Khóa luận tốt nghiệp ngành dược khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

• Tác giả: Võ Minh Thanh
• Người hướng dẫn: ThS. Lê Vinh Bảo Châu
• Trường học: Trường Đại Học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Tình Hình Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu Tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hậu Giang

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu tổng quát
• 2.2. Mục tiêu cụ thể
• 2.2.1. Khảo sát đặc điểm rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch
• 2.2.2. Khảo sát tỷ lệ các nhóm nguy cơ tim mạch
• 2.2.3. Khảo sát việc sử dụng thuốc statin trong điều trị rối loạn lipid máu
• 2.2.4. Đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả và khắc phục những hạn chế trong việc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LIPID VÀ LIPOPROTEIN
• 3.1.1. Lipid
• 3.1.2. Lipoprotein
• 3.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
• 3.1.2.2. Phân loại lipoprotein
• 3.1.2.3. Vai trò của lipoprotein
• 3.1.3. Các apolipoprotein
• 3.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU
• 3.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu
• 3.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu
• 3.2.2.1. Phân loại theo Fredrickson/WHO
• 3.2.2.2. Phân loại theo hiệp hội tim mạch Châu Âu
• 3.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
• 3.2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát
• 3.2.3.2. Nguyên nhân thứ phát
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 4.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 4.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 4.5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 4.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 4.5.3. Nội dung nghiên cứu. Cách tiến hành nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 5.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 5.1.1. Chức năng gan và thận
• 5.1.2. Chỉ số lipid máu
• 5.2. KHẢO SÁT NGUY CƠ TIM MẠCH THEO HƯỚNG DẪN CỦA ESC/EAS 2016 VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU
• 5.2.1. Phân tầng nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu
• 5.2.2. Phân bố tuổi trung bình trong các nhóm nguy cơ tim mạch
• 5.2.3. Đặc điểm lipid trong các nhóm nguy cơ tim mạch
• 5.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC STATIN ĐIỀU TRỊ RLLM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 5.3.1. Nhóm thuốc statin trong điều trị rối loạn lipid máu
• 5.3.2. Tỷ lệ thuốc được sử dụng ở từng nhóm nguy cơ tim mạch
• 5.3.3. Đánh giá việc dùng thuốc để đạt LDL – C mục tiêu ở từng nhóm nguy cơ tim mạch
• 5.3.4. Lựa chọn thuốc dựa trên mục tiêu điều trị triglycerid
• 6. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn, bao gồm tăng cholesterol, triglycerid, LDL-C hoặc giảm HDL-C. Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các bệnh lý tim mạch như xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại Khoa Nội tim mạch của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và đề xuất các biện pháp cải thiện.

1.1. Định nghĩa và phân loại rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu được định nghĩa là sự bất thường trong các chỉ số lipid máu, bao gồm tăng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C hoặc giảm HDL-C. Phân loại theo Fredrickson/WHO chia rối loạn lipid máu thành 5 typ, trong đó typ IIa, IIb, IV là phổ biến nhất. Phân loại theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đơn giản hóa thành tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn thuần và tăng hỗn hợp cả hai.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu bao gồm nguyên nhân nguyên phát (di truyền) và thứ phát (lối sống, bệnh lý, thuốc). Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ để phòng ngừa biến chứng tim mạch.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên 126 bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội tim mạch của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 10/2017 đến tháng 01/2018. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang được áp dụng, sử dụng phần mềm Epidata 3 để xử lý dữ liệu. Mục tiêu chính là khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc và đề xuất các biện pháp cải thiện.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân. Các chỉ số lipid máu như cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và triglycerid được phân tích để đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân từ 40-75 tuổi, được chẩn đoán rối loạn lipid máu và đang điều trị tại Khoa Nội tim mạch. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý gan, thận nặng hoặc đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến lipid máu.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,52 ± 15,14 tuổi, trong đó nhóm 40-75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (56,35%). Giá trị trung bình của cholesterol toàn phần là 4,76 ± 1,28 mmol/L, LDL-C là 3,13 ± 1,06 mmol/L, triglycerid là 2,05 ± 1,23 mmol/L. Nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm 97,62%. Thuốc statin được sử dụng phổ biến nhất là rosuvastatin 10 mg (38,89%).

3.1. Đặc điểm lipid máu và nguy cơ tim mạch

Kết quả cho thấy triglycerid là chỉ số duy nhất vượt ngưỡng bình thường, phản ánh tình trạng rối loạn lipid máu phổ biến ở bệnh nhân. Nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm đa số, cho thấy sự cần thiết của việc điều trị tích cực để phòng ngừa biến chứng.

3.2. Hiệu quả sử dụng thuốc statin

Statin là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất, với rosuvastatin 10 mg chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng statin tác động mạnh chỉ chiếm 3,17%, cho thấy cần tăng cường sử dụng nhóm thuốc này ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu kết luận rằng phần lớn bệnh nhân rối loạn lipid máu tại Khoa Nội tim mạch thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao. Việc sử dụng thuốc statin, đặc biệt là nhóm tác động mạnh, cần được tăng cường để đạt mục tiêu điều trị. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được tư vấn về thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Kiến nghị về điều trị

Cần tăng cường sử dụng statin tác động mạnh ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Đồng thời, kết hợp điều trị bằng thuốc với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả tối ưu.

4.2. Kiến nghị về nghiên cứu tiếp theo

Cần mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn để đánh giá hiệu quả điều trị lâu dài. Nghiên cứu sâu hơn về tác động của chế độ dinh dưỡng và lối sống đến rối loạn lipid máu cũng là hướng đi cần thiết.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Rối loạn lipid máu (RLLM) là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến và có liên quan mật thiết đến tiến trình xơ vữa động mạch. Theo các thống kê dịch tễ học được trích dẫn trong văn bản:

• Năm 2012, toàn thế giới ghi nhận khoảng 17,5 triệu ca tử vong do bệnh tim mạch (chiếm 31% tổng số tử vong), riêng tại khu vực châu Âu con số này là 4 triệu người (chiếm 47%).
• Năm 2013, tại Việt Nam có 528.000 ca tử vong, trong đó tử vong do bệnh lý tim mạch chiếm 29% (tương đương 153.400 người).

Sự kết hợp giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân, béo phì cùng lối sống ít vận động làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và các biến cố tim mạch cấp tính. Việc kiểm soát lipid máu không chỉ phục vụ điều trị triệu chứng mà còn mang ý nghĩa dự phòng tiên phát và thứ phát đối với các biến chứng nguy hiểm như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và suy tim.

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là cơ sở y tế tuyến cuối tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh tim mạch kèm rối loạn chuyển hóa lipid. Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát thực trạng điều trị và đánh giá mức độ tuân thủ khuyến cáo chuyên môn tại cơ sở này.

Mục tiêu nghiên cứu:

• Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 10/2017 đến tháng 01/2018.
• Mục tiêu cụ thể:
  1. Khảo sát đặc điểm rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch.
  2. Khảo sát tỷ lệ các nhóm nguy cơ tim mạch.
  3. Khảo sát việc sử dụng thuốc statin trong điều trị rối loạn lipid máu.
  4. Đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả và khắc phục những hạn chế trong việc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nội trú điều trị tại Khoa Nội tim mạch, có hồ sơ bệnh án ghi nhận đầy đủ xét nghiệm bilan lipid máu, chức năng gan, thận và được chỉ định thuốc hạ lipid máu.
• Phạm vi không gian: Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và xử lý số liệu từ tháng 10/2017 đến tháng 01/2018.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung hướng dẫn chuyên môn

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng sinh lý học và dược lý học lâm sàng về chuyển hóa lipid và bệnh học tim mạch:

• Cấu trúc và phân loại lipoprotein: Hệ thống phân loại lipoprotein huyết tương theo tỷ trọng (Chylomicron, VLDL, IDL, LDL, HDL) và vai trò sinh học của các apolipoprotein chính (Apo A1, A2, B100, B48, C, E).
• Phân loại rối loạn lipid máu: Hệ thống phân loại kinh điển theo Fredrickson/WHO (các týp I, IIa, IIb, III, IV, V) và phân loại theo Hội Tim mạch Châu Âu (tăng cholesterol đơn thuần týp IIa, tăng triglycerid đơn thuần týp IV, tăng lipid máu hỗn hợp týp IIb).
• Hướng dẫn ESC/EAS 2016: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Xơ vữa Động mạch Châu Âu (EAS) năm 2016. Khung này quy định việc phân tầng nguy cơ tim mạch 10 năm (rất cao, cao, trung bình, thấp) dựa trên thang điểm SCORE, tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMXV), bệnh thận mạn (CKD) và đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích.
• Mục tiêu nồng độ LDL-C theo ESC/EAS 2016:
  • Nguy cơ rất cao: LDL-C < 1,8 mmol/L (hoặc giảm ≥ 50% nếu mức nền từ 1,8 - 3,5 mmol/L).
  • Nguy cơ cao: LDL-C < 2,6 mmol/L (hoặc giảm ≥ 50% nếu mức nền từ 2,6 - 5,2 mmol/L).
  • Nguy cơ trung bình/thấp: LDL-C < 3,0 mmol/L.
• Dược lý học các nhóm thuốc hạ lipid: Cơ chế tác động, hiệu lực hạ LDL-C, liều dùng, tác dụng ngoại ý và tương tác thuốc của nhóm ức chế HMG-CoA reductase (Statin) theo các mức cường độ (mạnh, trung bình, nhẹ), nhóm Fibrat, thuốc gắn acid mật (Resin), Niacin (Acid nicotinic), chất ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe), acid béo Omega-3 và thuốc ức chế PCSK9.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross-sectional descriptive study).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận lợi. Cỡ mẫu lý thuyết xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức tin cậy 95% ($Z = 1,96$, $p = 0,5$, sai số $d = 0,05$) là $n \ge 385$. Trong thời gian 4 tháng khảo sát, tác giả thu thập được 126 bệnh án đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tim mạch.
  • Hồ sơ bệnh án ghi nhận đầy đủ xét nghiệm: cholesterol toàn phần (TC), LDL-C, triglycerid (TG), men gan (AST, ALT), creatinin huyết thanh.
  • Bệnh nhân được chỉ định thuốc điều trị RLLM trong đợt nằm viện.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân đang sử dụng thuốc corticoid, thuốc ngừa thai, phụ nữ đang mang thai.
  • Bệnh nhân mắc bệnh lý nội tiết khác: Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto.
  • Bệnh nhân có thể trạng đặc biệt: hội chứng thận hư, suy tim nặng, xơ gan mất bù.
• Công cụ đo lường và tính toán:
  • Nồng độ LDL-C: Đo trực tiếp hoặc tính theo công thức Friedewald (khi TG < 4,5 mmol/L).
  • Độ thanh thải creatinin ($ClCr$): Tính theo công thức Cockcroft-Gault: $$ClCr = \frac{(140 - \text{Tuổi}) \times \text{Cân nặng (kg)}}{72 \times \text{Creatinin huyết thanh (mg/dL)}} \quad (\times 0,85 \text{ đối với nữ})$$
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.0, phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0. Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

Chương trình bày thực trạng gánh nặng bệnh tật do bệnh tim mạch và tử vong tại Việt Nam cũng như toàn cầu. Tác giả nêu bật mối liên hệ giữa nồng độ lipid bất thường với quá trình hình thành mảng xơ vữa, đồng thời xác lập 4 mục tiêu cụ thể nhằm đánh giá thực tế kê đơn so với các khuyến cáo điều trị hiện hành.

Tổng quan tài liệu

Chương tổng quan hệ thống hóa các tài liệu chuyên ngành về:

1. Sinh lý chuyển hóa lipid và cấu tạo của các hạt lipoprotein (lõi kỵ nước chứa triglycerid/cholesterol ester, vỏ ưa nước chứa apolipoprotein/phospholipid).
2. Nguyên nhân nguyên phát do đột biến gen (đột biến thụ thể LDL-R, Apo B, PCSK9, Apo E, thiếu hụt LPL) và các nguyên nhân thứ phát (chế độ ăn thừa chất béo bão hòa/carbohydrate tinh chế, đái tháo đường kiểm soát kém, nhược giáp, thuốc chẹn beta, lợi tiểu thiazid).
3. Hướng dẫn ESC/EAS 2016 về can thiệp lối sống, phân loại SCORE và mục tiêu hạ lipid máu.
4. Tổng quan dược lý statin và các nhóm thuốc điều hòa lipid khác, đi kèm quy trình xử trí khi men gan ALT $\ge 3$ lần giới hạn trên bình thường và các yếu tố nguy cơ gây biến chứng đau cơ/tiêu cơ vân.
5. So sánh các kết quả nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng trước đây của Huỳnh Văn Minh (Thừa Thiên Huế), Nguyễn Thị Lương Hạnh (Hà Nội), Nguyễn Thị Diễm (Cần Thơ), Robert J. Petrella (Canada), Sawant (Ấn Độ) và Yousel S. Khader (Jordan).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương mô tả chi tiết địa điểm, thời gian, tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ 126 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Quy trình thu thập số liệu thông qua bệnh án chuẩn hóa, cách thức phân nhóm tuổi (< 40, 40 - 75, > 75), phân loại chức năng gan (ngưỡng AST/ALT $\ge 3$ lần bình thường), phân loại chức năng thận (4 mức $ClCr$: $\ge 90$, 50 - 89, 30 - 49, < 30 mL/phút) và phân loại hoạt lực statin.

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Chương trình bày các số liệu thống kê thu được từ 126 bệnh án:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh kèm theo: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,52 ± 15,14 tuổi; nhóm tuổi 40 – 75 chiếm tỷ lệ cao nhất (56,35%).
• Thông số sinh hóa máu:

Chỉ số cận lâm sàng	Giá trị trung bình trong mẫu	Giá trị tham chiếu bình thường
Cholesterol toàn phần (TC)	4,76 ± 1,28 mmol/L	Nằm trong giới hạn bình thường
LDL-C	3,13 ± 1,06 mmol/L	Nằm trong giới hạn bình thường
Triglycerid (TG)	2,05 ± 1,23 mmol/L	Cao hơn giá trị tham chiếu

• Phân tầng nguy cơ tim mạch theo ESC/EAS 2016: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao và cao chiếm tỷ lệ áp đảo là 97,62%. Nghiên cứu ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nguy cơ tim mạch và độ tuổi bệnh nhân.
• Thực trạng kê đơn nhóm statin:

Nhóm hoạt lực statin	Hoạt chất và hàm lượng	Tỷ lệ sử dụng (%)
Statin cường độ trung bình	Rosuvastatin 10 mg	38,89%
	Atorvastatin 10 mg	35,71%
	Atorvastatin 20 mg	19,84%
	Rosuvastatin 5 mg	2,38%
Statin cường độ mạnh	Atorvastatin 40 mg / Rosuvastatin 20 mg	3,17%

Tác giả phân tích và bàn luận về khoảng cách giữa thực hành lâm sàng và khuyến cáo: Mặc dù đa số bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao (đòi hỏi hạ LDL-C $\ge 50%$ hoặc < 1,8 mmol/L), các bác sĩ chủ yếu kê đơn statin liều trung bình nhằm đảm bảo tính an toàn trên nền tảng bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý đồng mắc.

Kết luận và kiến nghị

Chương tổng kết các phát hiện dịch tễ, lipid máu và mô hình sử dụng statin; đưa ra các kiến nghị về tuân thủ điều trị, cá thể hóa liều dùng và tăng cường tư vấn thay đổi lối sống.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả định lượng chính

1. Đặc điểm dân số học và sinh hóa:
   • Tuổi trung bình bệnh nhân là 69,52 ± 15,14 tuổi; trong đó nhóm 40 – 75 tuổi chiếm 56,35%.
   • Nồng độ trung bình của cholesterol toàn phần đạt 4,76 ± 1,28 mmol/L; LDL-C đạt 3,13 ± 1,06 mmol/L; riêng triglycerid tăng cao với mức trung bình 2,05 ± 1,23 mmol/L.
2. Phân tầng nguy cơ tim mạch:
   • 97,62% bệnh nhân khảo sát thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao theo tiêu chuẩn ESC/EAS 2016.
   • Ghi nhận mối tương quan rõ rệt giữa tuổi cao và mức độ nguy cơ tim mạch gia tăng.
3. Cơ cấu sử dụng thuốc statin:
   • Nhóm statin tác động trung bình chiếm ưu thế tuyệt đối: Rosuvastatin 10 mg (38,89%), Atorvastatin 10 mg (35,71%), Atorvastatin 20 mg (19,84%), Rosuvastatin 5 mg (2,38%).
   • Nhóm statin tác động mạnh (Atorvastatin $\ge 40$ mg, Rosuvastatin 20 mg) chỉ chiếm 3,17% tổng số chỉ định.

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Tăng cường tối ưu hóa liều statin: Đối với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao, cần cân nhắc tăng liều statin hoặc phối hợp thêm thuốc không phải statin (như ezetimibe) để đạt được mục tiêu LDL-C khuyến cáo (< 1,8 mmol/L).
• Giám sát an toàn thuốc: Cần theo dõi định kỳ chức năng gan (ALT/AST) và triệu chứng cơ học trên đối tượng người cao tuổi điều trị statin kéo dài.
• Can thiệp toàn diện: Kết hợp chặt chẽ việc dùng thuốc với tư vấn điều chỉnh chế độ ăn (giảm chất béo bão hòa, hạn chế rượu bia) và tăng cường hoạt động thể lực phù hợp thể trạng.

Đóng góp học thuật và thực tiễn

Khóa luận cung cấp bức tranh thực tế về thực trạng kê đơn thuốc hạ lipid máu tại một bệnh viện đa khoa tuyến trung ương ở khu vực miền Tây Nam Bộ, chỉ ra sự chênh lệch giữa thực hành lâm sàng thực tế (ưu tiên statin liều trung bình vì lo ngại tác dụng phụ ở người già) và các khuyến cáo hướng dẫn quốc tế (hướng dẫn ESC/EAS 2016 ưu tiên statin liều cao cho nhóm nguy cơ rất cao).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Cỡ mẫu thực tế: Cỡ mẫu đạt được ($n = 126$) nhỏ hơn cỡ mẫu lý thuyết tính toán ($n = 385$), do giới hạn về thời gian thu thập bệnh án (4 tháng từ 10/2017 đến 01/2018).
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ thu thập dữ liệu tại thời điểm điều trị nội trú, chưa theo dõi dọc (longitudinal study) để đánh giá tỷ lệ bệnh nhân thực tế đạt mục tiêu LDL-C dài hạn sau khi xuất viện.
  • Phạm vi thu thập biến cố: Chưa ghi nhận đầy đủ các biến cố bất lợi (ADR) dài hạn trên gan hoặc cơ bắp sau một thời gian dùng thuốc ngoại trú.
• Hướng phát triển nghiên cứu:
  • Mở rộng cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu tại nhiều khoa phòng khác nhau hoặc trên các bệnh viện trong cùng khu vực.
  • Triển khai nghiên cứu thuần tập tiến cứu nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu, tỷ lệ đạt đích điều trị và tỷ lệ tái nhập viện vì biến cố tim mạch ở các phác đồ statin khác nhau.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:
  • Sinh viên ngành Dược (đặc biệt là định hướng Dược lý – Dược lâm sàng) và sinh viên Y đa khoa làm tài liệu học tập về sử dụng thuốc tim mạch.
  • Bác sĩ điều trị, dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương tham khảo trong hoạt động giám sát sử dụng thuốc và đánh giá tương tác/tác dụng phụ của statin.
  • Học viên thực hiện các khóa luận, luận văn chuyên ngành Dược lâm sàng về khảo sát mô hình sử dụng thuốc (DUR) hoặc khảo sát tuân thủ hướng dẫn điều trị.
• Nội dung có giá trị sử dụng cao:
  • Hệ thống bảng tổng hợp dược lý học các nhóm thuốc hạ lipid (statin, fibrat, resin, niacin, ezetimibe, ức chế PCSK9).
  • Bảng hướng dẫn chi tiết quy trình xử trí tăng men gan (ALT) và các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ khi sử dụng statin.
  • Khung phương pháp luận phân tầng nguy cơ tim mạch và đánh giá mức độ đạt đích LDL-C theo khuyến cáo của ESC/EAS 2016.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân trong khóa luận dựa trên tiêu chuẩn nào và kết quả ra sao?

Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể theo hướng dẫn ESC/EAS 2016 của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Xơ vữa Động mạch Châu Âu. Kết quả phân tầng cho thấy có đến 97,62% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao.

2. Những loại thuốc statin và liều dùng nào được sử dụng phổ biến nhất tại Khoa Nội tim mạch?

Thuốc được sử dụng chủ yếu là nhóm statin tác động trung bình, bao gồm:

• Rosuvastatin 10 mg (chiếm 38,89%).
• Atorvastatin 10 mg (chiếm 35,71%).
• Atorvastatin 20 mg (chiếm 19,84%).
• Rosuvastatin 5 mg (chiếm 2,38%). Nhóm statin tác động mạnh (Atorvastatin 40 mg, Rosuvastatin 20 mg) chỉ chiếm tỷ lệ 3,17%.

3. Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu được quy định như thế nào?

• Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ có đầy đủ hồ sơ xét nghiệm bilan lipid (TC, LDL-C, TG), chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận (Creatinin) và được kê đơn thuốc hạ lipid máu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dùng corticoid, thuốc tránh thai, phụ nữ mang thai, bệnh nhân mắc bệnh lý tuyến giáp (Basedow, Hashimoto) hoặc mắc các bệnh nặng ảnh hưởng thể trạng (hội chứng thận hư, suy tim, xơ gan mất bù).

4. Nồng độ các chỉ số lipid máu trung bình của 126 bệnh nhân có đặc điểm gì?

Các giá trị sinh hóa trung bình ghi nhận được là:

• Cholesterol toàn phần: 4,76 ± 1,28 mmol/L (trong giới hạn bình thường).
• LDL-C: 3,13 ± 1,06 mmol/L (trong giới hạn bình thường).
• Triglycerid: 2,05 ± 1,23 mmol/L (cao hơn giá trị tham chiếu bình thường).

5. Tác giả sử dụng các công thức và công cụ phần mềm nào để thu thập và xử lý số liệu?

Tác giả sử dụng công thức Cockcroft-Gault để tính độ thanh thải creatinin ($ClCr$), công thức Friedewald để tính nồng độ LDL-C gián tiếp. Quá trình quản lý và xử lý dữ liệu được thực hiện trên phần mềm EpiData 3.0 và phần mềm thống kê SPSS 20.0 (với ngưỡng ý nghĩa $p < 0,05$).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Võ Minh Thanh đã phân tích thực trạng điều trị rối loạn lipid máu trên 126 bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Nghiên cứu chỉ ra rằng đại đa số bệnh nhân (97,62%) thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao và rất cao, tuy nhiên chỉ định điều trị thực tế lại tập trung chủ yếu vào nhóm statin hoạt lực trung bình (chiếm trên 96%) như Rosuvastatin 10 mg và Atorvastatin 10–20 mg. Công trình phản ánh rõ nét sự thận trọng của các bác sĩ lâm sàng khi lựa chọn liều dùng trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh kèm, đồng thời cung cấp nguồn tư liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn cho công tác dược lâm sàng và quản lý điều trị bệnh tim mạch xơ vữa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế và lối sống hiện đại dẫn đến tình trạng mắc bệnh rối loạn lipid máu càng gia tăng trong cộng đồng. Tuy nhiên, chưa được quan tâm và điều trị đúng mức, do đó dẫn tới xuất hiện nhiều biến chứng nguy hiểm, trong đó có các bệnh lý tim mạch. Theo thống kê năm 2012, toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch (31%), riêng tại châu Âu bệnh tim mạch gây tử vong 4 triệu người (47%). Theo thống kê năm 2013, Việt Nam có 528 ngàn người tử vong trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ 29% (153,4 ngàn người).

Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác tăng cao hơn nếu rối loạn lipid máu đi kèm với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, thói quen ít vận động, thừa cân, béo phì [39], [40]. Nghiên cứu rối loạn lipid máu ngoài việc phục vụ cho mục đích điều trị, còn mang một ý nghĩa dự phòng rất lớn đối với nguy cơ tim mạch. Điều trị và kiểm soát tình trạng rối loạn lipid máu sẽ tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, các biến chứng khác do bệnh vữa xơ động mạch gây ra, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội [8]. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là một trong những bệnh viện lớn với đội ngũ bác sĩ có chuyên môn cao, luôn chú trọng đến nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Tại đây, số lượng bệnh nhân nhập viện do mắc các bệnh lý về tim mạch, rối loạn lipid máu ngày càng tăng cao, là cơ sở số liệu thuận lợi giúp chúng tôi tiến hành đề tài “KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ” nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 01/2018. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch.

Khảo sát tỷ lệ các nhóm nguy cơ tim mạch. Khảo sát việc sử dụng thuốc statin trong điều trị rối loạn lipid máu. Đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả và khắc phục những hạn chế trong việc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân. 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ LIPID VÀ LIPOPROTEIN 1. Lipid Lipid là sự kết hợp cơ bản giữa 1 alcol (glycerol, sterol mà chất quan trọng nhất là cholesterol) và 1 acid béo (no hoặc không no) nhờ có liên kết ester, có tính chất không hòa tan trong nước chỉ hòa tan trong các dung môi hữu cơ. Lipid máu tồn tại dưới 4 dạng [9], [12]: - Cholesterol toàn phần (TC) bao gồm: cholesterol tự do và cholesterol ester hóa. - Các acid béo tự do (không ester hóa).

Lipoprotein  Cấu trúc lipoprotein Hình 1.1: Cấu trúc lipoprotein 3 Lipid không tan trong nước do đó để vận chuyển trong máu lipid phải kết hợp với protein nhờ lực liên kết Vander Wal để tạo thành lipoprotein. Lipoprotein có dạng hình cầu với đường kính 100- 500 Å và gồm 2 phần: - Phần ưa nước (phần vỏ): chứa apolipoprotein và phospholipid ở phần vỏ ngoài rồi đến cholesterol tự do ở phần sau. - Phần kỵ nước (phần lõi): gồm TG và cholesterol ester hóa không phân cực. Chính phần vỏ gồm apolipoprotein phân cực và phospholipid, đảm bảo tính hòa tan của lipoprotein trong huyết tương [2], [24].

 Phân loại lipoprotein Các lipoprotein có tỷ lệ lipid và protein khác nhau nên chúng có tỷ trọng và điện tích khác nhau, nhờ đó có thể tách riêng bằng cách điện di, bao gồm các loại sau theo tỷ trọng tăng dần [12]: - Hạt vi dưỡng trấp (Chylomicron). - Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL: Very Low Density Lipoprotein). - Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL: Low Density Lipoprotein). - Lipoprotein có tỷ trọng trung gian (IDL: Intermediate Density Lipoprotein).

- Lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL: High Density Lipoprotein). Thành phần của các lipoprotein [30], [31] Chylomicron VLDL LDL HDL Sản phẩm thoái Nguồn gốc Ruột Ruột và gan Mô, cơ hóa của IDL Tỷ trọng < 0,94 0,94 - 1,006 1,019 - 1,063 1,063 - 1,210 (g/mL) Đường kính 100 - 1000 30 - 80 18 – 25 5 - 12 (nm) Thành phần (%) - Protein 1-2 6 - 10 18 - 22 45 - 55 - TG 85 - 95 50 - 65 4-8 2-7 - Cholesterol 3-7 20 - 30 51 - 58 18 - 25 - Phospholipid 3-6 15 - 20 18 - 24 26 - 32 Vận chuyển Vận chuyển Vận chuyển Vận chuyển TG và TG và cholesterol đến cholesterol Chức năng cholesterol cholesterol các mô ngoại ngoại vi về sinh lý ngoại sinh từ nội sinh từ vi. ruột đến các gan đến các mô. A - 1, A - 2, B - 100, B - 100 A - 1, A - 2, Apolipoprotein B - 48, C - 1, C - 1, C - 2, C - 1,C - 2, C - 2, C - 3 C - 3, E C - 3, D, E Chuyển dịch Không di Pre – β Β Α điện từ chuyển.

5  Vai trò của lipoprotein Chylomicron: là loại lipoprotein rất giàu TG, được tạo ra trong quá trình tiêu hóa ở ruột non nhờ enzym lipase, có vai trò vận chuyển TG của thức ăn theo hệ thống bạch huyết vào đại tuần hoàn nên chyclomiron có nhiều trong huyết thanh sau khi ăn, có thể làm đục huyết thanh nhưng lại có rất ít khi đói. VLDL: là loại lipoprotein có tỷ trọng rất thấp, tổng hợp chủ yếu do gan, một phần nhỏ do ruột, là tiền chất của LDL sinh xơ vữa động mạch, thành phần là triglycerid và cholesterol. VLDL chủ yếu vận chuyển TG nội sinh, nồng độ VLDL khi đói cũng rất thấp. IDL: là lipoprotein có tỷ trọng trung gian, còn gọi là các chất dư còn lại sau chuyển hóa VLDL.

Khi IDL chuyển thành LDL quá nhanh dẫn đến tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch. LDL - Cholesterol (LDL - C): là chất gây xơ vữa động mạch, do gan tổng hợp, chủ yếu vận chuyển cholesterol đến các tổ chức. LDL chuyên chở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên và tương tác với receptor LDL trên màng tế bào. HDL - Cholesterol (HDL - C): là lipoprotein có tỷ trọng cao, được tổng hợp ở gan và ruột.

Có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào về gan. Lượng cholesterol trong HDL được gọi là cholesterol tốt vì cholesterol dư thừa, ứ đọng được HDL vận chuyển từ các tế bào ngoại vi về gan để đào thải ra ngoài bằng đường mật. HDL được coi là yếu tố bảo vệ tim mạch, lượng HDL càng cao thì nguy cơ bị xơ vữa động mạch càng thấp [2], [24], [27]. Các apolipoprotein Protein gắn vào các lipid có nguồn gốc tại niêm mạc ruột hoặc tại gan được gọi là apolipoprotein.

Các apolipoprotein, do cấu trúc petid của mình, có thể quyết định bản chất và lượng của lipid kết hợp. Apolipoprotein cũng quyết định sự nhận diện của một lipoprotein nhất định. Trong quá trình chuyển hóa lipid, các apolipoprotein có chức năng nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hóa hoặc ức chế hoạt động của một số enzyme. Những apolipoprotein tham gia chủ 6 yếu vào quá trình chuyển hóa lipid gồm: Apo A1, A2, B100, B48, C, E [2], [24], [27].

ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1. Định nghĩa rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu (RLLM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (như tăng cholesterol, TG huyết tương, tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp LDL - C, giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao HDL - C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch. RLLM thường phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa. Đồng thời, RLLM là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý này.

Do đó, việc điều trị RLLM góp phần điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh lý tim mạch, nội tiết [6], [13]. Phân loại rối loạn lipid máu a. Phân loại theo Fredrickson/WHO (có bổ sung của WHO) Phân loại theo Fredrickson là phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLM. Phân loại này thiếu thành phần quan trọng là HDL - C và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng.

Fredrickson phân loại rối loạn lipid máu thành 5 typ (I – V), sau đó tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [8]. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson/WHO [38] Type Thành phần lipoprotein Thành phần lipid tăng tăng I Chylomicron TG IIa LDL Cholesterol IIb LDL, VLDL TG và cholesterol III IDL TG và cholesterol IV VLDL TG V Chylomicron và VLDL TG và cholesterol 7 b. Phân loại theo hiệp hội tim mạch Châu Âu Phân loại RLLM theo hiệp hội tim mạch Châu Âu đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng TG đơn thuần, tăng cả cholesterol và TG. Trong lâm sàng 99% trường hợp là tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV và 99% trường hợp XVĐM nằm trong các typ IIa, IIb, III, IV.

Do đó, người ta thường sử dụng phân loại RLLM theo hiệp hội tim mạch châu Âu vào mục đích điều trị. Phân loại rối loạn lipid máu theo hiệp hội tim mạch Châu Âu [25] Tăng lipid máu Tăng cholesterol Tăng triglycerid Loại hỗn hợp (Typ IIa) (Typ IV) (Typ IIb) Thành phần LDL VLDL LDL + VLDL lipoprotein tăng Thành phần TC TG TC + TG lipid tăng 1. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu Nguyên nhân gây RLLM bao gồm nguyên nhân nguyên phát (do di truyền, các bệnh về gen) và nguyên nhân thứ phát (do thói quen ăn uống, sinh hoạt, bệnh tật hoặc tác động của một số thuốc). Các nguyên nhân thứ phát có thể góp phần làm cho rối loạn lipid máu do nguyên nhân nguyên phát biểu hiện ra hoặc nặng nề hơn.

Nguyên nhân nguyên phát Do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặc thanh thải ít triglycerid hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá mức HDL - C. Những rối loạn tiên phát là nguyên nhân hàng đầu gây RLLM ở trẻ em nhưng không phải là nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành [21].