Khóa luận: Phân tích thực trạng tương tác thuốc bất lợi lâm sàng tại Bệnh viện E năm 2022

Luận văn thạc sĩ phân tích thực trạng tương tác thuốc bất lợi cần chú ý tại khoa nội tim mạch Bệnh viện E năm 2022, đề xuất giải pháp hiệu quả.

• Tác giả: Hoàng Thị Thủy
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Tương Tác Thuốc Bất Lợi Cần Chú Ý Trên Lâm Sàng Tại Khoa Nội Tim Mạch – Trung Tâm Tim Mạch, Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Dịch tễ tương tác thuốc
• 1.4. Hậu quả của tương tác thuốc
• 1.5. Tương tác thuốc trên bệnh nhân tim mạch
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên dữ liệu bệnh nhân nội trú tại khoa Nội tim mạch – Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.3. Xử lý số liệu
• 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• 3.2. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên dữ liệu bệnh nhân nội trú tại khoa Nội tim mạch – Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• 3.2.1. Tỷ lệ từng cặp tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định có điều kiện
• 3.2.2. Tỷ lệ từng cặp tương tác thuốc nghiêm trọng rà soát thông qua phần mềm Navicat
• 3.2.3. Tỷ lệ số lượt tương tác thuốc xuất hiện trên 1 bệnh nhân
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• 4.2. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên dữ liệu bệnh nhân nội trú tại khoa Nội tim mạch – Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022
• KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tình hình tương tác thuốc tại khoa nội tim mạch BV E năm 2022

Tình trạng tương tác thuốc tại khoa nội tim mạch của BV E trong năm 2022 đã được phân tích kỹ lưỡng. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ thuốc bất lợi do tương tác thuốc - thuốc (DDI) là một vấn đề nghiêm trọng. Theo số liệu thu thập, có khoảng 32,6% đơn thuốc có ít nhất một loại tương tác thuốc. Điều này cho thấy sự cần thiết phải quản lý chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc trong điều trị bệnh nhân tim mạch. Việc sử dụng nhiều loại thuốc trong điều trị bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại. Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh lý kèm theo, dẫn đến việc kê đơn nhiều thuốc, từ đó gia tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc. Theo thống kê, tỷ lệ tác dụng phụ ở bệnh nhân sử dụng từ 6-10 loại thuốc là 7%, nhưng tỷ lệ này tăng lên 40% khi sử dụng từ 16-20 loại thuốc. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý tương tác thuốc trong lâm sàng.

1.1. Phân loại và hậu quả của tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược động học ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc, trong khi tương tác dược lực học liên quan đến tác dụng của thuốc khi kết hợp với nhau. Hậu quả của các tương tác thuốc có thể dẫn đến phản ứng có hại của thuốc (ADR), làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Nghiên cứu cho thấy rằng có tới 11% bệnh nhân gặp phải các triệu chứng liên quan đến DDI, và ADR là nguyên nhân của khoảng 2,8% trường hợp nhập viện. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp kiểm soát và quản lý tương tác thuốc hiệu quả trong lâm sàng.

1.2. Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc

Để kiểm soát tương tác thuốc, các bác sĩ và dược sĩ có thể sử dụng nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau để tra cứu thông tin. Một số cơ sở dữ liệu phổ biến như Micromedex, Drug Interaction Facts, và các phần mềm tra cứu trực tuyến khác. Việc sử dụng các cơ sở dữ liệu này giúp phát hiện và xử lý kịp thời các tương tác thuốc có thể xảy ra. Ngoài ra, việc xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý cũng là một biện pháp quan trọng để nâng cao nhận thức và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dược sĩ lâm sàng có thể xác định và ngăn ngừa các vấn đề nghiêm trọng liên quan đến thuốc một cách hiệu quả, từ đó cải thiện an toàn cho bệnh nhân.

II. Kết quả nghiên cứu và phân tích thực trạng

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng tại khoa nội tim mạch BV E năm 2022 là rất cao. Cụ thể, tỷ lệ các cặp tương tác thuốc - thuốc chống chỉ định có điều kiện chiếm một phần lớn trong tổng số các tương tác được ghi nhận. Việc phân tích dữ liệu từ phần mềm Navicat cho thấy có nhiều cặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần được chú ý. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Các bác sĩ cần được đào tạo và cập nhật thông tin thường xuyên về tương tác thuốc để có thể đưa ra quyết định điều trị chính xác và an toàn hơn. Việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý cũng là một bước đi quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị tại khoa nội tim mạch.

2.1. Tỷ lệ tương tác thuốc và các yếu tố ảnh hưởng

Tỷ lệ tương tác thuốc tại khoa nội tim mạch BV E năm 2022 cho thấy sự gia tăng đáng kể trong số lượng bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc. Các yếu tố như tuổi tác, số lượng thuốc kê đơn, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều có ảnh hưởng lớn đến khả năng xảy ra tương tác thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao hơn trong việc gặp phải các tương tác thuốc nghiêm trọng. Việc theo dõi và quản lý các yếu tố này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.

2.2. Đề xuất giải pháp cải thiện quản lý tương tác thuốc

Để cải thiện quản lý tương tác thuốc, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ trong quá trình điều trị. Việc sử dụng các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc một cách hiệu quả sẽ giúp phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến tương tác thuốc. Ngoài ra, việc tổ chức các buổi đào tạo, hội thảo về tương tác thuốc cho nhân viên y tế cũng là một giải pháp cần thiết. Điều này không chỉ nâng cao nhận thức mà còn giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân tim mạch tại BV E.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp nhiều thuốc là giải pháp phổ biến nhằm nâng cao hiệu quả điều trị hoặc xử trí các bệnh lý phức tạp có nhiều bệnh mắc kèm. Tuy nhiên, sự gia tăng số lượng hoạt chất trong một đơn thuốc làm tăng nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc - thuốc bất lợi (DDI), dẫn đến các biến cố có hại của thuốc (ADR), kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và thậm chí gây tử vong. Theo các số liệu dịch tễ học, tỷ lệ ADR ở bệnh nhân dùng đồng thời 6–10 thuốc là khoảng 7%, nhưng con số này tăng lên mức 40% khi phối hợp từ 16–20 thuốc. Bệnh nhân tim mạch thường là người cao tuổi, mang nhiều bệnh lý nền phức tạp và phải sử dụng đồng thời nhiều nhóm thuốc chuyên khoa có phạm vi điều trị hẹp, khiến hệ tim mạch trở thành nhóm chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi các ADR do tương tác thuốc (chiếm tới 36,3% tổng số DDI ghi nhận trong một số nghiên cứu tại bệnh viện đại học).

Mặc dù có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam, sự thiếu đồng nhất về tiêu chí phân loại mức độ nghiêm trọng và mức độ bằng chứng giữa các nguồn tài liệu (như Micromedex, Drug Interaction Facts, Dược thư Quốc gia, Quyết định 5948/QĐ-BYT) gây khó khăn lớn cho cán bộ y tế trong việc ra quyết định lâm sàng. Hơn nữa, việc phần mềm kê đơn phát ra quá nhiều cảnh báo tương tác ít ý nghĩa có thể gây ra hiện tượng mệt mỏi cảnh báo, khiến nhân viên y tế bỏ qua cả những tương tác nghiêm trọng. Xuất phát từ thực tiễn tại Bệnh viện E – bệnh viện đa khoa trung ương hạng 1 với Trung tâm Tim mạch chuyên sâu, khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học của tác giả Hoàng Thị Thủy (2023) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022.
2. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng qua áp dụng danh mục tương tác thuốc trên dữ liệu bệnh nhân nội trú tại khoa Nội tim mạch – Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E năm 2022.

Nghiên cứu được giới hạn đối tượng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E trong khung thời gian từ ngày 01/01/2022 đến ngày 31/12/2022, thời gian thực hiện đề tài từ tháng 12/2022 đến tháng 05/2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế hồi cứu mô tả, kết hợp giữa việc tổng hợp bằng chứng dược lý học từ các CSDL chuẩn hóa và sàng lọc dữ liệu lớn từ hệ thống thông tin bệnh viện (HIS).

Khung lý thuyết và nguồn tài liệu tham chiếu

Nghiên cứu sử dụng các định nghĩa chuẩn về tương tác dược động học (ảnh hưởng lên quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ) và tương tác dược lực học (hiệp đồng hoặc đối kháng tác dụng dược lý, gia tăng độc tính). Các tài liệu và CSDL được dùng làm căn cứ xây dựng danh mục bao gồm:

• Quyết định số 5948/QĐ-BYT (ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế) ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Drug interactions – Micromedex® 2.0 (MM) (Truven Health Analytics, Hoa Kỳ).
• Sách chuyên khảo Drug Interaction Facts 2015 (DIF) (David S. Tatro, Wolters Kluwer Health).
• Tờ thông tin sản phẩm trên Electronic Medicines Compendium (eMC), DrugBank, tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc tại bệnh viện, và trang tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker.
• Chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý, giám định khám chữa bệnh theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT.

STT	Tên cơ sở dữ liệu / Tài liệu	Đơn vị ban hành / Xuất bản	Vai trò trong nghiên cứu
1	Quyết định 5948/QĐ-BYT	Bộ Y tế Việt Nam	Căn cứ pháp lý lựa chọn các cặp tương tác chống chỉ định (CCĐ)
2	Micromedex® 2.0 (MM)	Truven Health Analytics (Hoa Kỳ)	Sàng lọc tổng thể các cặp tương tác CCĐ và nghiêm trọng
3	Drug Interaction Facts 2015 (DIF)	Wolters Kluwer Health (Hoa Kỳ)	Kiểm tra tính đồng thuận các cặp tương tác nghiêm trọng
4	eMC, DrugBank, HDSD thuốc	Cơ quan quản lý Dược / Nhà sản xuất	Tra cứu bổ sung hoạt chất thiếu và xác minh tương tác CCĐ

Phương pháp nghiên cứu và xử lý dữ liệu

• Quy trình xây dựng danh mục lý thuyết (Mục tiêu 1):
  • Khởi đầu từ 152 hoạt chất trong danh mục thuốc năm 2022 của Trung tâm Tim mạch.
  • Áp dụng tiêu chuẩn loại trừ: chế phẩm máu/máu, vi khuẩn đông khô, thuốc nguồn gốc dược liệu, thuốc dùng ngoài; loại 6 hoạt chất, còn 146 hoạt chất.
  • Tra cứu trên MM: 3 hoạt chất đơn thành phần không có trong MM được tra cứu bổ sung qua DIF, eMC và Drug Interactions Checker; 14 thuốc được chuẩn hóa tên hoạt chất khác. Danh mục nhập vào MM gồm 143 hoạt chất.
  • Lọc tương tác CCĐ: Giữ toàn bộ các cặp CCĐ từ Quyết định 5948/QĐ-BYT. Đối với các cặp CCĐ xuất hiện trên MM nhưng không có trong Quyết định 5948/QĐ-BYT, tiến hành đối chiếu đồng thuận với tờ HDSD thuốc.
  • Lọc tương tác nghiêm trọng: Lấy các cặp nghiêm trọng từ MM đối chiếu chéo với DIF 2015; chỉ giữ lại các cặp có sự đồng thuận ở mức nghiêm trọng (mức ý nghĩa 1 hoặc 4 trên DIF).
• Quy trình phân tích dữ liệu lâm sàng (Mục tiêu 2):
  • Trích xuất toàn bộ dữ liệu điều trị nội trú của 2.088 bệnh án tại khoa Nội tim mạch trong năm 2022 từ phần mềm VNPT-HIS dưới dạng tập tin XML theo cấu trúc Quyết định 4210/QĐ-BYT.
  • Tích hợp bộ quy tắc danh mục tương tác thuốc đã xây dựng vào phần mềm Navicat để rà soát, quét tự động các cặp tương tác xảy ra đồng thời trong quá trình dùng thuốc của từng bệnh án.
  • Xử lý thống kê mô tả, tính toán tần suất và tỷ lệ phần trăm bằng phần mềm Microsoft Excel 2016.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về tương tác thuốc, phân loại cơ chế dược động học và dược lực học, dịch tễ học và gánh nặng kinh tế - y tế do DDI gây ra (chi phí liên quan đến biến cố thuốc tại Hoa Kỳ ước tính tới 130 tỷ USD hàng năm). Tác giả phân tích đặc thù sử dụng thuốc trên bệnh nhân tim mạch theo báo cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2021) và các nghiên cứu quốc tế, chỉ ra rằng bệnh nhân suy tim dùng trung bình 6–8 thuốc có tỷ lệ bệnh án gặp DDI dao động từ 68% đến 88,8%.

Chương này cũng tổng quan chi tiết 7 CSDL tra cứu tương tác phổ biến, phân tích ưu nhược điểm của từng hệ thống và trích dẫn các bằng chứng về sự bất đồng giữa các CSDL (nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền và cộng sự ghi nhận 24,7%–43,9% cặp tương tác CCĐ/tránh phối hợp trên Vidal không xuất hiện hoặc bị xếp mức khác trên BNF, DIF, Micromedex). Tác giả trình bày tiền đề xây dựng danh mục DDI trọng điểm từ các nghiên cứu của Malone, Ghulam Murtaza, Nguyễn Đức Phương, Nguyễn Minh Châu; giới thiệu chức năng của phần mềm Navicat kết nối cơ sở dữ liệu HIS; và giới thiệu khái quát quy mô 55 năm phát triển của Bệnh viện E, năng lực phẫu thuật - điều trị của Trung tâm Tim mạch cùng cơ cấu nhân lực Khoa Dược (34 cán bộ viên chức gồm 2 Tiến sĩ, 2 Thạc sĩ, 3 DSCKII, 6 Dược sĩ đại học và 21 Dược sĩ cao đẳng/trung cấp).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh đối tượng nghiên cứu của hai giai đoạn (152 hoạt chất sử dụng tại Trung tâm Tim mạch năm 2022 và 2.088 bệnh án nội trú tại khoa Nội tim mạch năm 2022). Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả được chuẩn hóa qua hai sơ đồ quy trình chi tiết: Sơ đồ 4 bước sàng lọc lý thuyết (Hình 2.1) và Sơ đồ trích xuất dữ liệu XML từ VNPT-HIS nạp vào Navicat để xử lý tự động (Hình 2.2). Các tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ và tiêu chí đồng thuận giữa các CSDL quốc tế và văn bản Bộ Y tế được quy định chặt chẽ, bảo đảm tính tái lập của nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được qua hai bước nghiên cứu:

1. Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý:
   • Từ 143 hoạt chất đưa vào MM, hệ thống xuất ra 460 cặp tương tác, gồm: 6 cặp CCĐ (1,3%), 296 cặp nghiêm trọng (64,3%), 150 cặp trung bình (32,6%) và 8 cặp nhẹ (1,8%).
   • Tra cứu trên Quyết định 5948/QĐ-BYT xác định được 5 cặp tương tác CCĐ. Đối chiếu 6 cặp CCĐ từ MM cho thấy có 2 cặp không có trong Quyết định 5948/QĐ-BYT (Dobutamin – Linezolid và Epinephrine – Linezolid), nhưng cả 2 đều đồng thuận với thông tin trong tờ HDSD thuốc. Do đó, danh mục CCĐ gồm 7 cặp.
   • Kiểm tra đồng thuận giữa 296 cặp nghiêm trọng từ MM với sách DIF 2015: chỉ có 35 cặp (11,82%) đạt đồng thuận về mức độ nghiêm trọng (trong đó 24 cặp tương ứng mức ý nghĩa 1 và 11 cặp tương ứng mức ý nghĩa 4 trên DIF).
   • Tổng hợp danh mục lý thuyết cần chú ý gồm 42 cặp tương tác (7 cặp CCĐ và 35 cặp nghiêm trọng).

STT	Thuốc 1	Thuốc 2	Mức độ nghiêm trọng	Mức độ bằng chứng
1	Atropin	Kali clorid (dạng uống giải phóng kéo dài)	Chống chỉ định	Khá
2	Calci chlorid	Ceftriaxon	Chống chỉ định	Tốt
3	Dobutamin	Linezolid	Chống chỉ định	Khá
4	Epinephrine	Linezolid	Chống chỉ định	Khá
5	Fentanyl	Linezolid	Chống chỉ định	Khá
6	Nitroglycerin	Sildenafil	Chống chỉ định	Rất tốt
7	Ringer lactat	Ceftriaxon	Chống chỉ định	Tốt

2. Kết quả rà soát thực tế trên 2.088 bệnh án nội trú qua phần mềm Navicat:
   • Phát hiện 749 bệnh án có xuất hiện tương tác thuốc, chiếm tỷ lệ 35,87%.
   • Ghi nhận tổng số 963 lượt tương tác thuộc 13 cặp tương tác thực tế (1 cặp CCĐ có điều kiện và 12 cặp nghiêm trọng).
   • Tương tác CCĐ: Ghi nhận duy nhất cặp Atropin – Kali clorid (dạng uống giải phóng kéo dài) với 3 lượt (chiếm 0,31% tổng số lượt tương tác và 0,14% tổng số bệnh án).
   • Tương tác nghiêm trọng: Ghi nhận 960 lượt (chiếm 99,69% tổng lượt tương tác) xuất hiện trên 746 bệnh án (35,73% tổng số bệnh án).

STT	Cặp tương tác thuốc	Số lượt (N = 963)	Tỷ lệ (%)	Hậu quả lâm sàng chính
1	Spironolacton – Kali aspartat / Kali chlorid	404	41,95	Tăng nồng độ kali máu
2	Omeprazol – Clopidogrel	136	14,12	Giảm hoạt tính kháng tiểu cầu của Clopidogrel
3	Aspirin – Enoxaparin	116	12,05	Hiệp đồng tác dụng chống đông, tăng nguy cơ xuất huyết
4	Perindopril – Spironolacton	116	12,05	Tăng nồng độ kali máu
5	Esomeprazol – Clopidogrel	53	5,50	Giảm hoạt tính kháng tiểu cầu của Clopidogrel
6	Levofloxacin – Methylprednisolon	51	5,30	Tăng nguy cơ đứt gân
7	Losartan – Perindopril	27	2,80	Hạ huyết áp, suy thận cấp, tăng kali máu (ức chế kép RAS)
8	Valsartan – Perindopril	22	2,28	Tác dụng phụ của việc phối hợp ức chế men chuyển và chẹn AT1
9	Irbesartan – Perindopril	12	1,25	Tác dụng phụ của việc phối hợp ức chế men chuyển và chẹn AT1
10	Amiodaron – Levofloxacin	11	1,14	Kéo dài khoảng QT, nguy cơ xoắn đỉnh, ngừng tim
11	Amiodaron – Digoxin	8	0,83	Ức chế P-glycoprotein, giảm thanh thải gây ngộ độc Digoxin
12	Telmisartan – Perindopril	4	0,42	Tác dụng phụ của việc phối hợp ức chế men chuyển và chẹn AT1
13	Atropin – Kali chlorid (uống kéo dài)*	3	0,31	Kháng cholinergic làm chậm tháo rỗng ruột, loét tiêu hóa

*Ghi chú: Cặp Atropin – Kali chlorid là tương tác chống chỉ định có điều kiện; 12 cặp còn lại là tương tác nghiêm trọng.

Phân bố số lượt tương tác trên mỗi bệnh nhân (n = 749 bệnh án có tương tác):

• Bệnh nhân gặp 1 tương tác: 574 người (chiếm 76,64%).
• Bệnh nhân gặp 2 tương tác: 141 người (chiếm 18,82%).
• Bệnh nhân gặp từ 3 tương tác trở lên: 34 người (chiếm 4,54%).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích tính cấp thiết của việc xây dựng danh mục rút gọn, chỉ rõ rằng tỷ lệ đồng thuận mức nghiêm trọng giữa MM và DIF 2015 chỉ đạt 11,82% (35/296 cặp), tương đồng với các công bố của Nguyễn Đức Phương tại BV Kiến An (11,5%) và Abarca (17,4%). Việc tinh giản từ 302 cặp tiềm ẩn xuống 42 cặp cốt lõi giúp hệ thống cảnh báo tránh gây quá tải thông tin cho bác sĩ. Ba hoạt chất liên quan đến nhiều tương tác nhất trong danh mục lý thuyết là Linezolid (3 cặp CCĐ gây hội chứng Serotonin), Warfarin (9 cặp làm tăng nguy cơ xuất huyết) và Digoxin (7 cặp gây ngộ độc do khoảng điều trị hẹp).

Về thực hành lâm sàng, tỷ lệ 35,87% bệnh án xuất hiện DDI tại Khoa Nội tim mạch nằm trong khoảng biến thiên của các nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam (thấp hơn nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 là 47%, nhưng cao hơn Nguyễn Thái Hà năm 2020 là 24% và Đàm Văn Nồng năm 2020 là 23%). Tác giả phân tích sâu cơ chế của các cặp tương tác chiếm tỷ trọng cao:

• Nhóm gây tăng kali máu (Spironolacton + Kali chiếm 41,95%; Perindopril + Spironolacton chiếm 12,05%): Cần kiểm soát chặt chẽ điện giải đồ và chức năng thận.
• Nhóm ức chế chuyển hóa qua CYP2C19 (Omeprazol/Esomeprazol + Clopidogrel chiếm tổng cộng 19,62%): Làm giảm chuyển hóa Clopidogrel thành dạng có hoạt tính, giảm hiệu lực chống kết tập tiểu cầu.
• Cặp chống chỉ định có điều kiện Atropin – Kali chlorid dạng uống giải phóng kéo dài (0,31%): Tác giả chỉ ra biện pháp xử trí khi bắt buộc dùng là uống với tối thiểu 100 mL nước và giữ tư thế đứng hoặc ngồi thẳng ít nhất 5–10 phút, hoặc chuyển sang dùng kali đường truyền tĩnh mạch.

Kết quả và đóng góp của nghiên cứu

• Kết quả khoa học chính:

  • Xác lập được danh mục 42 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên lý thuyết phù hợp với danh mục thuốc thực tế tại Trung tâm Tim mạch, gồm 7 cặp chống chỉ định và 35 cặp nghiêm trọng có đồng thuận y văn cao.
  • Cung cấp bức tranh dịch tễ thực tế về DDI tại Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện E năm 2022: Tỷ lệ bệnh án nội trú có DDI là 35,87% (749/2.088 bệnh án), với 963 lượt tương tác thuộc 13 cặp tương tác xuất hiện trên lâm sàng.
  • Xác định cặp tương tác có tần suất cao nhất là Spironolacton – Kali aspartat/Kali chlorid (41,95%) và phát hiện 1 cặp chống chỉ định có điều kiện xảy ra trên thực tế là Atropin – Kali chlorid dạng uống kéo dài (3 lượt).

• Đề xuất và kiến nghị ứng dụng:

  • Bệnh viện cần định kỳ cập nhật danh mục tương tác thuốc hàng năm theo sự thay đổi của danh mục thuốc trúng thầu và y văn quốc tế.
  • Tích hợp bộ quy tắc danh mục 42 cặp tương tác vào phần mềm kê đơn điện tử của bệnh viện để phát cảnh báo tự động theo mức độ ưu tiên.
  • Tăng cường hoạt động của dược sĩ lâm sàng tại các khoa nội trú nhằm hỗ trợ bác sĩ hiệu chỉnh liều, lựa chọn thuốc thay thế và giám sát các chỉ số xét nghiệm (điện giải đồ, chức năng thận, đông máu).

• Đóng góp so với các nghiên cứu trước:

  • Thay vì áp dụng nguyên vẹn một CSDL nước ngoài đơn lẻ (thường gây quá nhiều cảnh báo rác), nghiên cứu đã áp dụng phương pháp sàng lọc đồng thuận đa tầng giữa CSDL quốc tế (MM, DIF), văn bản pháp lý quốc gia (Quyết định 5948/QĐ-BYT) và tờ HDSD thuốc thực tế tại Việt Nam.
  • Triển khai phương pháp tin học hóa thông qua phần mềm Navicat để xử lý dữ liệu lớn (Big Data) từ tệp XML của hệ thống VNPT-HIS, khắc phục hạn chế về thời gian và sai sót của phương pháp hồi cứu bệnh án thủ công trên giấy.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế hồi cứu trên dữ liệu kê đơn điện tử, chỉ mới dừng lại ở việc phát hiện các tương tác thuốc tiềm ẩn (PDDI) thông qua việc xuất hiện đồng thời các cặp thuốc trong đơn, chưa theo dõi dọc được diễn biến lâm sàng thực tế và kết cục ADR trực tiếp trên từng bệnh nhân.
  • Dữ liệu thu thập giới hạn trong 01 năm (2022) tại 01 khoa chuyên khoa (Khoa Nội tim mạch), do đó chưa phản ánh toàn diện mô hình tương tác thuốc của các khoa lâm sàng khác hoặc các bệnh viện đa khoa có cơ cấu bệnh tật khác nhau.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu tiến cứu kết hợp giám sát lâm sàng trực tiếp để đánh giá mối liên quan giữa các cặp DDI phát hiện được với tỷ lệ xuất hiện ADR thực tế (như biến cố tăng kali máu, xuất huyết, rối loạn nhịp tim).
  • Tích hợp và đánh giá hiệu quả sau can thiệp của hệ thống cảnh báo tương tác tự động trên phần mềm kê đơn HIS tại bệnh viện.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Sinh viên, học viên ngành Dược học và Y khoa: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về quy trình thẩm định, sàng lọc và kiểm tra tính đồng thuận giữa các CSDL tương tác thuốc quốc tế và hướng dẫn của Bộ Y tế.
• Dược sĩ lâm sàng và Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch: Cung cấp danh mục cô đọng 42 cặp tương tác lý thuyết kèm cơ chế, hậu quả và biện pháp xử trí thực tế đối với các nhóm thuốc tim mạch thường dùng (thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, lợi tiểu kháng aldosteron, glycosid tim).
• Cán bộ quản trị thông tin y tế bệnh viện: Mô tả chi tiết giải pháp kỹ thuật trích xuất dữ liệu XML theo chuẩn Quyết định 4210/QĐ-BYT và sử dụng Navicat để kiểm toán đơn thuốc tự động trên quy mô lớn.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu sử dụng tiêu chí nào để lọc các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng giữa Micromedex và Drug Interaction Facts?
Nghiên cứu lấy toàn bộ 296 cặp tương tác nghiêm trọng được ghi nhận trên Micromedex 2.0 đem đối chiếu với sách chuyên khảo Drug Interaction Facts 2015. Những cặp tương tác đồng thời được DIF ghi nhận ở mức độ nặng là nghiêm trọng (tương ứng với mức ý nghĩa Significance Level 1 hoặc Significance Level 4) mới được công nhận là đạt đồng thuận và đưa vào danh mục chính thức (thu được 35 cặp, đạt tỷ lệ 11,82%).

2. Cặp tương tác chống chỉ định nào đã xuất hiện trên dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân tại Bệnh viện E?
Trên 2.088 bệnh án khảo sát năm 2022, xuất hiện duy nhất 01 cặp tương tác chống chỉ định có điều kiện là Atropin – Kali chlorid (dạng uống giải phóng kéo dài) với 3 lượt ghi nhận (chiếm tỷ lệ 0,31% tổng số lượt tương tác).

3. Tại sao việc phối hợp Atropin và Kali chlorid dạng uống giải phóng kéo dài lại bị chống chỉ định và xử trí thế nào?
Atropin có tác dụng kháng cholinergic làm giảm trương lực và nhu động đường tiêu hóa, làm chậm thời gian tháo rỗng dạ dày - ruột. Khi dùng cùng Kali chlorid dạng viên uống kéo dài, viên thuốc bị lưu lại lâu tại một vị trí trên niêm mạc ống tiêu hóa, gây phóng thích nồng độ kali cục bộ rất cao dẫn đến viêm loét đường tiêu hóa. Biện pháp xử trí: tốt nhất nên tránh phối hợp; nếu bắt buộc phải dùng, bệnh nhân phải uống với ít nhất 100 mL nước, ngồi hoặc đứng thẳng trong 5–10 phút sau khi uống, hoặc chuyển sang dùng kali dạng truyền tĩnh mạch.

4. Ba cặp tương tác thuốc nghiêm trọng xuất hiện nhiều nhất tại Khoa Nội tim mạch trong năm 2022 là gì?
Ba cặp tương tác nghiêm trọng có tần suất cao nhất gồm:

1. Spironolacton – Kali aspartat/Kali chlorid: 404 lượt (41,95%).
2. Omeprazol – Clopidogrel: 136 lượt (14,12%).
3. Aspirin – Enoxaparin và Perindopril – Spironolacton: đồng hạng với 116 lượt mỗi cặp (12,05%).

5. Tác giả đã xử lý những thuốc có trong danh mục bệnh viện nhưng không tra cứu được trong Micromedex như thế nào?
Trong 146 hoạt chất đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, có 3 hoạt chất không tìm thấy trong Micromedex. Tác giả đã tiến hành tra cứu mở rộng trên 3 nguồn dữ liệu độc lập khác gồm sách Drug Interaction Facts 2015, tờ thông tin sản phẩm trên website eMC và hệ thống tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker; kết quả không ghi nhận tương tác nghiêm trọng nào từ 3 hoạt chất này.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Hoàng Thị Thủy đã xây dựng thành công danh mục 42 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý (gồm 7 cặp chống chỉ định và 35 cặp nghiêm trọng) trên cơ sở đồng thuận y văn giữa Quyết định 5948/QĐ-BYT, Micromedex và Drug Interaction Facts. Ứng dụng danh mục trên 2.088 bệnh án nội trú năm 2022 tại Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện E qua công cụ Navicat đã chỉ ra thực trạng 35,87% bệnh án có xuất hiện DDI với 963 lượt tương tác (chủ yếu là nhóm nguy cơ tăng kali máu và tương tác giảm hoạt tính Clopidogrel). Công trình khẳng định tính khả thi của việc tin học hóa giám sát kê đơn và nhấn mạnh vai trò thiết yếu của dược sĩ lâm sàng trong việc kiểm soát tương tác thuốc tại các cơ sở điều trị tim mạch chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai như thuốc, thực phẩm hoặc hóa chất khác [3]. Tương tác thuốc – thuốc có thể được định nghĩa là sự kết hợp của hai hay nhiều loại thuốc sao cho hiệu lực hoặc hiệu quả của thuốc bị thay đổi đáng kể do sự có mặt của một loại thuốc khác [2]. Trong đa số trường hợp, các bác sĩ chủ động kết hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc để tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên có những tương tác bất lợi có thể xảy ra mà họ không thể lường trước được.

Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [3, 6, 7]. Ví dụ việc phối hợp giữa các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI) như citalopram với NSAIDs gây tăng khả năng xuất huyết tiêu hóa ở người bệnh [8]. Chính vì vậy việc quản lý tương tác giữa các thuốc rất quan trọng để giảm thiểu những hậu quả không mong muốn.2 Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [3, 6, 9].1 Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.

Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [6].2 Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [6].3 Dịch tễ tương tác thuốc Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng).

Khi tiến hành nghiên cứu về tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn giữa các bệnh nhi trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt của các Bệnh viện Nhi của Hoa Kỳ cho thấy tổng cộng có 1.168 tương tác thuốc – thuốc tiềm ẩn (PDDI) được xác định trên 41. Trong số các PDDI này, 0,8% là PDDI chống chỉ định, 51,1% PDDI nghiêm trọng, 42,9% PDDI trung bình và 5,3% PDDI nhỏ [10]. Một nghiên cứu khác về tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn ở người cao tuổi được nhận vào các đơn vị chăm sóc quan trọng của Peshawar, Pakistan thấy rằng có tổng cộng 3019 PDDI được phát hiện ở 1044 bệnh nhân, trong đó 1398 (46,3%) ở mức độ nghiêm trọng, 1533 (50,8%) ở mức độ nghiêm trọng trung bình, 82 (2,7%) ở mức độ nhẹ trong khi 6 (0,2%) PDDI là chống chỉ định [11].