CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, sinh lý hô hấp trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức 1. Xương cột sống và xương lồng ngực ở trẻ em Có những khác biệt đáng kể về giải phẫu ở trẻ em so với người lớn cần được xem xét khi gây mê đặc biệt trong gây tê vùng. Ở trẻ sơ sinh, tủy sông nằm thấp hơn ở cột sông (ở khoảng đôt sông L3) so với ở người lớn (ở khoảng đôt sông L1).
Đây la kết quả của tôc độ phát triển khác nhau giữa tủy sông va cột sông xương ở trẻ sơ sinh. Xương cột sông chưa cô định, lúc sơ sinh khá thẳng. Khi biết ngẩng đầu (2 - 3 tháng) trục cột sông cong về phía trước, khi biết ngồi (6 tháng) trục cột sông cong về phía sau, lúc biết đi (1 năm) trục cột sông vùng lưng cong về phía trước. Đến 7 tuổi có hai đoạn uôn cong cô định ở cổ va ngực, lúc dậy thì thêm một đoạn cong ở vùng thắt lưng.
Xương lồng ngực ở trẻ nhỏ, khung lồng ngực có hình trụ tương đôi, đường kính trước - sau bằng đường kính ngang. Cang lớn, lồng ngực cang dẹt dần, đường kính ngang chuyển dần thanh lớn hơn đường kính trước - sau, xương sườn chếch dôc nghiêng. Do cấu trúc như vậy nên lồng ngực trẻ nhỏ di động kém, phải sử dụng cơ hoanh nhiều để thở, trẻ dễ khó thở khi bị tổn thương cơ hoanh. Xương cùng của trẻ em phẳng va hẹp hơn so với người trưởng thanh.
Xương cùng bị gián đoạn nhiều hơn ở trẻ lớn hơn va túi mang cứng có thể kết thúc kín hơn: ở S4 (trẻ dưới 1 tuổi) va ở S2 (trẻ lớn hơn). Vì vậy khi gây tê cùng cụt (caudal) thì nguy cơ vô tình đâm thủng mang cứng tăng lên, nên thận trọng khi gây tê cùng cụt ở trẻ sơ sinh. 4 Siêu âm để xác định độ sâu của khoang ngoai mang cứng hay cạnh cột sông ngực ở trẻ em [18]. Hệ thống phổi và cơ hoành Trẻ sơ sinh có tôc độ chuyển hóa cao dẫn đến gia tăng tiêu thụ oxy (6-9 ml/kg/phút) so với người lớn (3ml/kg/phút).
Để đáp ứng nhu cầu oxy cao hơn, trẻ sơ sinh có tần sô hô hấp va thông khí phút cao hơn. Tỉ lệ thông khí phút so với dung tích cặn chức năng cao hơn dẫn đến khởi mê với thuôc mê đường hô hấp nhanh. Thể tích khí lưu thông với trẻ em va người lớn la tương đương 7ml/kg. Sự trưởng thanh của phế nang đạt được cho tới 8 - 10 tuổi khi sô lượng va kích cỡ phế nang đạt được phạm vi của người lớn.
Cơ hoanh la cơ hô hấp chủ yếu ở trẻ sơ sinh. Khi so sánh với cơ hoanh người lớn, trẻ sơ sinh chỉ có một nửa sô lượng sợi cơ loại I, sợi cơ co chậm, oxy hóa cao cần thiết cho duy trì gia tăng nỗ lực hô hấp. Do đó, cơ hoanh ở trẻ sơ sinh mệt sớm hơn người lớn. Cho tới 2 tuổi, cơ hoanh mới đạt mức trưởng thanh của sợi cơ loại I.
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em 1. Sự chi phối cảm giác của các khoanh tủy Các rễ thần kinh tuỷ đi ra từ lỗ tiếp hợp vao khoang cạnh cột sông ngực, khi vừa xuất phát ra từ tuỷ sông, các nhánh của rễ sau chi phôi cho các cơ cạnh sông, các dây chằng, diện khớp va các phân đoạn da tương ứng. Thần kinh giao cảm đi ngang phía trong khoang cạnh cột sông ngực va tiếp nôi với rễ thần kinh tuỷ qua nhánh thông trắng trước hạch va nhánh thông xám sau hạch. Động mạch liên sườn, cũng như la đám rôi tĩnh mạch Azygos đi qua khoang cạnh cột sông ngực.
Hệ bạch mạch bắt nguồn từ các hạch bạch huyết tại chỗ sau đó dẫn về ông ngực tạo nên một hệ thông đám rôi quanh thân đôt sông [19]. Sơ đồ chi phối cảm giác của các khoanh tủy Nguồn: theo Harrison's Practice [19] Fujii va cộng sự (2017) đa sử dụng nội soi lồng ngực để quan sát khoang ngực trong quá trình đặt catheter vao trong khoang cạnh cột sông ngực do siêu âm hướng dẫn. Trong khi nội soi ngực, tác giả quan sát thấy catheter thường bị giới hạn trong một mức khoang cạnh cột sông ngực tại nơi nó được đưa vao va hiệu quả gây tê đạt được mạnh nhất ở khoang liên sườn nơi ngang với mức được tiêm thuôc. Vì vậy, tác giả khuyến cáo rằng nên đặt catheter vao khoang cạnh cột sông ngực ở mức tương ứng với vị trí rạch da của phẫu thuật [20].
Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em Thông khí một phổi (OLV) có nghĩa la tách riêng hai phổi va mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau. Trong phẫu thuật sẽ lam xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng không được thông khí, đó gọi la hiện 6 tượng shunt, do đó trộn máu không có oxy ở phổi xẹp với máu có oxy từ phổi được thông khí dẫn đến thiếu oxy máu. Mục đích chính của kỹ thuật nay la lam xẹp phổi bên phẫu thuật trong khi vẫn thông khí bình thường ở phổi còn lại. Ngăn chặn máu, dịch tiết, mủ của phổi bệnh không tran sang phổi lanh khi phẫu thuật.
Tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật cắt một phần hoặc toan bộ phía bên phổi bệnh. Trị sô của lưu lượng thông khí va lưu lượng tuần hoan trong một phế nang phải có tương quan hai hòa với nhau thì máu va khí mới tiếp xúc tôt, lúc đó mới có hiệu suất trao đổi khí tôi đa, môi tương quan đó thể hiện bằng tỉ lệ thông khí - tuần hoan phổi, ký hiệu la VA/QC. Bình thường thông khí phổi la 4 lít/phút, tuần hoan 5 lít/phút, tỉ lệ VA/QC la 0,8. Lưu lượng thông khí phổi từng vùng khác nhau, lưu lượng tuần hoan cũng khác nhau va tỉ lệ VA/QC cũng khác nhau.
Tính hằng định của tỉ sô thông khí trên tưới máu (VA/QC) ở các vùng khác nhau của phổi có ý nghĩa đặc biệt, tỉ sô nay ở người khỏe khi thở bình thường khoảng 0,8 - 1. Trong giai đoạn thông khí một phổi, rôi loạn hô hấp có thể xảy ra ngay tại phổi được thông khí. Dòng máu đến phổi nay nhiều hơn bình thường do tác dụng của trọng lực va phản ứng co mạch ở bên phổi không được thông khí. Phân bô VA/QC giảm xuông tại phổi được thông khí do các nguyên nhân sau: - Thể tích phổi giảm do tư thế nằng nghiêng, phổi bị đè xẹp từ các phía trung thất, ổ bụng va tư thế ban mổ.
- Xẹp phổi do tắc đờm dai hoặc do giảm thông khí. - Tư thế nằm nghiêng kéo dai gây ứ đọng va thoát dịch tại phổi đưa đến giảm thế tích phổi, tăng sức cản đường thở. Khi bên phổi không được thông khí, toan bộ dòng máu tới phổi nay tự trở thanh shunt phổi. Vì vậy trong giai đoạn thông khí một phổi có nhiều nguy 7 cơ thiếu oxy nặng, có sự cách biệt lớn giữa áp lực oxy tại động mạch phổi va phế nang.
Phản ứng co mạch máu phổi do thiếu oxy máu (Hypoxic pulmonary vasoconstriction- HPV) la một phản ứng tự bảo vệ của cơ thể nhằm duy trì tưới máu phù hợp cho những vùng phổi được thông khí va cung cấp oxy khác nhau. Trong điều kiện giảm oxy phế nang, giảm PaO2 va PO2 máu tĩnh mạch trộn (nhất la khi có xẹp phổi), các tiểu động mạch phế nang, các mao mạch va các tiểu tĩnh mạch phổi sẽ co lại, kết quả la máu bị chuyển từ vùng phổi thiếu oxy hoặc xẹp đến vùng phổi có nhiều oxy va thông khí tôt hơn. Thiếu oxy máu la một trong những vấn đề được các bác sĩ gây mê quan tâm trong thông khí một phổi. Để hạn chế thiếu oxy máu khi thông khí một phổi trước hết phải duy trì thông khí với ôxy cao (100%), điều chỉnh tần sô thở va thể tích khí lưu thông (Vt) một cách hợp lý.
Nếu để Vt quá cao sẽ gây tăng áp lực đường thở, giảm lưu lượng máu qua phổi có thông khí va tăng dòng máu đến phổi không được thông khí (tăng shunt phổi) đồng thời gây chấn thương phổi do áp lực. Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi cần hút sạch đờm dai, máu ở phế quản của phổi phẫu thuật, bóp bóng bằng tay vai lần với thì thở vao kéo dai va giữ nguyên vai giây để huy động phế nang [21]. Sinh lý của thông khí một phổi có thể thay đổi đáng kể khi so sánh người lớn với trẻ em. Ở người lớn, các cơ chế kết hợp của co mạch phổi do thiếu oxy va gradient thủy tĩnh được tạo ra cho nên thông khí/tưới máu thuận lợi trong đó máu được ưu tiên chuyển đến phổi thông khí.
Ở trẻ em, vì chúng nhỏ hơn đáng kể, nên gradient thủy tĩnh ít hơn đáng kể giữa phổi không phụ thuộc va phổi phụ thuộc ở vị trí bên dẫn đến sự phân phôi lưu lượng máu phổi đều hơn ngay cả khi đôi mặt với tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy đang diễn ra. Ngoai ra, sự mất bù của thanh ngực, cho phép chèn ép phổi phụ thuộc va có thể lam tổn hại thêm 8 thông khí dẫn đến thông khí tổng thể, tưới máu không phù hợp. Cuôi cùng, điều nay có thể khiến trẻ tăng nguy cơ bị giảm oxy máu. Điều đó nói lên rằng, phần lớn trẻ em, thậm chí cả những trẻ khá nhỏ dường như có thể chịu được một lần thông khí phổi trong hầu hết các cơ sở lâm sang [22].
Kỹ thuật thông khí 1 phổi ở trẻ em bằng Arndt: Hình 1. Vòng dây Arndt được kết Hình 1. Arndt và 3 cổng kết nối: A: cổng kết nối với Arndt, B: ống hợp với ống mềm soi phế quản mềm nội soi phế quản, C: cổng thông khí thở máy Hiện có nhiều kỹ thuật để thông khí một phổi trên trẻ em. Kỹ thuật va sự lựa chọn thiết bị cho thông khí một phổi ở trẻ em có thể thay đổi đáng kể dựa trên tuổi của trẻ.
Các kỹ thuật phổ biến như: đặt nội khí quản sâu một bên, đặt Arndt chẹn phế quản, hoặc đặt nội khí quản đôi. Việc đưa ông nội khí quản vao sâu trong phế quản của phổi lanh la cách đơn giản nhất để đạt được thông khí một phổi. Khi đặt như vậy thường ông nội khí quản sẽ đi vao phế quản gôc phải. Với đặt ông nội khí quản một bên như vậy có thể nhanh chóng thay đổi từ thông 9 khí một phổi sang thông khí hai phổi, bởi vì ông nội khí quản có thể dễ dang được kéo ngược ra [23].
