Tổng quan luận án

Phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em là một trong những can thiệp ngoại khoa phức tạp, tác động trực tiếp và sâu sắc đến hai hệ cơ quan sống còn là hô hấp và tuần hoàn. Những biến đổi giải phẫu và sinh lý đặc thù ở bệnh nhi như lồng ngực hình trụ di động kém, cơ hoành dễ mỏi do tỷ lệ sợi cơ loại I co chậm thấp, cùng với nhu cầu tiêu thụ oxy cao (6–9 ml/kg/phút) khiến quá trình gây mê hồi sức luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Đặc biệt, kỹ thuật thông khí một phổi (OLV) trong phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực làm gia tăng hiện tượng shunt phổi, dễ dẫn đến tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng. Đau sau mổ lồng ngực khiến trẻ thở nông, ức chế phản xạ ho khạc, dẫn đến ứ đọng chất tiết phế quản, xẹp phổi, tăng CO2 máu và tăng nguy cơ phải đặt lại ống nội khí quản.

Trong nhiều năm, gây tê ngoài màng cứng (NMC) được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn để kiểm soát đau sau mổ ngực. Tuy nhiên, phương pháp này gặp phải những trở ngại do tỷ lệ tai biến và tác dụng không mong muốn như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, bí tiểu, tụt catheter, tụ máu hoặc đâm thủng màng cứng. Gây tê cạnh cột sống ngực (CCSN) dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật gây tê vùng tác động khu trú lên các rễ thần kinh tủy ngực ở một bên cơ thể, giúp giảm đau tương đương nhưng hạn chế được các ảnh hưởng bất lợi trên huyết động và cơ hô hấp đối bên. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực một bên ở đối tượng trẻ em vẫn còn rất hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Thiều Tăng Thắng giải quyết khoảng trống thực tiễn này thông qua việc so sánh đối chứng trực tiếp giữa gây tê cạnh cột sống ngực và gây tê ngoài màng cứng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

  1. So sánh hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm với gây tê ngoài màng cứng bằng levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml cho phẫu thuật lồng ngực một bên ở trẻ em.
  2. So sánh ảnh hưởng trên hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp gây tê trên.

Giả thuyết nghiên cứu đặt ra là: Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm bằng dung dịch levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml mang lại hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ tương đương với gây tê ngoài màng cứng, đồng thời duy trì huyết động, hô hấp ổn định hơn và làm giảm các tác dụng không mong muốn ở trẻ em trải qua phẫu thuật lồng ngực một bên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật lồng ngực một bên (cắt thùy phổi, bóc vỏ phổi, cắt u trung thất, sửa dị tật lồng ngực...).
  • Không gian nghiên cứu: Khoa Gây mê Hồi sức và Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội.
  • Thời gian và cơ sở đào tạo: Thực hiện trong khuôn khổ chương trình đào tạo Nghiên cứu sinh khóa 35, Chuyên ngành Gây mê Hồi sức (Mã số: 62720121), Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội, bảo vệ năm 2021 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Công Quyết Thắng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử hình thành và phát triển của kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực. Kỹ thuật này được Hugo Sellheim mô tả lần đầu vào năm 1905 và được Kappis hoàn thiện vào năm 1919 để giảm đau trong phẫu thuật bụng. Đến năm 1979, Eason và Wyatt mở ra bước tiến mới khi mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh cột sống để giảm đau liên tục. Sự ra đời của siêu âm trong gây tê vùng những thập niên gần đây đã giúp định vị chính xác khoang giải phẫu theo thời gian thực, giảm thiểu nguy cơ chọc vào màng phổi hay mạch máu.

Tác giả đã điểm lại các công trình nghiên cứu nổi bật liên quan đến kỹ thuật gây tê vùng và kiểm soát đau lồng ngực trong và ngoài nước:

  • Nghiên cứu quốc tế về giải phẫu và kỹ thuật: Yoo SH (2012) khảo sát độ sâu từ da đến khoang cạnh cột sống ngực ở 373 trẻ em từ 1 đến 9 tuổi qua cắt lớp vi tính lồng ngực, xây dựng công thức tương quan giữa độ sâu với tuổi và cân nặng ($D = 17...$). Fujii và cộng sự (2017) dùng nội soi lồng ngực quan sát catheter trong khoang cạnh cột sống, chỉ ra rằng thuốc tê phong bế mạnh nhất tại khoang liên sườn ngang mức tiêm và khuyến cáo đặt catheter tương ứng vị trí rạch da. Mohtar S (2018) nghiên cứu thông khí một phổi bằng ống Arndt chẹn phế quản trên 28 bệnh nhi phẫu thuật cắt dị tật phổi bẩm sinh, ghi nhận hiệu quả phân lập phổi cao và không có biến chứng nặng.
  • Nghiên cứu quốc tế về hiệu quả lâm sàng: Raveglia và Mukherjee chỉ ra rằng gây tê cạnh cột sống ngực có tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn trong khi hiệu quả giảm đau tương đương gây tê ngoài màng cứng. Jiashan Q (2014) đánh giá gây tê CCSN dưới siêu âm trên 32 trẻ mổ đặt thanh nâng ngực, cho kết quả giảm đau sau mổ tốt. Kaur B (2014) ứng dụng kỹ thuật này cho phẫu thuật lấy sỏi thận qua da dưới siêu âm thời gian thực và ghi nhận không có biến chứng đâm thủng màng phổi. Về thuốc tê, Ingelmo PM (2005), Marjanovic V (2017), Nasreen F (2019) và De Cosmo (2007) đã chứng minh tính an toàn, giảm độc tính tim mạch và thần kinh của levobupivacain nồng độ thấp (0,125% – 0,25%) phối hợp opioid trong gây tê vùng nhi khoa. Bên cạnh đó, các kỹ thuật mới như gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block) được Forero mô tả năm 2016 và Gaio-Lima C (2018) áp dụng trên trẻ 15 tháng tuổi mổ ngực cũng được tác giả phân tích đối chiếu.
  • Nghiên cứu trong nước: Nguyễn Trường Giang và cộng sự (2015) gây tê CCSN trên 32 bệnh nhân chấn thương ngực vỡ nhiều xương sườn tại Bệnh viện Quân y 103, ghi nhận phục hồi thông khí tốt. Nguyễn Hồng Thủy (2017) nghiên cứu 135 bệnh nhân mổ thận - niệu quản, chứng minh gây tê CCSN dưới siêu âm đặt trước mổ giảm đau vượt trội so với kỹ thuật mất sức cản. Đoàn Kim Huyên (2017) so sánh gây tê NMC và CCSN trên 140 bệnh nhân mổ lồng ngực, ghi nhận hiệu quả giảm đau tương đương nhưng nhóm CCSN có tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn (6,7% so với 13,3%). Trần Thanh Trung (2019) nghiên cứu 102 bệnh nhân cắt phổi hoặc bóc vỏ phổi, kết luận hiệu quả giảm đau và tổng liều thuốc giảm đau giữa hai phương pháp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là: Hầu hết các nghiên cứu so sánh đối chứng tại Việt Nam trước đây đều thực hiện trên người trưởng thành. Dữ liệu thực nghiệm về kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp thuốc tê levobupivacain 0,125% và fentanyl 2 µg/ml ở bệnh nhi phẫu thuật lồng ngực một bên vẫn chưa được nghiên cứu toàn diện về cả ba khía cạnh: vô cảm trong mổ, chất lượng giảm đau sau mổ và các biến đổi hô hấp - huyết động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  1. Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực: Khoang CCSN là khoang hình tam giác chạy dọc hai bên cột sống từ T1 đến T12. Giới hạn sau là dây chằng liên sườn trên (chạy từ bờ dưới mỏm ngang đốt sống trên đến bờ trên xương sườn dưới); giới hạn trước - bên là màng phổi thành; giới hạn trong là mặt sau bên thân đốt sống, đĩa đệm và lỗ ghép. Khoang chứa các rễ thần kinh tủy ngực không có vỏ myelin bao bọc, thân thần kinh giao cảm, động mạch liên sườn và đám rối tĩnh mạch Azygos. Thuốc tê khuếch tán trong khoang này làm phong bế cả cảm giác soma và giao cảm một bên cơ thể.
  2. Dược lực và dược động học của Levobupivacain: Là đồng phân quang học dạng tả truyền ($S(-)$-enantiomer) của bupivacain. Thuốc ức chế dòng ion $Na^+$ qua màng tế bào thần kinh, ngăn chặn dẫn truyền xung động. Levobupivacain có thời gian tác dụng kéo dài tương đương bupivacain nhưng có ngưỡng an toàn cao hơn, ít gây ức chế cơ tim và ít gây độc thần kinh trung ương hơn. Khi phối hợp với fentanyl (chất chủ vận opioid tan mạnh trong lipid), tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh và hiệp đồng kéo dài, cho phép giảm nồng độ thuốc tê xuống 0,125%.
  3. Sinh lý thông khí một phổi (OLV): Hiện tượng xẹp phổi bên phẫu thuật tạo ra luồng thông (shunt) phải - trái, trộn máu chưa được oxy hóa vào tuần hoàn hệ thống. Phản ứng co mạch phổi do thiếu oxy (Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction - HPV) là cơ chế tự bảo vệ giúp chuyển bớt dòng máu sang phổi được thông khí. Kiểm soát tốt đau và duy trì hô hấp ổn định giúp bảo tồn dung tích cặn chức năng (FRC) và giảm rối loạn trao đổi khí.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh hai nhóm song song:
    • Nhóm can thiệp (Nhóm CCSN): Gây mê toàn thân kết hợp gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm.
    • Nhóm đối chứng (Nhóm NMC): Gây mê toàn thân kết hợp gây tê ngoài màng cứng ngực bằng kỹ thuật mất sức cản.
  • Thuốc sử dụng: Cả hai nhóm sử dụng hỗn hợp thuốc tê levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml cho liều bolus ban đầu và truyền liên tục giảm đau sau mổ.
  • Trang thiết bị kỹ thuật:
    • Máy siêu âm SonoSite M-Turbo với đầu dò phẳng tần số cao (6–13 MHz) sử dụng trong định vị khoang CCSN.
    • Bộ kim và catheter gây tê ngoài màng cứng Perifix của hãng B/Braun (bộ catheter chuyên dụng cho trẻ em).
    • Ống Arndt chẹn phế quản (Arndt Endobronchial Blocker, cỡ 5-French) kết hợp ống nội soi phế quản mềm để thực hiện thông khí một phổi.
    • Hệ thống máy gây mê kèm thở GE Healthcare và monitor theo dõi đa thông số.
  • Hệ thống tiêu chí đánh giá:
    • Trong mổ: Độ sâu gây mê và mức độ giảm đau đánh giá qua bảng điểm PRST (Pressure, Rate, Sweat, Tears) của Evans (mục tiêu PRST $\le 2$; PRST $\ge 3$ coi là đau/tỉnh trong mổ cần bổ sung thuốc); mức tiêu thụ thuốc mê và fentanyl bổ sung; các thông số huyết động (huyết áp trung bình - HATB, tần số tim) và hô hấp ($SpO_2, PetCO_2$).
    • Sau mổ: Thang điểm đau FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) đánh giá lúc nghỉ (tĩnh) và khi vận động/ho (động) tại các thời điểm 24 giờ, 48 giờ; thời gian khởi phát tác dụng giảm đau và phạm vi phân đốt da bị phong bế; thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên; tổng liều morphin cứu vãn qua đường tĩnh mạch; mức độ an thần theo thang điểm PSSS (Pediatric Sedation State Scale); thời gian hồi tỉnh và rút ống nội khí quản theo thang điểm Aldrete sửa đổi; thời điểm tự ngồi dậy và đi lại sau mổ; các chỉ số khí máu động mạch ($pH, PaO_2, PaCO_2, HCO_3^-$); tỷ lệ các tai biến và tác dụng không mong muốn (chọc thủng màng phổi, tràn khí, chạm mạch máu, tụt huyết áp, nhịp tim chậm, nôn/buồn nôn, ngộ độc thuốc tê).
Bảng 1: Các thang đo và công cụ lượng giá chính sử dụng trong nghiên cứu
Giai đoạn Chỉ số / Công cụ lượng giá Ý nghĩa lâm sàng
Trong mổ Thang điểm PRST (Evans) Đánh giá độ mê lâm sàng và đáp ứng đau do phẫu thuật (Duy trì $\le 2$)
Trong mổ Huyết áp trung bình (HATB), Nhịp tim Đánh giá tính ổn định của hệ tuần hoàn dưới tác dụng phẫu thuật và thuốc tê
Trong mổ $PetCO_2$, $SpO_2$, Khí máu động mạch Theo dõi chức năng thông khí và trao đổi khí khi thông khí một phổi
Sau mổ Thang điểm nét mặt FPS-R (từ 3 tuổi) Đánh giá cường độ đau lúc nghỉ và lúc vận động tại 24h, 48h
Sau mổ Thang điểm an thần PSSS Đánh giá mức độ an thần sau phẫu thuật
Sau mổ Thang điểm Aldrete sửa đổi Đánh giá tiêu chuẩn hồi tỉnh để rút ống nội khí quản an toàn

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận và y văn gồm 7 phần chuyên biệt:

  1. Giải phẫu, sinh lý hô hấp trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức: Trình bày sự khác biệt về cấu trúc cột sống (tủy sống kết thúc ở L3 lúc sơ sinh và tiến dần lên L1 khi lớn; túi màng cứng kết thúc ở S4 dưới 1 tuổi và S2 ở trẻ lớn), lồng ngực hình trụ khiến dung tích thay đổi kém, cơ hoành đóng vai trò chủ đạo nhưng dễ mỏi do tỷ lệ sợi co chậm loại I thấp cho tới 2 tuổi. Mức tiêu thụ oxy của trẻ sơ sinh đạt 6–9 ml/kg/phút (gấp 2–3 lần người lớn).
  2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em: Khảo sát giải phẫu chi phối cảm giác của các khoanh tủy ngực; phân tích sinh lý phức tạp của thông khí một phổi (OLV), hiện tượng shunt phổi và cơ chế co mạch phổi do thiếu oxy (HPV). Mô tả quy trình kỹ thuật phân lập phổi bằng ống chẹn phế quản Arndt (5-Fr kết hợp nội soi phế quản sợi mềm). Tổng kết đặc điểm gây mê các bệnh lý lồng ngực thường gặp: thoát vị hoành bẩm sinh, rò khí - thực quản, nang phổi bẩm sinh, u trung thất và phẫu thuật cắt phổi.
  3. Gây tê vùng ở trẻ em: Luận giải tính an toàn và tính ưu việt của việc thực hiện gây tê vùng sau khi đã gây mê toàn thân có đặt nội khí quản ở trẻ em, dựa trên các khuyến cáo đồng thuận của Hiệp hội Gây tê Hoa Kỳ (ASRA) và dữ liệu hơn 91.700 bệnh nhi từ các hiệp hội gây mê nhi quốc tế.
  4. Đau và đánh giá đau trong, sau mổ ở trẻ em: Phân tích các thang điểm đánh giá mức độ mê - giảm đau trong mổ (PRST, BIS, MAC) và các thang tự lượng giá đau sau mổ (VAS, VNRS, CRS, đặc biệt là thang điểm nét mặt FPS-R cho trẻ từ 3 tuổi).
  5. Các phương pháp giảm đau trong và sau mổ lồng ngực ở trẻ em: Đánh giá ưu nhược điểm của giảm đau toàn thân (paracetamol, NSAID, opioid tĩnh mạch/PCA), gây tê ngoài màng cứng, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block) và gây tê cạnh cột sống ngực.
  6. Gây tê cạnh cột sống ngực: Phân tích chi tiết giải phẫu khoang CCSN (các mốc mỏm ngang, dây chằng liên sườn trên, màng phổi thành, cân nội ngực), các kỹ thuật xác định khoang (mất sức cản, kích thích thần kinh, hướng dẫn siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao) và các biến chứng tiềm tàng (thủng màng phổi, tràn khí, chạm mạch, gây tê tủy sống toàn bộ).
  7. Thuốc tê levobupivacain và xử trí ngộ độc thuốc tê: Trình bày dược động học, dược lực học, tính an toàn của levobupivacain so với bupivacain. Cập nhật phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) ở trẻ em theo Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam năm 2018 với phác đồ nhũ dịch Lipid 20% (liều bolus 1,5 ml/kg trong 2–3 phút, duy trì 0,25–0,5 ml/kg/phút, tổng liều tối đa 12 ml/kg).
Bảng 2: Liều thuốc tê khuyến cáo trong gây tê vùng ở trẻ em (Theo tài liệu tổng quan của luận án)
Loại thuốc tê Liều Bolus tối đa (mg/kg) Tốc độ truyền liên tục (mg/kg/giờ)
Levobupivacain 2,5 0,2 – 0,5
Bupivacain 2,5 0,2 – 0,5
Ropivacain 2,5 0,2 – 0,4

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh quy trình thực nghiệm:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật lồng ngực một bên, phân độ lâm sàng ASA I - II, gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê vùng (nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, rối loạn đông máu nặng, dị ứng thuốc tê), dị dạng cột sống nặng không thể xác định mốc giải phẫu.
  • Quy trình tiến hành:
    • Khởi mê và đặt nội khí quản: Tiền mê, khởi mê đường tĩnh mạch hoặc hô hấp, đặt nội khí quản và thiết lập thông khí một phổi bằng ống Arndt dưới hướng dẫn nội soi phế quản.
    • Kỹ thuật gây tê: Bệnh nhân nằm nghiêng bên lành. Ở nhóm CCSN, sử dụng máy siêu âm SonoSite M-Turbo đầu dò phẳng 6–13 MHz quét mặt cắt ngang/dọc xác định mỏm ngang, dây chằng liên sườn trên và màng phổi; đưa kim Tuohy vào khoang dưới hướng dẫn siêu âm thời gian thực, hút kiểm tra không có máu/khí, tiêm bolus hỗn hợp levobupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml và luồn catheter. Ở nhóm NMC, xác định khoang ngoài màng cứng ngực bằng kỹ thuật mất sức cản và luồn catheter.
    • Duy trì vô cảm và giảm đau: Truyền liên tục hỗn hợp levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl 2 µg/ml trong và sau mổ theo cân nặng. Theo dõi huyết động, hô hấp, độ mê PRST và khí máu động mạch tại các thời điểm quy chuẩn.
  • Xử lý số liệu: Quản lý và phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng, so sánh các biến định lượng bằng kiểm định t-Student hoặc Mann-Whitney U, so sánh các biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($ \chi^2 $) hoặc Fisher's exact test; mức ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Nhi Trung ương, đảm bảo quyền lợi và sự an toàn tuyệt đối của bệnh nhi.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các kết quả chính được trình bày theo các nhóm chỉ số:

  • Đặc điểm chung của đối tượng: Hai nhóm nghiên cứu (CCSN và NMC) tương đồng về phân bố tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, loại hình phẫu thuật (cắt thùy phổi, u trung thất, bóc vỏ phổi...), bên phẫu thuật, chiều dài đường rạch da, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và thời gian thông khí một phổi ($p > 0,05$).
  • Hiệu quả vô cảm trong mổ:
    • Cả hai phương pháp đều đảm bảo độ sâu gây mê và vô cảm tốt trong mổ, duy trì điểm PRST $\le 2$ trong suốt quá trình phẫu thuật.
    • Tỷ lệ bệnh nhân cần bổ sung fentanyl trong mổ và lượng thuốc mê duy trì ở nhóm CCSN tương đương với nhóm NMC.
    • Sự thay đổi về nhịp tim và huyết áp trung bình (HATB) ở các thời điểm rạch da, banh lồng ngực, cắt phổi ở nhóm CCSN ổn định, ít có biến động bất thường.
  • Chất lượng giảm đau sau mổ:
    • Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau và số phân đốt tủy bị phong bế đáp ứng tốt vùng phẫu thuật lồng ngực một bên.
    • Điểm đau theo thang FPS-R tại các thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau mổ (cả khi nằm yên và khi ho/vận động) ở nhóm CCSN ở mức rất thấp, tương đương với nhóm NMC ($p > 0,05$).
    • Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên sau mổ kéo dài ở cả hai nhóm; tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng morphin cứu vãn và tổng liều morphin tiêu thụ sau mổ ở nhóm CCSN không khác biệt so với nhóm NMC.
  • Hồi phục sau mổ và các chỉ số sinh lý:
    • Thời gian rút ống nội khí quản sau mổ ở nhóm CCSN ngắn, người bệnh nhanh chóng tỉnh táo theo thang điểm Aldrete.
    • Thời điểm bệnh nhi có thể tự ngồi dậy và tự đi lại sau mổ ở nhóm CCSN diễn ra sớm.
    • Các thông số khí máu động mạch ($pH, PaO_2, PaCO_2, HCO_3^-$) trong và sau mổ được duy trì trong giới hạn sinh lý bình thường.
  • Tác dụng không mong muốn và tai biến: Nhóm CCSN không ghi nhận trường hợp nào bị đâm thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi hoặc ngộ độc thuốc tê toàn thân; tỷ lệ hạ huyết áp, mạch chậm và bí tiểu ở nhóm CCSN thấp hơn so với nhóm NMC.
Bảng 3: Tổng hợp các nhóm chỉ tiêu đánh giá so sánh giữa gây tê CCSN và NMC trong luận án
Nhóm chỉ tiêu Gây tê cạnh cột sống ngực (CCSN) Gây tê ngoài màng cứng (NMC) Nhận xét so sánh từ luận án
Phạm vi phong bế Khu trú 1 bên cơ thể (bên mổ) Hai bên cơ thể CCSN tránh phong bế giao cảm đối bên
Kiểm soát đau trong mổ (PRST) Đạt mục tiêu (PRST $\le 2$) Đạt mục tiêu (PRST $\le 2$) Hiệu quả vô cảm tương đương
Điểm đau sau mổ (FPS-R) Thấp tại thời điểm 24h, 48h Thấp tại thời điểm 24h, 48h Hiệu quả giảm đau tương đương
Nhu cầu Morphin cứu vãn Rất thấp, không khác biệt Rất thấp, không khác biệt Khả năng tiết kiệm opioid tương đương
Ảnh hưởng huyết động Huyết áp, nhịp tim ổn định Dễ tụt huyết áp hơn do phong bế 2 bên CCSN duy trì huyết động ổn định hơn
Vận động & phục hồi sau mổ Ngồi dậy, đi lại sớm Phục hồi vận động chậm hơn đôi chút CCSN hỗ trợ phục hồi chức năng sớm
Biến chứng màng phổi / tuỷ Không gặp tràn khí dưới HDSA Nguy cơ thủng màng cứng, tụ máu Siêu âm giúp kiểm soát tốt đường đi của kim

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đi sâu phân tích cơ chế và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong và ngoài nước:

  1. Về tính khả thi và độ chính xác của kỹ thuật dưới siêu âm: Việc sử dụng đầu dò siêu âm phẳng tần số cao cho phép quan sát trực tiếp màng phổi thành và dây chằng liên sườn trên theo thời gian thực. Điều này giúp loại bỏ nhược điểm "mù" của kỹ thuật mất sức cản truyền thống, ngăn ngừa nguy cơ chọc thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi hoặc chọc vào mạch máu liên sườn.
  2. Về hiệu quả vô cảm và tiết kiệm thuốc trong mổ: Nhờ phong bế trực tiếp các rễ thần kinh tủy ngực trước khi phân nhánh, tín hiệu đau từ thành ngực và màng phổi bị chặn đứng hoàn toàn. Do đó, điểm PRST duy trì ổn định $\le 2$, hạn chế tối đa nhu cầu bổ sung opioid và thuốc mê đường tĩnh mạch/hô hấp, giúp bệnh nhi hồi tỉnh nhanh và rút ngắn thời gian thở máy.
  3. Về chất lượng giảm đau sau mổ: Nồng độ levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl 2 µg/ml truyền liên tục qua catheter cạnh cột sống duy trì nồng độ thuốc ổn định tại các khoanh tủy tương ứng, kiểm soát tốt điểm đau FPS-R cả tĩnh và động trong suốt 48 giờ sau mổ. Kết quả này hoàn toàn tương đương với gây tê ngoài màng cứng nhưng không gây ức chế vận động chi dưới hay ức chế cơ hô hấp bên lành.
  4. Về tác động lên tuần hoàn, hô hấp và tính an toàn: Gây tê CCSN chỉ phong bế hạch giao cảm một bên, do đó không gây giãn mạch ồ ạt hai bên như gây tê NMC, giảm thiểu rõ rệt nguy cơ tụt huyết áp và nhịp tim chậm. Chức năng trao đổi khí qua các chỉ số khí máu động mạch được bảo tồn tốt. Không có tai biến ngộ độc thuốc tê toàn thân nào xảy ra, chứng minh tính an toàn của liều lượng và nồng độ levobupivacain được lựa chọn.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Đóng góp lý luận:
    • Cung cấp dữ liệu lâm sàng toàn diện tại Việt Nam về tính tương đương trong hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ giữa phương pháp gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm và gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em trải qua phẫu thuật lồng ngực một bên.
    • Làm sáng tỏ ưu thế sinh lý của gây tê cạnh cột sống ngực trong việc bảo tồn huyết động, hạn chế phong bế giao cảm toàn thể và duy trì ổn định chức năng hô hấp ở bệnh nhi có thông khí một phổi.
  2. Đóng góp thực tiễn:
    • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn của siêu âm ở trẻ em, chứng minh việc thực hiện kỹ thuật sau khi đã gây mê nội khí quản là an toàn và chính xác.
    • Xác lập phác đồ sử dụng hỗn hợp thuốc tê levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml trong giảm đau đa phương thức cho phẫu thuật ngực nhi khoa, đem lại hiệu quả giảm đau cao, giảm thiểu nhu cầu sử dụng morphin toàn thân và không gây độc tính tim mạch hay thần kinh.
    • Thúc đẩy việc ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng nhi khoa, giảm thiểu các biến chứng kinh điển của gây tê ngoài màng cứng như tụt huyết áp, bí tiểu và thủng màng cứng.

Kiến nghị lâm sàng

  • Khuyến cáo ứng dụng rộng rãi kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm như một lựa chọn hàng đầu thay thế gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lồng ngực một bên ở trẻ em.
  • Khuyến nghị sử dụng nồng độ thuốc tê levobupivacain 0,125% phối hợp fentanyl 2 µg/ml để đạt hiệu quả giảm đau tối ưu và an toàn.
  • Các đơn vị gây mê hồi sức nhi khoa cần trang bị máy siêu âm với đầu dò tần số cao chuyên dụng và luôn có sẵn phác đồ cùng hộp thuốc cấp cứu ngộ độc thuốc tê với nhũ dịch Lipid 20% trong phòng mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại nhi tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương), nơi có trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên sâu, do đó việc triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở có thể gặp rào cản về trang thiết bị máy siêu âm và kỹ năng thực hành.
    • Đối tượng nghiên cứu giới hạn ở phẫu thuật lồng ngực một bên; chưa đánh giá trên các phẫu thuật mở lồng ngực đường giữa hoặc phẫu thuật có can thiệp hai bên.
    • Luận án đánh giá hiệu quả giảm đau chủ yếu trong 48 giờ đầu sau mổ, chưa theo dõi kéo dài để đánh giá toàn diện nguy cơ phát triển hội chứng đau mạn tính sau phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm cho các phẫu thuật vùng bụng trên một bên (thận, gan, mật) ở trẻ em.
    • Tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu giữa gây tê cạnh cột sống ngực với các kỹ thuật phong bế mặt phẳng cân mới xuất hiện như gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block) hoặc gây tê thần kinh liên sườn ở bệnh nhi.
    • Đánh giá tác động lâu dài của phương pháp gây tê đối với việc giảm tỷ lệ đau mạn tính sau phẫu thuật ngực ở trẻ em khi trưởng thành.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ Gây mê Hồi sức và Phẫu thuật viên Lồng ngực - Nhi: Cung cấp quy trình từng bước về định vị siêu âm khoang cạnh cột sống ngực, kỹ thuật luồn catheter, cách phối hợp thuốc tê nồng độ thấp (levobupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml) và quy trình theo dõi, xử trí các biến đổi sinh lý trong thông khí một phổi ở trẻ nhỏ.
  • Nghiên cứu sinh, Học viên Cao học, Bác sĩ Nội trú: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế thử nghiệm lâm sàng can thiệp có đối chứng trong gây mê hồi sức nhi khoa, phương pháp sử dụng các thang đo lượng giá độ mê (PRST) và lượng giá đau chuyên biệt cho trẻ em (FPS-R).
  • Các nhà quản lý y tế và xây dựng hướng dẫn lâm sàng: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc để xây dựng các phác đồ giảm đau đa phương thức và chương trình tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) cho bệnh nhi trải qua đại phẫu lồng ngực.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao gây tê cạnh cột sống ngực lại an toàn hơn gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lồng ngực một bên ở trẻ em?

Gây tê cạnh cột sống ngực tác động phong bế chọn lọc các rễ thần kinh tủy và chuỗi hạch giao cảm ở một bên cơ thể (bên phẫu thuật), không ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và cơ hô hấp bên đối diện. Do đó, phương pháp này duy trì huyết động ổn định hơn (ít gây hạ huyết áp, mạch chậm), giảm nguy cơ bí tiểu và tránh được tai biến chọc thủng màng cứng hay tụ máu ngoài màng cứng so với gây tê ngoài màng cứng truyền thống.

2. Hỗn hợp và liều lượng thuốc tê nào được sử dụng để giảm đau trong nghiên cứu này?

Luận án sử dụng hỗn hợp dung dịch thuốc tê gồm levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả giảm đau nhanh, mạnh nhờ tính hiệp đồng giữa thuốc tê amino-amid tác dụng kéo dài và opioid tan trong lipid, đồng thời cho phép hạ thấp nồng độ thuốc tê để giảm thiểu tối đa nguy cơ ngộ độc toàn thân ở trẻ nhỏ.

3. Những thang điểm nào được sử dụng để đánh giá độ mê trong mổ và mức độ đau sau mổ ở bệnh nhi?

  • Trong mổ: Sử dụng bảng điểm lâm sàng PRST (Pressure, Rate, Sweat, Tears) của Evans, dựa trên sự thay đổi của huyết áp, nhịp tim, tình trạng vã mồ hôi và chảy nước mắt để duy trì độ mê phù hợp (mục tiêu PRST $\le 2$).
  • Sau mổ: Sử dụng thang điểm nét mặt FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) dành cho trẻ em từ 3 tuổi để đánh giá cường độ đau cả lúc nghỉ tĩnh và lúc vận động/ho tại các thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau mổ.

4. Phác đồ xử trí cấp cứu ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) được cập nhật trong luận án quy định như thế nào?

Theo phác đồ của Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam (2018), thuốc điều trị cốt lõi là nhũ dịch Lipid 20%:

  • Ngừng tiêm thuốc tê ngay lập tức, kiểm soát đường thở và thông khí oxy 100%.
  • Tiêm bolus tĩnh mạch Lipid 20% liều 1,5 ml/kg trong 2–3 phút (tối đa 100 ml).
  • Truyền tĩnh mạch duy trì tốc độ 0,25 ml/kg/phút (trong 15–20 phút).
  • Nếu tuần hoàn chưa hồi phục, tiêm nhắc lại tối đa 2 liều bolus (1,5 ml/kg) cách nhau 5 phút và tăng tốc độ truyền lên 0,5 ml/kg/phút; tổng liều tối đa không quá 12 ml/kg.
  • Xử trí co giật bằng Midazolam (0,2 mg/kg), loạn nhịp thất bằng Amiodaron (5 mg/kg); không dùng vasopressin hay thuốc chẹn kênh calci.

5. Kỹ thuật thông khí một phổi (OLV) ở trẻ em trong luận án được thực hiện bằng dụng cụ gì?

Nghiên cứu sử dụng ống Arndt chẹn phế quản (Arndt Endobronchial Blocker, kích cỡ 5-French) kết hợp với ống nội soi phế quản mềm đưa qua cổng kết nối chuyên dụng. Bóng chẹn phế quản được định vị chính xác dưới quan sát trực tiếp của ống nội soi để làm xẹp phổi bên phẫu thuật và bảo vệ phổi lành, áp dụng an toàn cho cả trẻ nhỏ dưới 2,5 kg.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Thiều Tăng Thắng đã nghiên cứu toàn diện và chứng minh gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm bằng hỗn hợp levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml có hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ tương đương gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lồng ngực một bên ở trẻ em. Phương pháp này thể hiện ưu thế vượt trội về tính an toàn sinh lý nhờ duy trì huyết động ổn định, bảo tồn chức năng hô hấp và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn toàn thân. Công trình đóng góp cơ sở khoa học thực nghiệm vững chắc, mở ra hướng ứng dụng thường quy kỹ thuật gây tê vùng dưới siêu âm vào chiến lược kiểm soát đau đa phương thức và tăng cường phục hồi sau phẫu thuật lồng ngực nhi khoa tại Việt Nam.