác dụng chống lại sự chết tế bào, giúp bảo vệ mô cơ tim khỏi tổn thương do thiếu máu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tác động của Propofol lên huyết động có thể không ổn định như Sevofluran, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng khi lựa chọn thuốc gây mê cho bệnh nhân. Việc so sánh giữa hai loại thuốc này vẫn là một chủ đề nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực gây mê hồi sức.

IV. So sánh tác dụng của Sevofluran và Propofol

Việc so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa Sevofluran và Propofol đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy, Sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn so với Propofol, đặc biệt trong các ca phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tác dụng này có thể được giải thích bởi khả năng của Sevofluran trong việc duy trì huyết động ổn định và giảm thiểu tổn thương do thiếu máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai loại thuốc trong một số loại phẫu thuật khác. Điều này cho thấy cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ hơn về tác dụng của từng loại thuốc trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc lựa chọn loại thuốc nào để gây mê sẽ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và loại phẫu thuật cụ thể.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về tác dụng của Sevofluran và Propofol trong phẫu thuật tim mở cho thấy cả hai loại thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Sevofluran nổi bật với khả năng bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động, trong khi Propofol lại có tác dụng chống viêm và bảo vệ tế bào. Việc lựa chọn thuốc gây mê phù hợp không chỉ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mà còn đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro khi lựa chọn loại thuốc, đồng thời cần theo dõi sát sao tình trạng của bệnh nhân để có thể điều chỉnh kịp thời trong quá trình phẫu thuật. Những kết quả này có thể đóng góp vào việc cải thiện quy trình gây mê và chăm sóc bệnh nhân trong phẫu thuật tim mở.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là phương pháp ngoại khoa quan trọng trong điều trị các bệnh lý tim mạch phức tạp như bệnh động mạch vành, bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh. Tuy nhiên, quy trình này đòi hỏi phải cặp động mạch chủ và làm ngừng tim chủ động, khiến tế bào cơ tim chuyển sang chuyển hóa yếm khí do thiếu oxy và nguồn nuôi dưỡng. Cùng với tổn thương cơ học do phẫu thuật, tác động bất lợi của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và các biến động huyết động, trái tim bệnh lý phải chịu thương tổn thiếu máu cục bộ tái tưới máu (ischaemic reperfusion injury). Điều này dẫn đến nguy cơ thiếu máu cơ tim (TMCT), nhồi máu cơ tim (NMCT) chu phẫu, suy giảm chức năng cơ tim, hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nằm viện và gia tăng tỷ lệ tử vong.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tiễn lâm sàng: thuốc mê đường hô hấp sevofluran và thuốc mê đường tĩnh mạch propofol là hai tác nhân chính được ứng dụng phổ biến trong gây mê phẫu thuật tim mở. Sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim thông qua cơ chế tiền thích nghi (ischaemic preconditioning) và hậu thích nghi (ischaemic postconditioning) với thiếu máu cơ tim, đồng thời điều hòa phản ứng viêm. Propofol có đặc tính chống oxy hóa mô và ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình. Mặc dù các nghiên cứu quốc tế trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đã ghi nhận gây mê hoàn toàn bằng sevofluran có ưu thế bảo vệ cơ tim và ổn định huyết động hơn so với propofol, dữ liệu trên các nhóm bệnh nhân phẫu thuật van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa có sự đồng thuận. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu sử dụng sevofluran không hoàn toàn (không dùng trong giai đoạn khởi mê) và chưa có công trình nào so sánh toàn diện giữa gây mê hoàn toàn bằng sevofluran với propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. So sánh tác dụng bảo vệ cơ tim giữa gây mê hoàn toàn bằng sevofluran với propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật ở các bệnh nhân trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (phẫu thuật van tim, bắc cầu động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Phẫu thuật tim mạch và Bộ môn Gây mê hồi sức – Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108).
• Phạm vi thời gian: Theo dõi chu phẫu từ giai đoạn trước khởi mê (T0), trong phẫu thuật, chạy THNCT đến các mốc hậu phẫu (H6, H24, H48) và đánh giá kết quả sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử phát triển của phẫu thuật tim mở dưới THNCT:

• Gibbon (1953) lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật tim mở dưới THNCT vá lỗ thông liên nhĩ trên người tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Boston.
• Kirklin và cộng sự (1955) tại Mayo Clinic triển khai hàng loạt ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT vá thông liên thất và thông liên nhĩ.
• Harken, Starr và Edwards (1960) thay van động mạch chủ và van hai lá thành công; Goetz (1960) thực hiện ca phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đầu tiên; Barnard (1967) thực hiện ca ghép tim từ người sang người đầu tiên.
• Tại Việt Nam, GS. Tôn Thất Tùng (1965) thực hiện ca mổ tim hở vá thông liên nhĩ đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức, đặt nền móng cho chuyên ngành phát triển mạnh mẽ từ năm 1995.

Về cơ chế tổn thương và bảo vệ cơ tim, luận án phân tích các nghiên cứu kinh điển:

• Cơ chế tổn thương thiếu máu - tái tưới máu và phản ứng viêm: Loor G. và cs (2015), Hall J. (2011), Pant S. và cs (2012) phân tích sự suy giảm ATP, quá tải canxi nội bào và hoạt hóa dòng thác cytokine gây tổn thương tế bào.
• Chiến lược tiền thích nghi (IPC): Murry và cs (1986) mô tả thực nghiệm đầu tiên về IPC trên mô hình động vật, chứng minh các chu kỳ thiếu máu - tái tưới máu ngắn giúp giảm 75% kích thước ổ nhồi máu. Walsh và cs (2008) phân tích tổng hợp trên 933 bệnh nhân CABG xác nhận IPC giúp giảm loạn nhịp thất và nhu cầu thuốc trợ tim.
• Tiền thích nghi từ xa (RIC): Cheung và cs (2006) ứng dụng bơm xả vòng bít huyết áp ở chi trên bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh; Hausenloy và cs (2007) ghi nhận RIC làm giảm phóng thích troponin T trên bệnh nhân CABG.
• Hậu thích nghi (Ipost): Zhao và cs (2003) đề xuất khái niệm; Luo và cs (2007) lần đầu áp dụng trên bệnh nhân nhi phẫu thuật tứ chứng Fallot ghi nhận giảm nồng độ CK-MB và troponin T.
• Dược lý bảo vệ cơ tim bằng sevofluran và propofol: De Hert và cs (2004) chứng minh sevofluran dùng suốt cuộc phẫu thuật bảo vệ cơ tim vượt trội so với chỉ dùng ngắt quãng hoặc dùng TIVA propofol. Forman S. và cs (2019), Tanaka K., Zaugg M. làm rõ vai trò mở kênh K+-ATP ty thể của sevofluran.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án định vị nghiên cứu vào việc thiết lập quy trình gây mê hô hấp hoàn toàn bằng sevofluran (bao gồm khởi mê, duy trì mê qua đường thở và đưa khí mê vào màng trao đổi oxy của máy THNCT) để đối đầu trực tiếp với phác đồ gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) kiểm soát nồng độ đích (TCI) bằng propofol, nhằm đưa ra bằng chứng định lượng chính xác về mức độ giải phóng enzym tim, biến đổi chỉ số huyết động và kết quả lâm sàng ngắn hạn tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Cơ chế tác dụng dược lý:

   • Sevofluran: Dẫn xuất halogen (1,1,1,3,3,3-hexafluoro-2-fluoromethoxypropane), tác dụng nhanh, độ hòa tan trong máu thấp. Cơ chế bảo vệ cơ tim thông qua thụ thể adenosin gắn protein G, hoạt hóa protein kinase C, mở kênh K+-ATP ở màng ty thể, giảm tích tụ Ca2+ nội bào và giảm phóng thích các chất trung gian gây viêm (IL-6, IL-8).
   • Propofol: Dẫn xuất alkylphenol (2,6-diisopropylphenol), ức chế trung khu thần kinh qua thụ thể GABAA, dọn dẹp gốc tự do oxy hóa (ROS), bảo vệ tính toàn vẹn màng tế bào.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương và nhồi máu cơ tim chu phẫu:

   • Áp dụng "Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim" (2018): Tổn thương cơ tim xác định khi nồng độ hs-troponin T vượt bách phân vị thứ 99 (> 14 ng/l).
   • NMCT liên quan đến phẫu thuật CABG (Type 5): hs-troponin T tăng > 10 lần giới hạn trên bách phân vị 99 trong vòng ≤ 48 giờ ở bệnh nhân có nồng độ nền bình thường, kết hợp ít nhất một bằng chứng mới về sóng Q bệnh lý, tắc cầu nối mạch vành hoặc bất thường vận động vùng cơ tim.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT):

   • HCCLTT xác định khi có từ 2 tiêu chuẩn trở lên: (1) Chỉ số tim (CI) < 2,2 l/phút/m²; (2) Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 20% so với ban đầu; (3) Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) > 15 cmH2O; (4) Chênh lệch nhiệt độ trung tâm - ngoại vi > 5°C kèm chi lạnh; (5) Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ kéo dài trên 2 giờ.
   • Thang điểm thuốc trợ tim - vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng, tuân thủ hướng dẫn chuẩn mực báo cáo thử nghiệm lâm sàng CONSORT.
• Chia nhóm nghiên cứu:
  • Nhóm S (Sevofluran): Khởi mê bằng sevofluran qua mặt nạ/ống nội khí quản, duy trì mê bằng sevofluran điều chỉnh theo chỉ số MAC (nồng độ phế nang tối thiểu) và huyết áp động mạch trung bình (HATB); trong giai đoạn THNCT, sevofluran được bốc hơi trực tiếp vào đường dẫn khí của phổi nhân tạo (oxygenator).
  • Nhóm P (Propofol): Khởi mê và duy trì mê bằng propofol theo phương thức truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI) dựa trên nồng độ vị trí tác dụng (Ce) kết hợp theo dõi độ sâu gây mê.
• Thuốc và phương tiện kỹ thuật:
  • Thuốc mê: Sevofluran, Propofol-Lipuro 200 mg/20 ml (B.Braun Melsungen AG, Đức).
  • Máy gây mê Datex-Ohmeda (GE, Hoa Kỳ), hệ thống theo dõi huyết động đa thông số CARESCAPE Monitor B650 (GE, Phần Lan), máy tim phổi nhân tạo System 1 (Terumo, Hoa Kỳ).
  • Máy xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang Cobas e801 (Roche, Đức) để định lượng nồng độ hs-troponin T, CK-MB, NT-proBNP, hs-CRP.
  • Máy siêu âm tim GE Vivid S5 (Hoa Kỳ) đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF) và vận động vùng thành tim.

Mốc thời gian	Tên mốc theo quy ước luận án	Nội dung theo dõi / Xét nghiệm
T0	Trước khởi mê	Đánh giá lâm sàng ban đầu, điện tâm đồ, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, CK-MB, hs-troponin T, NT-proBNP, hs-CRP, siêu âm tim (LVEF).
T1	Ngay sau khởi mê	Huyết động (mạch, HATB, CVP), độ sâu gây mê, mức độ đáp ứng thuốc.
Ta	Sau đặt catheter TMTT	Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu, khí máu động mạch, ScvO2.
T2	Ngay sau cưa xương ức	Biến động huyết động khi chịu kích thích phẫu thuật mạnh, liều thuốc bổ sung.
T3	Ngay trước chạy THNCT	Đánh giá huyết động, đông máu (ACT), chuẩn bị kết nối máy tim phổi.
Tb	Sau thả cặp động mạch chủ	Theo dõi đặc điểm tim đập lại (tự nhiên hay sốc điện), nhịp tim, nhu cầu thuốc vận mạch.
T4	15 phút sau ngừng THNCT	Khí máu, ScvO2, huyết động, nhu cầu thuốc inotrope/vasopressor, cai THNCT.
T5	Kết thúc phẫu thuật	Tổng kết lượng dịch truyền, máu truyền, sử dụng ephedrin/vận mạch, huyết động cuối ca.
H6	Giờ thứ 6 sau phẫu thuật	Xét nghiệm enzym tim (CK-MB, hs-troponin T), hs-CRP, NT-proBNP, khí máu, dẫn lưu ngực.
H24	Giờ thứ 24 sau mổ	Định lượng động học CK-MB, hs-troponin T, NT-proBNP, hs-CRP, siêu âm tim kiểm tra LVEF.
H48	Giờ thứ 48 sau mổ	Enzym tim, chức năng thất trái, đánh giá rút nội khí quản, rút dẫn lưu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tập trung làm rõ giải phẫu chức năng cơ tim, sinh lý bệnh của quá trình ngừng tim và chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tác giả phân tích chi tiết:

• Cấu trúc tơ cơ tim gồm actin, myosin, phức hợp troponin (troponin T, I, C) và mạng nội sinh cơ chất dự trữ canxi.
• Cơ chế thiếu máu cục bộ - tái tưới máu: việc cặp động mạch chủ tạo ra môi trường yếm khí, cạn kiệt ATP nội bào, ứ đọng gốc tự do ROS; khi thả cặp động mạch chủ, dòng máu tái tưới máu ồ ạt kích hoạt hiện tượng "choáng váng cơ tim" (myocardial stunning), quá tải canxi ty thể và mở lỗ chuyển đổi tính thấm màng ty thể (mPTP) dẫn đến hoại tử hoặc apoptosis tế bào.
• Đánh giá vai trò của các dấu ấn sinh học: CK-MB (tăng sau 4-8 giờ, đạt đỉnh 12-24 giờ, về bình thường sau 48-72 giờ), hs-troponin T (độ nhạy cao, phát hiện tổn thương vi thể ở ngưỡng 14 ng/l), NT-proBNP (dấu ấn căng giãn cơ thất và suy tim), hs-CRP (chỉ số đáp ứng viêm toàn thân cấp tính).
• So sánh các phương pháp bảo vệ cơ tim: liệt tim bằng dung dịch tinh thể lạnh, dung dịch máu ấm, dung dịch Custodiol (HTK), del-Nido; hạ thân nhiệt chỉ huy; tiền thích nghi (IPC/RIC) và hậu thích nghi (Ipost).
• Tổng thuật cơ chế dược lý bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp halogen (sevofluran) và thuốc mê tĩnh mạch (propofol).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu lâm sàng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu tối khẩn cấp, sốc tim trước mổ, suy gan/suy thận nặng giai đoạn cuối, tiền sử dị ứng với thuốc nghiên cứu, tiền sử sốt cao ác tính.
• Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Tai biến kỹ thuật ngoại khoa không kiểm soát được trong mổ hoặc tử vong trước khi hoàn tất thu thập số liệu mốc nghiên cứu.
• Quy trình kỹ thuật gây mê:
  • Bảng phác đồ điều chỉnh sevofluran dựa trên MAC và HATB.
  • Bảng phác đồ điều chỉnh propofol TCI dựa trên Ce và HATB.
  • Liều lượng thuốc an thần, giảm đau (fentanyl/sufentanil), giãn cơ (rocuronium/vecuronium) được đồng nhất giữa hai nhóm.
  • Kỹ thuật dẫn khí sevofluran vào máy tim phổi nhân tạo System 1 (Terumo) trong suốt thời gian THNCT.
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Định lượng các thông số xét nghiệm trên máy Cobas e801, siêu âm tim GE Vivid S5. Phân tích thống kê y sinh học sử dụng các thuật toán so sánh biến định tính (Chi-square, Fisher's exact test) và biến định lượng (t-test, ANOVA hoặc kiểm định phi tham số tương ứng).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập qua hệ thống bảng biểu và đồ thị:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới, chỉ số BMI, phân loại ASA, phân độ NYHA, các bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp) và phương pháp phẫu thuật (thay/sửa van tim, bắc cầu mạch vành, vá thông liên nhĩ/thông liên thất) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
• Thông số phẫu thuật và THNCT: Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT và thời gian cặp động mạch chủ tương đương nhau giữa nhóm S và nhóm P.
• Tác dụng bảo vệ cơ tim:
  • Tỷ lệ tim đập lại tự nhiên: Nhóm S có tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm P; tỷ lệ bệnh nhân phải sốc điện chuyển nhịp ở nhóm S thấp hơn nhóm P.
  • Động học enzym tim và dấu ấn sinh học: Nồng độ hs-troponin T và CK-MB tại các thời điểm H6, H24 sau mổ ở nhóm S thấp hơn so với nhóm P có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nồng độ NT-proBNP và hs-CRP ở nhóm S tại mốc H24, H48 cũng ghi nhận mức tăng thấp hơn so với nhóm P.
  • Chức năng tâm thu thất trái (LVEF): Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có LVEF < 50% ở nhóm P cao hơn nhóm S; chỉ số LVEF đo tại thời điểm H24 và H48 ở nhóm S phục hồi tốt hơn.
• Biến đổi huyết động và sử dụng thuốc vận mạch:
  • Nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim (dobutamin) và thuốc co mạch (noradrenalin), cũng như chỉ số VIS (Vasoactive Inotropic Score) tối đa sau phẫu thuật ở nhóm S thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm P.
  • Các chỉ số huyết động (HATB, CVP, ScvO2) được duy trì ổn định hơn ở nhóm S trong giai đoạn cai máy THNCT và hậu phẫu sớm.
• Kết quả sớm sau mổ: Thời gian thở máy, thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực (ICU) và tổng thời gian nằm viện ở nhóm S ngắn hơn nhóm P; tỷ lệ biến chứng sớm (loạn nhịp, suy tim, suy thận cấp) trong vòng 30 ngày được thống kê cụ thể.

Nhóm chỉ số theo dõi	Nhóm Sevofluran (S)	Nhóm Propofol (P)	Ý nghĩa thống kê (p)
Đặc điểm lâm sàng & can thiệp
Tuổi, giới tính, BMI, phân độ NYHA	Tương đương	Tương đương	p > 0,05
Thời gian cặp ĐMC & chạy THNCT	Tương đương	Tương đương	p > 0,05
Tỷ lệ tim đập lại tự nhiên sau thả cặp ĐMC	Cao hơn	Thấp hơn	p < 0,05
Nhu cầu sốc điện khử rung tim	Thấp hơn	Cao hơn	p < 0,05
Dấu ấn sinh học & Chức năng tim
Nồng độ CK-MB (tại H6, H24)	Tăng thấp hơn	Tăng cao hơn	p < 0,05
Nồng độ hs-troponin T (tại H6, H24)	Tăng thấp hơn	Tăng cao hơn	p < 0,05
Nồng độ NT-proBNP (tại H24, H48)	Tăng thấp hơn	Tăng cao hơn	p < 0,05
Nồng độ hs-CRP (tại H24, H48)	Tăng thấp hơn	Tăng cao hơn	p < 0,05
Phân suất tống máu LVEF hậu phẫu	Bảo tồn / Phục hồi tốt hơn	Giảm nhiều hơn	p < 0,05
Tỷ lệ bệnh nhân có LVEF < 50%	Thấp hơn	Cao hơn	p < 0,05
Huyết động & Kết quả sớm
Điểm nhu cầu thuốc vận mạch (VIS max)	Thấp hơn	Cao hơn	p < 0,05
Nhu cầu sử dụng dobutamin, noradrenalin	Thấp hơn	Cao hơn	p < 0,05
Thời gian thở máy sau mổ	Ngắn hơn	Dài hơn	p < 0,05
Thời gian nằm hồi sức (ICU) và nằm viện	Rút ngắn hơn	Kéo dài hơn	p < 0,05
Tỷ lệ biến chứng tim mạch trong 30 ngày	Thấp hơn	Cao hơn	p < 0,05

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc về các phát hiện nghiên cứu, đối chiếu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Về khả năng tự đập lại của tim: Hiện tượng tim tự đập lại với tỷ lệ cao hơn ở nhóm S được giải thích nhờ cơ chế tiền thích nghi dược lý của sevofluran, giúp bảo tồn dự trữ ATP nội bào và duy trì tính toàn vẹn của hệ thống dẫn truyền tự động của tim sau thời gian dài thiếu máu cục bộ.
• Về sự phóng thích enzym tim: Sự giảm có ý nghĩa của hs-troponin T và CK-MB ở nhóm S chứng minh hiệu quả giảm thiểu tổn thương hoại tử tế bào cơ tim. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của De Hert và cs (2004) trên bệnh nhân CABG và mở rộng giá trị bảo vệ trên cả nhóm bệnh nhân phẫu thuật van tim.
• Về phản ứng viêm và suy giảm chức năng thất: Nồng độ hs-CRP và NT-proBNP thấp hơn ở nhóm sevofluran chứng minh tác dụng ức chế giải phóng các chất trung gian tiền viêm và bảo vệ cơ thất trái chống lại sự giãn cơ quá mức dưới áp lực của THNCT.
• Về huyết động và hồi phục lâm sàng: Việc giảm điểm VIS và nhu cầu thuốc inotrope giúp giảm tiêu thụ oxy cơ tim trong giai đoạn hậu phẫu, từ đó rút ngắn thời gian thở máy, giảm thời gian lưu lại ICU và hạn chế các biến chứng tim mạch ngắn hạn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về lý luận và khoa học

1. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng toàn diện tại Việt Nam về tác dụng bảo vệ cơ tim vượt trội của phương pháp gây mê hô hấp hoàn toàn bằng sevofluran so với gây mê tĩnh mạch toàn bộ bằng propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Chứng minh sevofluran khi được sử dụng xuyên suốt (từ khởi mê, duy trì mê đến giai đoạn chạy máy THNCT) làm giảm mức độ giải phóng các enzym hoại tử cơ tim (hs-troponin T, CK-MB), giảm nồng độ dấu ấn sinh học suy tim (NT-proBNP) và dấu ấn viêm toàn thân (hs-CRP) sau phẫu thuật.
3. Làm sáng tỏ hiệu quả duy trì ổn định huyết động chu phẫu, giảm tỷ lệ rối loạn nhịp cần sốc điện khi thả cặp động mạch chủ và bảo tồn chức năng tâm thu thất trái (LVEF) của phác đồ sevofluran hoàn toàn.

Đóng góp mới về thực tiễn và giải pháp đề xuất

1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn: Đề xuất và hoàn thiện quy trình gây mê hoàn toàn bằng sevofluran kết nối bình bốc hơi vào máy tim phổi nhân tạo an toàn, kiểm soát nồng độ khí mê chính xác trong quá trình THNCT.
2. Cải thiện kết quả điều trị: Ứng dụng phác đồ sevofluran giúp giảm đáng kể nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch (giảm điểm VIS), rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm phòng hồi sức tích cực và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật tim mở.
3. Khuyến nghị lâm sàng: Đề xuất ưu tiên lựa chọn phác đồ gây mê hoàn toàn bằng sevofluran cho các cơ sở phẫu thuật tim mạch có trang bị hệ thống đưa khí mê vào máy THNCT, đặc biệt ở các ca phẫu thuật tim phức tạp có nguy cơ tổn thương cơ tim cao.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thời gian theo dõi: Luận án tập trung đánh giá các tiêu chí huyết động, cận lâm sàng và biến chứng trong giai đoạn chu phẫu và kết quả sớm trong vòng 30 ngày sau mổ; chưa theo dõi và đánh giá chức năng tim cũng như tỷ lệ biến cố tim mạch dài hạn (sau 6 tháng hoặc 1 năm).
• Phương tiện chẩn đoán chuyên sâu: Nghiên cứu chưa thực hiện chụp cộng hưởng từ tim ngấm thuốc chậm (DE-CMR) sau phẫu thuật để định lượng diện tích xơ hóa hoặc tổn thương hoại tử cơ tim vi thể do điều kiện kỹ thuật và chi phí chu phẫu.
• Phân tầng nhóm bệnh: Mặc dù bao gồm nhiều loại phẫu thuật tim mở, cỡ mẫu chưa đủ lớn để phân tích dưới nhóm độc lập cho từng tổn thương giải phẫu chuyên biệt (như so sánh riêng biệt giữa nhóm thay nhiều van tim phức tạp và nhóm bắc cầu nhiều nhánh động mạch vành).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, phân tầng chi tiết theo từng loại bệnh học tim mạch (bệnh van tim thoái hóa, bệnh tim bẩm sinh phức tạp, bệnh mạch vành nhiều nhánh).
• Ứng dụng kỹ thuật cộng hưởng từ tim (DE-CMR) đánh giá vi tổn thương cơ tim sau phẫu thuật.
• Theo dõi dọc dài hạn (1-5 năm) nhằm đánh giá tác động của phác đồ bảo vệ cơ tim bằng sevofluran đối với tỷ lệ tái nhập viện do suy tim, phân suất tống máu thất trái dài hạn và tỷ lệ sống còn toàn bộ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Gây mê hồi sức: Cung cấp phác đồ gây mê chi tiết, cách thức chuẩn độ sevofluran trong quá trình THNCT, kỹ thuật theo dõi độ mê kết hợp theo dõi huyết động xâm lấn và hướng dẫn tối ưu hóa bảo vệ cơ tim chu phẫu.
• Phẫu thuật viên Tim mạch - Lồng ngực: Cung cấp căn cứ thực chứng về sự phối hợp giữa kỹ thuật bảo vệ cơ tim ngoại khoa (dung dịch liệt tim, hạ thân nhiệt) và bảo vệ cơ tim dược lý nhằm giảm tỷ lệ rung thất sau thả cặp động mạch chủ và giảm suy tim sau mổ.
• Bác sĩ Hồi sức tim mạch (ICU): Tham khảo số liệu động học của hs-troponin T, CK-MB, NT-proBNP và thang điểm VIS để dự báo sớm nguy cơ biến chứng, hỗ trợ quyết định cai thở máy và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong phẫu thuật tim mạch, cách thức thu thập và xử lý các biến số cận lâm sàng tim mạch học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt cốt lõi giữa phương pháp gây mê bằng sevofluran trong luận án này so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam là gì? Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu sử dụng sevofluran không hoàn toàn (chỉ dùng duy trì mê sau khởi mê tĩnh mạch hoặc ngừng khí mê trong lúc chạy THNCT). Luận án của tác giả Vũ Thành Lâm áp dụng phác đồ gây mê hoàn toàn bằng sevofluran từ khởi mê qua đường thở, duy trì mê trước THNCT và tiếp tục bốc hơi sevofluran trực tiếp vào màng trao đổi oxy của máy tim phổi nhân tạo trong suốt thời gian THNCT.

2. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để xác định hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) trong nghiên cứu? Hội chứng cung lượng tim thấp được chẩn đoán khi bệnh nhân có từ 2 tiêu chuẩn trở lên trong số: (1) Chỉ số tim CI < 2,2 l/phút/m²; (2) Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 20% so với trước mổ; (3) Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP > 15 cmH2O; (4) Chênh lệch nhiệt độ trung tâm - ngoại vi > 5°C kèm chi lạnh; (5) Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ kéo dài trên 2 giờ.

3. Cơ chế chính giúp sevofluran bảo vệ cơ tim tốt hơn propofol là gì? Sevofluran kích hoạt thụ thể adenosin gắn protein G, kích thích protein kinase C và mở trực tiếp các kênh K+-ATP trên màng ty thể tế bào cơ tim. Quá trình này mô phỏng cơ chế tiền thích nghi và hậu thích nghi nội sinh, hạn chế quá tải canxi nội bào, ức chế mở lỗ chuyển đổi tính thấm màng ty thể (mPTP) khi tái tưới máu, đồng thời giảm phóng thích các cytokin tiền viêm (IL-6, IL-8).

4. Động học của hai enzym hs-troponin T và CK-MB khác nhau như thế nào sau phẫu thuật? CK-MB bắt đầu tăng trong máu sau 4-8 giờ, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ. Troponin (đặc biệt là hs-troponin T) phóng thích lượng tự do từ bào tương trong vòng 3-12 giờ đầu, sau đó giải phóng tiếp tục từ các sợi cơ hoại tử, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và có thể kéo dài từ 10-14 ngày. Nồng độ hs-troponin T tại mốc H6 và H24 ở nhóm sevofluran đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propofol.

5. Luận án sử dụng các hệ thống máy móc, thiết bị chính nào để thu thập dữ liệu? Nghiên cứu sử dụng máy gây mê Datex-Ohmeda (GE, Hoa Kỳ), hệ thống theo dõi CARESCAPE Monitor B650 (GE, Phần Lan), máy tim phổi nhân tạo System 1 (Terumo, Hoa Kỳ), hệ thống máy xét nghiệm Cobas e801 (Roche, Đức) để định lượng miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) và máy siêu âm tim GE Vivid S5 (Hoa Kỳ).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Thành Lâm đã thực hiện thành công nghiên cứu so sánh đối đầu giữa gây mê hoàn toàn bằng sevofluran và gây mê tĩnh mạch kiểm soát đích bằng propofol trên bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kết quả nghiên cứu chứng minh phác đồ gây mê hoàn toàn bằng sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim vượt trội, thể hiện qua việc giảm nồng độ giải phóng enzym tim (hs-troponin T, CK-MB), giảm nồng độ NT-proBNP và hs-CRP, tăng tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ và bảo tồn tốt hơn phân suất tống máu thất trái. Đồng thời, sevofluran giúp ổn định huyết động, giảm nhu cầu thuốc trợ tim - vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức tích cực và thời gian nằm viện, mang lại giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Gây mê hồi sức tim mạch.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề điều trị bệnh tim bằng phẫu thuật. Ngày 6 – 5 – 1953, lần đầu tiên ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã thành công ở người do Gibbon thực hiện ở bệnh viện đa khoa Massachusetts Boston để vá lỗ thông liên nhĩ [118]. Năm 1955, Kirklin và cộng sự ở Mayo Clinic là những người đầu tiên trên thế giới thực hiện hàng loạt các ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT để vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ [29]. Năm 1960, Harken, Starr, Edwards là những người đầu tiên thay van ĐMC và van 2 lá thành công [118].

Cũng năm 1960, Goetz là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật cuối thế kỹ XX đã giúp phẫu thuật ghép tim và Barnard đã thực hiện ca ghép tim đầu tiên từ người sang người vào năm 1967 [134]. Ở Việt Nam, ngày 5 – 5 – 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng là người đầu tiên phẫu thuật thành công vá thông liên nhĩ tại bệnh viện Việt Đức [4]. Tuy vậy, đến năm 1995 chuyên ngành phẫu thuật tim ở nước ta mới thực sự phát triển.

Ngày nay với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã điều trị được nhiều bệnh lý tim mạch phức tạp [30], [134]. Các loại phẫu thuật gồm: - Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Sử dụng động mạch hoặc tĩnh mạch khỏe của chính bệnh nhân (như động mạch vú trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển,…) để nối và cung cấp máu qua động mạch vành bị tắc, tạo một con đường mới cho máu chảy đến cơ tim, đảm bảo lưu lượng tim. - Sửa hoặc thay van tim bị hở hoặc hẹp nặng bằng van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học. 4 - Phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh: Vá thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot,… - Phẫu thuật Maze: Tạo những đường rạch trong tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải bằng ứng dụng năng lượng dòng điện có tần số vô tuyến hoặc phương pháp đốt lạnh nhằm làm gián đoạn các xung điện gây ra rung nhĩ.

- Ghép tim: Thay thế trái tim bị suy của bệnh nhân bằng một trái tim khỏe mạnh từ một người hiến tặng. - Các loại phẫu thuật khác: Phẫu thuật phình tách động mạch chủ ngực, phẫu thuật u nhày trong tim,… Tuy nhiên, việc sử dụng THNCT và cặp ĐMC cũng gây ra một loạt các biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật như: Chảy máu, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, ARDS, suy thận, đột quỵ, suy đa tạng,…và tử vong [151]. Tuần hoàn ngoài cơ thể 1. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của tuần hoàn ngoài cơ thể Trong phẫu thuật tim mở, chức năng tim và phổi được thay thế tạm thời bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) [13].

Máu tĩnh mạch từ tim phải qua các ống dẫn về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào ĐM chủ hoặc ĐM đùi để duy trì tưới máu cho toàn bộ cơ thể. ĐM chủ được cặp ở đoạn lên và tất cả các buồng tim được loại bỏ khỏi Trao đổi oxy hệ thống bơm máu. Ao: ĐM chủ, RA: nhĩ phải, V: Màng lọc Bơm máu tâm thất Hình 1. Sơ đồ tuần hoàn ngoài cơ thể Nguồn: Loor G.

và cs (2015) [98] 5 Cấu tạo chính của hệ thống THNCT gồm: Bơm (thay cho tim), bộ phận trao đổi oxy (thay cho phổi), ống dẫn đặt trong tĩnh mạch và động mạch, thiết bị phụ trợ (bầu lọc, bẫy khí, bộ hút máu lại, bộ trao đổi nhiệt,…), dịch mồi làm đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Qua các ống dẫn, máu tĩnh mạch từ tim phải về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào động mạch chủ hoặc động mạch đùi để nuôi các tạng như não, thận,…trừ tim. Để cải thiện tính chất lưu huyết động, thường pha loãng máu với hematocrit khoảng 25%. Hạ thân nhiệt (kiểm soát bằng bộ phận trao đổi nhiệt) đảm bảo oxy hóa tổ chức.

Heparin 3-4 mg/kg ngăn hoạt hóa dòng thác đông máu trong THNCT. Về sau heparin được trung hòa bằng protamin (1mg protamin trung hòa 1mg heparin). Đề phòng tổn thương cơ tim bằng làm lạnh và làm ngừng hoạt động điện và cơ (truyền dung dịch liệt tim cardioplegie 4-8 độ C chứa khoảng 20 mEq kali vào mạch vành) [66], [98], [123], [144]. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hoá học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đông máu, hoạt hoá các tế bào máu, hoạt hoá bổ thể và kallikrein - kinnin gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, cortisol, glucagon.giải phóng các protein thông tin, các chất độc tố tế bào và các chất co mạch, sinh ra nhiều chất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tương giảm.

Tổ chức và các cơ quan chịu sự thiếu máu tại chỗ, tăng dịch khoảng kẽ, tăng các chất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào. Hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác [4], [75]. - Tim: Nguyên nhân chính của tổn thương cơ tim trong tuần hoàn ngoài cơ thể là bảo vệ cơ tim không đủ. Việc bảo vệ cơ tim không đủ sẽ dẫn đến sự suy giảm phosphate và tế bào cơ tim không có khả năng để vận chuyển canxi ra khỏi tế bào làm tích tụ canxi trong tế bào [59].

6 - Tuần hoàn: Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích catecholamin gấp 7 lần, “điều chỉnh xuống” (down-regulation) cấp tính làm giảm 20% các thể cảm thụ β ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu các mô do co cơ thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch [11], [75]. - Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm do tăng khoảng chết và rối loạn thông khí/tưới máu. Phù phổi do bạch cầu đa nhân trung tính giải phóng các chất vận mạch, các gốc oxy tự do gây co mạch, tăng tính thấm thành mạch, tổn thương màng tế bào [11], [75]. - Thận: Giảm khoảng 30% lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận do lưu lượng bơm thấp, áp lực bơm thấp (dưới 50 mmHg) và tăng sức cản mạch thận (do tăng catecholamin, dùng thuốc co mạch, cường trục rennin-angiotensin- aldosteron), tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới.

Chức năng ống thận giảm do bị ức chế bởi hạ thân nhiệt và bởi THNCT giải phóng hemoglobin (Hb) tự do, elactase, endothenin,… có thể gây hoại tử ống thận cấp do Hb niệu. Tắc vi mạch thận do pha loãng máu làm tăng lượng huyết tương đến thận [11], [75]. - Huyết học: Rối loạn đông máu do tiểu cầu giảm về chất và lượng, giảm yếu tố đông máu, tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch, chưa trung hòa hết heparin. Hồng cầu dễ vỡ, bạch cầu dễ kết vón.

Protein huyết tương bị biến tính [11], [75]. - Phản ứng viêm hệ thống: Bổ thể và dòng thác kallikrein-kinin hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết với stress mạnh tăng tiết catecholamin, AVP, cortisol, glucagon,…[11], [75]. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể Phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, hô hấp chỉ huy và THNCT. Việc lựa chọn thuốc mê và liều lượng sử dụng thay đổi tùy theo chức năng thất trái.

Bệnh nhân có chức năng thất trái kém, 7 dùng thuốc mê ở liều thấp hơn và thích hợp với huyết động. Thử thách đối với người gây mê ở giai đoạn khởi mê là dùng liều lượng thuốc mê để đạt được độ mê đúng mức, tránh gây ra mạch nhanh hoặc huyết áp tăng cao khi bị các kích thích giao cảm như đặt nội khí quản do gây mê nông hoặc gây ra tụt huyết áp do độ mê quá sâu [124]. Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp hoặc phối hợp cả hai thuốc này cũng được sử dụng [26], [113]. Gây mê cần đủ sâu để tránh thiếu máu trong giai đoạn rạch da và cưa xương ức, là giai đoạn gây đau và kích thích nhiều [122].

Trước đây, opioid liều cao được dùng phổ biến cho gây mê phẫu thuật tim để đảm bảo huyết động ổn định do bệnh nhân thở máy lâu nhằm tái tuần hoàn cho cơ tim [33], [59]. Hiện nay, không áp dụng liều này cho những bệnh nhân cần gây mê nhanh, những bệnh nhân cần hồi tỉnh ngay tại phòng mổ hoặc áp dụng ERAS [30], [101]. Thường dùng phối hợp opioid như fentanyl, sufentanil, remifentanil,…với benzodiazepin đặc biệt midazolam liều thấp vì dễ ứng dụng, giá thành thấp, ổn định huyết động và tác dụng quên sau phẫu thuật. Midazolam có thể được dùng phối hợp với propofol và/hoặc thuốc mê hô hấp cũng tương tự như với opioid [122].

Một số nghiên cứu đã chứng minh khi dùng thuốc nhóm opioid liều cao có tác dụng giảm đáp ứng của cơ thể với stress, giảm tiết các hormon tủy và vỏ thượng thận [124], [126]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh thuốc mê hô hấp làm giảm nguy cơ NMCT, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng sống sót tại bệnh viện, giảm troponin, giảm nhu cầu sử dụng inotrope, giảm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [43], [54], [57]. Sử dụng liều lượng thuốc mê, giảm đau và giãn cơ cho đủ trong duy trì mê, tránh tình trạng tỉnh trong phẫu thuật có thể gây đau làm nhịp tim nhanh, gây mất cân bằng cung cầu oxy, có khả năng gây TMCT, NMCT [122]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ bị rối loạn huyết động nghiêm trọng do sự gián đoạn cơ học của chức năng tim và tác dụng lên huyết động 8 của các thuốc gây mê [129].

Có nhiều phương pháp để theo dõi và đánh giá huyết động trong quá trình phẫu thuật nhưng catheter động mạch phổi (catheter Swan-Ganz) vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật tim vì nó cung cấp dữ liệu huyết động hữu ích trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu: cung lượng tim (CO), áp lực nội mạch trong lồng ngực và các thông số đo oxy [32]. Huyết áp lý tưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố và từng bệnh nhân, phải duy trì huyết áp trung bình > 50 mmHg trong THNCT. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra để bảo vệ hệ thần kinh thì giữ huyết áp trung bình > 70mmHg, đặc biệt đối với người già, có tiền sử tăng huyết áp hoặc bệnh lý não trước phẫu thuật, đái tháo đường, suy thận mạn tính,…[67], [69].