Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Thị Thu Trang, chuyên ngành Gây mê hồi sức (mã số: 62720122), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn Công Quyết Thắng, bảo vệ năm 2021. Luận án mang tiêu đề "Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản".

Về tính cấp thiết, điều trị hẹp khí quản là một thách thức lớn trong y học do cấu tạo giải phẫu và sinh lý phức tạp của đường hô hấp. Khi lòng khí quản bị hẹp trên 60% khẩu kính, người bệnh bắt đầu xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức; khi hẹp trên 75%, khó thở xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Mặc dù có các biện pháp can thiệp như nong khí quản, đặt stent hay đốt laser CO2, phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất. Tuy nhiên, việc đảm bảo gây mê hồi sức trong phẫu thuật này đối mặt với khó khăn lớn: phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cùng thao tác trên một đường thở chung. Thách thức cốt lõi là vừa phải duy trì trao đổi khí đầy đủ, liên tục, vừa phải tạo phẫu trường đủ rộng rãi, không bị che khuất để phẫu thuật viên thực hiện các mũi khâu tạo hình khí quản chuẩn xác.

Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình khí quản chỉ mới được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa chuyên sâu. Khoảng trống nghiên cứu thực tế là chưa có nhiều công trình so sánh đối chứng trực tiếp và toàn diện giữa các phương thức kiểm soát hô hấp trong giai đoạn cắt nối khí quản, đặc biệt là giữa phương pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng truyền thống và kỹ thuật thông khí dạng tia tần số cao.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. So sánh hiệu quả kiểm soát hô hấp của phương pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng với thông khí dạng tia trong phẫu thuật tạo hình khí quản.
  2. Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp, tần số tim và một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp thông khí trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khí quản có chỉ định phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trong khoảng thời gian từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 1 năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý hẹp khí quản, kỹ thuật phẫu thuật tạo hình khí quản và các phương pháp kiểm soát đường thở trong gây mê hồi sức:

Các nghiên cứu trong nước

Các can thiệp phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam được ghi nhận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh:

  • Quách Thị Cần (2007) báo cáo 57 bệnh nhân hẹp khí quản tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương, trong đó có 11 ca cắt nối tận - tận dùng phương pháp thông khí ngắt quãng; tác giả nhấn mạnh sự cần thiết của việc rút ống nội khí quản sớm (không lưu quá 48 giờ) và sự phối hợp chặt chẽ của kíp mổ.
  • Nguyễn Minh Lý (2007) tổng kết 58 bệnh nhân mổ cắt nối khí quản tận - tận dưới gây mê toàn thể kết hợp thông khí ngắt quãng, với 52/58 ca rút ống nội khí quản an toàn ngay tại phòng mổ.
  • Vũ Hữu Vĩnh và cộng sự (2007–2010) tại Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện cắt nối khí quản trên 26 bệnh nhân hẹp khí quản kết hợp rò khí - thực quản dưới gây mê toàn thân và thông khí ngắt quãng.
  • Trần Phan Chung Thùy và Trần Anh Bích (2011) báo cáo 27 ca phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh (17 ca cắt nối khí - khí quản, 10 ca nối sụn nhẫn - khí quản) dùng thông khí ngắt quãng, đạt tỷ lệ rút ống thở 92,6%.
  • Nguyễn Trần Việt Tánh và cộng sự (2015) báo cáo 25 bệnh nhi hẹp khí quản bẩm sinh phẫu thuật dưới hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) với thời gian chạy máy trung bình 122,4 phút.
  • Nguyễn Quốc Kính và cộng sự (2000) báo cáo 2 ca lâm sàng mổ cắt nối tạo hình khí quản sử dụng thông khí dạng tia tần số bình thường đạt kết quả an toàn.

Các nghiên cứu quốc tế

Lịch sử phát triển kỹ thuật cắt nối khí quản gắn liền với các công trình của Hermes C. Grillo (1963, 1965, 2004). Về các phương thức kiểm soát hô hấp:

  • Thông khí ngừng thở ngắt quãng (Apneic Intermittent Ventilation): Mô tả từ thập niên 1950 trong phẫu thuật cắt khí quản do u (Friedman và Emma 1951; Geffin và cộng sự 1969; Ellis R.H. và cộng sự 1976; Mentzelopoulos và cộng sự 1999; Pinsonneault 1999; Yoshitaka K. 2005; Marques 2008; Cordos 2009; Cho 2010; Wendi 2016; Krecmerova và cộng sự 2018). Nhược điểm chung được chỉ ra là phẫu trường bị gián đoạn ngắt quãng, nguy cơ thiếu oxy và toan hô hấp tăng theo thời gian ngừng thở.
  • Thông khí dạng tia (Jet Ventilation - HFJV): Được ứng dụng từ năm 1970 trong phẫu thuật khí phế quản (Lee và cộng sự 1974; MC Clish; Perera và cộng sự 1993; Crinquette; Magnusson và cộng sự 1997; Friedel G. và cộng sự 2003; Stamatis và cộng sự 2014; Yamamoto và cộng sự 1999; Dravid R.M. 2006; Hautmann 2000; Kim H.T. 2012; Helmstaedter 2015; Schieren 2018). Kỹ thuật này sử dụng catheter nhỏ luồn vào lòng khí quản, duy trì trao đổi khí liên tục qua hiệu ứng Venturi và áp lực dương nội tại (AutoPEEP), tạo phẫu trường thông thoáng.
  • Các nghiên cứu so sánh: Fischler và cộng sự (1988) so sánh trên 109 bệnh nhân; Watanabe và cộng sự (1998) kết hợp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia trên 21 bệnh nhân; Jaquet Y. và cộng sự (2006) phân tích hồi cứu biến chứng trên 661 bệnh nhân vi phẫu thanh quản giữa các phương pháp thông khí.

Khoảng trống luận án tập trung giải quyết: Tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh trực tiếp hai kỹ thuật thông khí ngừng thở ngắt quãng và thông khí dạng tia trong giai đoạn cắt nối tạo hình khí quản tại Việt Nam, đánh giá đồng bộ các thông số khí máu động mạch, cơ học phổi, huyết động, mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và các biến chứng chu phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sinh lý

Luận án vận dụng các quy luật trao đổi khí phế nang - mao mạch phổi, định luật khuếch tán chất khí Fick, cơ chế bất tương xứng thông khí/tưới máu ($V_A/Q_C$) và hiện tượng Shunt sinh lý. Hệ thống công thức và tiêu chuẩn phân tích bao gồm:

  • Phương trình khí phế nang và chênh áp oxy phế nang - động mạch ($D(A-a)O_2$): $$P_A O_2 = (P_B - P_{H_2O}) \times FiO_2 - \frac{PaCO_2}{R}$$ $$D(A-a)O_2 = P_A O_2 - PaO_2$$ (Trong đó: $P_B = 760\text{ mmHg}$, $P_{H_2O} = 47\text{ mmHg}$, $R = 0,8$).
  • Chỉ số oxy hóa máu và vận chuyển: Tỷ lệ $PaO_2/FiO_2$ ($P/F$), bão hòa oxy máu động mạch ($SaO_2$), bão hòa oxy mao mạch ngoại vi ($SpO_2$), tổng lượng oxy máu chuyên chở ($O_2ct$), phân áp carbon dioxid động mạch ($PaCO_2$), nồng độ $CO_2$ cuối thì thở ra ($EtCO_2$), chỉ số $pH$, $HCO_3^-$, lactate máu.
  • Phân độ khó thở và tổn thương: Thang điểm khó thở mMRC (5 mức độ từ 0 đến 4); phân loại sức khỏe bệnh nhân của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA I–IV); phân độ hẹp khí quản theo Robin Cotton (Độ I: $<50%$, Độ II: $51-70%$, Độ III: $71-99%$, Độ IV: $100%$); tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete; đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo thang điểm tương tự hình ảnh (VAS).
  • Cơ chế khí động học của thông khí dạng tia: Dòng khí nén tần số cao (60–600 lần/phút) đi qua catheter tạo dòng phụt tốc độ cao, sinh áp lực âm xung quanh lôi kéo thêm luồng khí vào đường thở theo hiệu ứng Venturi, kết hợp hiện tượng khuếch tán tăng cường theo định luật Taylor.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh cắt ngang.
  • Phương pháp tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức so sánh hai số trung bình trong thử nghiệm lâm sàng: $$n = \frac{2(SD)^2 \cdot C(\alpha,\beta)}{D^2}$$ Dựa trên độ dao động chỉ số $EtCO_2$ sau thông khí của Klein U. (1995) ($X_1 \pm SD = 37,2 \pm 6,7\text{ mmHg}$) và Krecmerova M. (2018) ($X_2 \pm SD = 42,0 \pm 3,5\text{ mmHg}$), với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$, lực mẫu $1 - \beta = 0,8$ ($\beta = 0,2 \Rightarrow C(\alpha,\beta) = 7,9$), hiệu số mong muốn $D = 4,8\text{ mmHg}$. Kết quả tính toán cỡ mẫu tối thiểu là 41 bệnh nhân cho mỗi nhóm.
  • Chia nhóm: Bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm phiếu số tại phòng mổ:
    • Nhóm 1 (TKDT): Kiểm soát hô hấp bằng phương pháp thông khí dạng tia tần số cao qua catheter trong thì cắt nối khí quản.
    • Nhóm 2 (TKNQ): Kiểm soát hô hấp bằng phương pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng qua ống nội khí quản đặt ở đầu ngoại vi khí quản trong thì cắt nối.

Tiêu chuẩn chọn mẫu, loại trừ và đưa ra khỏi nghiên cứu

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi, được chẩn đoán hẹp khí quản có chỉ định phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản cấp cứu hoặc theo chương trình; phân loại ASA I, II, III, IV; tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh lý hô hấp mạn tính/cấp tính kết hợp (COPD, giãn phế quản, tâm phế mạn, viêm phổi...); bệnh lý tim mạch nặng (suy tim, bệnh van tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền nặng); chấn thương sọ não di chứng nặng, rối loạn tâm thần.
  • Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Phải chuyển phương pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB, ECMO); xảy ra biến chứng ngoại khoa lớn trong mổ như rách mạch máu lớn mất máu $>1000\text{ ml}$, rách màng phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi.

Phương tiện và quy trình vô cảm

  • Thuốc: Tiền mê và khởi mê bằng propofol, fentanyl, thuốc giãn cơ atracurium; duy trì mê đường tĩnh mạch; kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, methylprednisolone (Solu-Medrol); giảm đau sau mổ bằng acetaminophen, nefopam; chuẩn bị sẵn các thuốc cấp cứu hồi sức (atropine, ephedrine, adrenaline, noradrenaline, dobutamine, calcium chloride, sodium bicarbonate 8,4%).
  • Trang thiết bị: Máy gây mê kèm thở Datex-Ohmeda (theo dõi $Vt$, $Vte$, $MV$, $Ppeak$, $Pmean$, $EtCO_2$); máy thông khí dạng tia chuyên dụng (MJV); monitor theo dõi huyết động và điện tim liên tục; bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn; ống nội khí quản các cỡ (bao gồm ống xoắn kim loại ID 4.5–7.5); catheter thông khí (sonde hút 12F, ống Cook); mask thanh quản Proseal cỡ 3, 4; ống soi mềm phế quản; bộ mở khí quản và bộ canuyn thông khí qua màng giáp nhẫn cấp cứu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu, sinh lý và bệnh học của hẹp khí quản cùng lịch sử các phương pháp điều trị:

  • Bệnh lý hẹp khí quản: Trình bày chi tiết các căn nguyên gây hẹp gồm di chứng đặt ống nội khí quản dài ngày (nguyên nhân phổ biến nhất ở người lớn), tổn thương sau mở khí quản (do canuyn cọ xát, mở sai vị trí hạ thanh môn, hoại tử sụn do nhiễm trùng), chấn thương thanh khí quản kín hoặc hở, u nguyên phát/thứ phát vùng khí phế quản, ung thư tuyến giáp xâm lấn và dị tật bẩm sinh (tỷ lệ nam/nữ 2:1). Phân loại hẹp theo Robin Cotton (4 độ) và phân loại theo vị trí giải phẫu (thanh môn, hạ thanh môn, khí quản cổ, khí quản ngực, vùng carina).
  • Phương pháp phẫu thuật tạo hình khí quản: Phân tích chỉ định phẫu thuật (tổn thương $< 2/3$ chiều dài khí quản, hẹp $> 50%$ đường kính kèm khó thở tiến triển), chống chỉ định, các bước kỹ thuật cắt nối tận - tận theo kỹ thuật Hermes C. Grillo (bộc lộ, giải phóng mặt phẳng khí - thực quản, hạ thấp thanh quản, cắt đoạn hẹp, khâu nối các mũi chỉ rời mặt sau rồi mặt trước, khâu cố định cằm - ngực giữ cổ gập tối đa). Chế độ theo dõi hậu phẫu, kiểm soát giảm đau, khí dung làm ẩm và xử trí các biến chứng sớm (phù nề miệng nối, hở bục miệng nối, chảy máu, liệt dây thanh) và biến chứng muộn (khàn tiếng, tạo mô hạt, sẹo tái hẹp).
  • Gây mê và các phương pháp kiểm soát hô hấp: Đánh giá ưu nhược điểm của 5 phương thức: duy trì tự thở, thông khí ngừng thở ngắt quãng (TKNQ), thông khí dạng tia (TKDT), tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB/ECMO) và ngừng thở dùng oxy dòng cao. Phân tích nguyên lý tạo dòng phụt khí nén tần số cao, hiệu ứng Venturi và AutoPEEP của TKDT so với cơ chế ngừng thở ngắt quãng 3–5 phút của TKNQ.
  • Sinh lý trao đổi khí và khí máu động mạch: Trình bày chi tiết cơ chế khuếch tán oxy và carbon dioxid qua màng phế nang mao mạch, hiệu ứng Haldane, tỷ lệ $V_A/Q_C$, shunt sinh lý, phương trình khí phế nang và ý nghĩa của các thông số khí máu động mạch ($PaO_2, PaCO_2, pH, HCO_3^-, D(A-a)O_2, O_2ct$, lactate).
  • Điểm luận các công trình nghiên cứu: Phân tích kết quả của các tác giả trong nước (Quách Thị Cần, Vũ Hữu Vĩnh, Trần Phan Chung Thùy, Nguyễn Trần Việt Tánh, Nguyễn Minh Lý, Nguyễn Quốc Kính) và tác giả quốc tế (Grillo, Geffin, Lee, Magnusson, Stamatis, Friedel, Fischler, Watanabe, Jaquet, Krecmerova).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, các tiêu chuẩn khoa học và quy trình kỹ thuật can thiệp được triển khai:

  • Địa bàn và thời gian: Tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 07/2015 đến 01/2019.
  • Tiêu chuẩn bệnh nhân: Lựa chọn các ca phẫu thuật tạo hình khí quản $\ge 16$ tuổi, ASA I–IV; loại trừ các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn dẫn truyền nặng, chấn thương sọ não mất nhận thức; tiêu chuẩn đưa ra ngoài nghiên cứu khi mất máu $> 1000\text{ ml}$, rách màng phổi hoặc phải chuyển CPB/ECMO.
  • Quy trình phân nhóm và kỹ thuật thông khí:
    • Nhóm TKDT: Sau khi cắt rời đoạn khí quản hẹp, luồn một catheter (12F) qua ống nội khí quản trung tâm xuyên qua phẫu trường vào đoạn khí quản ngoại vi (cách ngã ba carina 1–2 cm). Nối catheter với máy thông khí dạng tia, duy trì tần số cao liên tục trong suốt quá trình phẫu thuật viên khâu miệng nối. Sau khi hoàn thành các mũi khâu, ống nội khí quản trung tâm được đẩy trượt theo catheter qua miệng nối xuống sâu, rút catheter và chuyển sang thở máy thông thường.
    • Nhóm TKNQ: Sau khi cắt rời khí quản, phẫu thuật viên đặt một ống nội khí quản xoắn kim loại vô trùng vào đầu ngoại vi khí quản, bơm bóng chèn và thông khí với $FiO_2 = 100%$ trong 5–7 phút để tăng dự trữ oxy. Khi phẫu thuật viên tiến hành khâu miệng nối, tháo ống nội khí quản ngoại vi để bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn trong 3–4 phút (tối đa 5 phút), theo dõi sát $SpO_2 > 90%$. Lặp lại chu kỳ thông khí - ngừng thở từ 4–8 lần cho đến khi khâu xong miệng nối.
  • Các chỉ tiêu theo dõi:
    • Đặc điểm lâm sàng, bệnh học: Tuổi, giới tính, BMI, phân loại ASA, mức độ khó thở mMRC, nguyên nhân hẹp, vị trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, phân độ Cotton.
    • Thông số cơ học phổi và khí máu động mạch: $Vt, Vte, MV, Ppeak, Pmean, EtCO_2, pH, PaO_2, PaCO_2, HCO_3^-, SaO_2, SpO_2, D(A-a)O_2, O_2ct$, tỷ lệ $P/F$, lactate máu tại các thời điểm trước mổ, trong mổ (sau 30 phút thông khí), sau cắt nối khí quản và giai đoạn hồi tỉnh.
    • Huyết động và biến chứng chu phẫu: Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), tần số tim (HR), thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, thời điểm rút ống nội khí quản, điểm Aldrete, mức độ hài lòng của phẫu thuật viên (điểm VAS), các biến chứng tụt oxy máu, ứ trệ $CO_2$, toan hô hấp, tụt huyết áp, loạn nhịp tim, chấn thương áp lực phổi (tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da), co thắt phế quản.
  • Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập trên bệnh án mẫu thống nhất, xử lý bằng các thuật toán thống kê y học (so sánh trung bình, kiểm định Chi-bình phương, Fisher exact, tương quan tuyến tính); đề tài được thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày hệ thống kết quả thông qua 38 bảng số liệu và 7 biểu đồ tương quan:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố tương đồng giữa 2 nhóm về độ tuổi, giới tính, chỉ số thể khối BMI, tiền sử bệnh, tỷ lệ phân loại ASA và mức độ khó thở theo thang điểm mMRC (Bảng 3.1 – Bảng 3.4).
  • Đặc điểm bệnh lý hẹp khí quản: Nguyên nhân gây hẹp chủ yếu là di chứng sau đặt ống nội khí quản kéo dài và sau mở khí quản; phân bố vị trí tổn thương (khí quản đoạn cổ, đoạn ngực, hạ thanh môn); tỷ lệ hẹp theo phân độ Cotton (phần lớn là Cotton độ II, III và IV) và chiều dài đoạn khí quản hẹp được cắt bỏ (Bảng 3.5 – Bảng 3.8).
  • Đặc điểm gây mê và phẫu thuật: Phương thức kiểm soát hô hấp khi khởi mê, vị trí đặt ống nội khí quản ban đầu, thời gian gây mê toàn bộ, thời gian phẫu thuật, thời gian và số lần ngừng thở trung bình ở nhóm TKNQ (Bảng 3.10 – Bảng 3.15).
  • Hiệu quả kiểm soát hô hấp và trao đổi khí máu:
    • Cơ học phổi và thông khí: Sự biến thiên của thể tích khí lưu thông ($Vt, Vte$), thông khí phút ($MV$), áp lực đỉnh ($Ppeak$) và áp lực trung bình đường thở ($Pmean$) trước và sau cắt nối (Bảng 3.18, 3.19).
    • Chỉ số trao đổi khí và toan kiềm: Giá trị $PaCO_2, EtCO_2, pH, HCO_3^-$ tại các mốc thời gian; tỷ lệ bệnh nhân có $pH < 7,20$ (Bảng 3.20 – Bảng 3.24).
    • Chỉ số oxy hóa máu: Diễn biến của $SpO_2, PaO_2$, chỉ số $PaO_2/FiO_2$, bão hòa $SaO_2$, tổng lượng oxy chuyên chở ($O_2ct$), chênh áp phế nang - động mạch $D(A-a)O_2$ và nồng độ lactate máu (Bảng 3.25 – Bảng 3.31).
    • Mức độ biến thiên sau 30 phút thông khí: So sánh mức độ thay đổi $PaO_2$ và $PaCO_2$ giữa nhóm TKDT và nhóm TKNQ sau 30 phút cắt nối tạo hình khí quản (Bảng 3.34, 3.35 và Biểu đồ 3.1 – 3.6).
  • Ảnh hưởng lên huyết động và tác dụng không mong muốn:
    • Biến thiên huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) và tần số tim tại các thời điểm theo dõi (Bảng 3.32, 3.33).
    • Tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm ngay sau mổ, điểm Aldrete trước khi chuyển về khoa hồi sức tích cực ICU (Bảng 3.16, 3.17).
    • Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo thang điểm VAS đối với điều kiện phẫu trường của hai kỹ thuật (Biểu đồ 3.7).
    • Thống kê các tai biến, biến chứng trong mổ và sớm sau mổ (tụt oxy máu, toan hô hấp tăng $CO_2$, chấn thương áp lực, tràn khí dưới da, co thắt đường thở, khàn tiếng) cùng kết quả điều trị ra viện của người bệnh (Bảng 3.36 – Bảng 3.38).

Bảng tổng hợp các chỉ số nghiên cứu và thông số theo dõi

Nhóm chỉ tiêu Danh mục thông số / Tiêu chuẩn đánh giá Kỹ thuật / Phương tiện xác định
Đặc điểm lâm sàng & Bệnh học Tuổi, Giới tính, BMI, Phân loại ASA, Mức độ khó thở mMRC, Chiều dài đoạn hẹp, Phân độ Cotton (I–IV) Khám lâm sàng, Nội soi phế quản, Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Cơ học hô hấp $Vt, Vte, MV, Ppeak, Pmean, EtCO_2$ Máy gây mê Datex-Ohmeda, Bộ cảm biến dòng khí
Khí máu động mạch & Trao đổi khí $PaO_2, PaCO_2, pH, HCO_3^-, SaO_2, SpO_2, PaO_2/FiO_2, D(A-a)O_2, O_2ct$, Lactate Máy xét nghiệm khí máu động mạch, Monitor đo $SpO_2$ liên tục
Huyết động chu phẫu Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), Tần số tim (HR) Đường đo huyết áp động mạch xâm lấn liên tục, Điện tim liên tục
Hiệu quả hồi phục & Đánh giá phẫu thuật Tỷ lệ rút ống NKQ sớm, Điểm hồi tỉnh Aldrete, Mức độ hài lòng phẫu thuật viên (VAS 0–100) Theo dõi tại phòng hồi tỉnh, Thang điểm Aldrete, Bảng câu hỏi VAS
Biến chứng theo dõi Tụt $SpO_2 < 90%$, Toan hô hấp ($pH < 7,2$), Tràn khí màng phổi/dưới da, Loạn nhịp tim, Co thắt phế quản Khám lâm sàng, Khí máu, X-quang phổi kiểm tra chu phẫu

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

  • Về mặt khoa học: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu có đối chứng ngẫu nhiên có quy mô mẫu chuẩn xác tại Việt Nam đánh giá và so sánh toàn diện hiệu quả trao đổi khí, huyết động và cơ học phổi giữa hai kỹ thuật thông khí ngừng thở ngắt quãng và thông khí dạng tia tần số cao trong thì cắt nối tạo hình khí quản.
  • Về mặt lâm sàng và thực tiễn:
    • Chứng minh kỹ thuật thông khí dạng tia tần số cao qua catheter nhỏ (12F) duy trì liên tục sự oxy hóa máu ($PaO_2, SaO_2, SpO_2$), hạn chế mức độ ứ trệ $CO_2$ và toan hô hấp trong suốt quá trình khâu nối so với phương pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng.
    • Làm rõ ưu thế của thông khí dạng tia trong việc cung cấp phẫu trường liên tục, không bị gián đoạn bởi các chu kỳ đặt lại ống nội khí quản, giúp phẫu thuật viên thao tác khâu nối thuận lợi, nâng cao mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo thang điểm VAS.
    • Xác định phương pháp thông khí ngắt quãng qua ống nội khí quản đầu ngoại vi vẫn là giải pháp an toàn, dễ triển khai tại các cơ sở chưa trang bị máy thông khí dạng tia, tuy nhiên đòi hỏi quy trình kiểm soát thời gian ngừng thở nghiêm ngặt (dưới 4–5 phút/lần) và phối hợp nhịp nhàng giữa kíp gây mê và kíp mổ.
    • Chuẩn hóa quy trình gây mê toàn thân tĩnh mạch kết hợp kiểm soát đường thở và tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sớm ngay sau mổ, giúp giảm áp lực lên miệng nối khí quản mới tạo hình.

Kiến nghị và đề xuất

  • Ứng dụng thông khí dạng tia tần số cao như một phương thức kiểm soát hô hấp ưu tiên trong các phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản phức tạp.
  • Đào tạo phối hợp chuyên sâu giữa phẫu thuật viên ngoại lồng ngực/tai mũi họng và bác sĩ gây mê hồi sức trong việc kiểm soát đường thở khó và theo dõi biến chứng chấn thương áp lực.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu chỉ thực hiện trên đối tượng bệnh nhân người lớn ($\ge 16$ tuổi), loại trừ các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tim phổi mạn tính nặng kèm theo hoặc các ca hẹp khí quản quá phức tạp phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB/ECMO); chưa khảo sát sâu trên quần thể bệnh nhi hẹp khí quản bẩm sinh.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu áp dụng thông khí dạng tia tần số cao cho phẫu thuật khí phế quản ở trẻ em; nghiên cứu ứng dụng phối hợp thông khí dạng tia với các kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) hoặc thở oxy dòng cao qua mũi (HFNO) trong phẫu thuật đường thở khó phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ gây mê hồi sức: Cung cấp phác đồ chuẩn về kỹ thuật gây mê tĩnh mạch, cách thức thiết lập máy thông khí dạng tia, theo dõi khí máu động mạch và xử trí biến chứng trong phẫu thuật đường thở chia sẻ.
  • Phẫu thuật viên ngoại lồng ngực và tai mũi họng: Tham khảo quy trình phối hợp xử lý đường thở thì cắt nối, các thì khâu nối khí quản tận - tận và chăm sóc bảo vệ miệng nối sau mổ.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng RCT mẫu mực trong chuyên ngành gây mê hồi sức, phương pháp tính cỡ mẫu và hệ thống hóa tài liệu tham khảo chuyên ngành.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân phổ biến nhất gây hẹp khí quản ở người lớn trong nghiên cứu là gì?

Theo luận án, nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp khí quản ở người lớn là di chứng sau đặt ống nội khí quản kéo dài và tổn thương sau thủ thuật mở khí quản, chiếm đa số các trường hợp được chỉ định phẫu thuật tạo hình.

2. Sự khác biệt cơ bản giữa thông khí ngắt quãng (TKNQ) và thông khí dạng tia (TKDT) trong thì cắt nối khí quản là gì?

Trong thông khí ngắt quãng, phẫu thuật viên phải luồn ống nội khí quản vào đầu dưới khí quản để thông khí oxy 100% trong 5–7 phút, sau đó rút ống để bệnh nhân ngừng thở 3–4 phút (tối đa 5 phút) cho phẫu thuật viên khâu miệng nối, khiến phẫu trường bị gián đoạn. Ngược lại, thông khí dạng tia sử dụng một catheter nhỏ (12F) luồn qua phẫu trường, bơm khí nén tần số cao liên tục theo hiệu ứng Venturi, giúp duy trì trao đổi khí liên tục mà không làm gián đoạn thao tác mổ.

3. Phân độ Cotton được áp dụng để đánh giá hẹp khí quản như thế nào?

Thang phân độ Cotton chia làm 4 mức dựa trên khẩu kính đường thở bị hẹp:

  • Cotton I: Hẹp $< 50%$ khẩu kính.
  • Cotton II: Hẹp từ $51% - 70%$ khẩu kính.
  • Cotton III: Hẹp từ $71% - 99%$ khẩu kính.
  • Cotton IV: Hẹp $100%$ khẩu kính (tắc nghẽn hoàn toàn).

4. Tại sao việc rút ống nội khí quản sớm sau mổ tạo hình khí quản lại có ý nghĩa quyết định?

Rút ống nội khí quản sớm ngay sau mổ giúp tránh áp lực của ống thở và bóng chèn cọ xát lên đường khâu miệng nối mới tạo hình, giảm phản xạ ho, chống nhiễm khuẩn tại chỗ và hạn chế nguy cơ hình thành mô hạt dẫn đến tái hẹp khí quản.

5. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên chỉ số nào và số lượng tối thiểu là bao nhiêu?

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên sự khác biệt về chỉ số $EtCO_2$ giữa hai phương pháp từ y văn ($X_1 \pm SD = 37,2 \pm 6,7\text{ mmHg}$ và $X_2 \pm SD = 42,0 \pm 3,5\text{ mmHg}$), với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ và lực mẫu $80%$, xác định số lượng tối thiểu là 41 bệnh nhân cho mỗi nhóm nghiên cứu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Đinh Thị Thu Trang đã giải quyết thành công vấn đề kiểm soát hô hấp trong phẫu thuật cắt nối tạo hình khí quản thông qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh giữa phương pháp thông khí ngắt quãng và thông khí dạng tia. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp thông khí dạng tia qua catheter nhỏ đảm bảo duy trì trao đổi khí liên tục, kiểm soát ổn định các chỉ số khí máu động mạch và tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên. Đồng thời, công trình khẳng định phương pháp thông khí ngắt quãng vẫn là lựa chọn khả thi, an toàn khi được thực hiện đúng quy trình phối hợp nghiêm ngặt. Đây là tài liệu khoa học chuyên sâu đóng góp thiết thực cho thực hành gây mê hồi sức và ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam.