đặt vấn đề điều trị bệnh tim bằng phẫu thuật. Ngày 6 – 5 – 1953, lần đầu tiên ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã thành công ở người do Gibbon thực hiện ở bệnh viện đa khoa Massachusetts Boston để vá lỗ thông liên nhĩ [118]. Năm 1955, Kirklin và cộng sự ở Mayo Clinic là những người đầu tiên trên thế giới thực hiện hàng loạt các ca phẫu thuật tim mở dưới THNCT để vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ [29]. Năm 1960, Harken, Starr, Edwards là những người đầu tiên thay van ĐMC và van 2 lá thành công [118].
Cũng năm 1960, Goetz là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật cuối thế kỹ XX đã giúp phẫu thuật ghép tim và Barnard đã thực hiện ca ghép tim đầu tiên từ người sang người vào năm 1967 [134]. Ở Việt Nam, ngày 5 – 5 – 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng là người đầu tiên phẫu thuật thành công vá thông liên nhĩ tại bệnh viện Việt Đức [4]. Tuy vậy, đến năm 1995 chuyên ngành phẫu thuật tim ở nước ta mới thực sự phát triển.
Ngày nay với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã điều trị được nhiều bệnh lý tim mạch phức tạp [30], [134]. Các loại phẫu thuật gồm: - Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Sử dụng động mạch hoặc tĩnh mạch khỏe của chính bệnh nhân (như động mạch vú trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển,…) để nối và cung cấp máu qua động mạch vành bị tắc, tạo một con đường mới cho máu chảy đến cơ tim, đảm bảo lưu lượng tim. - Sửa hoặc thay van tim bị hở hoặc hẹp nặng bằng van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học. 4 - Phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh: Vá thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot,… - Phẫu thuật Maze: Tạo những đường rạch trong tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải bằng ứng dụng năng lượng dòng điện có tần số vô tuyến hoặc phương pháp đốt lạnh nhằm làm gián đoạn các xung điện gây ra rung nhĩ.
- Ghép tim: Thay thế trái tim bị suy của bệnh nhân bằng một trái tim khỏe mạnh từ một người hiến tặng. - Các loại phẫu thuật khác: Phẫu thuật phình tách động mạch chủ ngực, phẫu thuật u nhày trong tim,… Tuy nhiên, việc sử dụng THNCT và cặp ĐMC cũng gây ra một loạt các biến chứng tiềm ẩn sau phẫu thuật như: Chảy máu, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, ARDS, suy thận, đột quỵ, suy đa tạng,…và tử vong [151]. Tuần hoàn ngoài cơ thể 1. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của tuần hoàn ngoài cơ thể Trong phẫu thuật tim mở, chức năng tim và phổi được thay thế tạm thời bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) [13].
Máu tĩnh mạch từ tim phải qua các ống dẫn về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào ĐM chủ hoặc ĐM đùi để duy trì tưới máu cho toàn bộ cơ thể. ĐM chủ được cặp ở đoạn lên và tất cả các buồng tim được loại bỏ khỏi Trao đổi oxy hệ thống bơm máu. Ao: ĐM chủ, RA: nhĩ phải, V: Màng lọc Bơm máu tâm thất Hình 1. Sơ đồ tuần hoàn ngoài cơ thể Nguồn: Loor G.
và cs (2015) [98] 5 Cấu tạo chính của hệ thống THNCT gồm: Bơm (thay cho tim), bộ phận trao đổi oxy (thay cho phổi), ống dẫn đặt trong tĩnh mạch và động mạch, thiết bị phụ trợ (bầu lọc, bẫy khí, bộ hút máu lại, bộ trao đổi nhiệt,…), dịch mồi làm đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Qua các ống dẫn, máu tĩnh mạch từ tim phải về bộ phận trao đổi oxy rồi được bơm vào động mạch chủ hoặc động mạch đùi để nuôi các tạng như não, thận,…trừ tim. Để cải thiện tính chất lưu huyết động, thường pha loãng máu với hematocrit khoảng 25%. Hạ thân nhiệt (kiểm soát bằng bộ phận trao đổi nhiệt) đảm bảo oxy hóa tổ chức.
Heparin 3-4 mg/kg ngăn hoạt hóa dòng thác đông máu trong THNCT. Về sau heparin được trung hòa bằng protamin (1mg protamin trung hòa 1mg heparin). Đề phòng tổn thương cơ tim bằng làm lạnh và làm ngừng hoạt động điện và cơ (truyền dung dịch liệt tim cardioplegie 4-8 độ C chứa khoảng 20 mEq kali vào mạch vành) [66], [98], [123], [144]. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hoá học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: Rối loạn đông máu, hoạt hoá các tế bào máu, hoạt hoá bổ thể và kallikrein - kinnin gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, cortisol, glucagon.giải phóng các protein thông tin, các chất độc tố tế bào và các chất co mạch, sinh ra nhiều chất gây tắc vi tuần hoàn, áp lực tĩnh mạch tăng, áp lực thẩm thấu huyết tương giảm.
Tổ chức và các cơ quan chịu sự thiếu máu tại chỗ, tăng dịch khoảng kẽ, tăng các chất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào. Hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác [4], [75]. - Tim: Nguyên nhân chính của tổn thương cơ tim trong tuần hoàn ngoài cơ thể là bảo vệ cơ tim không đủ. Việc bảo vệ cơ tim không đủ sẽ dẫn đến sự suy giảm phosphate và tế bào cơ tim không có khả năng để vận chuyển canxi ra khỏi tế bào làm tích tụ canxi trong tế bào [59].
6 - Tuần hoàn: Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích catecholamin gấp 7 lần, “điều chỉnh xuống” (down-regulation) cấp tính làm giảm 20% các thể cảm thụ β ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu các mô do co cơ thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch [11], [75]. - Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) giảm do tăng khoảng chết và rối loạn thông khí/tưới máu. Phù phổi do bạch cầu đa nhân trung tính giải phóng các chất vận mạch, các gốc oxy tự do gây co mạch, tăng tính thấm thành mạch, tổn thương màng tế bào [11], [75]. - Thận: Giảm khoảng 30% lưu lượng máu thận và mức lọc cầu thận do lưu lượng bơm thấp, áp lực bơm thấp (dưới 50 mmHg) và tăng sức cản mạch thận (do tăng catecholamin, dùng thuốc co mạch, cường trục rennin-angiotensin- aldosteron), tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới.
Chức năng ống thận giảm do bị ức chế bởi hạ thân nhiệt và bởi THNCT giải phóng hemoglobin (Hb) tự do, elactase, endothenin,… có thể gây hoại tử ống thận cấp do Hb niệu. Tắc vi mạch thận do pha loãng máu làm tăng lượng huyết tương đến thận [11], [75]. - Huyết học: Rối loạn đông máu do tiểu cầu giảm về chất và lượng, giảm yếu tố đông máu, tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch, chưa trung hòa hết heparin. Hồng cầu dễ vỡ, bạch cầu dễ kết vón.
Protein huyết tương bị biến tính [11], [75]. - Phản ứng viêm hệ thống: Bổ thể và dòng thác kallikrein-kinin hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết với stress mạnh tăng tiết catecholamin, AVP, cortisol, glucagon,…[11], [75]. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể Phẫu thuật tim mở dưới THNCT được gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, hô hấp chỉ huy và THNCT. Việc lựa chọn thuốc mê và liều lượng sử dụng thay đổi tùy theo chức năng thất trái.
Bệnh nhân có chức năng thất trái kém, 7 dùng thuốc mê ở liều thấp hơn và thích hợp với huyết động. Thử thách đối với người gây mê ở giai đoạn khởi mê là dùng liều lượng thuốc mê để đạt được độ mê đúng mức, tránh gây ra mạch nhanh hoặc huyết áp tăng cao khi bị các kích thích giao cảm như đặt nội khí quản do gây mê nông hoặc gây ra tụt huyết áp do độ mê quá sâu [124]. Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp hoặc phối hợp cả hai thuốc này cũng được sử dụng [26], [113]. Gây mê cần đủ sâu để tránh thiếu máu trong giai đoạn rạch da và cưa xương ức, là giai đoạn gây đau và kích thích nhiều [122].
Trước đây, opioid liều cao được dùng phổ biến cho gây mê phẫu thuật tim để đảm bảo huyết động ổn định do bệnh nhân thở máy lâu nhằm tái tuần hoàn cho cơ tim [33], [59]. Hiện nay, không áp dụng liều này cho những bệnh nhân cần gây mê nhanh, những bệnh nhân cần hồi tỉnh ngay tại phòng mổ hoặc áp dụng ERAS [30], [101]. Thường dùng phối hợp opioid như fentanyl, sufentanil, remifentanil,…với benzodiazepin đặc biệt midazolam liều thấp vì dễ ứng dụng, giá thành thấp, ổn định huyết động và tác dụng quên sau phẫu thuật. Midazolam có thể được dùng phối hợp với propofol và/hoặc thuốc mê hô hấp cũng tương tự như với opioid [122].
Một số nghiên cứu đã chứng minh khi dùng thuốc nhóm opioid liều cao có tác dụng giảm đáp ứng của cơ thể với stress, giảm tiết các hormon tủy và vỏ thượng thận [124], [126]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh thuốc mê hô hấp làm giảm nguy cơ NMCT, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng sống sót tại bệnh viện, giảm troponin, giảm nhu cầu sử dụng inotrope, giảm thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [43], [54], [57]. Sử dụng liều lượng thuốc mê, giảm đau và giãn cơ cho đủ trong duy trì mê, tránh tình trạng tỉnh trong phẫu thuật có thể gây đau làm nhịp tim nhanh, gây mất cân bằng cung cầu oxy, có khả năng gây TMCT, NMCT [122]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ bị rối loạn huyết động nghiêm trọng do sự gián đoạn cơ học của chức năng tim và tác dụng lên huyết động 8 của các thuốc gây mê [129].
Có nhiều phương pháp để theo dõi và đánh giá huyết động trong quá trình phẫu thuật nhưng catheter động mạch phổi (catheter Swan-Ganz) vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật tim vì nó cung cấp dữ liệu huyết động hữu ích trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu: cung lượng tim (CO), áp lực nội mạch trong lồng ngực và các thông số đo oxy [32]. Huyết áp lý tưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố và từng bệnh nhân, phải duy trì huyết áp trung bình > 50 mmHg trong THNCT. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra để bảo vệ hệ thần kinh thì giữ huyết áp trung bình > 70mmHg, đặc biệt đối với người già, có tiền sử tăng huyết áp hoặc bệnh lý não trước phẫu thuật, đái tháo đường, suy thận mạn tính,…[67], [69].
