Khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

• Tác giả: Phạm Thị Nhung
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Văn Lợi
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sinh lý thụ thai
• 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
• 1.3. Mổ lấy thai
• 1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
• 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai
• 1.4. Chửa ngoài tử cung
• 1.4.1. Định nghĩa
• 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung
• 1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai
• 1.5.1. Dịch tễ học
• 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.5.3. Phân loại
• 1.5.4. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5.5. Cận lâm sàng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.7. Hạn chế sai số. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.1.3. Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai
• 3.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Cận lâm sàng
• 3.3. Bàn luận về kết quả điều trị
• 3.3.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị
• 3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị
• 3.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị
• 3.3.4. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị
• 3.4. Theo dõi sau điều trị
• 3.4.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai
• 3.4.2. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị. Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của các trường hợp chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Các triệu chứng chính bao gồm chậm kinh, đau bụng hạ vị, và ra máu âm đạo. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán sớm gặp khó khăn. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương pháp hiệu quả nhất để xác định vị trí túi thai tại sẹo mổ cũ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua thăm khám mà không có triệu chứng bất thường.

1.1. Triệu chứng chính

Các triệu chứng lâm sàng của CSMLT không điển hình, bao gồm chậm kinh, đau bụng hạ vị, và ra máu âm đạo. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm, với tính chất ít một và máu sẫm màu. Một số trường hợp có thể bị băng huyết cấp tính, dẫn đến nguy cơ vỡ tử cung. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp xác định chính xác vị trí túi thai tại sẹo mổ cũ, với độ nhạy lên đến 84,6%.

1.2. Chẩn đoán sớm

Việc chẩn đoán sớm CSMLT rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng. Siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất, giúp xác định túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Nghiên cứu cũng phân tích đặc điểm cận lâm sàng của CSMLT, bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm. Siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng rộng rãi để xác định vị trí túi thai và đo độ dày của lớp cơ tử cung. Ngoài ra, xét nghiệm nồng độ βhCG cũng được sử dụng để theo dõi tiến triển của thai kỳ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp giữa siêu âm và xét nghiệm βhCG giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

2.1. Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp chẩn đoán chính cho CSMLT, với độ nhạy lên đến 84,6%. Phương pháp này giúp xác định túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung, đồng thời đo độ dày của lớp cơ tử cung. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng, phương pháp này cung cấp hình ảnh rộng của tử cung và phần phụ.

2.2. Xét nghiệm βhCG

Xét nghiệm nồng độ βhCG được sử dụng để theo dõi tiến triển của thai kỳ trong các trường hợp CSMLT. Nồng độ βhCG cao có thể là dấu hiệu của thai kỳ bất thường. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kết hợp giữa siêu âm và xét nghiệm βhCG giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

III. Kết quả điều trị

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau trong điều trị CSMLT. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX), can thiệp hút thai, và phẫu thuật lấy khối chửa. Kết quả cho thấy, điều trị nội khoa bằng MTX có hiệu quả cao trong các trường hợp chẩn đoán sớm, trong khi phẫu thuật được ưu tiên trong các trường hợp có nguy cơ chảy máu cao. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sau điều trị để đảm bảo kết quả lâu dài.

3.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp CSMLT được chẩn đoán sớm. Phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu và bảo tồn tử cung. Nghiên cứu chỉ ra rằng, điều trị nội khoa có hiệu quả cao khi kết hợp với theo dõi chặt chẽ nồng độ βhCG.

3.2. Phẫu thuật

Phẫu thuật lấy khối chửa được ưu tiên trong các trường hợp CSMLT có nguy cơ chảy máu cao hoặc khi điều trị nội khoa không hiệu quả. Phương pháp này giúp ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như vỡ tử cung. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sau phẫu thuật để đảm bảo kết quả lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sinh lý thụ thai 1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [4]. Sự di chuyển và làm tổ của trứng Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung mất 4 - 6 ngày.

Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh, từ một thế bào mầm phân chia thành 2,4 và 8 tế bào mầm với 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. Từ đó tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, và khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu rồi trở thành phôi nang. Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau sẽ phát triển thành thai nhi.

Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.

Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

3 - Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [4]. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung 1. Tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.

Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ. Tử cung là một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về cấu tạo, tử cung có 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.

Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối. Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3]. Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.

Cổ tử cung là đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º.

Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề mặt của buồng trứng [9]. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.

- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung[3].

Mổ lấy thai 1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị. + Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39. + Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.

Các phương pháp mổ lấy thai Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc. Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời.

Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [7]. Chửa ngoài tử cung 1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [8].

Phân loại chửa ngoài tử cung Chửa vòi trứng 95%-96% Kẽ và góc 2%-3% Bóng vòi 70% Eo vòi 12% Sẹo MLT <1% Loa voi 11% Buồng trứng 3% Cổ tử cung <1% Ổ bụng 1% Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung - Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%. 6 - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung: <1%. - Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp - Chửa sẹo mổ lấy thai: <1% [4].

Chửa sẹo mổ lấy thai 1. Dịch tễ học Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo A-Smith và D Maxwell [21] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai. Theo Timor Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót.

Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.244 trường hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trường hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trường hợp CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 trường hợp [39]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100. Trong đó 0,33% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16].

Theo nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [29]. Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [20]. Các yếu tố nguy cơ - Tiền sử mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của R.Maymon và cộng sự [27], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần.

Nghiên cứu tại BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần. 7 Diêm Thị Thanh Thủy 2013 [32] thấy rằng 59,8% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần. Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh trước. Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung.

Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung. Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [7]. Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào[28]. Phân loại Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.

Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [27]. - Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [27].