Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng ở trẻ em" do nghiên cứu sinh Đỗ Quang Thành thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS. BS. Tạ Văn Trầm, thuộc chuyên ngành Nhi (Mã số: 62720135) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2020).

Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây từ người sang người qua đường phân – miệng và đường hô hấp, ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ dưới 5 tuổi (trong đó hơn 80% là trẻ dưới 3 tuổi). Mặc dù đa số các trường hợp mắc bệnh có diễn tiến lành tính và tự hồi phục trong vòng 7 ngày, một số tác nhân virus như Enterovirus A71 (EV-A71), Coxsackievirus A6 (CV-A6), Coxsackievirus A10 (CV-A10) có khả năng gây thành các vụ dịch lớn và dẫn đến các biến chứng nguy hiểm gồm viêm não, viêm thân não, viêm màng não vô trùng, liệt mềm cấp, viêm cơ tim và phù phổi cấp thần kinh gây tử vong nhanh chóng trong vòng 24 đến 48 giờ.

Tại Việt Nam, bệnh TCM lưu hành quanh năm và từng ghi nhận các vụ dịch lớn trên phạm vi toàn quốc, điển hình là năm 2011 với 112.370 ca mắc và 169 trường hợp tử vong. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TCM, phần lớn các y văn trước đây chủ yếu là các báo cáo dịch tễ đơn lẻ, các nghiên cứu chuyên biệt về triệu chứng lâm sàng hoặc sinh học phân tử của virus. Vẫn còn khoảng trống nghiên cứu về một phân tích tổng thể tích hợp đồng thời các yếu tố dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng trước và sau nhập viện, chỉ số cận lâm sàng và chủng virus liên quan đến các thể bệnh TCM nặng (từ độ 2b, độ 3 đến độ 4).

Câu hỏi nghiên cứu: Có hay không và mức độ liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và chủng virus với bệnh TCM nặng?

Mục tiêu nghiên cứu:

  • Mục tiêu tổng quát: Xác định mối liên quan của một số yếu tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chủng virus với bệnh TCM nặng ở trẻ em.
  • Mục tiêu cụ thể:
    1. Xác định mối liên quan một số yếu tố dịch tễ học với bệnh TCM nặng ở trẻ em.
    2. Xác định mối liên quan một số triệu chứng lâm sàng với bệnh TCM nặng ở trẻ em.
    3. Xác định mối liên quan một số triệu chứng cận lâm sàng và chủng virus với bệnh TCM nặng ở trẻ em.
    4. Xác định mức độ kết hợp của một số yếu tố liên quan với bệnh TCM nặng ở trẻ em.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên 280 bệnh nhi mắc bệnh tay chân miệng (n = 280) nhập viện điều trị, phân chia thành nhóm bệnh (bệnh TCM nặng: độ 2b, 3, 4) và nhóm chứng (bệnh TCM nhẹ: độ 1, 2a). Phạm vi nghiên cứu tập trung vào dịch tễ học, bệnh học lâm sàng, cận lâm sàng và virus học tại các cơ sở y tế khu vực phía Nam Việt Nam.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế về lịch sử phát hiện, đặc điểm dịch tễ, virus học và các yếu tố nguy cơ của bệnh tay chân miệng:

  1. Lịch sử và dịch tễ học toàn cầu: Bệnh TCM được phát hiện lần đầu tiên tại Toronto (Canada) năm 1957 và được đặt tên chính thức vào năm 1959 tại Birmingham (Anh), nơi phân lập được Coxsackievirus A16 (CV-A16). Chủng Enterovirus A71 (EV-A71) được phân lập lần đầu tại California (Hoa Kỳ) năm 1969 từ bệnh nhân viêm não. Từ năm 1997, khu vực Tây Thái Bình Dương liên tục ghi nhận các đợt bùng phát dịch lớn gắn liền với biến chứng thần kinh và tử vong ở trẻ em như dịch Sarawak - Malaysia (1997), Đài Loan (1998), Ấn Độ (2003) và các đợt dịch tại Nhật Bản, Hàn Quốc, Hồng Kông, Singapore, Trung Quốc.
  2. Dịch tễ học tại Việt Nam: Bệnh TCM được xếp vào bệnh truyền nhiễm nhóm B. Số liệu dịch tễ từ Cục Y tế dự phòng giai đoạn 2011 – 2018 cho thấy bệnh lưu hành quanh năm, tập trung chủ yếu ở các tỉnh phía Nam (chiếm từ 60% đến hơn 88% tổng số ca mắc của cả nước) với hai đỉnh dịch thường rơi vào khoảng tháng 3 – 5 và tháng 9 – 12 hàng năm.
Năm Số ca mắc Số ca tử vong Tháng/mùa cao điểm Vùng miền xảy ra chủ yếu
2011 112.370 169 Tháng 5 – 12 Phía Nam chiếm 60% ca bệnh cả nước
2012 152.287 45 Tháng 2 – 3 Hầu khắp các tỉnh thành trong cả nước
2013 78.141 21 Tháng 3 – 5 và 8 – 12 Hầu khắp các tỉnh thành trong cả nước
2014 79.485 9 Tháng 3 – 6 và 9 – 12 Miền Nam chiếm 80,4%
2015 58.472 5 Tháng 9 – 12 Miền Nam chiếm 88,1%
2016 46.388 1 Tuần 9 – 12 Hầu khắp các tỉnh thành trong cả nước
2017 47.567 1 Tuần 9 – 12 Chủ yếu ghi nhận ở khu vực miền Nam
9 tháng đầu 2018 53.529 6 — Miền Nam chiếm 77%
  1. Các công trình nghiên cứu liên quan:
    • Nghiên cứu của Pan J và cộng sự (Trung Quốc, 2008 – 2009): Khảo sát hồi cứu đa trung tâm trên 369 bệnh nhi (229 ca nặng, 140 ca nhẹ), xác định sốt cao liên tục, sốt kéo dài, nhịp tim nhanh, khó thở, nhịp thở nhanh, hôn mê, lơ mơ, cáu gắt, đau đầu, run chi, tăng đường huyết và tăng bạch cầu là những yếu tố nguy cơ của TCM nặng.
    • Nghiên cứu của Shao-Ming Chen và cộng sự (Trung Quốc, 2011 – 2012): Nghiên cứu bệnh chứng tại Hải Nam trên 980 ca bệnh nặng và 1.679 ca bệnh nhẹ, chỉ ra các yếu tố liên quan độc lập gồm nhiễm EV-A71, sốt cao > 39°C, điều trị ở tuyến dưới, nhẹ cân, không bú mẹ, người chăm sóc là ông bà và trình độ học vấn của người chăm sóc hạn chế.
    • Nghiên cứu của Ngoc TB Nguyen và cộng sự (Việt Nam, 2011): Mô tả đặc điểm các ca tử vong do TCM, ghi nhận 98% bệnh nhân có sốt, 66% giật rung cơ, 53% nôn ói, 50% có loét miệng/ban đỏ mụn nước và 10% có tiêu chảy.
    • Nghiên cứu của Lương Hà Mai Phương (Việt Nam, 2015): Khảo sát đặc điểm lâm sàng ghi nhận phát ban ở 97% trẻ (hơn 90% là ban mụn nước), sốt ở 93%, chán ăn ở 80%, nôn ói 19% và tiêu chảy 11%.

Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc xác định mức độ kết hợp đồng thời của các nhóm yếu tố dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa huyết học và định danh virus học bằng mô hình hồi quy đa biến trên nhóm bệnh nhân TCM nặng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và virus học

Tác nhân gây bệnh TCM thuộc chi Enterovirus, họ Picornaviridae. Đây là virus ARN sợi đơn dương, không màng bọc, đối xứng hình khối đa diện gồm 32 capsome, kích thước 20 – 30 nm, bộ gen dài khoảng 7.500 nucleotide với đầu 5' liên kết protein VPg. Vỏ capsid gồm 4 protein cấu trúc (VP1, VP2, VP3, VP4), trong đó VP1 nằm ở bề mặt ngoài, giữ vai trò quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên và định type huyết thanh. Virus bền vững ở pH 3 – 10, đề kháng với ether, cồn, chloroform nhưng bị bất hoạt ở nhiệt độ trên 50°C.

Theo Ủy ban Quốc tế về Phân loại học của virus (ICTV), chi Enterovirus được chia thành 4 nhóm chính:

  • Nhóm A: CA 2–8, CA 10, CA 12, CA 14, CA 16, EV 71, EV 76, EV 89–92.
  • Nhóm B: CA 9, CB 1–6, E 1–7, E 9, E 11–21, E 24–27, E 29–33, EV 69, EV 73–75, EV 77–88, EV 93, EV 97, EV 98, EV 100, EV 101, EV 106, EV 107.
  • Nhóm C: CA 1, CA 11, CA 13, CA 17, CA 19–22, CA 24, EV 95, EV 96, EV 99, EV 102, EV 104, EV 105, EV 109, PV 1–3.
  • Nhóm D: EV 68, EV 70, EV 94.

Cơ chế bệnh sinh của thể nặng: EV-A71 có ái tính cao với tổ chức thần kinh, xâm nhập và gây viêm chất xám tại thân não, hành não, cầu não và tủy sống. Tổn thương các trung tâm vận mạch và hô hấp tại thân não dẫn đến rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động, giải phóng ồ ạt catecholamine gây co mạch hệ thống, tăng huyết áp kịch phát, suy tim cấp và phù phổi cấp thần kinh.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát phân tích theo mô hình Bệnh – Chứng (Case-Control study).
  • Cỡ mẫu: 280 bệnh nhi mắc bệnh tay chân miệng (n = 280).
  • Phân nhóm đối tượng:
    • Nhóm bệnh (TCM nặng): Bệnh nhi được chẩn đoán mắc TCM độ 2b, độ 3 hoặc độ 4 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2012.
    • Nhóm chứng (TCM nhẹ): Bệnh nhi mắc TCM phân độ nhẹ hơn (độ 1, độ 2a) nhập viện trong cùng giai đoạn nghiên cứu.
  • Biến số nghiên cứu:
    • Biến số phụ thuộc: Tình trạng bệnh TCM nặng (độ 2b, 3, 4).
    • Biến số độc lập: Yếu tố dịch tễ (tuổi, giới tính, môi trường sống, người chăm sóc); Triệu chứng lâm sàng trước nhập viện (sốt, thời gian sốt, mức độ sốt, nôn, giật mình, loét miệng, sang thương da); Triệu chứng lâm sàng sau nhập viện (mạch nhanh, nhịp thở nhanh, run chi, thất điều, vã mồ hôi, tăng huyết áp, suy hô hấp); Chỉ số cận lâm sàng (bạch cầu, đường huyết, CRP, Troponin, dịch não tủy, MRI não); Chủng virus gây bệnh.
  • Kỹ thuật xét nghiệm virus: Thu thập đa dạng bệnh phẩm (dịch phết họng, dịch bóng nước, mẫu phân, phết trực tràng, dịch não tủy). Thực hiện quy trình RT-PCR phát hiện gen Enterovirus, RT-PCR đặc hiệu EV-A71, nuôi cấy phân lập trên dòng tế bào RD/Vero và định type virus bằng phản ứng kháng thể trung hòa.
  • Phương pháp phân tích dữ liệu: Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn). Phân tích đơn biến để xác định mối liên quan thô. Sử dụng mô hình Hồi quy logistic đa biến (Multivariate logistic regression) nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, xác định các yếu tố liên quan độc lập và tính tỷ số số chênh hiệu chỉnh (Odds Ratio - OR) cùng khoảng tin cậy 95% (95% CI / KTC 95%).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận về bệnh tay chân miệng:

  • Phân tích tình hình dịch bệnh trên thế giới (Châu Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ) và tại Việt Nam qua các giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2018.
  • Trình bày cấu trúc sinh học phân tử, các chủng virus thuộc chi Enterovirus, dịch tễ học phân tử của EV-A71 (6 kiểu gen A-F, các phân nhóm B0-B5, C1-C5; vai trò của chủng C4a, C5 tại Việt Nam) và CV-A16 (kiểu gen A, B1a-c, B2a-c).
  • Mô tả chi tiết 4 giai đoạn lâm sàng (ủ bệnh 3–7 ngày, khởi phát 1–2 ngày, toàn phát 3–10 ngày, lui bệnh 3–5 ngày) và phân loại 4 độ lâm sàng theo Bộ Y tế:
    • Độ 1: Chỉ có loét miệng và/hoặc tổn thương da.
    • Độ 2a: Giật mình < 2 lần/30 phút (không ghi nhận lúc khám), sốt > 2 ngày hoặc sốt > 39°C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc.
    • Độ 2b: Nhóm 1 (giật mình lúc khám, hoặc giật mình ≥ 2 lần/30 phút, hoặc giật mình kèm ngủ gà/mạch nhanh > 130 lần/phút); Nhóm 2 (sốt cao ≥ 39,5°C không đáp ứng hạ sốt, mạch nhanh > 150 lần/phút, thất điều, rung giật nhãn cầu, liệt chi, liệt thần kinh sọ).
    • Độ 3: Mạch nhanh > 170 lần/phút (hoặc mạch chậm), vã mồ hôi, lạnh toàn thân/khu trú, tăng huyết áp theo tuổi, thở nhanh/thở bất thường, rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm), tăng trương lực cơ.
    • Độ 4: Sốc, phù phổi cấp, ngưng thở, thở nấc.
  • Khảo sát các kỹ thuật cận lâm sàng: công thức máu (bạch cầu > 16.000/mm³), đường huyết (> 160 mg% hay 8,9 mmol/L), xét nghiệm dịch não tủy, đo men tim Troponin, siêu âm Doppler tim, chụp cộng hưởng từ (MRI) não phát hiện tổn thương tăng tín hiệu ở thân não, cầu não và hành não.
  • Tổng hợp phác đồ điều trị từng phân độ (hạ sốt, thuốc an thần Phenobarbital đường uống/tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch Immunoglobulin [IVIG] liều 1g/kg/ngày, thuốc vận mạch Dobutamin, Milrinone, thở máy, lọc máu liên tục [CVVH, CAVH, CVVHD, CVVHDF], ECMO) và cập nhật tiến độ nghiên cứu vắc-xin phòng bệnh trên thế giới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu Bệnh – Chứng trên 280 bệnh nhi:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu cho nhóm bệnh (TCM độ 2b, 3, 4) và nhóm chứng (TCM nhẹ).
  • Định nghĩa biến số độc lập và phụ thuộc theo các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng thống nhất.
  • Quy trình lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển 5 loại bệnh phẩm (phết họng, bóng nước, phân, phết trực tràng, dịch não tủy).
  • Quy trình xét nghiệm RT-PCR chẩn đoán xác định Enterovirus, RT-PCR đặc hiệu EV-A71, quy trình nuôi cấy phân lập trên tế bào RD/Vero và kỹ thuật định type bằng phản ứng kháng thể trung hòa.
  • Các biện pháp kiểm soát sai lệch thông tin và sai lệch lựa chọn trong thiết kế bệnh - chứng; quy trình bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các dữ liệu định lượng thu thập từ 280 đối tượng tham gia nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và dịch tễ học của nhóm nghiên cứu (phân bố lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ nam/nữ, điều kiện sinh hoạt).
  • Tần số và tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng từ lúc khởi phát đến khi nhập viện và các triệu chứng xuất hiện sau khi nhập viện.
  • Đặc điểm cận lâm sàng: tỷ lệ tăng bạch cầu máu ngoại vi, tăng đường huyết, biến đổi tế bào và protein trong dịch não tủy, tổn thương hình ảnh học trên MRI sọ não.
  • Kết quả xét nghiệm virus học: tỷ lệ phân lập dương tính với EV-A71, CV-A16 và các chủng Enterovirus khác.
  • Kết quả phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa từng nhóm yếu tố (đặc điểm bệnh nhi, dịch tễ, lâm sàng trước và sau nhập viện, cận lâm sàng, chủng virus) với bệnh TCM nặng.
  • Kết quả mô hình Hồi quy logistic đa biến (Multivariate logistic regression) chỉ ra các yếu tố liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê đối với mức độ bệnh TCM nặng.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về vai trò của yếu tố lứa tuổi nhỏ (< 3 tuổi), giới tính nam và các đặc điểm dịch tễ liên quan đến khả năng tiếp xúc nguồn lây trong cộng đồng.
  • Phân tích giá trị tiên lượng của các dấu hiệu lâm sàng: sốt cao liên tục không đáp ứng thuốc hạ sốt, sốt kéo dài, giật mình chới với tần suất cao (đặc biệt là giật mình ghi nhận lúc khám), run chi, đi loạng choạng, mạch nhanh khi trẻ nằm yên.
  • Bàn luận về cơ chế tổn thương thần kinh trung ương và rối loạn thần kinh tự động do virus EV-A71, giải thích hiện tượng tăng bạch cầu phản ứng và tăng đường huyết cấp tính ở các ca bệnh nặng.
  • Đánh giá sự phù hợp của các can thiệp điều trị: hiệu quả của việc dùng sớm Phenobarbital để ức chế hưng phấn thần kinh, vai trò của Immunoglobulin (IVIG) trong điều hòa miễn dịch ở phân độ 2b nhóm 2 và độ 3, chỉ định hỗ trợ tuần hoàn bằng Dobutamin, Milrinone và các phương thức hồi sức hô hấp - lọc máu liên tục ở thể tối cấp và độ 4.
  • Nêu rõ các điểm mạnh (nghiên cứu bệnh - chứng hệ thống, phối hợp đầy đủ lâm sàng, cận lâm sàng và virus học), hạn chế của đề tài và tính ứng dụng thực tiễn trong công tác điều trị, giám sát bệnh.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp dữ liệu khoa học toàn diện về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và chủng virus Enterovirus gây bệnh tay chân miệng nặng tại khu vực phía Nam Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ mối liên quan độc lập giữa các yếu tố lâm sàng chỉ điểm (sốt cao khó hạ, giật mình tần suất cao, nhịp tim nhanh không tương xứng thân nhiệt, run chi, thất điều) và biến đổi cận lâm sàng (tăng bạch cầu, tăng đường huyết, tổn thương thân não trên MRI, nhiễm chủng EV-A71) với nguy cơ diễn tiến nặng của bệnh tay chân miệng.
  • Củng cố bằng chứng thực nghiệm về cơ chế bệnh sinh tổn thương thân não và phản ứng tăng tiết catecholamine qua trung gian thần kinh tự động ở bệnh nhân nhiễm EV-A71.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng

  • Xây dựng cơ sở dữ liệu giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm nguy cơ chuyển độ nặng (từ độ 2b trở lên) ngay từ khâu tiếp nhận và theo dõi tại buồng bệnh, giúp phân tầng xử trí kịp thời.
  • Đề xuất các khuyến nghị cụ thể trong quy trình chăm sóc và điều trị:
    • Tăng cường theo dõi sát mạch, nhịp thở, tri giác và dấu hiệu giật mình ở trẻ mắc TCM trong 5 ngày đầu của bệnh.
    • Chỉ định kịp thời các xét nghiệm đường huyết, công thức máu và xét nghiệm virus học đối với các trường hợp nghi ngờ chuyển độ nặng.
    • Áp dụng đúng phác đồ điều trị theo từng phân độ: sử dụng sớm Phenobarbital, chỉ định Immunoglobulin (IVIG) đúng thời điểm ở độ 2b nhóm 2 và độ 3, phối hợp các biện pháp hồi sức tích cực (thở máy, thuốc trợ tim mạch Dobutamin/Milrinone, lọc máu liên tục) cho các trường hợp độ 3 và độ 4.
    • Nâng cao hiệu quả của hệ thống giám sát dịch bệnh thường quy tại các tuyến y tế cơ sở và y tế dự phòng nhằm phát hiện sớm các chùm ca bệnh và ổ dịch trong cộng đồng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên cỡ mẫu 280 bệnh nhi tại các cơ sở điều trị chuyên khoa; một số xét nghiệm chuyên sâu như chụp MRI sọ não hoặc chọc dò dịch não tủy chỉ được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có chỉ định lâm sàng cụ thể, do đó việc thu thập dữ liệu cận lâm sàng chuyên biệt này phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý thực tế của trẻ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều vùng địa lý khác nhau để đánh giá sự biến đổi dịch tễ học phân tử của các chủng Enterovirus mới nổi (như CV-A6, CV-A10 bên cạnh EV-A71 và CV-A16).
    • Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập nhằm đánh giá di chứng thần kinh, vận động và tâm thần dài hạn ở những trẻ mắc bệnh TCM nặng độ 3, độ 4 đã được điều trị hồi sức thành công.
    • Nghiên cứu đánh giá đáp ứng miễn dịch và hiệu quả bảo vệ thực tế khi triển khai các loại vắc-xin phòng ngừa Enterovirus trong cộng đồng.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng và nhân viên y tế (Chuyên khoa Nhi, Truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu): Luận án là tài liệu tham khảo giá trị trong việc nhận diện sớm các triệu chứng báo hiệu chuyển độ nặng, hướng dẫn chỉ định cận lâm sàng phù hợp và thực hiện phác đồ điều trị can thiệp kịp thời bằng Phenobarbital, IVIG, thuốc vận mạch và các biện pháp hồi sức nâng cao.
  • Đối với giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu Bệnh – Chứng trong y học lâm sàng, cách thiết kế bảng thu thập dữ liệu lâm sàng - cận lâm sàng, quy trình xét nghiệm sinh học phân tử virus và ứng dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để phân tích các yếu tố liên quan độc lập.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ quan y tế dự phòng: Cung cấp các bằng chứng dịch tễ học thực chứng để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, hoàn thiện hệ thống giám sát ca bệnh thường quy, đồng thời lập kế hoạch dự trù nguồn lực y tế (thuốc Immunoglobulin, Phenobarbital, máy lọc máu, máy thở) sẵn sàng ứng phó trong các mùa cao điểm dịch bệnh tay chân miệng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tác nhân virus nào là nguyên nhân chính gây ra các thể bệnh tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng và tử vong?

Enterovirus A71 (EV-A71) là tác nhân virus đường ruột chủ yếu liên quan đến các thể bệnh TCM nặng, gây các biến chứng thần kinh nguy hiểm như viêm màng não vô trùng, viêm thân não, viêm não, liệt mềm cấp và phù phổi cấp thần kinh dẫn đến tử vong nhanh chóng trong vòng 24 đến 48 giờ. Bên cạnh đó, các chủng Coxsackievirus A16 (CV-A16), CV-A6 và CV-A10 cũng được ghi nhận đồng lưu hành nhưng phần lớn gây thể bệnh nhẹ hơn hoặc các biểu hiện da không điển hình.

2. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nào chỉ điểm nguy cơ bệnh tay chân miệng diễn tiến nặng?

Các dấu hiệu lâm sàng cảnh báo chuyển độ nặng gồm: sốt cao liên tục không đáp ứng thuốc hạ sốt, sốt kéo dài trên 2 ngày, giật mình chới với (đặc biệt là giật mình ghi nhận lúc khám hoặc xuất hiện ≥ 2 lần trong 30 phút), mạch nhanh trên 130 – 150 lần/phút khi trẻ nằm yên không sốt, run chi, đi loạng choạng (thất điều), ngủ gà và nôn ói nhiều. Về cận lâm sàng, số lượng bạch cầu tăng cao (> 16.000/mm³) và nồng độ đường huyết tăng (> 160 mg% hay 8,9 mmol/L) là những chỉ số quan trọng liên quan đến nguy cơ biến chứng nặng.

3. Phân độ lâm sàng bệnh tay chân miệng theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam gồm những mức độ nào?

Bệnh tay chân miệng được chia thành 4 độ lâm sàng:

  • Độ 1: Thể nhẹ, chỉ có loét miệng và/hoặc tổn thương da dạng phỏng nước.
  • Độ 2: Chia thành độ 2a (giật mình bệnh sử < 2 lần/30 phút, sốt > 2 ngày hoặc sốt > 39°C, nôn, lừ đừ) và độ 2b (gồm Nhóm 1 có giật mình lúc khám/mạch nhanh; Nhóm 2 có sốt cao ≥ 39,5°C khó hạ, thất điều, rung giật nhãn cầu, yếu liệt chi).
  • Độ 3: Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp nặng (mạch nhanh > 170 lần/phút hoặc mạch chậm, vã mồ hôi, huyết áp tăng, thở nhanh/thở bất thường, rối loạn tri giác).
  • Độ 4: Thể tối cấp với sốc, phù phổi cấp, ngưng thở, thở nấc.

4. Quy trình xét nghiệm phát hiện và định danh virus Enterovirus trong luận án được tiến hành như thế nào?

Bệnh phẩm (dịch ngoáy họng, dịch bóng nước, mẫu phân, phết trực tràng, dịch não tủy) sau khi thu thập được xử lý theo quy trình: đầu tiên thực hiện kỹ thuật RT-PCR phát hiện gen chung của Enterovirus. Nếu kết quả dương tính, tiếp tục thực hiện RT-PCR đặc hiệu xác định EV-A71. Đồng thời, mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy phân lập trên dòng tế bào cảm nhiễm (RD, Vero) và định type virus bằng phản ứng kháng thể trung hòa chuyên biệt.

5. Những nguyên tắc và biện pháp điều trị chính đối với bệnh nhân tay chân miệng từ độ 2b trở lên là gì?

Bệnh nhân từ độ 2b cần được điều trị nội trú tại phòng cấp cứu hoặc đơn vị hồi sức tích cực: đặt nằm đầu cao 30°, thở oxy, hạ sốt tích cực, sử dụng thuốc an thần Phenobarbital đường tiêm tĩnh mạch (10 – 20 mg/kg), chỉ định truyền tĩnh mạch Immunoglobulin (IVIG) liều 1g/kg/ngày. Đối với độ 3 và độ 4, áp dụng các biện pháp hồi sức nâng cao gồm đặt nội khí quản thở máy tăng thông khí, chống phù não, dùng thuốc trợ tim/vận mạch Dobutamin và Milrinone khi có tăng huyết áp hoặc suy tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn kiềm toan - điện giải và tiến hành lọc máu liên tục (CVVH) khi có chỉ định.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Quang Thành đã cung cấp một công trình nghiên cứu hệ thống và toàn diện về các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và virus học liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng ở trẻ em tại Việt Nam. Thông qua thiết kế nghiên cứu Bệnh – Chứng trên 280 bệnh nhi và phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến, đề tài đã xác định được các yếu tố tiên lượng độc lập giúp nhận diện sớm nguy cơ chuyển độ nặng của bệnh. Công trình có giá trị khoa học và thực tiễn cao, đóng góp cơ sở quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng trong công tác phân loại, chẩn đoán sớm, can thiệp điều trị tích cực và hỗ trợ các cơ quan y tế dự phòng trong việc nâng cao hiệu quả giám sát, kiểm soát bệnh tay chân miệng ở trẻ em.