Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam Thận là cơ quan quan trọng đảm nhiệm chức năng bài tiết chất độc ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, điều hòa huyết áp, cân bằng lượng kiềm, lượng nước trong cơ thể đồng thời giúp điều hòa chuyển hóa các chất dinh dưỡng như caxi - photpho và quan trọng nhất đó là một trong những cơ quan quan trọng để duy trì cuộc sống cho con người [10], [15], [27]. Suy thận xảy ra khi chức năng lọc máu của thận bị suy giảm khiến các chất độc hại đọng lại trong cơ thể. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh – CDC, năm 2019 ở Mỹ có khoảng 37 triệu người mắc suy thận mạn chiếm tỷ lệ 15,0% trong tổng số người lớn ở Mỹ.
Thống kê ở Pháp mỗi năm có khoảng 4.000 ca mới mắc suy thận mạn. Nhật và Đài Loan khoảng 2. Tại Việt Nam, ước tính khoảng 8 triệu người mắc suy thận mạn chiếm khoảng 10% dân số trong đó có 3,1% đến 3,6% suy thận mạn tiến triển từ giai đoạn III đến giai đoạn V [47], [53]. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 1.
Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối Năm 2012, hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease improving global outcomes) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định suy thận mạn như sau [22]: Suy thận mạn tính được xác định khi có sự bất thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận mạn tính: - Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 3 tháng (một hoặc nhiều biểu hiện): + Có albumin niệu (≥30mg/24 giờ, [≥3mg/mmol/24 giờ]). + Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận. 4 + Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh.
+ Có tiền sử ghép thận. - Giảm mức lọc cầu thận (MLCT)l<60 ml/phút/1,73 m2 mà không cần biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không. Suy thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT<15ml/phút (giai đoạn V). Bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.
Có 3 công thức tính MLCT tính trên lâm sàng: +Dùng công thức tính Cockroff- Gault 140 A Xw k Møc läc cÇu thËn = Pcre A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg K: =1 đối với nam, 0,85 đối với nữ Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít Nếu hiệu chỉnh tính với diện tích da Diện tích d: [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600]1/2(m2) Mức lọc cầu thận x 1,73/diện tích da = mức lọc cầu thận ước tính ml/phút/1,73m2 + Công thức tính MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) để tính MLCT ước tính ml/phút/1,73m2 186 x (creatinin huyết thanh micromol/l x 72)-1,154 x (tuổi)-0,203 x 0,742 (nếu là nữ) x 1,21 (nếu là người da đen) + Dùng công thức tính CKD-EPI dùng cho người da trắng và da vàng Nữ: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,7 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính = 144 x (creatinin huyết thanh)-0,329 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh >0,7mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =144 x (creatinin huyết thanh)-1,209 x (0,993)tuổi 5 Nam: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,9 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính = 141 x (creatinin huyết thanh)-0,411 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh >0,9mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =141 x (creatinin huyết thanh)- 1,209 x (0,993)tuổi [18], [21], [40]. Trần Thị Bích Hương thấy cách tính MLCT ước tính theo công thức Cockcroft-Gault và MDRD có thể áp dụng được trong lâm sàng ở Việt Nam với ưu điểm là thông báo được trực tiếp kết quả từ phòng xét nghiệm sinh hóa cùng với kết quả của creatinin huyết thanh [4]. Hiện nay ở Mỹ đã có 75% các nơi làm xét nghiệm báo cáo hàng ngày MLCT ước tính để cho phép phát hiện được suy thận sớm và điều chỉnh liều thuốc điều trị [50]. Các giai đoạn của suy thận mạn: được phân chia theo hội thận học của Mỹ năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận ước tính [22].
Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận Giai MLCT Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m2) Chẩn đoán và điều trị Tổn thương thận các bệnh kết hợp, các nhưng mức lọc cầu 1 ≥90 yếu tố nguy cơ tim thận bình thường mạch, làm chậm quá hoặc tăng trình tiến triển bệnh thận. Kiểm soát các yếu tố Tổn thương thận làm nguy cơ, các bệnh kết 2 giảm nhẹ mức lọc 60-89 hợp làm chậm tiến triển cầu thận bệnh thận. Giảm mức lọc cầu Chẩn đoán và điều trị 3 30-59 các biến chứng do bệnh thận mức độ vừa thận gây ra 6 Giai MLCT Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m2) Chuẩn bị các phương Giảm nghiêm trọng 4 15-29 pháp điều trị thay thế mức lọc cầu thận thận Bắt buộc điều trị thay thế 5 Suy thận <15 (nếu có hội chứng tăng ure máu) 1. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối - Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu.
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh giảm dưới 13g/dl và dưới 12g/dl đối với phụ nữ đang hành kinh. Thiếu máu trong bệnh thận mạn tính là thiếu máu đẳng sắc (thiếu máu chỉ giảm số lượng hồng cầu còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối khoảng 70% [14], [24], [29], [42]. - Các biến chứng về tim mạch: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dễ bị xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim mạch và làm cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều.
+ Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái. + Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển hóa lipid máu. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện tâm đồ, chụp mạch vành.
+ Bệnh lý van tim: Do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả 7 tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn đoán dựa trên siêu âm tim.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp cho chẩn đoán biến chứng này. + Rối loạn nhịp tim: Do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh mạch vành. Kali máu tăng gây ra gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể tử vong do ngừng tim đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi mức lọc cầu thận giảm dưới 20-25ml/phút/1,73 m2.
Với MLCT này thì thận không thể đào thải được kali và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn tăng cao hơn khi có sự toan máu và thiếu insulin. - Các biến chứng về tiêu hóa: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa - Các biến chứng về thần kinh: + Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò. + Hôn mê do tăng ure máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần, nói nhảm, tri giác giảm. - Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa: Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphate, acid uric. Toan chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động của các enzyme, tăng kali máu và làm rối loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do tế bào của ống lượn gần giảm khả năng đào thải ammoniac.
Trên lâm sàng xét nghiệm khí máu để chẩn đoán [42]. Các phương pháp điều trị thay thận Khi cả hai quả thận không còn chức năng và không có khả năng hồi phục gọi là suy thận giai đoạn cuối. Vậy để duy trì cuộc sống, người bệnh cần phải sử dụng một trong ba phương pháp chữa trị tốt nhất hiện nay đó là: chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó ghép thận là phương pháp 8 được điều trị ưu tiên cho bệnh nhận suy thận, chỉ với một quả thận mới phù hợp có thể đảm đương được tất cả các chức năng của 2 quả thận bị tổn thương kia và đời sống sau khi ghép thận thành công hầu như bình thường.
Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị thay thế thận suy đó là phương pháp thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Phương pháp thận nhân tạo Chạy thận nhân tạo hiện nay vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn muộn được lựa chọn phổ biến nhất ở Việt Nam. Đây là phương pháp lọc máu bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Như vậy để chạy thận nhân tạo chu kỳ thông thường sẽ được tạo một miệng nối giữa động mạch và tĩnh mạch.
Vị trí hay thực hiện miệng nối là giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay. - Thận nhân tạo được hoạt động bằng cách máu của bệnh nhân được vào bộ lọc, dịch lọc được bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại. Áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần.
Sự khuếch tán phụ thuộc vào tính chất màng lọc, độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc. - Đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo từ 12-18 giờ/tuần và thường chia ra làm 3 lần chạy bằng nhau. Như vậy, người bệnh phải đến nơi lọc máu trung bình 3 lần/tuần [27], [29].
