CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackievirus A16 (CV-A16) và Enterovirus A71 (EV-A71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [11], [11].1 Tình hình dịch bệnh 1.1 Trên thế giới Bệnh TCM được phát hiện lần đầu tiên tại Toronto-Canada vào năm 1957 và được đặt tên là bệnh TCM năm 1959 tại vụ dịch ở Birmingham–Anh.
Cũng tại vụ dịch này người ta đã xác định được CV-A16 là tác nhân gây bệnh [31], [33], [32], [34], [30]. Các trường hợp đơn lẻ hoặc bùng phát của bệnh TCM xảy ra trên toàn thế giới. Ở những vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, các đợt bùng phát xảy ra quanh năm và cứ vài năm lại xảy ra một đợt dịch mạnh ở nhiều khu vực khác nhau trên thế giới. Bệnh được xem là một dịch bệnh lưu hành cao ở nhiều nước trên thế giới.
Dịch TCM lần đầu tiên được báo cáo ở Ấn Độ từ Calicut, Kerala, vào năm 2003. Trong chỉ một thập kỷ, bệnh đã có một sự lây lan nhanh chóng với các báo cáo dịch từ Đông, phía Nam và miền Trung Ấn Độ [166]. Bên cạnh đó, trong một thập niên vừa qua, đã có những báo cáo về các vụ bùng phát dịch TCM ở các nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2011, TCM đang có xu hướng tăng và duy trì ở mức cao trong những năm gần đây.
Bệnh TCM có ảnh hưởng quan trọng đến sức khỏe cộng đồng với dịch bệnh được báo cáo thường xuyên trên khắp châu Á. Những quốc gia được ghi nhận có số ca mắc TCM tăng nhanh trong thời gian gần đây gồm: Trung Quốc, Hồng Kông (Trung Quốc), Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Thái Lan, Đài Loan (Trung Quốc) và Việt Nam [91]. luan an 4 Tại Nhật Bản, trong 8 tháng đầu năm 2018 ghi nhận có 69.041 trường hợp mắc bệnh TCM. Nhìn chung, biểu đồ dự báo dịch bệnh phù hợp với xu hướng của cùng kỳ của năm 2014 và 2016, nhưng ít trường hợp hơn so với năm 2013, 2015 và 2017.
Đỉnh dịch các năm khoảng từ tháng 7-8, thấp nhất khoảng từ tháng 11-3 (Biểu đồ 2). Số ca mắc bệnh TCM (tuần) Biểu đồ 1. 1 Phân bố số mắc TCM tại Nhật Bản năm 2013 – 2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [193] Tại Hàn Quốc, theo ghi nhận từ các địa điểm giám sát trọng điểm số ca mắc TCM giảm theo hàng tuần. Đỉnh dịch TCM khoảng từ tháng 6-7, thấp khoảng từ tháng 10-3 năm sau (Biểu đồ 3).
luan an 5 Số ca mắc bệnh TCM (tuần) Biểu đồ 1. Số mắc TCM tại Hàn Quốc năm 2013 – 2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [193] Tại Hồng Kông (Trung Quốc), trong 8 tháng đầu năm 2018, tổng cộng có 212 ca bệnh Tay chân miệng được báo cáo từ các bệnh viện. Trong tuần 33, có 15 ca nhập viện vì TCM, tuy có thấp hơn so cùng kì các năm trước nhưng vẫn phù hợp với xu hướng theo mùa của tình hình dịch bệnh. Đỉnh dịch không trùng giữa các năm, có sự dao động từ tháng 5-9 (Biểu đồ 4).
Số ca mắc bệnh TCM (tuần) Biểu đồ 1. Số mắc TCM tại Hồng Kong năm 2013 – 2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [193] Tại Singapore, tính đến tháng 7 năm 2018, tổng cộng 26.252 trường hợp mắc bệnh TCM đã được báo cáo ở Singapore.229 trường hợp được luan an 6 báo cáo, cao hơn so với quan sát trong cùng thời gian trong những năm gần đây. Đỉnh dịch thì dao động giữa các năm, dịch xảy ra hầu như ở các tháng trong năm (Biểu đồ 6). Số ca mắc bệnh TCM (tuần) Biểu đồ 1.
Số mắc TCM tại Singapore từ năm 2013 – 2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [193] Nhìn chung, dịch bệnh TCM đang được các quốc gia khu vực Tây Thái Bình Dương kiểm soát chặt chẽ thông qua các hệ thống giám sát và báo cáo. Nhật Bản đã kiểm soát hiệu quả dịch bệnh TCM trong năm 2018 khi không để dịch bùng phát vào các tuần cao điểm từ tuần 25 đến tuần 37. Số liệu từ Trung Quốc, Hàn Quốc, Hồng Kông, Ma Cao, Singapore đều cho thấy biến động không ổn định của dịch bệnh qua các năm. Như vậy, tình hình dịch bệnh TCM ở khu vực Tây Thái Bình Dương đang có diễn biến phức tạp và có khả năng hoạt động mạnh hơn trong những năm tiếp theo.2 Tại Việt Nam Bệnh TCM được xếp vào nhóm B theo luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm của Việt Nam.
Bộ Y tế đã có quyết định về việc báo cáo thường quy giám sát TCM [11]. Tại Việt Nam, bệnh lưu thông quanh năm ở hầu hết các tỉnh với đỉnh điểm rơi vào 2 giai đoạn, từ tháng 3-5 và tháng 9 -12. Miền Nam chiếm hầu hết các trường hợp với hơn 60% của cả nước. Năm 2011 Việt Nam đã trải qua một sự gia tăng đáng kể về bệnh TCM với 112.370 trường hợp mắc và 169 trường hợp tử vong được báo cáo từ 63/63 tỉnh [91].
Số ca TCM năm 2012 được báo cáo là 152.287 trường hợp tăng 1,3 lần so với năm 2011 và số lượng tăng ở hầu khắp các tỉnh thành trong cả nước. Mặc dù số mắc tăng, số tử vong trong năm 2012 thấp hơn đáng kể so với năm 2011 với 45 trường hợp tử vong trong năm 2012 so với gần 169 trường hợp năm 2011 [18]. luan an 7 Trong năm 2013, cả nước ghi nhận 78.141 trường hợp mắc TCM, giảm gần 50% so với năm 2012; số ca tử vong do TCM cũng giảm 53,3% với chỉ 21 ca [15]. Dịch bệnh TCM tại Việt Nam năm 2011-2013 “Nguồn: Triệu Nguyên Trung - Viện sốt rét ký sinh trùng Quy Nhơn, 2014” [10] Năm 2014, cả nước ghi nhận 79.485 trường hợp tính đến ngày 20/12.
Số mắc năm 2014 không được cải thiện so với năm 2013, tuy nhiên số tử vong tiếp tục giảm đáng kể với chỉ 9 trường hợp được báo cáo trong năm 2014 [138]. Phân bố số mắc TCM theo tuần, 2013 – 2014 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM số 452, WHO, 2014” [138] luan an 8 Năm 2015, tính đến 20/12, cả nước có 58.472 trường hợp mắc bệnh TCM. Số mắc đã giảm 26,4% so với năm 2014 (79.485 trường hợp) và chỉ có 5 trường hợp tử vong. Bệnh tập trung chủ yếu ở phía Nam với 88,1% [168].
Phân bố số mắc TCM theo tuần, 2014 – 2015 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM số 478, WHO, 2015” [168] Năm 2016 có 25.353 trường hợp mắc bệnh TCM và chỉ ghi nhận 01 trường hợp tử vong. Số mắc TCM tại các điểm giám sát năm 2015 – 2016 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM số 503, WHO, 2014” [188] (tuần) luan an 9 Năm 2018: Theo báo cáo của hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm, trong 9 tháng đầu năm 2018, cả nước ghi nhận 53.529 trường hợp mắc TCM, trong đó có 25.845 trường hợp nhập viện và đã có 06 trường hợp tử vong tại 5 tỉnh, thành phố khu vực phía Nam. Tóm tắt một số đặc điểm bệnh TCM từ năm 2011 – 2018 (Theo báo cáo của Cục Y tế dự phòng Việt Nam hàng năm) Số ca tử Tháng/năm Năm Số ca mắc Vùng miền xảy ra vong cao điểm Phía nam chiếm 60% ca 2011 112.370 169 Tháng 5-12 bệnh cả nước Hầu khắp các tỉnh thành 2012 152.287 45 Tháng 2 - 3 trong cả nước 78.141 Tháng 3-5 Hầu khắp các tỉnh thành 2013 21 và 8 – 12 trong cả nước Tháng 3-6 2014 79.485 9 Miền Nam chiếm 80,4% và 9-12 58.472 2015 5 Tháng 9- 12 Miền Nam chiếm 88,1% hầu khắp các tỉnh thành 2016 46.388 1 Tuần 9 -12 trong cả nước Chủ yếu ghi nhận ở khu vực 2017 47.567 1 Tuần 9 - 12 miền Nam 9 tháng 53.529 6 Miền Nam chiếm 77% đầu 2018 1.2 Tác nhân gây bệnh Bệnh TCM do một nhóm virus thuộc nhóm Enterovirus gây nên. Trong đó týp EV-A71, CV-A16 là tác nhân gây bệnh được tìm thấy ở hầu hết các vụ dịch và ở các trường hợp bệnh có biến chứng nặng.
Ngoài ra ở một số vụ dịch ở một số nước, người ta còn ghi nhận các týp khác như CV-A6, CV-A10, 2 týp này chủ yếu gặp trong luan an 10 những ca bệnh nhẹ trong cộng đồng. Trong đó, một nghiên cứu cho thấy CA6 là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu ở Trung Quốc năm 2013 [14], [95], [144], [148].1 Cấu trúc Enterovirus Là một RNA virus, hình dạng đối xứng hình khối đa diện đều, kích thước nhỏ khoảng 20 - 30 nm, sợi đơn, chỉ có một sợi ribonucleic acid (RNA), không có màng bọc, bao bọc bên ngoài acid nucleic là vỏ capsid hình khối được hợp bởi 32 capsome. Mỗi sợi ribonucleic dài khoảng 7500 nucleotides gồm 1 đầu 5’cố định không mã hóa, rất quan trọng cho sự nhân lên của virus; và đầu cố định 3’, nằm bên cạnh vùng mã hóa protein. Đầu 5 tận cùng liên kết với một protein virus nhỏ (VPg), dùng để ngăn chặn sự tổng hợp của RNA [1].
Acid nucleic của Enterovirus chiếm khoảng từ 20-30% khối lượng hạt virus, còn lại 70-80% là protein, đặc biệt không có glucid và lipid. Vỏ của EV-A71 có 60 tiểu đơn vị (promoter). Mỗi tiểu đơn vị chứa một trong 4 phiên bản protein cấu trúc: protein bề mặt (VP1, VP3), protein bên trong (VP2 và VP4). Vì VP4 nằm hoàn toàn mặt trong virus nên không gây đáp ứng miễn dịch của cơ thể.
Trong 4 loại protein cấu trúc, VP1 là quan trọng nhất để xác định týp huyết thanh đặc hiệu. Cấu trúc và bộ gen của Enterovirus “Nguồn: Eric AF, 2013” [115] 1.2 Sức đề kháng Do virus không có bao nên các Enterovirus đều ổn định trong môi trường của ký chủ như khi tiếp xúc với dịch vị ở dạ dày và virus có thể tồn tại nhiều ngày trong nhiệt độ phòng [1]. luan an 11 Enterovirus kháng lại dung dịch lipid, ether, chloroform, và rượu. Chúng bị bất hoạt ở nhiệt độ trên 50°C nhưng vẫn gây nhiễm ở nhiệt độ tủ lạnh.
Enterovirus bền vững ở pH 3-10 trong khi các giống khác thuộc họ Picornaviridae khác không bền vững ở pH < 6, điều này giúp phân biệt Enterovirus và giống khác thuộc họ Picornaviridae khác [115].3 Các chủng virus gây bệnh Enterovirus là nhóm virus đơn dương, RNA sợi đơn thuộc họ Picornaviridae.