Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN TỔN THƯƠNG TÂM LÝ CỦA BÊNH NHÂN MẤT NGỦ MẠN TÍNH 1. Lịch sử nghiên cứu về tổn thương tâm lý 1. Nghiên cứu tổn thương tâm lý ở nước ngoài Trên thế giới những vấn đề về sức khỏe tâm thần và những tổn thương tâm lý bắt đầu được quan tâm và nghiên cứu vào cuối thế kỷ XIX.
Những nghiên cứu ban đầu chủ yếu tập trung vào những vấn đề về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của những tổn thương tâm lý. Năm 1889, nhà tâm thần học người Đức Herman Oppenheim là người đầu tiên đưa ra những miêu tả về triệu chứng lâm sàng của tổn thương tâm lý ở những bệnh nhân trải qua tai nạn đường sắt hoặc tai nạn lao động, ông miêu tả như sau: “Ở họ luôn có nỗi lo thường trực, họ sợ phải đối mặt với những kích thích gợi lại sự kiện gây ra tai nạn, rối loạn giấc ngủ kèm theo cơn ác mộng, dễ cáu gắt, quá cảnh giác và thu mình lại” (Holdorff, 2011). Jean Martin Charcot (1825 - 1893) người sáng lập khoa thần kinh học ở Pháp và là một trong những nhà nghiên cứu y học xuất sắc nhất trong thời đại của ông, được xem như người đầu tiên nghiên cứu mối quan hệ giữa chấn thương và bệnh tâm thần. Chứng cuồng loạn (hysteria) rất phổ biến tại châu Âu vào cuối thế kỷ XIX và được coi là một thách thức đối với giới khoa học đương thời.
Những nghiên cứu trước thời Charcot đa phần cho rằng nguyên nhân của chứng cuồng loạn ở phụ nữ là do nguyên nhân sinh lý nên hầu hết những bệnh nhân là phụ nữ khi có triệu chứng này đều bị điều trị bằng phương pháp cắt bỏ tử cung, thì qua quá trình làm việc với phụ nữ tổn thương trong bệnh viên Salpetriere, Charcot đã chỉ ra nguồn gốc của trị chứng cuồng loạn không phải là sinh lý mà có bản chất tâm lý, đồng thời nhấn mạnh vai trò của sự kiện gây sợ hãi (Von Plessen, 1996). Kế thừa tư tưởng của Charlot nghiên cứu về chứng cuồng loạn, năm 1895, Sigmud Freud đã thực hiện nghiên cứu, ông cho rằng nguyên nhân cụ thể của chứng hysteria xuất phát từ việc bị lạm dụng tình dục và chỉ ra rằng những triệu chứng lâm sàng đặc trưng là sự tái hiện trở lại những ý nghĩ, hình ảnh, ý tưởng, sự sợ hãi khi chủ thể đối diện với sự kiện gây nên tổn thương tâm lý. Ông đã phát triển khái niệm Luan van 8 chứng cuồng loạn trở thành lý thuyết tình dục, sau đó phát triển thành “lý thuyết quyến rũ” (seduction theory), tuy nhiên lý thuyết này sau đó không được chấp nhận. Năm 1919, Pierre Janet người đầu tiên nghiên cứu một cách có hệ thống về những ảnh hưởng của những ký ức đau thương với những tổn thương tâm lý mới, ông đã chỉ những triệu chứng lâm sàng: suy nhược thần kinh và tâm thần, run chân tay, căng trương lực cơ, mất cảm giác, liệt hoặc sợ hãi, rối nhiễu hành vi (Sullivan, 1990).
Từ nửa sau của thế kỷ XX đến nay, những nghiên cứu về tổn thương tâm lý thường tập trung vào những biểu hiện triệu chứng của phản ứng stress sau sang chấn (Post – traumatic stress disorder). Bên cạnh đó là những sự tranh cãi trái chiều của các nhà khoa học khi cho rằng khái niệm PTSD là quá nghiêm khắc, không xác định thỏa đáng hết các đối tượng tổn thương tâm lý, nhưng quy tụ lại đồng ý rằng một người có tổn thương tâm lý không nhất thiết sẽ phát triển thành PTSD, nhưng một người có triệu chứng PTSD thì luôn chứng tỏ rằng họ đã trải qua sang chấn và có tổn thương tâm lý (Lê Thị Tường Vân, 2016). Các nghiên cứu rối loạn lo âu và trầm cảm trên thế giới Trầm cảm, lo âu là các rối loạn tâm lý gây ảnh hưởng đến cảm xúc, hành vi, suy nghĩ của con người, là vấn đề đang được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng ngày nay. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về trầm cảm, lo âu và các yếu tố liên quan trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau: Tỉ lệ trầm cảm trên các đối tượng bệnh nhân mạn tính dao động từ 11% đến hơn 50%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Mark Peyrot ở Mỹ trên bệnh nhân đái tháo đường (1997) có tỉ lệ trầm cảm là 41,3% trong khoảng tin cậy 95% từ 37,4% đến 45,2%, trong đó tỉ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn nam gấp 2,08 lần trong khoảng tin cậy 95% từ 1,49 đến 2,90. Trong nghiên cứu của P. Nghiên cứu của tác giả Ali Khan Khuwaja ở Pakistan (2010) thực hiện trên bệnh nhân đái tháo đường cũng cho tỉ lệ tương tự (Khuwaja et al. Nghiên cứu của tác giả Giorgio Ciprandi (2015) cho thấy tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân hen là 11% (Ciprandi, Schiavetti, Rindone, & Ricciardolo, 2015).
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng tâm lý là một yếu tố nguy cơ cao cho sự xuất hiện của chứng mất ngủ. Trầm cảm và lo âu là những biểu hiện khá phổ biến của chứng mất ngủ, ngược lại sự than phiền về mất ngủ nhiều hơn gấp đôi ở những người chán nản. Hơn nữa, các nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên hệ nhân quả mạnh mẽ của chứng mất ngủ cho cả trầm cảm và lo âu. Tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả và hiệu quả chính xác giữa chứng mất ngủ và rối loạn tâm lý vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Điều này có lẽ do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, liên quan đến đặc điểm thiết kế và phương pháp chẩn đoán mất ngủ cũng như các mức độ khác nhau của các rối loạn tâm lý đã được xác định và phát hiện (Soldatos, 1994). Nhưng nếu thực hiện trên cộng đồng thì tỉ lệ trầm cảm thấp hơn đáng kể, cụ thể trong nghiên cứu của Kay Wilhelm ở Úc (2003) là 3,2% (Wilhelm, Mitchell, Slade, Brownhill, & Andrews, 2003). Sự khác biệt của các nghiên cứu có thể là do tình trạng trầm cảm của bệnh nhân được đánh giá dựa trên các thang đo khác nhau hay cũng có thể là do đặc tính mẫu, thời gian nghiên cứu và nơi thực hiện của các nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, từ các nghiên cứu ta có thể thấy tỉ lệ trầm cảm ở những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính khá cao, nhất là ở những bệnh nhân mắc các bệnh như tăng huyết áp và đái tháo đường.
Kết quả nghiên cứu được lấy mẫu trên cộng đồng với 1.014 thanh niên tuổi từ 13-16 tuổi bằng phương pháp sống còn. Các cuộc phỏng vấn có cấu trúc được tiến hành để đánh giá dựa trên chuẩn DSM-IV. Có mối liên quan giữa chứng mất ngủ với mỗi rối loạn lo âu và trầm cảm (OR = 3. Giấc ngủ bị quấy rầy có ảnh hưởng lớn đến hoạt động hàng ngày và có liên quan với các rối loạn tâm lý.
Nghiên cứu đoàn hệ tại Hà Lan trên 2.619 khách thể về trầm cảm và lo âu được chẩn đoán dựa trên DSM-IV. Kết quả cho thấy cả rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu đều liên quan đến chứng mất ngủ và thời gian ngủ ngắn với tỉ lệ chênh lệch (ORs) cho chứng mất ngủ lần lược là 1,42 và 3,23 và thời gian Luan van 10 ngủ ngắn lần lược là 1,41 và 2,53. Thời gian ngủ quá dài cũng liên quan đến rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu hiện với khoảng tin cậy từ 1,53 đến 2,66. Nghiên cứu “Tỉ lệ lo âu, trầm cảm và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ưng thư tại Trung Quốc” của nhóm tác giả Jin Sheng Hong, Jun Tian, nghiên cứu phân tích tiến hành năm 2012, sử dụng thang đo HADS.
Tổng cộng có 1217 bệnh nhân ung thư thỏa điều kiện sau phẫu thuật 2 tuần và không có tiền sử bệnh tâm thần được đưa vào nghiên cứu từ tháng 12/2010 đến tháng 6/2012 tại Bệnh viện Phúc Kiến, Trung Quốc. Kết quả cho thấy tỉ lệ lo âu và trầm cảm lần lượt là 6,49% và 6,72%, tỉ lệ hiện mắc trầm cảm ở các loại ung thư khác nhau là khác nhau, trầm cảm phổ biến nhất là ở những bệnh nhân ung thư phổi kế đến là ung thư cổ tử cung, tỉ lệ hiện mắc trầm cảm đối với ung thư cổ tử cung là 71,13%. Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan, bệnh nhân ≥ 60 tuổi có mức độ lo lắng và trầm cảm cao hơn (với p<0,001 và p=0,034), trình độ học vấn thấp có tỉ lệ hiện mắc trầm cảm cao hơn bệnh nhân >6 năm học (p<0,001), giai đoạn bệnh không ảnh hưởng đến lo lắng và trầm cảm (p=0,197), mối liên quan giữa sự hỗ trợ xã hội và trầm cảm, lo âu không có ý nghĩa thống kê (p=0,183 và 0,282), có sự liên quan giữa trạng thái đau và tình trạng hoạt động đến lo lắng và trầm cảm (p<0,001). Vì là nghiên cứu cắt ngang nên tỉ lệ lo lắng và trầm cảm ở bệnh nhân ung thư chỉ mô tả ở một thời điểm cần có một thiết kế nghiên cứu theo chiều dọc để làm rõ hơn đặc điểm tâm lý ở bệnh nhân ung thư, ngoài ra công cụ xác định hỗ trợ xã hội chưa được chuẩn hóa cũng là hạn chế của nghiên cứu (Jin Sheng Hong và Jun Tian, 2012).
Nghiên cứu “Các biến đổi tâm lý tích cực liên quan đến trầm cảm và lo âu trong số những bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại Trung Quốc” của nhóm tác giả Yi-Long Yang, nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên 224 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại Trung Quốc năm 2013. Sử dụng thang đo độ lo âu và trầm cảm bệnh viện (HADS), chỉ số Herth Hope Index (HHI) đo lường niềm hy vọng, quy mô định hướng cuộc sống (LOT-R) được phát triển bởi Scheier và Carver để đánh giá sự lạc quan và thang đo tổng thể tự đánh giá (GSES) để đánh giá sự tự tin. Kết quả cho thấy tỉ lệ trầm cảm (52,2%) và lo âu (65,6%) ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung các yếu tố niềm hy vọng, sự lạc quan và sự tự tin có những tác động đáng kể đến lo âu và trầm cảm Luan van 11 của bệnh nhân ung thư cổ tử cung.