Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường 1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, thuật ngữ đái tháo đường (Diabetes Mellitus) mô tả một rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, chất béo và protein, gây ra bởi các rối loạn trong sản xuất insulin, khuyết khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [18].2 Dịch tễ đái tháo đường type 2 - Trên thế giới: Tỉ lệ mắc bệnh Đái tháo đường trên thế giới, chủ yếu là Đái tháo đường type 2 ước tính khoảng 10% người trưởng thành trên 25 tuổi. Trong đó, tỉ lệ này cao nhất ở khu vực Đông Địa Trung Hải và Châu Mỹ (11%) và thấp hơn ở khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương [32]. - Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi 30-69 tuổi toàn quốc là 2,7% vào năm 2002, đã tăng gấp đôi lên 5,4% năm 2012.
Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ đái tháo đường gia tăng nhanh hơn dự báo. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng lên từ 7,7% năm 2002 lên 12,8% năm 2012. Ước tính, năm 2010 tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm tuổi từ 20-79 tuổi là 2,9% tương ứng 1,65 triệu người bị bệnh và dự báo sẽ tăng lên 3,42 triệu người vào năm 2030, gia tăng 88 000 người một năm [3].3 Chẩn đoán Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế, Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm [4]: a. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường type 2).
3 - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes).
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).4 Phân loại Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, Đái tháo đường được chia thành 4 loại cơ bản bao gồm [4]: a. Đái tháo đường type 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. Đái tháo đường type 2.
Các thể đặc biệt khác. - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. 4 - Bệnh lý của tụy ngoại tiết. - Do các bệnh Nội tiết khác.
- Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng. - Các thể ít gặp, các hội chứng về gen. Điều trị và tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 1.1 Nguyên tắc chung [4] a.
Mục đích: - Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).2 Mục tiêu điều trị - Đưa chỉ số glucose máu lúc đói về mức chấp nhận 6,2 – 7,0 mmol/L và đường máu sau ăn về mức 7,8 – 10,0 mmol/L, cùng với đó là đưa các chỉ số HbA1c về khoảng 6,5 – 7,5%, huyết áp về mức 130/80 – 140/90 [4].3 Lựa chọn phối hợp thuốc Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc + Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 5 + Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc[4]. + Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm Sulfonylurea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm Metformin[4].4 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Các biện pháp điều trị nhằm mục tiêu hạn chế, ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ, tạo ra sự phối hợp ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Chính vì vậy, điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 không chỉ đơn thuần là điều chỉnh glucose huyết thanh mà phải kiểm soát đồng thời đa yếu tố. Sự xuất hiện, tiến triển các biến chứng do ĐTĐ type 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Nhiều nghiên cứu có giá trị đều chứng minh tiên lượng bệnh ĐTĐ kể cả type 1 và type 2 được cải thiện là nhờ những can thiệp đa yếu tố [4].
Ngày nay người ta coi những kết quả điều trị tốt là biện pháp tốt nhất dự phòng những biến chứng cho người đã mắc bệnh. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề này và đưa ra những tiêu chí để đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: khống chế tốt đồng thời cả glucose máu, HbA1C và các yếu tố nguy cơ thường gặp như huyết áp, lipid máu, cân nặng, lối sống. Năm 2015, dựa trên khuyến cáo kiểm soát các chỉ số WHO đưa ra năm 2002, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF đã điều chỉnh một số mục tiêu kiểm soát các chỉ số về tim mạch, chuyển hóa.
Đây là hướng dẫn quốc tế được nêu ra làm cơ sở cho các quốc gia xem xét, áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp với từng vùng lãnh thổ. Khuyến cáo này cũng thể hiện đơn giản, gọn hơn chỉ nêu ra một mức độ của mục tiêu. Khuyến cáo nêu ra các mục tiêu và chiến lược điều trị phải được điều chỉnh có cân nhắc tới các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng BN. Bên cạnh mức glucose huyết thanh lúc đói, khuyến cáo còn đưa ra mức glucose sau 2 giờ (sau ăn) và lipid máu cũng đều thấp hơn, 6 bổ sung thêm tỷ số albumin/creatinin niệu.
Nếu điều trị chưa đạt mục tiêu thì cũng không nên coi như đã điều trị thất bại vì mọi cải thiện các yếu tố nguy cơ đều có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng. Trong thực tế nếu giảm HbA1c từ 10% xuống mức 9% sẽ có tác dụng làm giảm nguy cơ biến chứng các cơ quan đích nhiều hơn so với mức giảm từ 7% xuống 6%. Khuyến cáo cũng đã lưu ý: nếu không có điều kiện theo dõi HbA1c thì dựa vào glucose huyết thanh lúc đói cũng là một chỉ số theo dõi thay thế có thể chấp nhận được[25]. Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0% không nên đưa HbA1c xuống mức < 7,0% đối với những bệnh nhân có biểu hiện cơn hạ đường huyết và chấp nhận duy trì HbA1c ở mức > 7,0% ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo, tiên lượng thời gian sống không kéo dài và nguy cơ cao gây cơn hạ đường huyết[31].
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường theo IDF 2005 Chỉ số Mục tiêu kiểm soát Glucose - Đói 4,4 – 6,1 mmol/l (80 - 110 mg/dl) - Sau ăn 2 giờ 4,4 – 8,0 mmol/l (80 – 145 mg/dl) HbA1c < 6.5% Huyết áp ≤ 130/80 mmHg Cholesterol toàn phần ≤ 4,5 mmol/l (174 mg/dl) LDL-C ≤ 2,5 mmol/l (97mg/dl) HDL-c ≤ 1,0 mmol/l (39 mg/dl) Triglycerid ≤ 1,5 mmol/l (133mg/dl) Nam: 2,5 mg/mmol (22mg/g) Tỷ số albumin/creatinin niệu Nữ: 3,5 mg/mmol (31 mg/g) 7 Hội nội tiết - đái tháo đường châu Á - Thái Bình Dương dựa trên các khuyến cáo mức kiểm soát các chỉ số của IDF đã áp dụng có điều chỉnh cho phù hợp đặc điểm dân số học cũng đã đưa ra khuyến cáo của riêng mình[25]. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt nam dựa vào tình hình cụ thể, thực tế năm 2009 đã đồng thuận đưa ra những tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số theo 3 mức độ: Tốt, chấp nhận, kém.